1. Regresja
Ryzyko związane z poczynieniem następnego kroku w rozwoju terapeutycznym może stać się zbyt przytłaczające, nawet jeżeli klient z dużym powodzeniem osiągnął poprzednie cele. Kiedy klient poczuje się przytłoczony, jego zachowanie może ulec regresji, powracając do fałszywie adaptacyjnych, ale znajomych sposobów zachowania, odczuwania i myślenia.
Na podstawie przykładu z książki: Realistyczne podejście stawia klienta w bezpośredniej konfrontacji z nieracjonalną i nieusprawiedliwioną decyzją, jaką ma zamiar podjąć, i wyraźnie uświadamia mu sposób, w jaki usiłuje powrócić do stanu pierwotnego (kryzysowego).
2. Problemy związane z zakończeniem terapii
W chwili, kiedy klienci osiągają założone w terapii cele, stają się w pełni zdolni i gotowi do funkcjonowania (czyli generalnie, kiedy kończy się terapia) często wychodzi na jaw problem uzależnienia klienta od terapeuty. Problemy takie z reguły rozwiązuje się poprzez stopniowe oswajanie klienta z myślą zbliżającego się końca terapii. Na przykład wizyty są już nie co tydzień, ale co dwa tyg. , później raz w miesiącu i wreszcie ustala się półroczny termin wizyty sprawdzającej.
Innym sposobem jest otwarte przedyskutowanie możliwości powstania takiego problemu.
Kryzys w trakcie sesji terapeutycznej
Jedną z najbardziej przerażających chwil dla terapeuty może zdarzyć się wtedy, gdy techniki sprawdzają się ponad wszelkie oczekiwania i klient uzyskując wgląd w głęboko tłumione, traumatyczne doświadczenia, całkowicie traci nad sobą panowanie. Może to wstrząsnąć nawet najbardziej doświadczonym terapeutą.
Najważniejsze w tym momencie to zachowanie kontroli nad sytuacją, przyjęcie twardej i dyrektywnej postawy, niezależnie od postawy klienta. Demonstrując zimną krew i opanowanie, terapeuta modeluje zachowanie, które klient może naśladować.
(Tutaj jest przykład krótkiej reakcji interwenta.)
Załamania psychotyczne.
Zachowanie zimnej krwi jest jeszcze ważniejsze w sytuacji gdy klient doznaje załamania psychotycznego i traci kontakt z rzeczywistością.
Tutaj znowu jest przykład - terapeuta, w momencie gdy klient ma urojenia, stara się utrzymać jego kontakt z rzeczywistością, poprzez pytania o jego rzeczywisty problem a nie urojony oraz uświadamiając mu zasady zachowania w gabinecie. Pacjenci psychotyczni mogą mieć problem z usłyszenie tego co się do nich mówi, wiec najlepiej powtórzyć pytanie, życzenie powoli i wyraźnie.
Klienci manipulujący.
Klienci z różnych powodów stosują manipulacje - mogą mieć niechęć do angażowania się w nowe wzorce zachowań lub próbować sprawdzić wiarygodność terapeuty. Szczególnie trudne jest radzenie sobie z klientami z zaburzeniami osobowości - prawdziwe wyzwanie to borderline.
Manipulujący klienci zgłaszają problemy, których raczej nie występują u innych ludzi:
-zgłaszanie wielu problemów, zmieniających się z dnie na dzień
- niezwykłe kombinacje objawów, od neurotycznych do psychotycznych
- zachowania samoniszczące i samokarzące
- zachowania impulsywne i źle zaplanowane
- intensywne reakcje emocjonalne, nieadekwatne do sytuacji
- brak rozeznania celów, priorytetów, uczuć, orientacji seksualnej
- stałe poczucie pustki, lęk
Klienci manipulujący czynią wszystko, aby „wywrócić do góry nogami” związek terapeutyczny:
- częste kryzysy typu - grożenie samobójstwem, nadużywanie substancji psychoaktywnych, ekscesy seksualne, nieodpowiedzialne zachowania finansowe, kolizje z prawem,
- fałszywe interpretacje wypowiedzi, intencji i odczuć terapeuty
- niezwykle silne, negatywne reakcje na zmianę terminu wizyty, zmianę gabinetu, urlopy terapeuty
- niska tolerancja na bezpośredni kontakt wzrokowy, fizyczny, bliskość w terapii
- silna ambiwalencja wobec problemów
- lęk i opór przed zmianą
- częste telefony do terapeuty, szpiegowanie go, domaganie się specjalnego traktowania.
Pacjenci o osobowości z pogranicza (borderline)
Postrzegają świat w kategoriach czarno-białych
Funkcjonują w stanie ciągłego napięcia i lęku
Maja się wiecznie na baczności przed odczuwanym zagrożeniem
Są skryci w stosunkach interpersonalnych
Źle sobie radzą z emocjami
W terapii czy interwencji kryzysowej zazwyczaj nie przestrzegają ustalonych reguł
Stosują eksternalizację i projekcję własnych problemów na inne osoby
Te cechy sprawiają, że nieustannie poddają próbie związek terapeutyczny by dowieść, że terapeuta tak jak wszyscy inni jest niegodny zaufania, jednocześnie desperacko poszukują miłości i szacunku.
W postępowaniu z takimi osobami należy wytyczyć wyraźne granice, opracować ściśle ustrukturyzowane cele terapeutyczne, zapewnić pełne empatii wsparcie, troskliwie ale stanowczo przeciwstawiać się zachowaniom manipulacyjnym i fałszywie adaptacyjnym oraz rygorystycznie przestrzegać tych reguł postępowania.
Jeżeli taki klient dzwoni (np. o 2 nad ranem) to należy wiedzieć, że rozmowa telefoniczna nie rozwiąże jego problemu (jeżeli, np. mówi że zaraz zwariuje albo bardzo źle się czuje to można skierować go np. do szpitala).
Należy pamiętać, by nie dać się wciągnąć w chaotyczny dialog z klientem.
Niewskazane jest otwarte okazywanie złości czy frustracji bo może zostać odwzajemnione demonstracyjnym zachowaniem klienta.
W przypadku zdecydowanej odmowy stosowania się do poleceń terapeuty nie ma sensu przy tym obstawać.
Należy zachować spokój przez cały czas trwania terapii, tzn. nie reagować na każdy nowy kryzys jako nagły wypadek.
W kontakcie z takim klientem należy przede wszystkim:
wnikliwie słuchać obaw klienta,
sprawdzić poziom zagrożenia i środki potrzebne do zapewnienia bezpieczeństwa
jasno, asertywnie i z zaangażowaniem przedstawić role terapeuty w rozwiązywaniu problemu
określić mechanizmy obronne stosowane przy występowaniu bieżących problemów
konkretnie i obiektywnie skoncentrować się na aktualnym funkcjonowaniu
jasno i otwarcie ustosunkować się do problemu w kontekście tu i teraz
przywrócić klientowi równowagę i zdolność do działania
zapewnić natychmiastowy system wsparcia na czas kryzysu
1