Nowa Medycyna 4/2007, s. 74-79

*Agnieszka Krawczyk-Wasielewska, Elżbieta Kuncewicz, Magdalena Sobieska, Włodzimierz Samborski

Ocena skuteczności fizykoterapii w uśmierzaniu bólu towarzyszącego reumatoidalnemu zapaleniu stawów

Assess of physical therapy effectiveness in pain treatment in rheumatoid arthritis

Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. UM dr hab. Włodzimierz Samborski

Summary
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic connective tissue disease with characteristic symmetric joints inflammation leading to disability. Pain and edemas of joint became the barrier for normal functioning patients with RA, therefore wide range of physical therapy is needed.
The aim of this study was evaluation of pain reduction in physical therapy, its impact on level morning stiffness and edemas of joint also patients evaluation on physical therapy effectiveness.
The study involved 50 patients aged 20-75 years (mean 47.5), 72% females. In this group was used fallowing physical therapy technique: cryotherapy, ultrasound therapy, laser therapy, electrical stimulation TENS, iontophoresis, diadynamic and magnetic therapy. Before and after the treatment pain reduction was estimated using visual analogue scale (VAS).
The presented results indicate pain reduction. Patients high evaluate this physical therapy technique. All physical therapy technique reduced pain and edemas. Cryotherapy, ultrasound therapy, laser therapy, electrical stimulation TENS was recognized as the most beneficial physical therapy.

Key words: rheumatoid arthritis, physical therapy, pain, visual analogue scale (VAS)

Wprowadzenie

Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się symetrycznym zapaleniem stawów, prowadzącym do niepełnosprawności. Zmiany chorobowe występują w wielu układach i narządach. W Polsce około 400 000 osób cierpi na reumatoidalne zapalenie stawów (rzs). Co roku odnotowuje się od 8000 do 16 000 nowych przypadków. Rzs dotyka przede wszystkim młode osoby, pomiędzy 30-50 rokiem życia. Najwięcej zachorowań obserwuje się u kobiet po 40 roku życia i, aż u 1/3 chorych wskutek zmian stawowych dochodzi do inwalidztwa. W porównaniu z ogólną populacją chorzy na rzs żyją o 7-10 lat krócej (18). Dodatkowym utrudnieniem jest towarzyszący chorym w większym lub mniejszym stopniu ból oraz sztywność poranna. Ich stałe występowanie lub znaczny wzrost bardzo negatywnie wpływają na proces usprawniania ruchowego tych pacjentów.

Hamowanie i kontrola rozwoju przebiegu choroby ma priorytetowe znaczenie w postępowaniu leczniczym. Efekt taki uzyskuje się dzięki prawidłowo dobranej farmakoterapii wspomaganej działaniem fizjoterapeutycznym. Podstawą działania usprawniającego jest wcześniejsze zastosowanie odpowiedniej fizykoterapii głównie o działaniu przeciwbólowym, a także i przeciwzapalnym. Za najskuteczniejsze zabiegi dla tych chorych uznaje się: termoterapię, biostymulację laserową, ultradźwięki, elektrostymulację TENS (12).

Celem badań była ocena wpływu fizykoterapii na obrzęki, poziom bólu oraz czas trwania sztywności porannej u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, a także odszukanie zabiegów najskuteczniejszych w ocenie pacjentów.

Materiał i metoda

Badania przeprowadzono w Szpitalu SP.ZOZ w Radziejowie Kujawskim i Szpitalu Miejskim im. J. Strusia w Poznaniu w okresie od grudnia 2006 do kwietnia 2007 roku. Materiał badawczy stanowiła grupa 50 chorych w tym 36 (72%) kobiet i 14 (28%) mężczyzn z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów (na podstawie kryteriów diagnostycznych zaproponowanych przez American College of Rheumatology) będących w fazie podostrej lub remisji. Średnia wieku chorych to 47,5 roku (20-75 r.ż.).

Badani oprócz zabiegów fizykoterapeutycznych przyjmowali leki zgodnie z zaleceniami lekarza, nie zmieniono farmakoterapii podczas okresu badań.

Badani mieli za zadanie wypełnienie ankiety przed leczeniem oraz po zakończeniu dwutygodniowej hospitalizacji. Stopień nasilenia bólu badano za pomocą skali wzrokowo-analogowej (Visual Analogue Scale - VAS). Skalę VAS wykorzystano również do oceny obrzęku.

U chorych stosowano od 2 do 4 metod fizykoterapeutycznych (krioterapię, ultradźwięki, laser, TENS, jonoforezę, prądy diadynamiczne i pole magnetyczne) w seriach odpowiadających rozpoznaniu i ogólnej kondycji pacjenta.

Wyniki

W badanej grupie zastosowano 148 zabiegów, u 38 chorych stosowano 3 zabiegi, u 7 badanych 2 zabiegi, a u 5 osób 4 zabiegi, średnio stosowano 3 metody fizykoterapeutyczne. Krioterapię zastosowano u 37 badanych, laser u 31 chorych, ultradźwięki u 28 osób, pole magnetyczne u 28 badanych, jonoforezę u 9 chorych, prądy diadynamiczne u 9 badanych, TENS u 6 osób. Wszystkie zabiegi stosowane potraktowano jako 100%, a rozkład danych dotyczących procentowego udziału poszczególnych zabiegów przedstawia wykres 1.

Wykres 1. Procentowy udział poszczególnych zabiegów w leczeniu rzs.

Podjęte leczenie spowodowało zmniejszenie dolegliwości bólowych u wszystkich badanych we wszystkich stawach. Należy zaznaczyć, że część chorych podało jako najbardziej bolesny jeden staw, ale większości przypadków za najbardziej bolesne uznali badani 2-4 stawy równocześnie. Dane dotyczące różnic między najbardziej bolesnymi stawami przed i po leczeniu obrazuje wykres 2.

Wykres 2. Stawy powodujące najwięcej dolegliwości bólowych.

W grupie 50 badanych sztywność poranna po zakończeniu leczenia trwała krócej niż przed leczeniem. Średni czas trwania sztywności porannej przed leczeniem wynosił ok. 1 godziny i 35 minut, a po leczeniu ok. 42 min. Dokładne dane dotyczące trwania sztywności porannej przed i po leczeniu przedstawia wykres 3.

Wykres 3. Czas trwania sztywności porannej.

Przed rozpoczęciem terapii i po jej zakończeniu oceniono obrzęk na skali VAS. Badani ocenili obrzęk po leczeniu jako mniejszy w stosunku do stanu sprzed leczenia. Średnio chorzy ocenili obrzęk przed leczeniem na poziomie 6 punktów w skali VAS, a po leczeniu na 3 punkty. Dokładny rozkład oceny obrzęku przez pacjentów przedstawia wykres 4.

Wykres 4. Ocena obrzęku przed i po leczeniu.

Ból przed i po leczeniu oceniono na skali VAS. Zastosowana terapia spowodowała zmniejszenie dolegliwości bólowych o połowę. Średnio chorzy ocenili ból przed leczeniem na poziomie 6, a po zakończonym leczeniu na 3. Rozkład oceny bólu przed i po leczeniu obrazuje wykres 5.

Wykres 5. Ocena bólu przed i po leczeniu.

Żadna z zastosowanych metod fizykoterapeutycznych nie wywołała nasilenia dolegliwości bólowych. Reakcji nie wywołał laser i pole magnetyczne. Natomiast wszystkie zastosowane zabiegi spowodowały zmniejszenie dolegliwości bólowych, a krioterapia, laser, ultradźwięki i TENS spowodowały ustąpienie bólu w pewnej grupie pacjentów. Dokładne dane dotyczące reakcji pacjentów na zastosowaną medycynę fizykalną przedstawia wykres 6.

Wykres 6. Skuteczność fizykoterapii w ocenie pacjentów.

Badani ocenili, które zabiegi w ich opinii są najskuteczniejsze. Chorzy klasyfikowali zabiegi od najbardziej skutecznego do tego, który w ich opinii przynosił im najmniejszą ulgę, przyznając zabiegom miejsca od 1 do 4. Na wykresie 7 przedstawiono dane dotyczące pierwszych 3 miejsc w ocenie pacjentów.

Wykres 7. Klasyfikacja zabiegów fizykoterapeutycznych według ich skuteczności.

Dyskusja

Szczególnie zalecanymi i najbardziej skutecznymi zabiegami w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów są: termoterapia (zwłaszcza krioterapia), biostymulacja laserowa, ultradźwięki, elektrostymulacja TENS (17). Badania wskazują, iż rzeczywiście zabiegi te są stosowane w Polsce w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, jednak nie wszystkie cieszą się popularnością i uznaniem. Najczęściej stosowana w badanej grupie była krioterapia, laser i ultradźwięki (odpowiednio 25%, 21% i 19% zabiegów). Elektrostymulacja TENS stosowana była znacznie rzadziej (4% zabiegów), co może wynikać z mniejszej znajomości wskazań i pozytywnych efektów dla organizmu tej metody fizykoterapeutycznej, a także krótko utrzymującego się efektu przeciwbólowego w wyniku źle dobranych parametrów. Jak podaje Kuliński stosując TENS w reumatoidalnym zapaleniu stawów należy pamiętać o odwrotnym ustawieniu parametrów dla tej jednostki chorobowej (11). W leczeniu rzs stosowane są także pole magnetyczne (20), jonoforeza (8) i prądy diadynamiczne.

Ocena bólu za pomocą skali VAS wykazała, iż u wszystkich badanych nastąpiło znaczące zmniejszenie dolegliwości bólowych, u 2 badanych nastąpiło ich całkowite zniesienie. Średnio chorzy ocenili ból przed leczeniem na poziomie 6, a po jego zakończeniu na 3 w skali VAS. Badania wykazały, iż po zastosowaniu fizjoterapii przez okres 2 tyg. nastąpiła redukcja ilości bolesnych stawów u wszystkich badanych, redukcja dotyczyła wszystkich stawów zajętych procesem chorobowym. Działania przeciwbólowego fizykoterapii dowodzi literatura (7). Najkorzystniejszy wpływ zaobserwowano podczas aplikacji zabiegów na stawy palców 2-5, na których bolesność przed leczeniem uskarżało się 20 chorych (40%), a po jego zakończeniu tylko 12 (24%).

Zmniejszył się również czas trwania sztywności porannej. Sztywność poranna w przypadku rzs powinna trwać około 1 godziny (3, 20) co ma miejsce w badanej grupie przed rozpoczęciem leczenia. Średni czas trwania sztywności porannej przed leczeniem wynosił ok. 1 godziny i 35 minut, a po leczeniu ok. 42 min. Po zastosowaniu fizykoterapii u 88% badanych sztywność trwała krócej niż 1 godzina, z czego u 20% nie występowała w ogóle. Brosseau i wsp. w swoich badaniach wykazali spadek odczucia bólu o ok. 70% i zmniejszenie czasu trwania sztywności porannej o ok. 95% po zastosowaniu biostymulacji laserowej (2).

Po zastosowanym leczeniu zmniejszył się także obrzęk stawów, przed leczeniem występował on u 100% badanych, a po jego zakończeniu u 90%. Średnio chorzy ocenili obrzęk przed leczeniem na poziomie 6 punktów w skali VAS, a po leczeniu na 3 punkty. Dane te wskazują na dużą skuteczność fizykoterapii w zmniejszaniu obrzęku stawów.

Zastosowana stymulacja elektryczna TENS spowodowała w 83% przypadków, kiedy zabieg ten był stosowany zmniejszenie dolegliwości bólowych, a w 17% objawy bólowe ustąpiły. Stwierdzona skuteczność jest zgodna z danymi wskazującymi na efektywność terapii impulsami TENS (4), dlatego powinno się stosować tę metodę jako jedną z pierwszych, a nie jako ostatnią, gdy inne metody zawiodą (17).

W przypadku krioterapii nastąpiło zmniejszenie dolegliwości bólowych w 78%, a w 22% ich całkowite ustąpienie. Przeprowadzone badania oraz inne publikacje (13, 15) przedstawiają dobre efekty przeciwbólowe tej metody w leczeniu bólu przewlekłego. Leczenie niskimi temperaturami wywołuje pozytywne efekty takie jak: zmniejszenie dolegliwości bólowych, uczucia zmęczenia, rozluźnienie mięśni oraz zwiększenie przepływu przez powłoki skórne i narządy wewnętrzne (10, 19).

Laser spowodował zmniejszenie dolegliwości bólowych w 74%, a w 3 doprowadził do ustąpienia bólu. Goldman i wsp. (6) przeprowadzili badania nad wpływem biostymulacji laserowej na przebieg procesu zapalnego, osiągnęli zmniejszenie rumienia i bólu w 90% przypadków. Bliddal i wsp. (1) zanotowali efekt działania lasera o niskiej mocy u pacjentów z rzs. Badano działanie lasera He-Ne na stawy dłoni. Po zakończeniu badania zauważono zmniejszenie bólu w ręce, na którą zastosowano laser.

W przypadku ultradźwięków zmniejszenie dolegliwości bólowych wystąpiło w 96%, a w 4% nastąpiło całkowite ich ustąpienie. Badania wykazały silne działanie przeciwbólowe ultradźwięków, co potwierdzają dane z literatury (9, 12).

Jonoforezę zastosowano w 9 przypadkach i we wszystkich spowodowała ona zmniejszenie dolegliwości bólowych. Badania wykazały dużą skuteczność jonoforezy w uśmierzaniu bólu. Jak podaje Janiszewski i wsp. działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe jonoforezy daje wtórny wzrost zakresów ruchu, poprawę ekonomiki pracy mięśniowej oraz obniżenie napięcia spoczynkowego mięśni (8).

Pole magnetyczne wywołało zmniejszenie bólu w 82% swojego zastosowania, a w 18% nie wywołało żadnej reakcji u badanych. Przeprowadzone badanie wykazało umiarkowane działanie przeciwbólowe magnetoterapii, takie działanie impulsowego pola magnetycznego potwierdzają dane z literatury (5).

Prądy diadynamiczne zastosowano u 9 chorych, zmniejszenie dolegliwości bólowych wystąpiło we wszystkich przypadkach, co wskazuje na znaczne działanie przeciwbólowe tych zabiegów (14, 16).

Badani dokonali oceny zabiegów pod względem ich skuteczności, za zabieg najskuteczniejszy uznali krioterapię (24 osoby), dalej znalazły się ultradźwięki (11 osób), laser (6 osób), pole magnetyczne i prądy diadynamiczne (po 3 osoby), TENS (2 osoby) i jonoforeza. Taki rozkład ocen pacjentów związany jest z danymi podanymi wcześniej i dotyczącymi działania przeciwbólowego tych zabiegów. Słabo sklasyfikowana została stymulacja elektryczna TENS mimo bardzo dużej skuteczności, możliwe że złe wykonanie zabiegów (brak odpowiedniego ustawienia parametrów) dało mimo wszystko efekt przeciwbólowy, ale bardzo krótkotrwały, co wpłynęło na ocenę badanych.

Wnioski

1. Zaproponowane zabiegi fizykoterapeutyczne powodują zmniejszenie dolegliwości bólowych i obrzęku u wszystkich badanych.

2. U wszystkich badanych uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zmniejszenie ilości stawów dostarczających tych dolegliwości.

3. Czas trwania sztywności porannej uległ skróceniu i u większości pacjentów ograniczył się po zabiegach do 1 h.

4. Za zabiegi najbardziej korzystne uznano krioterapię, ultradźwięki, laser i elektrostymulację TENS.

Piśmiennictwo

1. Ben-Dov N., et al.: Low-energy laser irradiation affects cell proliferation and differention in vitro. Biochim. Biophys. Acta 1999, 1448: 372-380. 2. Brosseau L., et al.: Low level laser therapy (classes I, II and III) in the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst. Rev., 2005; 4: CD002049. 3. Brückle W.: Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznanie, przebieg, leczenie. INTERSPAR Warszawa 2000, 13-31. 4. Demczyszak I., Wrzosek Z.: Współczesne metody elektroterapii bólu ze szczególnym uwzględnieniem przezskórnej elektro-neuro-stymulacji TENS. Fizjoterapia 2001, 9; 3: 48-49. 5. Dortch A.B., Johnson M.T.: Characterization of pulsed magnetic field therapy in a rat model for rheumatoid arthritis. Biomed. Sci. Instrum., 2006; 42:302-7. 6. Gam A., et al.: The efficacy of low-level laser therapy on musculoskeletal pain: A meta-analysis. Pain 1993, 52: 63. 7. Hirvonen H.E., et al.: Effectiveness of different cryotherapies on pain and disease activity in active rheumatoid arthritis. A randomised single blinded controlled trial. Clin. Exp. Rheumatol., 2006; 24, 3: 295-301. 8. Janiszewski M., Talar J.: Jonoforeza naklofenowa w rehabilitacji pacjentów z rzs. Med. Man., 1999, 3;1-2: 52-53. 9. Konrad K.: Randomized, double-blind, placebo-controled study of ultrasonic treatment of the hands of rheumatoid arhtiritis patients. Eur. J. Phys. Med. Rehabil., 1994, 4: 155-157. 10. Księżopolska-Pietrzak K.: Krioterapia w leczeniu chorób reumatycznych. Ortop. Traumatol. Rebab., 2000, 2: 66-69. 11. Kuliński W.: Leczenie fizykalne w reumatologii. Reumatologia 1994, 22, 2: 141-146. 12. Kuncewicz E., et al.: Postępowanie fizjoterapeutyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Now. Lek., 2005; 74, 2: 199-203. 13. Michalik B., et al.: Poziom satysfakcji i redukcji bólu u pacjentów ze schorzeniami narządu ruchu objętych kriorehabilitacją, Fizjoter. Pol., 2005, 5; 2: 260-265. 14. Mika T., Kasprzak W.: Fizykoterapia. PZWL Warszawa 2006, 18-21, 229-233, 330-337, 350-360. 15. Miller E.: Porównanie skuteczności działania krioterapii miejscowej i ogólnoustrojowej w bólu przewlekłym. Fizjoter. Pol., 2006, 6; 1, 4: 27-31. 16. Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii cz.2. Wydawnictwo Kasper Kraków 2004, 97-103, 114-116, 121-122, 161-167. 17. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Electrotherapy and Thermotherapy Interventions in the Management of Rheumatoid Arthritis, Physical Therapy 2004, 11; 84: 1016-1042. 18. www.rzs.pl/index.php?rzs_w_liczbach, data wejścia 15.03.2007. 19. Zagrobelny Z.: Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa, Wyd. Urban&Partner Wrocław 2003. 20. Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne. PZWL Warszawa 2004, 23-24, 39-40, 88-105, 114-159.

---