|
|
|
|||||||||
(imię i nazwisko) |
|
(miejscowość, data) |
|||||||||
|
|
||||||||||
(data i miejsce urodzenia) |
|
||||||||||
|
|
||||||||||
(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki) |
|
||||||||||
|
|
||||||||||
(miejsce zamieszkania) |
|
||||||||||
|
|
||||||||||
|
|
||||||||||
|
|
||||||||||
(nr PESEL) |
|
||||||||||
|
|
||||||||||
(seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany) |
|
||||||||||
|
|
||||||||||
|
|||||||||||
w |
|
||||||||||
|
|||||||||||
Proszę o wydanie pozwolenia na posiadanie broni |
|
||||||||||
w ilości |
|
(słownie: |
|
) sztuk w celu ochrony osobistej. |
|||||||
Uzasadnienie podania: |
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
Załączniki do podania: 1/ Wszelkie dokumenty wskazujące na zaistnienie faktów o których mowa w podaniu, np. wyroki, postanowienia organów ścigania wskazujące sposób zakończenia spraw prowadzonych w związku z zagrożeniem o którym mowa w treści podania, w tym zgłoszenia zagrożeń organom Policji, Prokuratury - nr RSD, Ds.) 2/ Orzeczenie lekarskie. 3/ Orzeczenie psychologiczne. 4/ Dwa zdjęcia 3 x 4 cm 5/ Opłata skarbowa w formie znaków opłaty skarbowej w kwocie: 5,00 zł - podanie i po 0,50 zł na każdy z załączników - wszystkie znaki należy nakleić na podaniu. |
|||||||||||
W przypadku nie zgłoszenia zaistniałego zagrożenia organom ścigania - podać powody takiego zachowania. |
|||||||||||
* niepotrzebne skreślić |
|||||||||||
|
|
||||||||||
|
(podpis wnioskodawcy) |
||||||||||