Mukowiscydoza (CF)
Mukowiscydoza należy do chorób uwarunkowanych genetycznie. Dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny. Każdy z nas ma dwa garnitury genów decydujących o naszym rozwoju, wyglądzie, zachowaniu, zdrowiu i chorobach. Aby zachorować na mukowiscydozę, w jednym i drugim garniturze muszą pojawić się błędy dotyczące jednego rodzaju genu. Jeżeli uszkodzona będzie tylko jedna kopia tego genu (z jednego garnituru), choroba nie wystąpi. Istnieje jednak u tych osób większe, niż zwykle zagrożenie rozwojem tej choroby - aby określić to ryzyko, można wykonać odpowiednie testy w poradniach genetycznych.
Mechanizm choroby
W naszym ciele cały czas powstają jakieś wydzieliny. Jest to pot, który skutecznie chłodzi naszą skórą; soki trawienne, które w ilości kilku litrów "przepływają" przez układ pokarmowy, uczestnicząc w trawieniu pożywienia; wydzielina dróg oddechowych, która pomaga w usuwaniu z dróg oddechowych cząstek pyłów wpadających tam razem z wdychanym powietrzem. Wiele z tych wydzielin zawiera śluz.
W mukowiscydozie w śluzie pojawiają się zmiany chemiczne, które sprawiają, że staje się on lepki i zatyka drogi oddechowe, przewód pokarmowy, układ rodny, a to zapewnia doskonałe środowisko do rozwoju bakterii. W odpowiedzi na to zakażenie przybywają białe ciałka krwi, które próbując walczyć z infekcją, giną, uwalniając do śluzu lepki DNA (kwas dezoksyrybonukleinowy). Tymczasem śluz sam już jest bardzo lepki. Tworzy się więc błędne koło, w którym nasila się zakażenie i zapalenie.
Objawy choroby
Objawy mukowiscydozy różnią się w swoim nasileniu u poszczególnych pacjentów. Mogą oni wykazywać różny stopień zajęcia organów (głównie trzustki i płuc) oraz ich niewydolności. Jest to odbiciem różnych postaci uszkodzenia (mutacji) genu odpowiedzialnego za rozwój mukowiscydozy oraz wynikiem występowania dodatkowych czynników (pozagenetycznych).
układ oddechowy
Objawy odczuwane przez chorych są związane głównie z zakażeniami, jakie dołączają się w chorobie. Zwykle mamy do czynienia z przewlekłą infekcją okresowo zaostrzającą się (z kaszlem, gorączką, przyspieszeniem oddychania) i często wymagającą umieszczenia pacjenta w szpitalu.
Nawracające infekcje (szczególnie Pseudomonas) i towarzyszące im zapalenie prowadzą znowu stopniowo do uszkodzenia płuc i niewydolności oddechowej- często bezpośrednia przyczyną zgonu.
Objawy kliniczne postaci płucnej CF: (18)
1)- pierwszym objawem CF jest napadowy, suchy kaszel związany początkowo z infekcją wirusową lub samoistny, nie poprzedzony żadna infekcją,
2)- kolejno suchy kaszel przechodzi w wilgotny oraz zwiększa się ilość odksztuszanej wydzieliny,
3)- pojawiają się częste zakażenia bakteryjne,
4)- poranna duszność i ranne napady kaszlu,
5)- nad polami płucnymi rozlane furczenia i świsty oddechowe,
6)- osłabienie szmeru pęcherzykowego,
7)- nawracające i przewlekłe zapalenia płuc,
8)- rozdęcia i rozstrzenia oskrzeli na skutek niszczenia włókien sprężystych w ścianach oskrzeli,
9)- zwiększenie wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej (klatka piersiowa beczkowata),
10)- w miarę nasilania się choroby płuc pojawia się nietolerancja wysiłku, skrócenie oddechu, brak przyrostu masy ciała, zahamowanie wzrastania,
11)- postępujące zmniejszenie pojemności życiowej płuc (VC),
12)- zmniejszenie całkowitej pojemności płuc (TLC),
13)- zmniejszenie max wentylacji dowolnej (jako wyraz ciągłej obturacji),
14)- zwiększenie objętości zalegającej płuc (RV),
15) u 90% chorych stwierdza się przewlekłe, ropne zapalenie zatok obocznych nosa,
16)- u 20% chorych występują polipy nosa,
17)- sinica,
18)- powikłania płucne: niedodma, krwioplucie, odma opłucnowa, serce płucne - pojawiają się zwykle po ukończeniu pierwszej dekady życia.
przewód pokarmowy
Śluz zatyka również przewody trzustkowe, co wywołuje uszkodzenie tego narządu. U niektórych pacjentów występuje ono już w życiu płodowym, jednak w większości przypadków upośledzenie czynności trzustki jest stopniowe i rozłożone na lata. Ponieważ trzustka wydziela enzymy trawienne i wodorowęglany potrzebne do rozkładania pokarmów na prostsze czynniki, to jej nieprawidłowa praca w mukowiscydozie jest przyczyną zaburzeń trawienia. Pożywienie jest wówczas słabo wchłaniane, dzieci są niedożywione, a ich wzrost i rozwój upośledzony. Pojawiają się cuchnące "tłuszczowe" stolce i wzmagają się ruchy robaczkowe jelit, występuje biegunka.
Objawy kliniczne postaci trzewnej CF:
- przewód pokarmowy:
1)- u 10-15% noworodków z CF występują objawy niedrożności smółkowej w wyniku nagromadzenia się w końcowym odcinku jelita krętego zagęszczonej smółki; objawy te występują w ciągu pierwszych 24-48 godzin życia dziecka; charakteryzują się wzdęciem brzucha, nieoddawaniem smółki, wymiotami treścią żółciową,
2)- zespół czopa smółkowego u niemowląt,
3)- ponad 85% dzieci wykazuje zaburzenia trawienia spowodowane zewnątrzwydzielniczą niedomogą trzustki, co objawia się obfitym stolcem tłuszczowym,
4)- u 20% chorych dochodzi do wypadnięcia odbytu,
5)- refleks żołądkowo-przełykowy,
6)- choroba wrzodowa dwunastnicy.
- wątroba i drogi żółciowe:
1)- noworodkowe zapalenie wątroby,
2)- u starszych dzieci dochodzi do poważnego uszkodzenia wątroby w postaci marskości żółciowej i stłuczenia wątroby,
3)- u 12% chorych obserwuje się morfologiczne zaburzenia funkcji w obrębie dróg żółciowych w postaci zapalenia i kamicy dróg żółciowych.
- trzustka:
1)- torbielowe rozdęcie przewodów trzustkowych w wyniku zaczopowania ich światła gęstą, lepką wydzieliną u niemowląt,
2)- u 85% chorych występuje niewydolność zewnątrzwydzielniczej części trzustki,
3)- dyschylia (obniżenie aktywności lipazy i trypsyny),
4)- achylia (całkowity brak aktywności enzymów trzustkowych),
5)- u 8% pacjentów po 10 r.ż. rozwija się cukrzyca, objawiająca się hiperglikemią i ubytkiem masy ciała.
Niewydolność trzustki pojawiająca się w przebiegu choroby leczy się, podając enzymy trzustkowe w postaci tabletek. Dawkę należy dostosować do wieku dziecka. Podawane z zewnątrz enzymy zapobiegną oddawaniu cuchnących, tłuszczowych stolców i pomogą w trawieniu tłuszczów i białek - sprawiając tym samym, że stan odżywienia będzie lepszy. Poza enzymami należy podawać witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E i K), których wchłanianie jest również upośledzone. Czasami potrzebne będą także środki rozluźniające stolec (przy zaparciach) czy leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego (w celu zwiększenia skuteczności leczenia enzymami trzustkowymi).
Oprócz enzymów w trzustce produkowana jest również insulina - hormon umożliwiający wnikanie glukozy do komórek. W zaawansowanych stadiach mukowiscydozy upośledzeniu ulega również wydzielanie insuliny, w wyniku czego pojawia się cukrzyca.
układ rozrodczy
W tej chorobie zaburzenia w funkcjonowaniu układu rozrodczego często prowadzą do niepłodności. U kobiet jest ona spowodowana tworzeniem się nieprawidłowego śluzu szyjkowego (szyjki macicy) lub nieregularnymi cyklami miesiączkowymi. Nawet jeśli kobieta może zajść w ciążę, to jest to obarczone ryzykiem. Należy jednak podkreślić, że przy zachowanej dobrej czynności płuc u matki istnieje duża szansa na urodzenie zdrowego dziecka. Problemem jest jednak zwiększone ryzyko wystąpienia mukowiscydozy u potomstwa, nawet przy dobrym przebiegu ciąży i porodu.
Z kolei u mężczyzn często spotykamy się z brakiem lub niedorozwojem nasieniowodów. To zaburzenie doprowadza do niepłodności.
układ kostny
- napadowe zapalenie stawów (5% pacjentów z mukowiscydozą),
- płucna przerostowa osteoartropatia, objawiająca się:
- chronicznym, symetrycznym bólem i obrzękiem stawów obu nadgarstków, kolan i stawów skokowych,
- zniekształceniem stawów palców rąk,
- obecnością cech zapalenia okostnej na zdjęciach radiologicznych.
Objawy kliniczne w postaci mieszanej CF:
- u noworodków występuje zespół niedrożności smółkowej i smółkowe zapalenie otrzewnej,
- w okresie niemowlęcym występuje więcej stanów klinicznych w postaci przewlekłych zespołów złego wchłaniania,
- w wieku przedszkolnym mukowiscydoza występuje głównie w postaci zespołu rzekomoceliakalnego i rzekomoastmatycznego,
- w okresie szkolnym mukowiscydoza charakteryzuje się przełomami brzusznymi i objawami ze strony układu oddechowego.
Test chlorkowy, czyli rozpoznanie
W mukowiscydozie wydzielany pot zawiera wyjątkowo dużo chlorku sodu i jest bardzo słony. Na podstawie tego zaburzenia opracowano test, który pomaga w postawieniu diagnozy. Bada się stężenie chlorków w pocie. Wartości większe niż 60 mEq/l (miliekwiwalentów na litr) przemawiają za rozpoznaniem mukowiscydozy.
Jednak w diagnozie oprócz testu chlorkowego ważny jest cały obraz kliniczny: zmian w płucach (dotyczą one postępującej obturacji oskrzelików i oskrzeli oraz nawracających, trudno poddających się leczeniu infekcji bakteryjnych) i układzie pokarmowym oraz występowanie choroby w rodzinie. Ważnym objawem w rozpoznaniu jest też występowanie niedrożności smółkowej.
Leczenie w zależności od objawów
Leczenie choroby zależne jest od objawów, jakie występują w jej przebiegu. Kiedy nie wystarcza podawanie leków, wtedy wkroczyć musi chirurg. Dzieje się tak głównie w przebiegu powikłań mukowiscydozy, takich jak smółkowa niedrożność jelit czy odma jamy opłucnej.
zmiany płucne
Podstawowym celem rehabilitacji u chorych na mukowiscydozę jest dążenie do poprawy lub utrzymania drożności oskrzeli, poprzez systematyczne usuwanie gęstej i lepkiej wydzieliny. Zasadniczymi elementami fizjoterapii w mukowiscydozie są:
- fizjoterapia dróg oddechowych, - korekcja wad postawy ciała,
- ćwiczenia ogólnorozwojowe, - trening fizyczny.
Spośród najczęściej stosowanych metod fizjoterapii układu oddechowego wymienia się klasyczną fizjoterapię oddechową. Jej celem jest ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego, poprawa oczyszczania śluzowo-rzęskowego, poprawa wentylacji i wymiany gazowej płuc (poprzez poprawę ruchomości klatki piersiowej i oddechu dolnożebrowego) oraz nauka efektywnego kaszlu.
Klasyczna fizjoterapia oddechowa składa się z:
1)- inhalacji lekami mukolitycznymi (rozrzedzającymi wydzielinę),
2)- antybiotyki, podane w różnych formach (doustnej, dożylnej i w postaci aerozolu). Antybiotyki są konieczne, aby opanować infekcje rozwijające się w korzystnym środowisku zalegającego, gęstego śluzu. Wśród innych leków stosowanych w zmianach płucnych należy wymienić środki rozszerzające oskrzela i mukolityczne, czyli rozrzedzające zgęstniały śluz.
3)- drenażu złożeniowego,
4)- manualnych technik wspomagających (oklepywanie, wibracje, sprężynowanie klatki piersiowej). Techniki te pomagają w usunięciu lepkiej wydzieliny z dróg oddechowych.
5)- ćwiczeń oddechowych,
6)- nauki efektywnego kaszlu.
Jedną z metod stosowanych w rehabilitacji oddechowej jest metoda ręcznego drenażu wibracyjnego. Jest on określany, jako równoczesny ruch piersiowo-brzuszny wywołany przez ręce terapeuty podczas wydechu dziecka. Ruch ten zaczyna się na szczycie wydechu, a długość jego trwania nie powinna przekroczyć limitu podatności klatki piersiowej dziecka na ucisk rąk terapeuty. Celem tego ruchu jest wyrzucenie powietrza z płuc dziecka z prędkością zbliżoną do szybkości przepływu powietrza podczas kaszlu. Dlatego też kaszel, a następnie odessanie wyrzuconej wydzieliny odgrywa istotną rolę w omawianej technice. Sam ucisk klatki piersiowej dziecka powoduje przesunięcie wydzieliny ku górze, a kaszel zapewnia jej ewakuację. Ruch piersiowo-brzuszny rękami terapeuty, kaszel i odsysanie wydzieliny - to całość techniki ręcznego drenażu wibracyjnego. Przeciwwskazaniem do jej stosowania jest skaza krwotoczna i zwiększona łamliwość kości.
Względnym przeciwwskazaniem do stosowania klasycznej rehabilitacji oddechowej jest refleks żołądkowo-przełykowy, niewydolność krążeniowo-oddechowa, rozedma, odma płuc.
Trening fizyczny w mukowiscydozie poprawia funkcję układu oddechowego, przyspiesza transport wydzieliny, zwiększa wentylację płuc, obniża ciśnienie śródpłucne, co powoduje łatwiejsze upowietrznienie małych oskrzelików. Większy wysiłek fizyczny pobudza do kaszlu, powoduje zwiększenie wydolności oddechowej, poprawia tolerancję organizmu pacjenta na wysiłek, a także daje wzrost siły i wytrzymałości mięśni oddechowych.
W rehabilitacji chorych stosuje się ogólny trening fizyczny, a także trening mięśni wdechowych przy użyciu urządzenia oporującego wydech.
Zasady prowadzenia ogólnego treningu fizycznego:
- systematyczność,
- właściwa forma oddechu (oddech torem przeponowym),
- współgranie rytmu oddechu z rytmem ruchu,
- długość treningu w sesji 30-60 min,
- częstość wykonywania: 5 razy w tygodniu,
- dozowanie intensywności (tętno minimum 130/min),
- zachowanie tzw. krzywej intensywności treningu (rozgrzewka, część główna, ćwiczenia uspakajające).
U dzieci z mukowiscydozą stwierdza się często występowanie takich wad postawy ciała, jak: boczne skrzywienie kręgosłupa, plecy okrągłe i klatka piersiowa beczkowata. Przyczyną ich powstawania jest między innymi mały przyrost masy ciała, przy równoczesnym osłabieniu siły mięśniowej. Ćwiczenia korekcyjne stanowią więc kolejny element usprawniania ruchowego dzieci z mukowiscydozą. Program ćwiczeń stosowanych w tych przypadkach jest taki sam, jak dla skolioz.
Przy plecach okrągłych stosuje się ćwiczenia czynne rozciągające skrócone mięśnie w obrębie klatki piersiowej, miednicy i lędźwi, ćwiczenia czynne poprawiające siłę mięśni rozciągniętych, ćwiczenia elongacyjne i antygrawitacyjne oraz oddechowe.
Poza okresami infekcji zaleca się także pływanie. Przy klatce beczkowatej stosuje się ćwiczenia czynne poprawiające zakres ruchu w stawach barkowych, siłę mięśni grzbietu i innych mięśni posturalnych oraz ćwiczenia oddechowe i specjalne, o charakterze kształtującym, a także wytrzymałościowym.
Nadzieje na przyszłość
W ciągu ostatnich kilkunastu lat pojawiły się nowe sposoby i podejścia do leczenia mukowiscydozy (tzw. alternatywne techniki rehabilitacji oddechowej). Do takich nowości należą między innymi specjalne aparaty do oddychania trzymane w ręku, a przypominające wyglądem fajkę (Flutter). Oddychanie przez takie urządzenie pomaga w usuwaniu śluzu z dróg oddechowych. Do pewnego stopnia zastępuje to czasochłonny drenaż dróg oddechowych. Innym urządzeniem, poprawiającym wentylację płuc jest tzw. maska PEP.
Przeciwwskazaniem do stosowania technik alternatywnych z użyciem aparatów do oddychania jest: rozedma, nadreaktywność oskrzeli, odma opłucnowa i krwioplucie.
Innym sposobem na usunięcie lepkiego śluzu jest zastosowanie DN-azy - enzymu, który rozkłada kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) uwalniany z białych ciałek krwi "walczących" z infekcją. DNA jest jedną z głównych przyczyn lepkości wydzieliny w drogach oddechowych. Jego "rozpuszczenie" przez DN-azę ułatwia jej usunięcie.
Nowością jest również wprowadzenie nowych antybiotyków (np. grupy fluorochinolonów) i nowych postaci ich podawania. Stosowanie aerozoli (np. tobramycyny) ma przewagę nad "tabletkami". Lek szybciej i efektywniej dociera do dróg oddechowych, jest podawany dzięki temu w mniejszej dawce. Wywiera także mniej działań niepożądanych (obserwowanych w większych dawkach podawanych doustnie lub dożylnie i jest tańszy.
Prowadzi się również badania nad zastosowaniem leków przeciwzapalnych w mukowiscydozie. Grupie pacjentów, na przykład, podawano duże dawki znanego środka - ibuprofenu. Okazało się, że czynność płuc się poprawiała i ciężar ciała (czuły wskaźnik stanu zdrowia chorego na mukowiscydozę) wzrasta.
Te nowe metody leczenia stwarzają nadzieję, że mukowiscydoza stanie się kiedyś albo zupełnie uleczalna, albo możliwe będzie utrzymanie chorego przy życiu i w dobrym zdrowiu przez długi czas. Jeszcze nie tak dawno bowiem większość jej przypadków kończyła się śmiercią we wczesnym dzieciństwie. Teraz chorzy mogą dożyć lat kilkudziesięciu, choć średni czas przeżycia wynosi 25 lat.