Klinika Torakochirurgii Białystok, 29.11.2001r.

Akademii Medycznej w Białymstoku

HISTORIA CHOROBY

Imię i nazwisko pacjenta: I.K.

Data i miejsce urodzenia: 28.04.1970, Łomża

Miejsce zamieszkania: Łomża

Zawód: prawnik

Data przyjęcia do Kliniki: 19.11.2001

Rozpoznanie wstępne: Tumor pulmonis sinistri (cystis?)

Asystent:

Studenci:

Badanie podmiotowe

1. Główne dolegliwości:

31-letnia pacjentka przyjęta do Kliniki Torakochirurgii z powodu guza płuca lewego celem leczenia operacyjnego. Chora nie zgłasza żadnych dolegliwości.

2. Dotychczasowy przebieg choroby:

9.08.2001 podczas okresowych badań pracowniczych RTG wykryto owalny cień w dolnym płacie płuca lewego położony przywnękowo. Z tego powodu od 23 - 27.08.01 hospitalizowana w Szpitalu Wojewódzkim w Łomży, stamtąd skierowana do Kliniki w Białymstoku.

3. Dolegliwości ze strony innych układów:

Nie zgłasza.

Mocz 4-6/dzień, stolec 1/dzień bez domieszek patologicznych.

4. Przebyte choroby:

Nie zgłasza.

5. Wywiad ginekologiczny: 1 miesiączka w wieku 15 lat, dwie ciąże, dwa porody drogami i siłami natury.

6. Wywiad rodzinny:

Ojciec 58 lat, zdrowy.

Matka lat 58, zdrowa.

2 dzieci (zdrowe).

7. Wywiad socjalno-bytowy:

Mieszkanie w bloku, suche, ciepłe, warunki ponadstandardowe. Dieta wegetariańska od 10 lat. Kontakt ze zwierzętami - pies. Kontakt z substancjami toksycznymi - brak.

Używki: nie pali, alkohol sporadycznie, kawa 1/dzień.

Badanie przedmiotowe

Masa ciała 47 kg, wzrost 163 cm.

Stan ogólny: dobry.

Skóra: o prawidłowym zabarwieniu, napięciu, wilgotności i ociepleniu.

Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.

Węzły chłonne: niewyczuwalne.

Układy mięśniowy i kostno-stawowy: prawidłowo rozwinięte niebolesne.

Czaszka: kształtna, opukowo niebolesna.

Narząd wzroku: szpary oczne równe; gałki oczne osadzone prawidłowo; spojówki różowe, błyszczące
i wilgotne; objawy oczne ujemne; źrenice równe, okrągłe, symetryczne, z prawidłową reakcją na światło, nastawność i zbieżność. Różne zabarwienie tęczówek.. Krótkowzroczność.

Jama ustno-gardłowa: śluzówki prawidłowe; język symetryczny, ruchomy; łuki podniebienne
i migdałki gardłowe prawidłowe, mikrogenia.

Nos: symetryczny, przewody nosowe obustronnie drożne.

Narząd słuchu: małżowiny uszne prawidłowe; niebolesne uciskowo; przewód słuchowy drożny bez patologicznej wydzieliny.

Szyja: kształt i ruchomość prawidłowe; tarczyca niewyczuwalna; żyły szyjne niewidoczne.

Klatka piersiowa: symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej; tor oddychania piersiowy; częstość oddychania 16/ min; bez cech duszności.

Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc: płuco prawe - w linii śr.-obojcz.- 6 m.ż., pachowej -
8 m.ż., łopatkowej - 9 m.ż.; płuco lewe - w linii śr.-obojcz.- 6 m.ż., pachowej - 7 m.ż., łopatkowej -
8 m.ż. Szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, bez szmerów dodatkowych.

Serce: okolica przedsercowa niezmieniona; uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej; granice stłumienia względnego prawidłowe. Czynność serca miarowa,
HR= 80/min; tony serca głośne o prawidłowej akcentacji; brak tonów dodatkowych. Tętno obwodowe miarowe, zgodne z uderzeniem koniuszkowym, dobrze wypełnione, wyczuwalne na 4 kończynach.

Brzuch: wysklepiony na poziomie klatki piersiowej; oporów patologicznych nie stwierdza się; objawy otrzewnowe ujemne. Wątroba niepowiększona. Objaw Chełmońskiego ujemny. Śledziona niepowiększona. Brak przepuklin. Perystaltyka jelit prawidłowa. Trzustka w obmacywaniu niebolesna.

Układ moczowo-płciowy: okolica lędźwiowa niebolesna przy wstrząsaniu.

Badanie neurologiczne: nie stwierdzono objawów patologicznych.

Badania dodatkowe

Morfologia:

WBC 4,89 x 10³/μl

RBC 4,27 x 10³/μl

HGB 11,9 g/dl (L)

HCT 38,8 %

MCV 90,9 fl

MCH 27,8 pg

MCHC 30,6 g/dl (L)

RDW 14,6 % (H)

HDW 2,46 g/dl

PLT 220 x 10³/μl

MPV 10,4 fl

PDW 42,5 %

PCT 0,23 %

RBC flags 0003

Proteinogram:

% g/dl

Albuminy 57,7 3,58

α₁-globuliny 3,0 0,19

α₂-globuliny 13,3 0,82

β-globuliny 12,0 0,74

γ-globuliny 14,0 0,87

Antygen HBs: ujemny

Anty-HBs: brak

Rozmaz:

% x 10³/μl

Neutrofile 50,6 2,48

Limfocyty 34,5 1,69

Monocyty 6,0 0,29

Eozynofile 5,1 0,25

Bazofile 0,5 0,02

Luc 3,3 0,16

Li 2,04

Mpxi 3,3

WBC flags 0000

Anizo-

Micro-

Macro-

Hypo+

Grupa krwi: „0” Rh+

Mocz:

SG 1,025

pH 5,0

Leu neg

Nit neg

Pro neg

Glu norm

Ubg norm

Ket neg

Bil neg

Ery neg

RTG klp:

Owalny, położony od tyłu, dobrze wysycony i odgraniczony od otoczenia cień o średnicy ok. 4 cm w okolicy dolnego bieguna lewej wnęki - cysta? Tu? tuberculoma? - dla wyjaśnienia wskazane ewentualne badanie CT. Poza tym pola płucne i cień środkowy klp w normie. Wskazane wykluczenie znamienia na skórze.

Bronchoskopia 24.08.01

Struny głosowe, tchawica, ostroga główna b.z. Wszystkie ujścia płatowe, segmentarne i podsegmentarne drożne, niezmienione. Pobrano popłuczyny do bad. HP.

Bad. HP popłuczyn z drzewa oskrzelowego

Mikroskopowo - komórek atypowych nie znaleziono.

Spirometria w normie.

TK kl.p.

Bad. HCT dwufazowe klp. W płacie lewym najprawdopodobniej segment 6/10 stwierdzono nieprawidłową zmianę, dobrze odgraniczoną od otoczenia, nie wzmacniającą się po podaniu środka cieniującego, o średniej gęstości ok. 25 jH - zagęszczona treść płynna - z hiperdensyjną strefą na obwodzie - najprawdopodobniej torebka. Poza tym widoczne dochodzące oskrzele i najprawdopodobniej naczynie. Wymiary zmiany ok. 35x31x50 mm. Oprócz tego płuca bez innych zmian ogniskowych. Cech KT powiększonych węzłów śródpiersia nie wykazano. Obraz KT może sugerować wadę rozwojową - torbiel oskrzelopochodną?

USG j. brz.

W prawym płacie wątroby wykazano pojedynczą torbiel średnicy 21,2 mm. Pęcherzyk żółciowy bez złogów, niepowiększony. Cech pogrubienia ściany nie wykazano. PŻW nieposzerzony. Trzustka normoechogenna, niepowiększona, o jednorodnej echostrukturze. Przewód Wirsunga nieposzerzony. Nerki położone typowo, porównywalnej wielkości, o równym obrysie, bez cech poszerzenia UKM-ów. Śledziona niepowiększona, jednorodna.

Obserwacje

26.11.2001r. Stan ogólny dobry, temp. ciała 36,6°C; RR= 130/85; HR=80/min. Chora nie zgłasza dolegliwości bólowych. Mocz (5x na dobę) prawidłowy.

27.11.2001r. Zabieg operacyjny.

28.11.2001r. Stan ogólny średni, skóra blada, spocona, złe samopoczucie, osłabienie, oziębienie lewej
kończyny górnej, temp. ciała 37,4°C, tętno 120/min, symetryczne, słabo wypełnione, mała amplituda, RR=110/80, diureza dobowa 1900 ml, dren klatkowy 1400 ml treści krwistej, szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie.

29.11.2001r. Pacjent w stanie ogólnym średnim, lewa kończyna górna nadal oziębiona, temp. 36,6ºC,
HR=110/min, słabo wypełnione, osłuchowo świsty i furczenia obustronnie, czynność serca miarowa, tony serca głośne. Diureza dobowa 900ml, dren klatkowy 500ml treści krwistej.

Różnicowanie

	Badanie podmiotowe	badanie przedmiotowe	badania laborato-ryjne	badania obrazowe
Guz śródpiersia	Kaszel, objawy ze strony układu żylnego śródpiersia, zaburzenia połykania i oddychania, wyniszczenie, zespoły paranowotworowe, ból za mostkiem o charakterze ucisku, chrypka, wymioty zaparcia, wysokie ustawienie przepony. Objawy ze strony naciekanych narządów.	↓HR, zespół Hornera, zaczerwienienie połowy twarzy, nierówność źrenic, sinica, niedodma, przekrwienie żylne głowy	Bad. krwi i szpiku, biopsja węzła chłonnego (podejrzenie chłoniaka), rozmazy plwociny, posiewy, bad. histologiczne, scyntygrafia tarczycy (podejrzenie wola zamostkowego),	RTG - zazwyczaj zlokalizowany z tyłu, modelowanie przełyku, TK - dokładne kontury guza
Grzybniak kropidlakowy	Krwioplucie, ból w kl.p., częste zakażenia bakteryjne, cuchnąca wydzielina, częste zapalenia płuc, najczęściej ludzie mieszkający na wsi, hodowcy ptaków.		Plwocina - strzępki, hodowla kropidlaka. Elektroimmunoforeza.	RTG - okrągły owalny cień z rąbkiem powietrznym między grzybem a jamą, najczęściej w górnych płatach.
Ropień płuca	Ból w kl.p., odksztuszanie okresami dużej ilości cuchnącej wydzieliny ropnej z domieszką krwi, dreszcze, gorączka, kaszel	Zły stan chorego, wyniszczenie, ↑HR, ↑temperatury ciała, jeśli położony obwodowo - stłumiony odgłos opukowy, szmer oskrzelowy.	Leukocytoza, niedokrwistość, ↑OB.	RTG - początkowo cień lity, po kilku tygodniach jama z poziomem płynu otoczona obwałowaniem zapalnym

Rozpoznanie ostateczne

W oparciu o załączone wyniki badań dodatkowych (RTG i CT), braku dolegliwości w badaniu przedmiotowym i podmiotowym oraz na podstawie wyniku badania histopatologicznego śródoperacyjnego stwierdzono obecność zakażenia Echinococcus granulosus.

Leczenie

1. operacyjne - lobectomia płata dolnego płuca lewego;

2. pooperacyjne:

• dieta (głodowa, po 2 dobach dieta półpłynna),

• Laudacin i.v. 1,0 1xdz.,

• Amikin i.v. 1,0 1xdz.,

• Fraksiparine s.c. 0,3 ml 2xdz.,

• 0,9 % NaCl 1500 ml,

• Ringer 1500 ml,

• PWE 1000 ml,

• 5 % Glukoza 500 ml,

• Fortral 30 mg 4xdz.,

• Inhalacje 2xdz.,

• Flegamina 2x1,

• Cordarone 2 amp. i.v.,

• Cordarone 2 amp. w 250 ml 5 % Glukozy,

• Hydrocortisonum 100 mg i.v.,

• Zentel 200 mg 1x2tab.

Rokowanie

Rokowanie co do życia pomyślne.

Epikryza

31-letnia pacjentka przyjęta do Kliniki Torakochirurgii 19.11.01r. w trybie planowym w celu leczenia operacyjnego guza płata dolnego lewego płuca. Chora przyjęta w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości bólowych i innych objawów chorobowych. W obrazie CT stwierdzono guz wnęki lewego płuca segmentu 6 dolnego płata z hiperdensyjną strefą na obwodzie z sugestią torebki. W obrazie USG jamy brzusznej wykryto torbiel wątroby o średnicy ok. 2 cm. 27.11.01r. wykonano zabieg lobektomii dolnego płata płuca lewego. W wykonanym badaniu HP śródoperacyjnym stwierdzono zmienione zapalnie węzły chłonne śródpiersia tylnego oraz fragmenty Echinococcus granulosus w obrębie guza. Obecnie pacjentka w stanie ogólnym średnim przebywa na oddziale pooperacyjnym. Zaleca się dalsze leczenie farmakologiczne oraz konsultację w poradni hepatologicznej celem dalszej diagnostyki torbieli wątroby.

---