(miejscowość, data)

Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na przejazd pojazdu nienormatywnego

Wnioskodawca:

Adres:

Nr tel.

, nr fax

Zwraca się z prośbą o wydanie zezwolenia na przejazd: jednorazowy, wielokrotny, bez limitowanej liczby przejazdów /*/; pojazdu nienormatywnego, zespołu pojazdów nienormatywnych /*/

dla przewoźnika:

adres:

Osoba odpowiedzialna z ramienia wnioskującego:

Nadawca ładunku:

nr tel./fax.

Przejazd

Z miejscowości:

ul.

województwo

do miejscowości

ul.

województwo

Termin przejazdu: od dnia

do dnia

Ładunek:

o całkowitym ciężarze

t.

(rodzaj ładunku)

Przejazd nie będzie (będzie)* odbywał się w kolumnie.

Ilość planowanych przejazdów

Informacje o pojeździe

samochód / ciągnik*

przyczepa / naczepa*

Marka i typ

Numer rejestracyjny

Masa własna

Dopuszczalna ładowność

Ilość osi

Wymiary oraz masa całkowita

bez ładunku

z ładunkiem

maksymalna długość

m

m

maksymalna szerokość

m

m

maksymalna wysokość

m

m

masa całkowita

t

t

Ładunek wystaje w długości z tyłu pojazdu

m

Numer osi

1

2

3

4

5

6

7

8

Oś napędowa (X)

Naciski osi pojazdu wraz z ładunkiem w kN

Rozstaw osi z ładunkiem (m)

(podpis wnioskodawcy)

*) Niepotrzebne skreślić

Na wniosku należy nakleić znaczek opłaty skarbowej w wysokości 5,00 zł oraz dołączyć znaczek skarbowy za 76,00 zł.

---