Znaczenie diagnozy w terapii uzależnienia Dotychczasowe diagnozowanie dotyczyło kwestii medycznych, ponieważ leczono tylko medycznie (i ew. odwoływano się do sumienia). Potem po wprowadzeniu do leczenia psychoterapii nastąpiło „przegięcie” w druga stronę oparte o: AA - udzielanie wsparcia, zachęcanie do leczenia - nie stawiano diagnozy (skoro przyszedł, znaczy alkoholik). To podejście dalej pokutuje. zastosowanie zasad psychoterapii nerwic nie sprawdziło się Obecnie to nieco się zmieniło: są coraz młodsi pacjenci, nie całkiem zniszczeni bywają trudności diagnostyczne 20% wciąż wypija większość alkoholu, choć w społeczeństwie następuje spadek ilości wypijanego alkoholu zaczynają procentować akcje profilaktyczne osobom uzależnionym łatwiej przyjść wcześniej maja wątpliwość - większa skuteczność terapii Podejście uzalezniony-nieuzależniony powoduje, że nie mamy ofert dla szkodliwie pijących. Przy podejściu do picia alkoholu, jak do kontinuum, pijącym szkodliwie oferuje się na świecie programy picia kontrolowanego. nurt farmakologiczny - silne lobby nurt behawioralny - zły nawyk Grupa osób pijących szkodliwie jest grupą trudną diagnostycznie i terapeutycznie. W Polsce terapia uzależnienia jest oparta na całkowitej abstynencji. Co leży u podstaw takiego podejścia? Trudność przed nazwaniem alkoholika w ten sposób. W pewnych kontaktach lepiej powiedzieć o tym od razu Pierwszy kontakt może obejmować kilka wizyt. Poza nawiązaniem kontaktu trzeba postawić diagnozę, bo: nie mamy oferty dla niealkoholików nie powinniśmy wmawiać, że jest chory - rozbrajamy mechanizm iluzji i zaprzeczeń wcale nie musimy go o tym przekonywać. Nawet niewielka diagnoza powoduje rysę na systemie iluzji i zaprzeczeń żeby pacjent zaczął się przyglądać swojemu piciu: dotąd było straszenie i skargi odczuwane, jako atak na siebie, ale jeśli jest to w życzliwej atmosferze i z zainteresowaniem, to ma okazję, żeby coś zrobić. On częściowo to zapomni, ale czasem to sobie przypomni. trudności diagnostyczne występują często tam, gdzie mamy własne uprzedzenia i postawy. Diagnoza to nie tylko nozologia (ustalenie jednostki chorobowej), ale też diagnoza problemowa (ustalenie problemów, z którymi pacjent sobie nie radzi). Ona ma wpływ na leczenie. Zastosowanie OPT-ów daje szansę indywidualizacji diagnozy i terapii. Diagnozowanie jest procesem, dlatego nie wszystko na raz. Diagnoza problemowa to stałe pogłębianie. Chcemy wiedzieć, co dało to pacjentowi. Jakie problemy rozwiązał i jaka jest nasza skuteczność. 1. KROK - DIAGNOZA W CELU PRZYJĘCIA DO PROGRAMU Cel terapeutyczny: czy nasza placówka ma dla niego ofertę Cel pacjenta: wzmocnienie motywacji do leczenia diagnoza nozologiczna określenie zdrowia psychicznego i somatycznego (co jest zepsute) ustalenie stopnia zaawansowania choroby KROK - DIAGNOZA W CELU USTALENIA PROBLEMÓW DO TERAPII Cel terapeutyczny: dopasowanie psychoterapii do (nie musi to być zgodne z interpretacja pacjenta). Co jest podłożem jego kłopotów. Skąd się one biorą. Jak się zachowuje, co się dzieje w jego psychice, kiedy pije, nie pije, ma abstynencję. Nie chodzi tylko o to, kiedy jest pijany. Cel pacjenta: co się dzieje w moim życiu, co mogę na to poradzić opis przypadku, w jakiej jest sytuacji, z czym ma trudności, ci jest niedobrze z punktu widzenia pacjenta diagnoza wpływu mechanizmów uzależnienia na funkcjonowanie psychologiczne wprowadzenie porządku w myśleniu o własnych problemach uspokojenie pacjenta - nadzieja, że wiem, co mam robić do tego trzeba wracać - trzeba wracać do efektów terapii trzeba powtarzać diagnozę problemową czy nasza terapia przynosi efekty, a jeśli nie to trzeba ją zmienić, w jakim kierunku mają iść nasze oddziaływania. co pacjent z tego ma co osiągają w kwestii pracy nad innymi problemami i kłopotami Czasami pacjenci przestają pracować: to powoduje konieczność analizy: czego jeszcze nie zrobił gdzie ma jeszcze deficyty (styl życia, zaangażowanie) KROK kończenie kontaktu z pacjentem wskazówki, co jeszcze można zrobić, ma jeszcze możliwość reakcji w sposób nałogowy jakie ma jeszcze problemy Co ma dać pacjentowi: myśleć osobie, przyglądać się sobie wyrobienie poglądu, że muszę przyglądać się swoim emocjom co terapia dała pacjentowi: ja to zrobiłem i to dało taki skutek co dalej mogę z tym zrobić Kiedy sobie zadaje pytanie, co ma z tego wyniknąć, to daje sobie kierunek do pracy. Bierze odpowiedzialność za to, co z tego może wyniknąć i to daje podstawy do kierowania. ŻEBY MÓC POSTAWIĆ DIAGNOZĘ MUSI BYĆ KONTAKT!!!!! kontakt daje możliwość rozpoznania objawów nie ma innych kryteriów biologicznych od tego zależy, co pacjent nam powie pytać, aby nie zwiększać oporu ustalić, że kłopoty mają związek z piciem jak się skoncentrujemy na ilości to będzie opór jak nawet dużo pije, to jeszcze o niczym nie świadczy - po co go przyłapywać spadek tolerancji w zaawansowanym stadium nie ma sensu koncentrować się na ilości pytania o zdrowie na ogół nie wywołują dużego oporu zadawać pytania, aby nie przyłapywać, że dużo pije nakłaniać, żeby opowiadał o objawach porozmawiać o szkodach w swoim życiu i stanie zdrowia Tu się zaczyna opis przypadku i druga faza pytamy o aktualną sytuacje rodzinną rodzina pierwotna- czy był alkoholizm jak ta rodzina wpływa na trzeźwienie lub picie czy ktoś dalej pije, czy nakłania pacjenta kto daje wsparcie To samo dotyczy życia rodzinnego/małżeństwa jak w tej chwili kontaktują się ze sobą czy żona udziela wsparcia konflikty prawne życie duchowe życie seksualne czy tam są sytuacje, która mogą go skłaniać do picia nie koncentrujemy się na przeżyciach emocjonalnych, tylko na uzależnieniu CEL I I II KROKU: jak pacjent widzi problemy życiowe z jego punktu widzenia. To niekoniecznie musi być postawa/ocena racjonalna Podstawowe założenie dotyczące diagnozy opierają się na konieczności całościowego rozumienia człowieka, którego uzależnienie jest jednym, ale nie jedynym problemem. Cel poznania poznajemy, żeby jak najtrafniej i indywidualnie ustawić pracę (co najpierw, a co później). Na ile to będzie przydatne do pracy z pacjentem. żeby określić jakie problemy ma pacjent tu i teraz pracuje się tylko nad śladami przeszłości w teraźniejszości na co zwracać uwagę, gdzie szukać problemu Trzy perspektywy widzenia problemów pacjenta Jakość kontaktu człowieka z osobami bliskimi (rzeczywistość zewnętrzna). Jak kontaktują się ze sobą, jaka jest jakość kontaktów, czy dają satysfakcję i rozwój Efektywność działania osoby: poczucie sprawczości, kompetencji, zasoby potrzebne do realizacji (tu może być depresja, alkohol) Stopień realizacji wartości własnych, norm kulturowych i środowiskowych Problemy do pracy z pacjentem to zjawisko złożone Poziom a. sytuacje stresowe, konkretne zdarzenia - co się stało i co z tego wynika. Jednostkowe zdarzenia nie dają jeszcze podstaw do psychoterapii Poziom b. poszukiwanie schematów, które utrudniają mu życie (np. pacjent ma tendencje, by robić to czy to w określonej sytuacji). Należy określić wspólne cechy tych sytuacji. Poziom c. samopoczucie pacjenta z tym, co sprawia mu kłopot (jego subiektywna wizja). Co on na to. Poziom d. jak ta trudność wpływa na funkcjonowanie pacjenta we wszystkich trzech perspektywach: jak z pacjentowi z tym jest, jakie są tego skutki. Mając te informacje dochodzimy do stwierdzenia, na czym polega jego problem, że tu sobie szkodzi. Tu jest niezadowolony. Ciągle powtarza ten sam schemat. Poziom e. Jakie są tego przyczyny, że ciągle powtarza nieefektywne zachowania. Nie chodzi o genezę schematu, ale przyczynę korzystania z niego. Co takiego jest w jego psychice, a co w sytuacji życiowej. Jaki jest stan jego organizmu (np. charakteropatia). Jaka jest jego osobowość, że sobie szkodzi (sposób myślenia, przeżywania, hierarchii wartości, deficyty umiejętności) Wiedza o tym, jak to się stało, że powstały te deficyty nie jest konieczna w tym momencie. Jeżeli pracujemy na podstawowym poziomie, to nie oczekujmy dużych zmian. Po co się wykonuje Studium Osoby? To nie jest metoda diagnostyczna w praktyce psychoterapeutycznej. Żeby wrobić sobie nawyk analizowania osoby z różnych perspektyw Żeby uwrażliwić się na różne poziomy spostrzegania pacjenta (potrzebna jest tu wiedza z zakresu psychopatologii i teorii osobowości) Zasady pisania Studium Osoby: Należy wybrać osobę uzależnioną jakiś czas już trzeźwą. Warto nagrywać na taśmę magnetofonową. Nie chodzi o zbiór anegdot, ale o jakieś podsumowania. Szukamy schematów. 2. Zacząć od analizy funkcjonowania tego pacjenta z innymi ludźmi: wybrać trzy najważniejsze dla niego osoby (partner, mąż, żona, rodzice -aktualnie) czasem osoby, które już nie żyje jeszcze na nas wpływają. Wtedy ewentualnie tam szukamy jakichś schematów (dzieci, szef, koledzy, przyjaciel) czasem może to być osoba spostrzegana negatywnie, szkodząca robimy to po kolei. Łatwiej jest to robić punkt po punkcie Tu decyduje subiektywna ocena pacjenta (jak pacjent funkcjonuje z tymi osobami). Analiza funkcjonowania w kontakcie z tą osobą jak się ze sobą komunikują? jak na siebie wpływają? czy jest z tego kontaktu zadowolony? o czym rozmyśla? odwołać się do konkretnych przykładów jak często? opis sposobu komunikowania 3. Co na to pacjent (reakcje): co myśli? co czuje? jak się zachowuje? jakie są tego efekty (np. mimo, że jest zadowolony, to ma wątpliwości, może pojawiać się opór na te zachowania, albo silna uległość, albo chęć wpływu, albo chęć dogadania się)? Potem robimy to samo w druga stronę Jakie są tego efekty? Czy udaje mu się to przekazać? Czy czuje dobrą czy słabą komunikację? Analiza spostrzegania i rozumienia tej znaczącej osoby przez pacjenta idealizowanie krytykowanie wojny Analiza doświadczania kontaktu przez pacjenta: co przeżywa? jaki jest stosunek pacjenta wobec tej osoby (ważne są zwłaszcza tendencje ambiwalentne)? czy to jest kierunek do czy od Analiza oczekiwań zawsze w dwie strony jakie ma pacjent? jakie ma ta osoba, jego zdaniem? Opis kontaktu pacjenta z grupą: ludzi z pracy, grupy, czy kolegów) - co zachowań indywidualnych przenosi na teren grupy (np. autorytet ojca autorytet grupy). Należy znaleźć te elementy, które się powtarzają. Analiza funkcjonowania z samym sobą nie notować, co je ze szczegółami czasem rutynowe czynności mogą być wykonywane autodestrukcyjnie schematy nałogowe zaburzenia emocjonalne fantazjowanie Sytuacje zadaniowe jak pacjent realizuje konkretne zadania życiowe Skoro np. mów, że chce mieć dobra rodzinę, dobre kontakty z dziećmi, to jak to robi.? Czy to tylko deklaracja, czy coś robi? jakie ma umiejętności jaką ma dynamikę (3.4) Ocenić stan wewnętrznej integracji czy ma konflikt wartości? czy przystępuje do działania z determinacją ? jak sobie ta osoba radzi z konfliktami wartości? sposób radzenia sobie ze stresem (3.5) Orientacja osoby w przebiegu zadań czy on wie, co to daje? do czego ma to doprowadzić? czy dobrze ocenia cel, umiejętności, trudności? skłonność do myślenia magicznego skłonność do wyolbrzymiania (3.6) Efektywność działania czy są obiektywne wskaźniki efektywności? czy subiektywna ocena jest realna (zaniżona czy zawyżona)? (4) Funkcjonowanie w rolach społecznych, kulturowych, środowiskowych jak pacjent czuje się w swoich rolach (płeć, matka, żona, pracownik, przyjaciel, alkoholik)? Wybieramy role najważniejsze według pacjenta. jak je sobie wyobraża, ocenia, (np. czy jest zmuszony)? czy ta rola jest społecznie akceptowana, uznawana czy też nie? (5) zjawiska symptomatyczne: lista trudności, jak je widzi pacjent Informacje dodatkowe: Przeczytać całe Studium Osoby Nagrywać rozmowy na taśmę, bo wcześniej mogą paść informacje, które mogą przydać się później Funkcjonowanie z sobą samym Oddychanie - niekoniecznie pytać, ale można zaobserwować. Dobre są pytania o stan zdrowia. Dużo czyta-izolacja od otoczenia. Spanie - czy rytm jest zaburzony Funkcjonowanie w sytuacjach zadaniowych 3 istotne dążenia pacjenta i jak on się stara to zrealizować, jakie ma umiejętności i jakie są zewnętrzne okoliczności. JA-idealne, Ja-realne - źródła konfliktów- ambicje w stosunku do możliwości. Okoliczności zewnętrzne, np. ograniczenia wiekowe, finansowe, ekonomiczne. czy osoba jest autonomiczna, czy też realizuje cudze pomysły? co wskazuje na zewnętrzne i wewnętrzne motywy (te ostatnie rokują lepiej w dłuższej perspektywie)? (3.4) - co go integruje, co mu daje napęd, jak to sobie wyobraża i jak to bierze pod uwagę? (3.5) - orientacja w tym, co robi - czemu mu wychodzi, a czemu mu nie wychodzi - czy wie co robić, czy wiedział co robić (3.6) - jaka jest efektywność - czy nakłady pracy są proporcjonalne do efektów Jakie są przekonania pacjenta co do ról społecznych, jak powinien postępować, jako ojciec lub mąż. Nie dobierać roli męża do kawalera Ma się to zakończyć lista problemów z perspektywy terapeuty (nasza interpretacja). Jeśli cytaty, to jedynie po to, żeby zilustrować to, co myśli pacjent.

67

Studium Terapii Uzależnień

Warszawa 2003

---