Chirurgia plastyczna - Tomas, Chirurgia plastyczna


Chirurgia plastyczna

Skóra:

Właściwości skóry:

→ sprężystość - włókna kolagenowe - odpowiadają za napięcie skóry, z wiekiem zmarszczki

→ podatność na rozciąganie (rozciągliwość)

→ wytrzymałość - odporność na urazy mechaniczne i zakażenia

1) naskórek - epidermis nabłonek wielowarstwowy płaski

turnover time = czas przejścia keratynocytu = czas złuszczania naskórka = 28 - 30 dni.

2) strefa błony podstawnej - pod naskórkiem łączy ze skórą dwie blaszki

→ blaszka jasna (kolageny) - od zewn.

→ blaszka ciemna (j.w.) - od wew.

- choroby pęcherzowe

- wiele substancji białkowych z właściwościami antygenowymi

3) skóra właściwa - mezodermalne pochodzenie; włókna tkanki łącznej, naczynia , zakończenia nn.

komórki tkanki łącznej : fibrocyty , fibroblasty

podścielisko łącznotkankowe :

4) tkanka podskórna ( subcutis) - zraziki tłuszczowe poprzedzielane warstwą włóknistą

Unaczynienie:

(→ termoregulacja)

Unerwienie:

Błony śluzowe:

Dwie grupy technik chirurgii plastycznej:

  1. przeszczepy skórne

  2. techniki płatowe

ad 1)

→ przeniesienie fragmentu odizolowanego od podłoża

Wolny przeszczep skóry (WPS)

I przeszczep w II połowie XIX w.

Aparaty od XX w.

Mash-grafty - pokrycie obszarów siatką skórną nawet z wydzieliną (zakażonych); u osób oparzonych

Nóż Blera, dermatom elektryczny, klejowy, przeszczep siatkowaty Tanera do pokryci niezbyt czystych ran, które jeszcze wydzielają lepszy odpływ

Podział przeszczepów ze względu na immunologię:

  1. autogenne (własne)

  2. allogenne (ten sam gatunek)

  3. xenogenne ( np. od świni)

Próby hodowli skóry z tkanki naskórka ludzkiego

Podział wg Blaira (ze względu na grubość przeszczepu)

  1. pełnej grubości - do granicy z tkanką podskórną

  2. pośredniej grubości:

  1. cienkie - płatek naskórka + troszkę skóry

  2. grube - 2/3-3/4 grubości skóry

dermatom klejony - przeszczep pełnej grubości

dermatom elektryczny - średni grubość

nóż Humby'ego

okolica zamałżowinowa - pobiera się przeszczep pełnej grubości , nożem

ograniczenia wielkość , rana musi być zszyta koniec do końca, bez napięcia

ad 1)

1

2a

2b

Prostota pobrania

+

+++

+++

Łatwość wygajania

+

+++

++

Kurczliwość przy wgajaniu

+

+++

++

Zachowanie barwy podczas wgajania

+++

+

++

Wytrzymałość na uszkodzenie

+++

+

+++

Przeszczep skóry pełnej grubości:

Jest to odcinek tkanek zwierający naskórek i skórę właściwą całkowicie oddzielony od tkanki tłuszczowej i przeniesiony w inne miejsce na ciele bez szypuły naczyniowej [odżywczej]

Wskazania: do przeszczepu pełnej grubości:

Wada: ograniczenie małą wielkością

Przygotowanie rany:

Miejsce pobierania przeszczepu pełnej grubości:

Po wszyciu przeszczepu:

→ opatrunek uciskowy wiązany Kochea (tiul, płytka naczyniowa)

→ neomycyna

→ kwas borny (dla odżywiania)

→ wata z parafiną

→ opatrunek wiązany puszcza się w 1-2 dobie, stabilizuje, zabezpiecza przed krwiakiem

Mechanizm wgajania przeszczepu:

  1. w ciągu pierwszych 48 godz. podwaja swoją objętość wchłanianie (→ dyfuzja, imbibicja plazmatyczna)

  2. wrastanie naczyń z podłoża ( w III dobie → od 3 doby powstaje splot naczyniowy)

  3. w 6-7 dobie różnicowanie naczyń na tt , żż , naczynia włosowate

  4. reinnerwacja do kilku miesięcy

(do 2 tyg. więcej naczyń niż otoczenie; po 2 tyg stopniowe zmniejszanie liczby naczyń, normalizacja)

Przeszczepy skóry pośredniej grubości:

Naskórek + część skóry właściwej całkowicie oddzielonej od podłoża

Wskazania:

Zaleta: znaczna powierzchnia w porównaniu z przeszczepami.

Miejsce pobrania:

Nie wolno:

Miejsce pobrania goi się samoistnie!! Poprzez wynaskórkowanie z przydatków skórnych

Po pobraniu:

→ gaza z wazeliną [coś tłustego]

→ kompresy 4-5 cm

→ bardzo mocno bandażem elastycznym - działanie hemostatyczne

W I dobie :

Po wysuszeniu 10-14 dni.

W 14 dniu:

Po dwóch tyg. znów może być pobrany w tym miejscu

Powikłania po przeszczepie:

Przeszczepy skóry właściwej i tkanki tłuszczowej

* bez naskórka cała grubość skóry i warstwy tłuszczowej

Wskazania:

- większe ubytki tkanki podskórnej

- niewielki niedorozwój piersi

Podczas wgajania ↓ objawów o 50%

Gojenie wolniej - duże ryzyko krwiaka

Przeszczepy kostne:

- najczęściej przeszczepy kości własnej:

- grzebień kości biodrowej bardzo często duża masa kości gąbczastej

- żebro - grube, kość zbita

- kość piszczelowa ( gł. kość zbita)

- kość łokciowa - wyrostek łokciowy

- blaszka zewnętrzna kości pokrywy czaszki

Cel:

- uzupełnienie ubytków kostnych w obrębie twarzy ( sklepienie czaszki, kości nosa, ubytki w szczęce i żuchwie)

- w kończynach celem jest odtworzenie stabilności kończyny.

- w rekonstrukcji → najpierw odtwarzanie tkanek miękkich, potem rusztowanie szkieletowe

Mechanizm wgajania:

Wgajanie polega na przebudowie:

→ rewaskularyzacji przeszczepu

→ demineralizacji

→ odnowa tkanki kostnej

Powikłania:

- krwiak

- zakażenie

- złe ukrwienie

- złe położenie

- nadmierna resorpcja

Przeszczep chrząstki:

Wskazania:

- rekonstrukcje w obrębie grzbietu

- rekonstrukcje w obrębie skrzydełek nosa

- rekonstrukcje w obrębie małżowiny usznej

- odtworzenie rusztowania dla tkanek miękkich, np. tarczki powieki dolnej

→ allogenne

→ autogenne

Chrząstka ma niskie działanie antygenowe jest uprzywilejowana immunologicznie

* odżywianie za pomocą dyfuzji

* dobre wgajanie

Pobiera się z:

operacja wieloetapowa

Powikłania:

- zakażenia

- krwiak

- przemieszczenie

- uszkodzenie chondrocytów

Expander = implant

- silikonowy - trwałe umodelowanie

- solny - stopniowe dopełnianie

Wszywa się w miejsce:

- blizny

- przykurczu

- ↑ powierzchni

- odprowadzenie przykurczu.

Technika płatowa:

MIEJSCOWA

Zalety:

→ jednoetapowe postępowanie chirurgiczne

→ skrócenie czasu leczenia

→ tkanki całkowicie podobne

→ ↓ kosztów leczenia

Wady:

PŁAT:

Wskazania:

Podział płatów:

  1. skórno - tłuszczowy

  2. skórno - powięziowy (najlepiej się wygajają)

  3. skórno - mięśniowy

  4. złożone (mogą zawierać jeszcze, np. kość, żebro, strzałkę)

ad a)

Odcinek skóry z tkanki podskórnej połączony z otoczeniem szypułą przez którą krąży krew (naczyniowa szypuła naczyniowo-nerwowa szypuła)

Unaczynienie skóry:

* tt mięśniowo - skórne przebiegają przez warstwę mięśniową dzielą się na mniejsze tętnice, dochodzą do splotu na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej

* tt skórne - przebiegają równolegle do skóry, w głębokich warstwach nad powięź oddają naczynia perforujące

* w okolicy pachwinowej - t okalająca biodro powierzchowna

* w okolicy piersiowo-barkowej - tt perforujące od t. sutkowej wew.

* w dolnej części powłok brzusznych - t. nabrzuszna powierzchowna

* okolicy czołowej - t. skroniowa powierzchowna

  1. zaopatrzenie w krew przez tt skórne

  1. płaty półwyspowe (zawierają skórę, tkankę podskórną, tętnicę i żyłę) np. płat pachwinowy, płat piersiowo-barkowy

  2. płaty wyspowe - zawierają tętnicę, żyłę i często nerw z tkankami otaczającymi np. płat oparty na tętnicy skroniowej powierzchownej służący do pokrycia ubytków twarzy

  3. płaty wolne - zawierają tętnicę, żyłę, nerw; zawsze przenoszone za pomocą specjalnych technik mikrochirurgicznych pod mikroskopem.

Podział:

  1. z bezpośredniego sąsiedztwa

  1. z odległych okolic ciała:

Płaty wolne:

P/wskazania:

0,1 mm - można wszyć płaty w naczynia o takiej średnicy

szybciej się wgajają płaty lepiej ukrwione, np. skórno-powięziowe

Płaty mięśniowe:

→ do pokrycia odsłoniętej kości potem uzupełnienie ubytku skóry

Unaczynienie - t. biegnąca anatomicznie - zabiegi rekonstrukcyjne kończyn dolnych i obszarów o słabszym ukrwieniu (obwód źle ukrwiony)

Płat tram - z mięśnia prostego brzucha do rekonstrukcji sutka po mastektomii

Płaty skórno-powięziowe:

np. płat chiński z przedramienia: powięź powierzchowna przedramienia, tętnica i żyły promieniowe, nerwy skórne przedramienia

Znamię Spitza - niezłośliwe

Znamię brzeżne - płaskie gładkie

Znamię złożone średnica <1 cm

Znamię barwnikowe - owłosienie raczej nie jest złośliwe

Plama Avina? - najczęściej na twarzy, dobrze reaguje na laseroterapię.

Blizna:

Metody leczenia blizn:

Chirurgiczne:

Oparzenia:

Chemiczne oparzenia to ogólnoustrojowe następstwo urazu termicznego (?)

Rana oparzeniowa to miejscowy skutek urazu termicznego

Wstrząs hipowolemiczny:

SIRS: uogólniona odpowiedź zapalna

→ uszkodzenie transportu Na-K przez błonę komórkową

Pierwsza pomoc:

Reguła Perkla - iloczyn - 4x m.c. [kg] x% TBSA

½ w ciągu pierwszych 8 h.

¼ w ciągu następnych 8 h.

¼ w ciągu następnych 8 h.

Formuła Parklanda (przetaczanie płynu Ringera przy oparzeniu) - 4 ml x 1 kg m.c. x 1% TBSA / 24 h

Głowa + szyja - 9 %

Kończyny dolne - po 18%

Tułów - przód 18%, - tył 18%

Krocze - 1%

Etapy choroby oparzeniowej

  1. faza wstrząsowa (24 - 48 godz.) zagrożenie wystąpienia wstrząsu

  2. faza kataboliczna - samoistny rozpad tkanki w razie oparzenia i ogólnoustrojowa mobilizuje energetycznie do samooczyszczenia rany (5-6 tyg.)

  3. faza anaboliczna - odbudowa przebieg, aż do wyrównania wszelkich zaburzeń i wygojenia rany

Leczenie miejscowe rany oparzeniowej:

- I doba - wczesne nacięcie, odbarczenie; powstanie obrzęków - ucisk - zburzenia ukrwienia

- od III doby - eksharectomia - wycięcie martwicy, potem przeszczepy skórne zamykające ranę oparzeniową

Rozszczep wargi, podniebienia

1-2/1000

I etap - zamknięcie rozszczepu wargi ( 6 m.ż.)

II etap - zamknięcie rozszczepu podniebienia (2 r.ż.)

III etap - przeszczep kostny w wyrostek zębodołowy (7-8 r.ż.)

Craniostenozy:

- zarastanie szwów

- operacje w 3-4 m.ż.

6

6


Wyszukiwarka