UKŁAD LIMFATYCZNY

Układ limfatyczny jest jednym z 3 komponentów układu naczyniowego, ale zasadniczo różni się od układu krwionośnego, ponieważ /6/ :

• ukł. limf. jest otwarty, tzn. że włosowate naczynia limfatyczne otwierają się bezpośrednio do przestrzeni międzykomórkowych

• w ukł. limf. nie ma części centralnej

• w ukł. limf. nie ma krążenia limfy, albowiem limfa ma przepływ jednokierunkowy - z przestrzeni międzykomórkowych odprowadzana jest naczyniami chłonnymi do prawego i lewego kąta żylnego.

• obecność na trasie przebiegu naczyń limfatycznych węzłów chłonnych

• powolniejszy przepływ limfy, który wynosi ok. 2 litry limfy na dobę, znacznie mniejszy niż przepływ krwi (ok. 800-1000 litrów na dobę)

• różny skład i wygląd limfy w zależności od obszaru topograficznego

ORGANIZACJA TKANKI CHŁONNEJ

W organizmie człowieka występuje mniej lub bardziej zorganizowana tkanka limfatyczna.

Najbardziej prymitywne skupiska tk. chłonnej to tzw. plamy mleczne występujące w sieci większej i mniejszej otrzewnej.

Kolejna organizacja tk. chłonnej to grudki chłonne samotne i skupione, które są tk. chłonną swoistą dla jelit. Jako, że pełnią one funkcje odpornościowe, to grudki chłonne samotne występują w jelicie czczym, gdzie działa jeszcze bakteriobójczo sok żołądkowy, natomiast grudki chłonne skupione obecne są w jelicie krętym, gdzie wygasa bakteriobójcze działanie soku żołądkowego. Grudki chłonne skupione nazywane są kępkami Pajera.

Kolejne utkanie limfatyczne to migdałki. Występują one na skrzyżowaniu drogi oddechowej i pokarmowej, tworząc w gardle zamknięty pierścień nazywany pierścieniem Waldeyera. W jego skład wchodzą :

• migdałki podniebienne

• migdałki językowe

• migdałek gardłowy

• migdałek trąbkowy

Kolejny, wyższy stopień organizacji reprezentują węzły chłonne, które najczęściej mają kształt fasolowaty z widoczną wnęką węzła. Pokryte są one łącznotkankową torebką, która wysyła przegrody w postaci beleczek dzielące zrąb węzła chłonnego. Ww. chłonny składa się z 3 zasadniczych części :

• kora

• część przykorowa

• rdzeń

Część przykorowa jest częścią grasiczozależną i w związku z tym występuje ona u osobników młodych (szczególnie dobrze jest rozwinięta u dzieci). Z chwilą osiągnięcia dojrzałości płciowej (pokwitania) grasica przekształca się w ciało tłuszczowe zamostkowe, a część przykorowa ww. chłonnego zanika.

Do ww. chłonnego dochodzi wiele naczyń doprowadzających, które wiodą z chłonką antygeny.

W obrębie zrębu ww. chłonnego dochodzi do filtracji chłonki. Tworzone sa przeciwciała, a zatrzymywane antygeny. Tak przefiltrowana chłonka wypływa z węzłów naczyniami odprowadzającymi, których zawsze jest mniej niż naczyń doprowadzających.

Najwyższą organizację tkanki chłonnej reprezentuje grasica i śledziona.

DORZECZE PRZEWODU PIERSIOWEGO I PRZEWODU CHŁONNEGO PRAWEGO

Na kończynach i głowie ww. chłonne dzielą się na ww. chłonne powierzchowne i ww. chłonne głębokie.

O ile ww. chłonne powierzchowne badane są fizykalnie (palpacyjnie), o tyle ww. chłonne głębokie badane są wyłącznie przez USG.

Klinicznie najważniejsze są ww. chłonne głębokie, których jest więcej niż ww. powierzchownych. Na tułowiu ww. chłonne dzielimy na ścienne, obecne w ścianach klatki piersiowej, brzucha i miednicy oraz ww. chłonne trzewne, których nazwy pochodzą od konkretnych narządów wewnętrznych.

Do głównych naczyń limfatycznych zaliczamy po pierwsze przewód piersiowy (ductus thoracicus) i po drugie przewód limfatyczny prawy.

Przewód piersiowy powstaje w jamie brzusznej na wysokości L₂ ze zlania się pni limfatycznych lędźwiowych prawego i lewego oraz pnia jelitowego.

Początkowo odcinek przewodu piersiowego nosi miano zbiornika mleczu (cisterna chyli), albowiem chłonka niesiona pniem jelitowym ma charakterystyczne mlecznobiałe zabarawienie na wskutek obecności w niej chylonikronów, czyli malutkich drobin tłuszczu.

W swoim przebiegu przewód piersiowy towarzyszy aorcie i razem z nią przechodzi przez przeponę brzuszną do jamy klatki piersiowej, gdzie uchodzi do lewego kąta żylnego. Lewy kąt żylny to miejscew zlania się żyły szyjnej wewnętrznej lewej z żyłą podobojczykową lewą, czyli miejsce powstania lewej żyły ramienno-głowowej.

Przed ujściem do lewego kąta żylnego przewód piersiowy przyjmuje chłonkę z pnia szyjnego lewego, pnia podobojczykowego lewego i pni oskrzelowo-śródpiersiowych przedniego i tylnego lewych.

Przewód limfatyczny prawy jest to naczynie chłonne bardzo krótkie, długości ok. 1-2 cm, które powstaje z połączenia się następujących pni limfatycznych :

• pnia szyjnego prawego

• pnia podobojczykowego prawego

• pni oskrzelowo-śródpiersiowych przedniego i tylnego prawych

Obszar drenowania chłonki przez te dwa główne naczynia chłonne jest nierównomierny, tzn. :

• przewód chłonny prawy drenuje chłonkę wyłącznie z prawego, górnego kwadranta ciała, tzn. z prawej części głowy, szyi, kończyny górnej i prawej części klatki piersiowej (1/4 ciała)

• pozostała część drenowana jest przez przewód piersiowy - cała podprzeponowa część ciała i lewy nadprzeponowy kwadrant (3/4 ciała)

CZYNNIKI PRZEPŁYWU CHŁONKI

Wyróżnia się 10 czynników przepływu chłonki :

1. zasysanie przesionka prawego serca

2. ujemne ciśnienie w klatce piersiowej /1+2 - ułatwiają spływ żylny/

3. kapilarność/włosowatość naczyń chłonnych - podstawowy czynnik zasysania

4. obecność bardzo licznych zastawek ww. chłonnych - co 1 cm zastawka

5. działanie siły ciężkości usprawniające spływ chłonki z górnej części ciała

6. skurcze błony środkowej (mięśniowej) ww. chłonnych

7. skurcze komórek mięśniowych gładkich ww. chłonnych

8. ucisk prawej odnogi przepony brzusznej (L₃) na zbiornik mleczu (L₂)

9. ruchy narządów sąsiednich i mięśni

10. udzielone tętnienie tętnic obwodowych

UWAGI KLINICZNE

Najważniejszymi ww. chłonnymi dla kończyny dolnej są ww. chłonne pachwinowe powierzchowne i głębokie.

Ww. chłonne pachwinowe powierzchowne przebiegają w 2 kierunkach - poziomym wzdłuż więzadła pachwinowego oraz w kierunku pionowym, towarzysząc żyle odpiszczelowej (v. saphena magna).

Ww. chłonne pachwinowe głębokie towarzyszą żyle udowej. Wśród nich najwyżej położony nazywa się ww. chłonnym Rosenmüllera, ma duże znaczenie kliniczne.

W miednicy istotne klinicznie są ww. chłonne biodrowe wewnętrzne, zewnętrzne i wspólne. Wszystkie są ww. ściennymi i przebiegają wzdłuż odpowiadających sobie naczyń biodrowych.

Ww. trzewne miedniczne uzyskują miano od określonych narządów wewnętrznych, np. ww. pęcherzowe, przymaciczne czy odbytnicze.

Spływ chłonki z tych narządów zasadniczo odbywa się drogą naczyń chłonnych biodrowych, które odprowadzają tę chłonkę do odpowiednich ww. chłonnych.

Z kolei najważniejszymi ww. chłonnymi dla kończyny górnej są ww. chłonne pachowe, które filtrują chłonkę z kończyn górnych z klatki piersriowej i gruczołu sutkowego. Najważniejszym z ww. chłonnych głębokich nadobojczykowych nazywa się węzłem Virchoffa. Jego powiększenie bowiem może świadczyć o przebiegu procesów nowotworowych w obrębie jamy brzusznej czy kończyn dolnych, a to za pośrednictwem drenażu przez przewód piersiowy, np.

rak żoładka powiększony ww. chłonny Virchoffa na szyi (nadobojczykowy głęboki)

ODPŁYW CHŁONKI Z SUTKA

Zasadniczo wyróżnia się 5 dróg (tracti) odpływu chłonki z sutka :

• droga pachowa i międzymięśniowa /górnoboczny kw. sutka/

• droga szyjna (cervicalis) /górnoprzyśrodkowy kw. sutka/

• droga międzyżebrowa przednia /przyśrodkowy kw. sutka/

• droga międzyżebrowa tylna /dolnoboczny kw. sutka/

• droga nabrzuszna (epigastricus)

Najważniejsze dla sutka i odpływu chłonki są ww. pachowe zlokalizowane w jamie pachowej oraz pomiędzy mm. piersiowym większym a mniejszym. Węzły te oraz naczynia chłonne tworzą drogę pachową i międzymięśniową (tractus axillaris et intermuscularis). Droga ta drenuje chłonkę z górnobocznego kwadranta sutka.

Najczęściej drogą pachową i międzymięśniową rozprzestrzenia się rak sutka.

Górnoprzyśrodkowy kwadrant leży w obrębie drogi międzyżebrowej przedniej i drogi szyjnej prowadzącej do ww. chłonnych szyjnych i ww. nadobojczykowych.

Z dolnobocznego kwadranta sutka wiedze droga międzyżebrowa tylna, która prowadzi przez ww. śródpiersiowe tylne.

Dolnoprzyśrodkowy kwadrant sutka leży w obszarze drenowania drogi nabrzusznej prowadzącej do ww. chłonnych nabrzusznych oraz przez drogę międzyżebrową przednią prowadzącą przez ww. chłonne mostkowe i śródpiersiowe.

NOTATKI WŁASNE

Skąd wynika łatwość rozprzestrzeniania się nowotworów przez ukł. limf. ? Odp. Bo jest otwarty...

Komórka nowotworowa złuszczona przestrzeń międzykomórkowa zasysana ukł. limf. ukł. żylny...

3

---