Bydgoszcz, dnia 07.04.2011
Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową
i
Immunodermatologii
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
HISTORIA CHOROBY
Rozpoznanie wstępne: Grzybica paznokci.
Zakażenie Pseudomonas Aeruginosa
Natalia Czyżniejewska
Gr 2, IV rok, kierunek lekarski
1. Dane pacjenta: S.M
Wiek: 53 lata
Płeć: kobieta
Zawód: rencistka od 9 lat
2.Powód przyjęcia do szpitala
Pacjentka lat 53 przyjęta do Kliniki Dermatologii dnia 04.04.2011r. w trybie planowym, celem diagnostyki i leczenia zmian na płytkach paznokciowych.
3. Dotychczasowy przebieg choroby.
Od 15 lat pacjentka uskarża się na zmiany występujące na płytkach paznokciowych rąk i stóp. Od około 10 lat paznokcie na rękach mają zabarwienie zielone i towarzyszy im bolesność wałów paznokciowych.
Do tej pory pacjentka leczona orungalem w terapii pulsowej (podano 3 pulsy), locerylem oraz gentamycyną, która była wlewana pod płytkę paznokciową.
W sierpniu 2 lata temu zdjęto wszystkie płytki paznokciowe. Początkowo odrosły one nie zmienione, po czym przyjęły zabarwienie zielone w obrębie kończyn górnych. Na kończynach dolnych, utrzymuje się żółte zabarwienie paznokci.
4. Choroby towarzyszące, choroby przewlekłe
Od 22 r.ż pacjentka choruje na łuszczycę. Do tej pory hospitalizowana z tego powodu dwukrotnie. Ostatni raz w 2000 roku w Poznaniu.
Leczona cygnoliną, nigdy do tej pory nie naświetlana. Od 5 lat leczona metotrexatem w dawce 25mg 1x w tygodniu.
5. Choroby przebyte i hospitalizacje.
Dwukrotnie hospitalizowana z powodu nasilenia zmian skórnych w przebiegu łuszczycy. Ostatni raz w 2000 roku w Poznaniu.
6. Styl życia.
Pacjentka mieszka na wsi. Warunki mieszkaniowe ocenia jako zadowalające.
Dieta mało zróżnicowana. Pali papierosy.
7. Wywiad rodzinny.
Syn 26 lat choruje na łuszczycę
Matka zmarła w wieku 73 lat na udar mózgu
Ojciec zmarł w wieku 75 lat z powodu nowotworu móżdżku
Badanie przedmiotowe
1.Stan ogólny
Stan ogólny pacjentki dobry, pacjentka przytomna świadoma (zorientowana co do swojej osoby, otoczenia, miejsca, czasu). Pozycja ciała dowolna.
Tętno: 83/min.
Oddychanie: częstość 18/min, rytm miarowy, tor piersiowo-brzuszny
Ocena odżywienia: dobre
Budowa ciała: normosteniczna
Owłosienie: typu żeńskiego
Blizny: brak
Żylaki: w okolicy podudzi drobne pajączki
Obrzęki: nie występują
Węzły chłonne: dostępne badaniu palpacyjnemu, niepowiększone, niebolesne na ucisk.
2.Głowa i szyja
Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna opukowo i uciskowo. Punkty wyjścia
n. trójdzielnego niebolesne. Mimika symetryczna.
Oczy: - Gałki oczne: osadzone prawidłowo, symetryczne, spojówki wilgotne, pełnej ruchomości
- Źrenice: równe, okrągłe, średniej wielkości. Reakcje na światło, akomodację, zbieżność oraz reakcja konsensualna prawidłowe
- Twardówki i spojówki: prawidłowo zabarwione, spojówki wilgotne
Uszy: Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, bez patologicznej wydzieliny.
Nos: symetryczny, drożny. Patologicznej wydzieliny nie stwierdzam
Jama ustna: śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne, czerwień wargowa barwy malinowej, przedsionek bez zmian, dziąsła bladoróżowe, ubytki w uzębieniu
Język: czerwony, wilgotny, nie obłożony, prawidłowo ruchomy
Migdałki: widoczne, wystają spoza łuków podniebiennych
Szyja: symetryczna, niebolesna, ruchomość pełna
Gruczoł tarczowy: niewyczuwalny, szmerów naczyniowych nie stwierdzam
3.Klatka piersiowa
Normosteniczna, symetryczna, prawidłowo wysklepiona, ruchomość oddechowa prawidłowa..
4. Układ oddechowy
Drżenie głosowe symetryczne, prawidłowe
Osłuchiwanie: szmer pęcherzykowy obustronny, symetryczny, prawidłowy. Szmerów patologicznych nie stwierdzam
5. Układ krążenia
serce
Oglądanie: okolica serca nie zmieniona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty niewidoczne.
Palpacyjnie: uderzenie koniuszkowe dobrze wyczuwalne, zlokalizowane w IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej, w lini środkowoobojczykowej
Osłuchiwanie: rytm serca miarowy, częstość 83/min. Tony serca głośne, prawidłowe.
tętnice i tętno
Tętno miarowe, 83/min, zgodne z czynnością serca, jednakowe na tętnicach jednoimiennych.
6.Jama brzuszna
Oglądanie: brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny.
Osłuchiwanie: ruchy perystaltyczne zachowane, prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie.
Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy.
Palpacyjnie: brzuch niebolesny, patologicznych oporów mięśniowych nie stwierdzam. Wątroba i śledziona niewyczuwalne. Objawy otrzewnowe i Chełmońskiego ujemne
Badanie dermatologiczne
Skóra prawidłowej barwy, ciepłoty, wilgotności i elastyczności. Na gładkiej skórze brzucha, piersi, pleców i stopie lewej widoczne pojedyncze grudki skórno-naskórkowe, barwy czerwono-brunatnej o hiperkeratotycznej, złuszczającej się powierzchni, wielkości od łepka od szpilki do około 3 cm.
Obecne przebarwienia jako zejście poprzednich zmian łuszczycowych.
Na wardze dolnej widoczne pęknięcie, które utrzymuje się od około miesiąca.
Owłosiona skóra głowy wolna od zmian chorobowych
Płytki paznokciowe rąk: wszystkie płytki paznokciowe zmienione chorobowo, barwy zielonej, z widocznym podłużnym pobruzdowaniem, o chropowatej powierzchni, onycholiza
Wały paznokciowe zaczerwienione, obrzęknięte, bolesne.
Płytki paznokciowe stóp: wszystkie płytki zmienione chorobowo, widoczne zażółcenie, podłużne pobruzdowanie, powierzchnia płytki jest chropowata, onycholiza
Rozpoznanie wstępne
Grzybica paznokci. Zakażenie Pseudomonas Aeruginosa.
Badania dodatkowe
- morfologia krwi obwodowej z rozmazem, OB
- badanie ogólne moczu
- próby wątrobowe ( ALAT, ASPAT, bilirubina)
- RTG płuc
- posiew bakteryjny ze zmian pod płytką paznokciową
- badanie bezpośrednie zeskrobin wykonane osobno z płytek paznokciowych rąk i stóp
- badanie mykologiczne i hodowla
Różnicowanie
Pleśnica paznokci -wywołana przez pleśniowca - Scopulariopsis brevicaulis.
ZA- Może dochodzić do samoistnego oddzielenia płytki paznokciowej. Płytki paznokciowe są zgrubiałe, żółto- zielonkawe
PRZECIW- Zajęta jest tylko płytka paznokciowa palucha głównie u osób starszych lub w wyniku ucisku mechanicznego ( za ciasne obuwie). Płytki paznokciowe są zgrubiałe, znacznie zniekształcone
Drożdżyca-
ZA- stan zapalny wału paznokcia, zmiana zabarwienia paznokcia
PRZECIW- przy uciśnięciu wału nie wydostaje się ropna wydzielina, kolor płytki nie jest szarobrunatny (o ostatecznej etiologii decydują wyniki badań bakteriologicznych i mykologicznych)
Zanokcica-
ZA- ostre zapalenie tkanek okołopaznokciowych, charakteryzujące się zaczerwienionym wałem paznokciowym
PRZECIW- Często spod wału wydobywa się ropa, powstaje w wyniku urazu opuszki palca, przy naderwaniu paznokcia. Występuje też przy maceracji blaszki płytki paznokciowej, która powstaje w wilgotnym środowisku oraz w cukrzycy. U pacjentki brak wydzieliny przy uciśnięciu wału, pacjentka neguje uraz i cukrzycę.
Zespół żółtych paznokci-
ZA- płytki paznokciowe w tym zespole przyjmują często żółte lub żółto-zielone zabarwienie
PRZECIW- w tym schorzeniu płytki paznokciowe, są wyraźnie pogrubiałe, obrąbek paznokci jest zgubiały i spadzisty, często towarzyszy zastój chłonki i astma co u tej pacjentki zostało wykluczone w wywiadzie i badaniu przedmiotowych.
Szorstkość paznokci-
ZA- płytki mają szorstką powierzchnię, jakby posypaną szarym pyłem
PRZECIW- Zmianom często towarzyszy wklęśniecie paznokcia. Zmiany w obrębie płytek paznokciowych pojawiają się najczęściej w dzieciństwie, rzadziej dopiero w wieku dorosłym. Przyczyną może być łysienie plackowate, liszaj. U pacjentki brak zmian charakterystycznych dla tych jednostek chorobowych, zmianom na płytkach nie towarzyszy wklęśnięcie.
Onycholiza- W zależności od stanu zaawansowania choroby kolor płytki zmienia się od białego aż po czarny. Choroba tyczy się przede wszystkim palca serdecznego.( PRZECIW- zajęte są wszystkie płytki paznokciowe) Może być spowodowana przewlekłymi infekcjami, chorobami układowymi, urazami oraz działaniem leków (tetracykliny, indometacyna, tiazydy, leki antykoncepcyjne, alluprinol i leki przeciwnowotworowe - adriamycyna, bleomycyna, doksorubicyna) ( PRZECIW- pacjentka neguje przyjmowanie któregokolwiek z tych leków oraz istnienie choroby układowej)
Proponowane leczenie
Antybiotyk zgodnie w wynikiem antybiogramu.
Empirycznie można włączyć genatmycynę 5mg/kg m.c/dobę w 3 dawkach podzielonych domięśniowo.
Miejscowo roztwór gentamycyny 20 mg/ml . Zastosowanie: wlew 1 ml pod płytkę paznokciową co 12 h
W razie dodatnich wyników mykologicznych : orungal 200mg raz dziennie przez 3 tygodnie.
Leczenie miejscowe zmian na skórze gładkiej:
złuszczające: 5% lub 10% maść salicylowa
redukujące:
- maść zawierająca cignolinę, np. Cignoderm 2% 10 min,
3