Epidemiologia.
Choroba zakaźna - jest wywołana przez drobnoustrój i biologiczne czynniki wytwarzane przez niego. Choroba inwazyjna - jest wywołana przez pasożyty ze świata zwierzęcego. Choroba zaraźliwa - jest wywołana przez biologiczny czynnik chorobotwórczy mogący przenosić się od osobnika zarażonego na innych. Rezerwuar zarazka - środowisko, w którym czynnik się namnaża. Źródło zakażenia - chory, nosiciel, materia nieożywiona, z których czynnik może być przenoszony na zdrowego człowieka.
Występowanie chorób zakaźnych:
1. zakażenia sporadyczne, 2. epidemia - pojawienie się zachorowań na określonym obszarze w liczbie większej niż zwykle w jednostce czasu, 3. pandemia - przekracza granice jednego kraju 4 . endemia - utrzymywanie się zakażeń na takim samym poziomie
Łańcuch epidemiologiczny:
I ogniwo - źródło zakażenia/rezerwuar zarazka
II ogniwo - drogi przenoszenia zakażenia
III ogniwo - wrażliwy osobnik
Postępowanie ma na celu przerwanie łańcucha epidemiologicznego: I - leczenie chorych, II - izolacja chorych, III - szczepionki (!!!)
Choroby kwarantannowe: cholera, dżuma , żółta febra, dur plamisty (ospa wietrzna, gorączki krwotoczne).
Klasyczne choroby zakaźne wieku dziecięcego w Polsce: ospa wietrzna, odra, krztusiec, płonica, błonica, świnka, różyczka, biegunki dziecięce, poliomyelitis, WZW A, ZOMR, gruźlica
Choroby znikające: dur brzuszny, dury rzekome (A, B, C). Nowe choroby zakaźne u dzieci: HIV/AIDS, Borelioza, Mononukleoza zakaźna, HBV i HCV, Toksocaroza
Najczęstsze choroby zakaźne na świecie:
malaria (królowa chorób) - 100-250 mln osób
shistosomatoza (dihecioza) - 100-150 mln osób
trąd - 10-12 mln, AIDS - 40 mln, cholera - 200 tyś.
Sytuacja epidemiologiczna w Polsce.
Najczęstsze zachorowanie to grypa.
Ospa wietrzna do 200 tyś./rok (2001r - 150 tyś.)
Różyczka 17-20 tyś./rok, Świnka 10-15 tyś./rok
WZW A, B, C ok. 10 tyś./rok: B - 2100, C - 1700, B+C 120, ZOMR 2,5 tyś./rok, Gruźlica 16-18 tyś./rok - gruźlicze ZOMR 25 osób
Tężec 14 Jad kiełbasiany 62 Dur brzuszny 3
Biegunki 14 tyś. Salmonelloza 19 tyś.
Krztusiec 2300 Zapalenie mózgu 500
Włośnica 52
AIDS obecnie 280 (2001r - 130) HIV 7-8 tyś.
Przymusowa hospitalizacja: biegunka u dzieci do lat 2, ospa naturalna, choroba papuzia i inne ornitozy
błonica, gorączka powrotna, zimnica, cholera, tężec, krętko
Inne badania diagnostyczne: badania obrazowe dróg żółciowych (TK, USG, ERCP, NMR).
Żółtaczka - objaw chorobowy (nie używać zwrotu „żółtaczka zakaźna”) spowodowany cholestazą, chorobami wątroby.
Wirusy pierwotnie hepatotropowe: A, B, C, D, E. Namnażają się w komórce, występują tylko u naczelnych, wywołują ostre i przewlekłe ZW, do wykrycia metodą hybrydyzacji in situ.
|
A |
B |
inkubacja |
15-45 dni |
28-120 dni |
objawy |
20-40% |
40-60% |
icterus |
30-35% |
30-40% |
Droga transmisji - podział:
pokarmowa - A, E
paraenteralna - B, C, D
NANB - grupa wirusów „nie-A nie-B”. Główny NANB to wirus C. Uważa się, że powyżej 500 ALT jest ostre zapalenie wątroby.
HAV (hepatitis A).
1. RNA wirus z rodziny picornaviridae 2. krótki okres wylęgania od 2 do 6 tygodni 3. czynnik etiologiczny ZW A 4. po przechorowaniu ZW typu A zawsze powracamy do zdrowia (nie ma przewlekłego ZW typu A) 5. b. ważne są szczepienia, bo ponad 50% przebiega bezobjawowo
Serologia.
wykrycie antyHAV IgG świadczy o przejściu zakażenia wirusem A
total antyHAV (IgG + IgM) antyHAV IgM świadczy o świeżym zakażeniu (proces trwa)
Jeżeli mamy tylko dostęp do total antyHAV to obowiązuje nas wykonanie kolejnego badania, czekamy około 4 tygodni i pobieramy następną próbkę krwi i w surowicy oznaczamy miano - jeżeli jest ono 4× wyższe niż pierwsze to mówimy że proces jest ostry. Natomiast gdy będzie miano takie same w obu badaniach to przechorował i produkuje przeciwciała na tym samym poziomie.
Obecnie w Polsce nastąpiło przesunięcie - chorują coraz starsze osoby na hepatitis A, bo jest poprawa higieny.
Są dostępne szczepionki na HAV:
Havrix 720 - dla dzieci
Havrix 1440 - dla dorosłych
Jest to żywy, atenuowany wirus. Podajemy w schemacie 0 - 6 miesięcy. Daje 100% immunogenność, a odporność pozostaje na 10-20 i więcej lat.
HBV (hepatitis B)
DNA wirus, jest niejednorodny antygenowo:
HBsAg - powierzchniowy
HBcAg - rdzeniowy
HBeAg - część antygenu HbcAg
Podczas replikacji wirusa powstaje nadmiar antygenu powierzchniowego - formy tubularne i kuliste. Ten nadmiar, jeżeli dojdzie do zakażenia HDV, jest przez niego wykorzystywany do replikacji. Wzrost aktywności polimerazy DNA świadczy o nasilonej replikacji wirusa.
Nosicielstwo w Polsce - 1,5%.
Wirus przenosi się drogą: paraenteralną, drogą kontaktów płciowych. Jest zaliczany do wirusów onkogennych, czynnik etiologiczny pierwotnego raka wątroby (hepatoma). Nosiciel HBV choruje 200× częściej niż człowiek zdrowy. Okres wylęgania - do 6 miesięcy (pierwsze objawy mogą być po 6 m-cach). Po przechorowaniu wirus pozostaje u około 10% ludzi (nie jest eliminowany) i dochodzi do przewlekłego ZW typu B. U noworodków jest odwrotnie - u 90% pozostaje i proces się przewleka. Wirus wnika do organizmu, usadawia się w wątrobie i tam zaczyna się replikować. Na ogół wychodzą poszczególne jego części i przeciwko tym częścią są produkowane przez organizm przeciwciała. Organizm chce zniszczyć komórki w których jest wirus.
Są 4 typy odpowiedzi immunologicznej w zależności od jego sprawności: normergiczna - sprawne makrofagi i limfocyty T, sprawna odpowiedź. Następuje tu samowyleczenie w 90% przypadków. anergiczna - układ immunologiczny nie rozpoznaje komórek zakażonych wirusem. Występuje wtedy tzw. bezobjawowe nosicielstwo - brak odczynów zapalnych w bioptacie wątroby, brak patologii biochemicznej w surowicy krwi. zbyt słaba odpowiedź - układ jest niewydolny. Mamy wtedy przewlekłe ZW. hyperegiczna - układ jest zbyt sprawny (z reguły u osób młodych). Są niszczone nie tylko komórki zakażone wirusem, ale i nie zakażone. Mamy wtedy hepatitis fulminans (piorunujące ZW), które trwa kilkadziesiąt godzin i następuje zgon.
Przejście HBe w antyHBe nazywa się remisją procesu chorobowego (nie wyzdrowieniem), ponieważ w niesprzyjających warunkach dochodzi do reserokonwersji - przejście antyHBe w HBe.
Całkowite wyleczenie. AntyHBs pojawia się w 3-5% przypadków, ale to się pokrywa z samowyleczeniem. Po wyleczeniu jest narażony na hepatoma i powinien mieć wykonane co 6 miesięcy:
1. miano HBsAg - gdy powyżej 20ng/ml to robimy TK 2. AFP - norma to około 9ng/ml, gdy jest 500-1000ng/ml to jest hepatoma 3. USG
Wirus HBV jest eliminowany dzięki mechanizmom cytotoksyczności organizmu człowieka. On sam dla komórki wątrobowej jest „przyjazny” - jego obecność w komórce wątrobowej nie powoduje destrukcji (ale HCV niszczy ją przez sam fakt że tam jest). Jedyna droga eliminacji wirusa to rozpad komórki wątrobowej.
Leczenie pacjentów z marskością wątroby, którzy są zakażeni wirusem:
lekiem z wyboru jest lamiwudyna - wnika do wirusa i hamuje jego replikację
NIE podawać IFN - działa na drodze immunologicznej (liza komórki wątrobowej)
Leczenie osób z przewlekłym aktywnym ZW:
podajemy IFN
AntyHBc - jest to marker, który mówi, że mieliśmy kontakt z wirusem - jego materiałem genetycznym (przechorowanie ZW B). Pozostaje nawet po wielu latach. Osoba, która to ma nie powinna być szczepiona, bo w kontakcie z HBs zacznie produkować antyHBs.
Profile serologiczne.
Ostre WZW typu B. HBeAg+, antyHBcIgM+++ (w rozcieńczeniu 1:100tyś., 1:1mln), antyHBc total, HBsAg+
Powracający do zdrowia (zdrowienie): HBsAg+, antyHBeAg+, antyHBc total+ (tutaj tylko IgG)
Powrót do zdrowia (wczesne wyzdrowienie).
antyHBs+, antyHBe+, antyHBc+
Późne wyzdrowienie (jakiś czas po wyzdrowieniu).
antyHBs+, antyHBc IgG+
Po kilku latach od wyzdrowienia.
antyHBc+ (oznacza to, że był kontakt z genomem wirusa)
Seronegatywni. : tylko antyHBs+
Osoba tzw. mutant typu pre - core HBV.
HBsAg+, HBeAg-, antyHBe-, ↑ ALAT , HBV DNA+. Powinni być leczeni lamiwudyną lub INF.
Przewlekłe WZW B.
HBsAg+, HBeAg+, antyHBcIgG+
Przewlekłe WZW B ze wznową replikacji wirusa.
HBsAg+, HBeAg+, antyHBcIgM+ (rozcieńczenie 1:10tyś.), antyHBcIgM+
Remisja PWZW B.: HBsAg+, antyHBe+, antyHBcIgG+
Gdy pacjent jest HBsAg+ i pojawia się u niego antyHBe+ to czekamy 6 miesięcy i powtarzamy badanie. Jeżeli w tym badaniu jest antyHBe+ to odstawiamy lamiwudynę.
Następstwa nosicielstwa HBV:
nadkażenie HDV, przewlekłe ZW , marskość, pierwotny rak wątroby.
Profilaktyka:
bierna (poekspozycyjna)
gotowe przeciwciała antyHBs - HBIG (podawać jak najszybciej)
czynna (przedekspozycyjna)
Hepatitis B Vaccine - Engerix B 0 - 1 - 6 lub 0 - 1 - 2 miesiące
bierno-czynna (po kontakcie z zakażonym)
pobranie krwi na badania
podanie surowicy
wynik ujemny to szczepienie 0 - 1 - 2 - 12 mies
TwinRix - połączenie szczepionki na WZW A i B.
HCV (hepatitis C).
RNA wirus, posiada różne antygeny (więc są różne przeciwciała). Nigdy jeszcze nie został uwidoczniony. Przenoszony drogą krwi (płciowo - NIE) - potransfuzyjne ZW.
Grupy wysokiego ryzyka: transfuzje krwi, hemofilia, dializy, dożylni narkomani, służba zdrowia (zakłucia)
Wykrywanie: 1. test Abota 2. test Roche
Oba w/w testy wykrywają konkretne części składowe genomu, dlatego w danym momencie test Abota może być + a Roche -.
antyHCV - test przesiewowy
HCV RNA - ten jest prawie w 100% wiarygodny (ale też są okresy gdy materiału genetycznego wirusa nie wykryjemy)
Ostre WZW C.
AntyHCV, objawy u 20-30%, HCV RNA, podwyższone transferazy
Przewlekłe WZW C.
skaczące transferazy, HCV RNA +, antyHCV+
ostre ZW typu C - 20% powrót do zdrowia, 80% przewlekłe ZW typu C, z tych 80% 80-90% progresja bez marskości a 10-20% marskość, z marskości 10-15% hepatoma (HCC)
HDV (hepatitis D).
RNA wirus. Jego otoczkę stanowi ta sama otoczka co wirusa B-HBsAg (antygen powierzchniowy). Nie można zachorować na D jeżeli nie ma zakażenia B.
Cała profilaktyka B jest profilaktyką D, bo bez B nigdy nie dojdzie do zakażenia D.
20% ulega przewlekaniu. Leczenie jak w B: INF i lamiwudyna. Zakażenie: w czasie replikacji wirusa B powstaje nadmiar form kulistych i tubularnych, które są antygenem HBsAg nie zawierającym materiału genetycznie czynnego. Jeżeli trafi na to materiał genetyczny wirusa D (z defektem) dojdzie do syntezy pełnej cząstki wirusa.
Czyli: 1. nadkażenie (superinfekcja)
2. jednoczasowe zakażenie B i D
HEV (hepatitis E).
Należy do grupy C. Szerzy się drogą wody pitnej (pokarmowa). Powoduje epidemie w państwach biedniejszych. Nie daje przewlekania - wyzdrowienie. Ale u kobiety w II/III trymestrze ciąży, jeżeli zachoruje na ZW A to 20% przypadków kończy się to piorunującym ZW.
Następstwa WZW.
Na WZW umiera rocznie na świecie ok. 2mln ludzi.
WZW jest spowodowane przez wirusy hepatotropowe: HBV, HCV, HAV, HDV, HEV, HGV, TTV i prawdopodobnie kilka innych (nieznane ???). Inne zapalenia wątroby spowodowane są przez: CMV, VZV, HSV, EBV, inne wirusy pierwotnie nie hepatotropowe (nie WZW).
Postacie kliniczne:
wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A,B,C
nadostre WZW A,B,C (hepatitis fulminans)
cholestatyczne WZW A,B,C
przewlekające się WZW A,B,C - trwa dłużej niż 3 miesiące i krócej niż 6 miesięcy (3m-ce<PWZW>6m-cy)
przewlekłe WZW - trwa powyżej 6 miesięcy (>6m-cy) - hepatitis chronica.
Nie stwierdza się odporności krzyżowej pomiędzy poszczególnymi formami WZW.
Najczęstsze są:
WZW A - 33%, WZW C - 22%, WZW B - 21%, WZW D - 8% (występuje tylko i wyłącznie razem z A), inne nieodkryte - 19%.
Budowa strukturalna HBV.
W otoczce znajduje się antygen HBS (=HBsAg), jest go także dużo w postaci wolnej u człowieka zakażonego. Jest tu także HBeAg. W Polsce jest zakażonych 2% ludzi (ok. 800tyś.).
HBV jest obecny we wszystkich płynach ustrojowych i wydzielinach: ślina, pot, sperma, krew, mleko matczyne, łzy, płyn stawowy, itd.
Do zakażenia się dochodzi jedną z tych dróg. Jest to bardzo inwazyjny wirus, do zakażenia się wystarczy zaledwie 4×10-5 ml krwi (ilość niewidoczna).
Zakażeni: zdrowi nosiciele, przewlekłe zapalenie wątroby, podostre zapalenie wątroby, marskość wątroby.
HCV - RNA wirus, bez otoczki.
W Polsce zagrożonych jest ok. 600tyś. ludzi.
Przebieg: 90% ludzi przechodzi zakażenie niemo
60-70% - przewlekłe zakażenie 60% z zakażonych - przewlekłe zapalenie wątroby 20-30% z zakażonych- marskość (cirrhosis), rozwijają się także raki - hepatoma.
Następstwa czynnościowe:
zespół po WZW (nerwica reaktywna) - choroba się kończy, a pacjent dalej czuje się dokładnie tak jak podczas choroby (koniec kliniczny i wirusologiczny). Jest to najrzadsze rozpoznanie i najtrudniejsze.
przetrwała (pozapalna) hiperbilirubinemia - wirus nieobecny, ale bilirubina niezwiązana jest cały czas podwyższona. Najczęstszym rozpoznaniem jest tutaj zespół Gilberta (zażółcone oczy i skóra, jasny mocz) - ok. 5% - nie jest związany z HBV.
Następstwa organiczne:
przewlekłe zapalenie wątroby B,C (hepatitis chronica)
przewlekłe aktywne ZW B,C (hepatitis chronica activa) = CAH
przewlekłe przetrwałe ZW B,C (hepatitis chronica persistens) = CPH
przewlekłe zrazikowe ZW
marskość wątroby pomartwicza (pozapalna) B,C (cirrhosis hepatis postnecrotica)
pierwotny rak wątroby (hepatoma)
nosicielstwo bezobjawowe (portatio HBV = HBsAg+)
Przewlekłe aktywne ZW (hepatitis chronica activa):
Przyczyny: HBV, HBV+HDV, HCV, HBV+HCV
cukrzyca i inne choroby metaboliczne, alkoholizm
leki hepatotoksyczne, zaburzenia immunologiczne - lupoid hepatitis, narażenia zawodowe - pestycydy, rozpuszczalniki, czynniki genetyczne - HLA-DR3
Patogeneza przewlekłego ZW:
Układ odpornościowy chce zniszczyć zakażone przez wirusa komórki wątrobowe, jednak nie udaje mu się tego zrobić szybko i skutecznie, nie udaje się zniszczyć wszystkich cząstek jednocześnie. Przetrwałe cząstki wirusa „stymulują” go dalej.
Objawy hepatitis chronica activa:
objawy “wątrobowe”
pobolewanie i bóle w prawym podżebrzu
stany podżółtaczkowe i żółtaczka
stany podgorączkowe i gorączka
znaczne zmniejszenie wydolności fizycznej i intelektualnej (HCV)
objawy „pozawątrobowe”
b. różnorodne zmiany skórne
dolegliwości i objawy stawowe
zaburzenia hematologiczne - anemia, leukopenia, trombocytopenia
choroby nerek - błoniaste zapalenie nerek
choroby ukł nerwowego - zespół Guillan-Barre
ch. mięśni
guzkowe zapalenie tętnic
krioglobulinemia typu mieszanego, i inne.
Badanie przedmiotowe - hepatitis chronica activa:
pow wątroby !!! - zawsze tkliwa (hepatomegalia)
powiększenie śledziony (splenomegalia)
stan podżółtaczkowy
pajączki naczyniowe (naenistellati)
rumień dłoniowy (erythema palmare).
Podejrzewamy chorobę wątroby gdy:
Żółtaczka, pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, przykry zapach z ust, palce w kształcie pałeczek dobosza, ginekomastia, powiększenie wątroby i/lub, śledziony, świąd skóry , puchlina brzuszna, obrzęki w okolicy krzyżowej i kostek, „głowa meduzy”, brązowy mocz, jasny stolec, gorączka, bradykardia
Około 50% ludzi zakażonych HCV nie produkuje przeciwciał, więc badanie przeciwciał przeciw HCV nie jest pewne w diagnozowaniu zakażenia nim.
Diagnostyka laboratoryjna.
OB przyspieszone - nawet 3 cyfrowe
Morfologia - anemia, leukopenia, trombocytopenia
Mocz - urobilinogen ++/+++, obecne barwniki żółciowe
Bilirubina w surowicy - powyżej normy (1,2)
ALT i AST - ponad normę - 100-400j
GGTP w sur - często ponad normę (alkoholizm)
Proteinogram - białko całkowite > 8g% albuminy - ↓ stężnia. γ-globuliny - wysokie stężenie
Immunoglobuliny - IgG wysokie, IgM podwyższone, IgA wysokie u alkoholików
Fałszywie dodatnie - odczyn LE, odczyny kiłowe nieswoiste, odczyny reumatoidalne
Stała lub okresowa obecność autoprzeciwciał:
przeciw mięśniom gładkim - SMA
przeciw jądrom komórkowym - ANA
przeciw mitochondriom - AMA
Wątrobowy klirens osocza z Tc-Hepidy (ocena czynności wątroby): norma powyżej 245 ml/min/1,72m2
im cięższa choroba wątroby tym klirens mniejszy
Zakażony HBV ma w surowicy:
HBsAg - gdy aktywna choroba
HBeAg - gdy replikuje wirusa DNA-HBV
HBsAg i HBeAg - gdy aktywna choroba + replikuje wirusa + choroba przewlekła
antyHBcT +++ - zawsze +, dlatego nie badamy
antyHBeIgM w niskim mianie (w wysokim u świeżo zakażonych)
Zakażenie HCV:
antyHCV +/− (ok 10% ludzi nie produkuje p/ciał)
RNA-HCV metodą RT-PCR-jedyna wiarygodna
Ocena histopatologiczna.
Umożliwia rozpoznanie, rokowanie, monitorowanie leczenia. Jest to punkcja gruboigłowa (metoda Meninghiniego), przynajmniej 6 przestrzeni wrotnych. Objawy: martwica kęsowa, obfite nacieki komórkowe, postępujące zwłóknienie, zaburzenie architektury zrazików. Ocena zawiera: aktywność zapalenia - grading, zwłóknienie - staging.
Rozpoznanie hepatitis chronica activa.
Rozpoznaje się łatwo jako kontynuację ostrego WZW, natomiast jest b. trudne przy przewadze objawów „układowych”. Wczesne rozpoznanie polepsza rokowanie, bo leki wtedy są najbardziej skuteczne.
Przebieg: wieloletni, z długimi zaostrzeniami i krótkimi remisjami. Pierwsze zaostrzenie imituje WZW. Czasami zaostrzenia są bardzo „brutalne” - mogą prowadzić do ostrej niewydolności wątroby.
Rokowanie:
HBV - lepsze. Przebudowa marska wątroby w 20-30%, możliwe samowyleczenie u 20% (raczej pojedyncze przypadki), ewolucja dosyć szybka w kierunku marskości.
HCV - przebudowa marska w 30-90%, ewolucja powolna (ponad 20 lat).
Leczenie.
Hepatitis chronica activa B w okresie replikacji (HBeAg+ we krwi lub gdy nie ma HBeAg a jest HBV-DNA+).
abstynencja alkoholowa, oszczędzający tryb życia, lekkostrawna pełnowartościowa dieta (smaczna i dobrej jakości), renta inwalidzka ???.
interferon α - 5-6 mln jednostek/24h 3 razy w tyg przez 4-6 miesięcy (daje szanse na wyleczenie u 10-15%, u 50% daje zahamowanie replikacji)
lamiwudyna (zeffix) - 100mg/24h tabl. przez minimum 6 miesięcy
interferon α + lamiwudyna - leki te mają inny punkt uchwytu
krótka 6-cio tygodniowa kuracja glikokortykosteroidami w wysokich dawkach (GKS) - leczenie przewlekłe nimi jest błędem (tak leczymy gdy brak funduszy na interferon). Podstawą do ich stosowania jest hamowanie, a następnie aktywacja układu odpornościowego.
immunokorekcja preparatami grasicy (TFX-Polfa, Tymozyna, Tymostymulina)
padma 28 - zestaw 28 ziół tybetańskich
leki hepatoprotekcyjne: Essentiale forte, Sylimarol, Hepacom, Heparegen - są to leki wspomagające a nie leczące.
INTERFERONY
1. Rekombinowane, produkowane przez drożdże. Podawane 3× w tygodniu
Roferon A - IFNα-2a
Intron A - IFNα-2b
2. Interferony pegylowane (PEG) podawane 1× w tygodniu (działają lepiej):
PEG IFNα-2a - Pegasys
PEG IFNα-2b - Pegintron
IFN pegylowane - otoczone polietylenoglikolem - duża cząsteczka, która powoli się wchłania i powoli wydala (dlatego takie dawkowanie).
3. Alfacon-1 - fragmenty “wybrane” z IFNα,β,γ i połączone w jedną cząstkę - INFERGEN
4. Rebetron
IFNα 3mln 12 amp + rybawiryna 168 kaps a 200mg (jest to 1op.)- wystarcza to na 4 tygodnie leczenia
Gdy leczymy rybawiryną to musimy zastosować antykoncepcję u obu płci, gdyż działa teratogennie. Powoduje niedokrwistość hemolityczną.
Działanie przeciwwirusowe interferonów:
bezpośrednio hamują replikacje wirusów
pobudzają komórki immunokompetentne
indukują powstawanie antygenów tkankowych klasy I
Objawy uboczne leczenia IFN:
uczucie zmęczenia, bóle głowy, gorączka, dreszcze
bóle mięśni, supresja szpiku - trombocytopenie i granulocytopenie (skłonność do zakażeń bakteryjnych), psychozy, depresje, chwiejność, emocjonalna, bóle brzucha, wypadanie włosów
LAMIWUDYNA
Im dłużej ją podajemy tym lepiej działa, ale nie daje wyleczenia (hamuje replikacje wirusa). Hamuje progresję do marskości.
Hepatitis chronica C activa i persistans (musi być we krwi HCV-RNA).
Leczenie:
abstynencja alkoholowa, oszczędzający tryb życia, lekkostrawna pełnowartościowa dieta (smaczna i dobrej jakości), renta inwalidzka ???.
leczenie skojarzone IFNα 3mln jednostek + rybawiryna 1,2g/24h przez minimum 12 miesięcy
monoterapia - gdy nie możemy podać tych dwóch w/w leków łącznie, np. u dializowanych
IFNα + TFX
IFNα + UDCA (kwas deoksycholowy)
amantadyna (Amantix, Viregyt K)
leki hepatoprotekcyjne: Essentiale forte, Sylimarol, Hepacom, Heparegen - są to leki wspomagające a nie leczące.
Chorzy leczeni przeciwwirusowo:
nieodpowiadacze - wirus nie znika i aminotransferazy nie spadają
częściowi odpowiadacze - wirus nie znika, lekki spadek aminotransferaz (podajemy przez miesiąc aby zobaczyć efekt)
przedłużona odpowiedź - ↓ aminotransferaz, zniknięcie z surowicy HCV-RNA i utrzymanie się tego po odstawieniu leków (nie jest to wyleczenie tylko trwała poprawa)
przełom - w trakcie leczenia nawrót choroby
nawrót choroby po odstawieniu leczenia - u około 50% chorych po ok. roku
Rokowanie ze względu na genotyp:
monoterapia - najlepiej rokuje genotyp 3, nast. 2, 4, 1 (w Polsce 1)
leczenie skojarzone - najlepiej 2,3, gorzej 1
Hepatitis chronica persistens.
Objawy kliniczne: pobolewanie w nadbrzuszu, stany podgorączkowe (skąpe objawy)
Objawy laboratoryjne: stały, słaby wzrost (↑) ALT i AST, okresowy ↑ bilirubiny w surowicy.
Biopsja: skąpe nacieki w przestrzeniach wrotnych.
Przebieg:
HBV - kilkuletni, możliwe samowyleczenie, rokowanie dobre
HCV - wieloletni, ewolucja w marskość, rokow złe
Leczenie:
HBV
abstynencja alkoholowa, oszczędzający tryb życia
leki cytoprotekcyjne
IFNα i lamiwudyna w wyjątkowych przypadkach
HCV
leczenie jak w hepatitis chronica activa C
Cirrhosis hepatis activa.
Objawy są skąpe (marskość w biopsji, a klinicznie jeszcze nie):
niewielkie powiększenie wątroby
nieobecne cechy niewydolności wątroby
wysoka aktywność ALT iAST
aktywna replikacja HCV/HBV
rozpoczęta przebudowa marska wątroby - wskazanie do leczenia przeciwwirusowego
Trzeba rozpoznać jak najwcześniej.
Różnicowanie hepatitis chronica B/C:
z portatio HBV/HCV - asymptomatio
z cirrhosis hepatis activa B/C
hepatitis chronica persistans
Los pacjentów zakażonych wirusem C
progresja szybka w marskość - 5-10 lat
progresja średnia w marskość - 15-30 lat
progresja wolna w marskość - > 30 lat
Zakażenie HCV sprzyja rozwojowi raka wątroby - 2-3× częściej niż w zakażeniu HBV. Leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju hepatoma.
Sprzyja rozwojowi raka w zakażeniu HCV:
HBV, nadmiar Fe, alkohol
Nosicielstwo bezobjawowe HBV/HCV - jest rzadkie. Oznacza nieobecność dolegliwości i objawów klinicznych, prawidłowe testy wątrobowe. W biopsji - hepatitis minimalis.
Leczenie.
Cel leczenia przeciwwirusowego przy HCV:
eradykacja wirusa przy przewlekłym zapaleniu
przedłużenie życia gdy jest już rozwinięta marskość
Hepatitis fulminans (nadostre piorunujące ZW).
Przyczyny:
zakażenie wirusami hepatotropowymi (HAV, HBV, HEV, HCV, HDV)
leki - paracetamol w dawce powyżej 10,0g/24h
grzyby - 1g muchomora sromotnikowego
inne patogeny - wirusy, bakterie
autoimmunologiczne ZW
choroba Wilsona
Objawy kliniczne:
intoksykacja: osłabienie, brak łaknienia, nudności, wymioty, gorączka, bóle brzucha
nagłe zażółcenie
zmiana zachowania (senność lub podniecenie)
odwrócenie rytmu dobowego
nagłe zmniejszenie wątroby
flapping tremor
tachycardia
oliguria
skaza krwotoczna
Objawy laboratoryjne:
nagły spadek wskaźnika protrombinowego (do 50-40% i niżej), ↑ stężenia bilirubiny w surowicy, leukocytoza, ↓ stężenia mocznika, ↑ stężenia amoniaku, zasadowica metaboliczna, zaburzenia koagulologiczne (często DIC)
Leczenie:
najlepiej przeszczep wątroby, ale nie w Polsce
zachowawczo: szansa dla 10%, 90% umiera z powodu powikłań
Objawy marskości wątroby:
duży brzuch, hepatosplenomegalia, rumień dłoniowy, wodobrzusze, zanik mięśni, żółtaczka
Cholestazy.
Bilirubina jest produktem katabolizmu barwników hemowych, głównie hemoglobiny, oraz innych białek zawierających hem: cytochrom P450, mioglobina, katalaza.
Największą zdolność wychwytywania bilirubiny ma wątroba:
ma specjalny transport nośnikowy dla niesprzężonej bilirubiny
zawiera nieswoiste mechanizmy wychwytu bilirubiny
ma zdolność odtruwania bilirubiny
Metabolizm bilirubiny:
wątrobowy wychwyt bilirubiny
sprzęganie bilirubiny w siateczce śródplazmatycznej z kwasem glukuronowym
wydzielanie bilirubiny z żółcią
Żółtaczka.
Jest to objaw świadczący o ↑ stężenia bilirubiny w osoczu, tkankach, płynach ustrojowych. Składa się nań: żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych, białkówek.
Typy żółtaczek (cholestaz):
przedwątrobowa (hemolityczna)
wątrobowa (miąższowa)
pozawątrobowa (zaporowa)
1.Przedwątrobowa.
Przyczyny:
spowodowana defektem wewnątrzkrwinkowym
zaburzenia w budowie błony erytrocyta (mikrosferocytoza wrodzona)
zaburzenia w układzie enzymatycznym (wrodzone niedokrwistości niesferocytowe)
zaburzenia w budowie hemoglobiny (talasemie)
spowodowana defektem zewnątrzkrwinkowym
niedokrwistość autoimmunohemolityczna - przeciwciała ciepłe i zimne
niedokrwistość immunohemolityczne - leki, inne substancje
hemolizy poprzetoczeniowe - niewłaściwa grupa,
Czynniki powodujące hemolizę: benzen , lizol, grzyby, jady wężów, pająków, metale ciężkie, leki
Badania laboratoryjne:
↑ bilirubiny pośredniej
niedokrwistość (nawet poniżej 1mln RBC/ml), retikulocytoza
+ odczyny na oporność osmotyczną krwinek
↑ urobilinogenu w wydalanym moczu, oraz sterkobilinogenu w kale
brak bilirubiny w moczu
znaczne powiększenie wątroby i śledziony
skóra barwy jasnożółtej, bardziej blada
2.Wątrobowa.
czysta - zaburzenie wydzielania żółci na poziomie komórki wątrobowej
na skutek przeszkody mech w odpływie żółci
Występuje w:
chorobach zakaźnych - zapalenie płuc, posocznica u dzieci z infekcją nerek
niedobór α-1 antytrypsyny
cholestaza pooperacyjna
cholestaza w niewydolności krążenia
cholestaza polekowa
cholestaza w nowotworach i chłoniakach
cholestaza w przebiegu WZW i mononukleozie
cholestaza ciężarnych - prawidłowe GGTP
nawracająca cholestaza ciężarnych - praw GGTP
Marskość żółciowa pierwotna wątroby (PBC = choroba Hanota).
Przewlekłe, nieropne, destruktywne zapalenie dróg żółciowych, zwłóknienie i poszerzenie przestrzeni wrotnych. K:M 4:1
Tło genetyczne i autoimmunologiczne (często przeciwciała przeciwmitochondrialne wsurowicy).
I okres Jest długotrwały, początkowo bezobjawowy (nawet kilkanaście lat). Potem pojawia się uporczywy świąd skóry. II okres Żółtaki (ksantomata) w okolicach powiek (przejaśnienia woskowe). Skóra jest żółto-brązowo-woskowa. III okres Pojawia się po kilkunastu latach, pełny obraz marskości wątroby, z powikłaniami, żółtaczką, powiększeniem wątroby, śledziony.
Leczenie:
brak przyczynowego, objawowe - UDCA (kwas ursodezoksycholowy) = Ursofalk lek ten wiążę kwasy żółciowe, bilirubinę
Choroby uwarunkowane wrodzonymi/nabytymi defektami enzymatycznymi hepatocytów:
hiperbilirubinemie spowodowane zwiększeniem wytwarzania bilirubiny
wrodzone niedokrwistości hemolityczne
wrodzone niedokrwistości dyserytropoetyczne
hiperbilirubinemie spowodowane zmniejszeniem wytwarzania bilirubiny (zmniejszeniem klirensu wątrobowego)
zespół Gilberta - po wysiłku niewielki ↑ bilirubiny, AST, ALT, ustępuje sama po odpoczynku, z reguły nie pozostawia zmian wątrobie
Hiperbilirubinemie z bilirubiną koniugowaną:
zespół Dubina-Johnsona
zespół Rotora
choroby ze spichrzania
Badania laboratoryjne:
↑ stężenia bilirubiny bezpośredniej
obecność bilirubiny i soli żółciowych w moczu
odbarwienie stolca ze zmniejszoną zawartością sterkobilinogenu
↑ stężenia cholesterolu, fosfolipidów, lipoprotein, żelaza (uszkodzenie czynności wątroby)
↑ aktywności FA i GGTP
powiększenie wątroby i śledziony z reguły
3.Pozawątrobowa.
Przyczyny:
a)czynniki zewnątrzwątrobowe
kamień / pasożyt w świetle przewodu żółciowego
zwężenie przewodu żółciowego wspólnego
guz głowy trzustki
rak brodawki Vatera
powiększenie okolicznych węzłów chłonnych
skurcz zwieracza Odiego
b) czynniki wewnątrzwątrobowe
obrzęk dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych
Badania laboratoryjne:
zażółcenie powłok (bardziej nasilone niż w 1)
bolesność uciskowa w prawym podżebrzu
↑ stężenia bilirubiny bezpośredniej
niewielki ↑ stężenia ALT, AST, dość znaczny ↑ FA i GGTP
prawidłowe stężenie żelaza w surowicy
brak urobilinogenu w moczu i sterkobili w kale
Diagnostyka bakteriologiczna i wirusologiczna w chorobach zakaźnych.
O prawidłowym rozpoznaniu decyduje wyizolowanie czynnika chorobotwórczego.
Dlatego, aby znaleźć bakterie wywołujące daną chorobę to trzeba przestrzegać pewnych zasad.
Zasady postępowania:
rodzaj materiału musi być reprezentatywny dla procesu chorobowego, np. angina to wymaz z gardła
sposób pobrania - postępować w sposób jałowy
objętość próbki - im więcej materiału tym lepiej
czas pobrania - pobrać przed podaniem antybiotyku
przechowywanie materiału - wrażliwe na wysychanie i temperaturę (18°C już zabija)
transport materiału i podłoża transportowe
skierowanie do bakteriologa:
wstępne rozpoznanie
dane pacjenta
czas pobrania i rodzaj materiału
antybiotyk przed pobraniem
Badanie bakteriologiczne krwi.
Pobieranie krwi:
liczba próbek
u chorych nie leczonych - 3 próbki w ciągu 24h
za każdym razem przed zmianą antybiotyku
czas pobrania
jak najwcześniej przy narastaniu gorączki
zasady aseptyki
Pobieramy krew żylną (w przypadku podejrzenia uogólnionego zakażenia grzybiczego także tętniczą):
od dorosłego - 10ml (dziecko 1-5ml)
2× 10ml - próbka dla wzrostu bakterii bezwzględnie beztlenowych
Pobieramy bezpośrednio na podgrzane (do 37°C - nie narażać bakterii na szok termiczny) podłoże płynne (bogate w substancje odżywcze i zawierające odpowiedni skład gazowy). Krew nie może być rozcieńczana podłożem w stos. większym niż 1:10.
Wynik posiewu krwi:
+ najwcześniej po 72h, dalej po 3-5-7 dniach
ostateczny wynik - (ujemny) po 10-14 dniach
hodowla w kierunku grzybów - po 30 dniach
Diagnostyka bakteriologiczna PMR.
PMR pobieramy w pierwszych godzinach pobytu chorego w szpitalu |
bakterioskopia bezpośrednia
odwirowanie płynu i ocena pod mikroskopem po zabarwieniu metodą Grama czy są bakterie, jaki jest ich kształt, jak się barwią tą metodą, jak się układają
już jej wynik daje nam odpowiedź jakie to są bakterie (jeśli jest to typowe ZOMR)
G (-) ziarenkowce - Neisseria meningitidis
G (+) ziarenkowce (dwoinki) - Streptococcus pneumoniae
G (+) pałeczki - Haemophilus influenzae
szybkie testy lateksowe
trwają 2h, oceniają czy w PMR są antygeny wewnątrzkomórkowe bakterii (antygeny te po wymieszaniu na ciemnym podłożu aglutynują (jeśli jest antygen) z kroplą lateksu opłaszczoną przeciwciałami)
mają taką przewagę nad 1 i 3, że jeśli pacjent dostał już 1-szą dawkę antybiotyku to w PMR utrzymują się jeszcze przez 24-48h antygeny wewnątrzkomórkowe tych bakterii
hodowla bakteriologiczna
na podłożach płynnych namnażających
najlepsza metoda - długo czekamy, ale daje wynik antybiogramu
Badanie bakteriologiczne moczu.
Zasady postępowania przy pobieraniu:
na czczo, rano po wypoczynku nocnym, po dokładnym umyciu ujścia cewki moczowej, ze środkowego strumienia moczu
bezpośrednio na podłoże zanurzeniowe (uromedium)
wynik +/- uzyskujemy po 24h
gęstość wzrostu koloni bakteryjnej na podłożu jest wprost proporcjonalna do liczby bakterii w moczu
dodatni gdy ≥ 105 komórek bakteryjnych / ml moczu
ujemny gdy < 104 komórek bakteryjnych / ml moczu
gdy 104/ml to jest to wartość graniczna - wskazanie do powtórzenia
gdy 103/ml to jest to wynik przypadkowy
gdy więcej niż 2 rodzaje bakterii to pacjent się nie umył - powtórzyć badanie
pełen antybiogram z wrażliwością - po 72h
Diagnostyka biegunek.
kał pobrany od chorego z biegunką |
Biegunki są wywołane przez: rotawirusy - dominują zimą, latem - bakterie. Biegunka rotawirusowa - choroba b. zaraźliwa, zakażają się wszyscy w otoczeniu, ale chorują tylko osoby z osłabioną odpornością albo małe dzieci.
Testy są b. proste, szybkie.
Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, E. coli, Staphylococcus aureus.
Te bakterie wymagają do hodowli specjalnych podłoży, rosą dłużej, są bardzo zaraźliwe, ich wykrycie wymaga dochodzenia epidemiologicznego. Wykrywaniem ich najczęściej zajmują się stacje SANEPID.
Postępowanie:
pobieramy kał / głęboki wymaz z odbytnicy
jednocześnie 2-3 próbki
posiew kału na
materiał na hodowlę Shigella / Salmonella pobieramy 3-krotnie w ciągu 3 kolejnych dni
Diagnostyka bakteriologiczna zakażeń górnych dróg oddechowych.
Postępowanie:
1. wymazy z gardła - pobieranie uzasadnione przy podejrzeniu:
anginy (paciorkowcowej, gronkowcowej)
anginy Plaunt - Vincenta, błonicy, krztuśca
Ale 90% zapaleń gardła z nalotami to angina paciorkowcowa - więc leczymy na nią, a wynik po 4 dniach potwierdza.
Na pewno jest wskazaniem angina nawracająca.
2. wymazy z nosogardzieli - głęboki wymaz z nosa, przy podejrzeniu:
Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis
Haemophilus influenaze
Hodowla bezwzględnych beztlenowców:
pobieranie przez nakłucie i aspirację zakażonej treści
posiew bezpośrednio przy łóżku chorego na specjalne podłoża transportowe (brak O2, a obecne N2 i CO2)
przesłanie do wyspecjalizowanego laboratorium
Cechy zakażeń wywołanych przez bezwzględnych beztlenowców:
często umiejscowione w pobliżu błon śluzowych
zwykle tworzą zamknięte ogniska ropni
rozwojowi sprzyja obecność ciał obcych, tkanek martwiczych, tkanek nowotworowych
w ogniskach zwykle rozwija się flora mieszana
treść ropna jest rzadka, szara, ma odrażającą woń.
Badania w kierunku bezwzględnych beztlenowców wykonujemy rzadko, bo są:
wrażliwe na antybiotyki - dobrze reagują na penicylinę (z wyjątkiem Bacteroides ...), ale antybiotyki do tkanek zakażonych przez nie penetrują trudno
wrażliwe na O2 - właściwe chirurgiczne opracowanie rany
Diagnostyka bakteriologiczna zakażeń dolnych dróg oddechowych.
Postępowanie:
plwocina odksztuszana rano, po przepłukaniu jamy ustnej wodą, natychmiastowe przesłanie do laboratorium, b. przydatne badanie i cenne w podejrzeniu gruźlicy, legionellozy, grzybicy płucnej
treść pobierana jednorazowo z wyjątkiem gruźlicy, legionellozy, grzybicy narządowej
materiał z bronchoskopii (popłuczyny oskrzel)
płyn opłucnowy
Zasady pobierania materiału do badań wirusologicznych.
rodzaj materiału: kał, krew, PMR, popłuczyny z gardła, treść ze zmian skórnych
materiał do badań powinien być różnorodny, w zależności od umiejscowienia infekcji
podłoże transportowe z antybiotykiem
szybkie ochłodzenie próbki do 4°C, a w przyp dłuższego przech - głębokie zamrożenie
Diagnostyka serologiczna.
sposób pośredni - poszukiwanie i określanie miana swoistych dla wirusów przeciwciał w klasie IgG, IgM, IgA
obecność IgM - świeże zakażenie, ale w WZW A utrzymują się do 12 miesięcy (podobnie w zakażeniu CMV)
pobranie 2-óch próbek surowicy: 1-szą w 1-3 dniu choroby, 2-gą po 14 dniach, 4-krotny wzrost miana świadczy, że dana choroba była spowodowana przez danego wirusa
sposób bezpośredni - wykrywanie wirusa
uzyskanie hodowli wirusa z badanej próbki - na zarodkach kurzych, hodowle tkankowe, żywych zwierzętach
namnożenie
oznaczenie jego przynależności gatunkowej na podstawie charakterystycznych zmian powstałych w wyniku replikacji
mikroskop świetlny - widać zniszczone przez wirusa komórki
mikroskop fluorescencyjny - znakujemy przeciwciała dla antygenów wirusowych fluorochromami, jak się połączą z antygenami wirusa to są widoczne świecące plamki
mikroskop elektronowy
szybkie testy aglutynacji lateksowej
rotawirusy
adenowirusy
poszukiwanie metodą:
PCR dla DNA wirusów
RT-PCR dla RNA wirusów
Wirusowe zakażenia wewnątrzszpitalne przenoszone drogą krwi.
Częstość bezobjawowego przebiegu zakażeń:
HBV - ok. 70% („zdrowieje” 90%)
HCV - ok. 50% („zdrowieje” 50%)
Część ta, która zdrowieje nie jest zakaźna, a reszta wchodzi w postać przewlekłą - są zakaźni, nic nie wiedzą o chorobie, ma wirusa. Każdy pacjent może być zakaźny.
Okienko serologiczne:
Jest to czas potrzebny do tego żeby namnożył się wirus, albo powstały przeciwciała.
Jest to okres między zakażeniem danego człowieka a możliwością wykrycia tego zakażenia.
dla HBV - 59 dni
dla HCV - 82 dni
dla HIV - 22 dni
Zakażenie drogą krwi (wszystkie wirusy):
przetoczenie krwi z wirusem - obecnie o wiele mniej bo są testy na wirusy (HBsAg, antyHCV, antyHIV, VDL) u dawców
kontakt materiału zakaźnego z uszkodzoną skórą, śluzówkami jamy ustnej
zakłucie igłą od zakażonego pacjenta
materiał od narkomanów najczęściej zakaża HBV, następnie HCV, następnie HIV
jest bardzo dużo zakłuć bez zakażeń
skaleczenie narzędziami chirurgicznymi (ryzyko wzrasta 3-krotnie gdy chirurg wie, że chory jest zakażony)
Punkty 2-4 - najczęstsze przyczyny zakażeń w kontakcie zawodowym z osobą zakażoną.
Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych:
uniwersalne środki zapobiegawcze - uniemożliwienie wszelkim wirusom przenoszenia się z pacjenta na pacjenta i z pacjenta na personel
wszystkie materiały biologiczne traktujemy jako zakaźne (fartuch, gumowe rękawiczki, maska, obuwie, ochrona spojówek i warg - 1 komplet dla jednego pacjenta)
przedmioty kłujące (igły) umieszczamy w nieprzekłuwalnych pojemnikach (następnie spalamy), nie manipulujemy użytą igłą
własne uszkodzenia skóry pokrywamy opatrunkami
transport próbek biologicznych musi odbywać się w szczelnie zamkniętych pojemnikach
zmywamy materiał zakaźny, gdy się nim „ochlapiemy”
nic zakaźnego nie opuszcza szpitala (wszystko się pali w spalarniach, np. gaziki, pościel pierzemy)
sterylizacja sprzętu medycznego po każdym użyciu u każdego pacjenta (albo jednorazowego użytku)
NIE jest konieczne badanie personelu i pacjentów w kierunku HBV, HCV, HIV
Przeżywalność HIV (b. słaby):
niszczy go pranie, H2O2, chlorheksyna, itd.....
na wyschniętej krwi zdolny do zakażenia do 3 dni, w wodzie do 1 tygodnia
NIE jest wrażliwy na promieniowanie UV i na zamrażanie
Postępowanie:
rany - niech pokrwawi, następnie spłukujemy wodą
skóra - spłukujemy wodą
spojówki - spłukujemy wodą
jama ustna - spłukujemy wodą.
Żeby udowodnić zakażenie zawodowe musimy wykonać po „wypadku” w tym samym dniu testy na wirusy, które powtarzamy po około 3 miesiącach.
Jak pacjent zakażony i był „wypadek” to pobieramy mu krew w kierunku wirusów: HBsAg, antyHCV, HIV. Wynik za parę godzin i stosujemy profilaktykę swoistą - HBV, przy HCV - nie ma specyficznej profilaktyki, przy HIV - leki antyretrowirusowe doustne (zmniejszają ryzyko zakażenia).
Zakażenia, posocznice, DIC.
Zakażenie - infekcja - zjawisko mikrobiologiczne charakteryzujące się odpowiedzią zapalną na obecność lub wtargnięcie mikroorganizmów do normalnie sterylnego organizmu gospodarza.
Bakteriemia - obecność bakterii we krwi, zakażenia bakteryjne są najczęstsze.
Wirusemia - obecność wirusów we krwi.
Fungemia - obecność grzybów we krwi.
Reakcje zapalne ograniczają zakażenie i powodują jego likwidację. Jednak czasami dochodzi do nadmiernej odpowiedzi na czynniki zapalne, takie jak zakażenie (powstaje posocznica), uraz, niedotlenienie - jest to zespół SIRS.
SIRS - zespół nadmiernej reaktywności zapalnej, charakteryzuje się:
gorączką powyżej 38°C lub poniżej 36°C
przyspieszoną akcją serca powyżej 90/minutę
częstością oddychania powyżej 20/minutę
↓ ciśn parcjalnego tlenu we krwi pon 32 mmHg
leukocytoza pow 12 tyś lub spadek poniżej 3 tyś
obecność co najmniej 10% form niedojrzałych
Posocznica - mówimy o niej wówczas gdy SIRS rozwija się na tle zakażenia bakteryjnego. Duży udział w jej wystąpieniu mają cytokiny uwalniane z organizmu „broniącego się” i „atakującego”.
Bakterie najczęściej powodujące rozwój posocznicy:
1. najbardziej wirulentne są bakterie G (-) produkujące endotoksyny
E. Coli, H. Influenzae, N. Meningitidis
2. z G (+) często powodują ją gronkowce metycylinooporne.
Posocznica - objawy:
Gorączka, tachykardia, zwiększony rzut serca, hiperleukocytoza, ↑ metabolizmu komórkowego, ↑ zapotrzebowania na insulinę
Wstrząs septyczny:
objawy posoczniczy oraz
objawy zmniejszonego przepływu tkankowego (załamanie przepływu tkankowego): ↓ ciśnienia tętniczego krwi poniżej 90 mmHg, zwiększone poziomy mleczanów we krwi (powyżej 2mmol/l), oliguria, zaburzenia świadomości.
Postępowanie w przypadku posocznicy i wstrząsu septycznego.
właściwe leczenie zakażenia (zwłaszcza u ludzi z obniżoną odpornością) - antybiotyki celowane lub szerokowidmowe
drenaż ropni
usuwanie endoprotez, cewników i innych „obcych” materiałów z organizmu.
W przypadku wstrząsu trzeba:
poprawić siłę skurczu mięśnia sercowego
wypełnić łożysko naczyniowe
poprawić przepływ tkankowy
Leczenie wstrząsu:
właściwa tlenoterapia - 3-5l O2/min
centralna droga dożylna, którą podajemy kolejno:
krystaloidy - 0,9% NaCl, płyn Ringera
dopamina, dobutamina - poprawiają przepływ tkankowy, diurezę, siłę skurczu mięśnia sercowego
wyrównanie kwasicy metabolicznej - podanie 8,4% NaHCO3 (u dzieci co najwyżej 4,2% r-r NaHCO3)
powinno się podać koloidy: 20% albuminy, osocze antyhemofilowe, krew
Gronkowcowy wstrząs septyczny (STSS).
Wywołany egzotoksyna gronkowcową. Najczęściej jest to gronkowiec bytujący w drogach rodnych kobiet stosujących tampony i w okresie krwawień miesięcznych dochodzi do namnażania się ich i uwalniania toksyn → wstrząs.
Do wstrząsu również może prowadzić inny rodzaj gronkowca, czy inna toksyna.
Objawy:
gorączka wysoka
↓ ciśnienia tętniczego
rozlana wysypka gruboplamista, występująca zwłaszcza na dłoniach i stopach, złuszczająca się jak po oparzeniu (1-2 tygodnie od początku wystąpienia objawów)
biegunki, wymioty
czasami małopłytkowość, z charakterystycznym przekrwieniem śluzówek, spojówek
silne bóle mięśniowe z podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej (CK)
niewydolność wątroby i nerek
przyspieszona akcja serca
DIC (zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania).
Wystąpieniu DIC sprzyjają:
zaburzenia RKZ (zwłaszcza kwasica metaboliczna)
odwodnienie ustroju, niedotlenienie tkanek, zastój krwi w naczyniach
obniżenie sprawności USŚ (układu siateczkowo-śródbłonkowego)
Skutki wykrzepiania:
hemostatyczne - w wyniku zużywania czynników krzepnięcia, płytek krwi w mikrozatorach
krwawienie z ran chirurgicznych lub pourazowych
broczenie z miejsc wkłuć dożylnych lub dotętniczych
wybroczyny powłok
pęcherze naskórkowe wypełnione krwistą treścią
sinica, często prowadząca do martwicy
narządowe - w wyniku uniedrożnienia mikroskrzeplinami krążenia
manifestuje się to jako niewydolność odpowiednich narządów; najwcześniej płuc, nerek, wątroby, śledziony, CUN, nadnerczy.
Przy podejrzeniu DIC wykonujemy testy ułatwiające rozpoznanie i pozwolą monitorować leczenie:
↓ liczby płytek we wczesnej fazie DIC
obniżenie wskaźnika protrombinowego (norma 80-120%)
wydłużenie czasu trombinowego (norma - różnica do 3 sekund w stosunku do osocza kontrolnego)
Praktyczne znaczenie posiada jednorazowe oznaczenie:
PLT
wskaźnik protrombinowy
czas trombinowy
czas kealinowo-kefalinowy (APTT) - norma do 11 sekund, bardzo dobry wsk przy podawaniu heparyny - powinien się wydłużyć 2 - 2,5 ×
poziom fibrynogenu-norma 200-400mg% (początkowo↑, a zaraz po fazie wczesnej ↓)
test parakoagulacji z:
siarczanem protaminy
etanolem
podwyższenie zawartości FDP (produkty degradacji fibrynogenu) w surowicy - norma < 500ng/ml, powyżej 1500ng/ml świadczy o wykrzepianiu
czas fibrynolizy w euglobulinach w osoczu
czas reptilonowy
NIE należy dopuszczać do wystąpienia DIC.
Limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Choroba objęta obowiązkiem hospitalizacji niezależnie od nasilenia objawów klinicznych (każde podejrzenie ZOMR to skierowanie do szpitala).
Podział neuroinfekcji w zależności od umiejscowienia stanu zapalnego (w zależności jakie objawy dominują u pacjenta):
zapalenie opon mózgowo-rdz. (meningitis)
zapalenie mózgu (encephalitis)
zapalenie rdzenia kręgowego (myelitis)
Badanie ogólne pł. mózgowo-rdzeniowego (PMR).
|
liczba komórek w 1mm3 |
rodzaj komórek |
białko |
glukoza |
norm |
< 4 |
Limfocyt |
< 45mg% |
>40mg% |
ropny |
> 200 |
Granuloc |
↑ |
↓ |
wirus |
< 200 |
limfocyty |
N lub ↓ |
N |
gruźli |
< 200 |
limfocyty |
↑ |
↓ |
grzyb |
< 200 |
limfocyty |
↑ |
↓ |
Norma glukozy w PMR to 1/3 - 2/3 stęż we krwi.
Płyn pobieramy na wysokości L4/L5 (punkcja lędźwiowa) do 2-óch probówek (1-sza - badanie ogólne, 2-ga - badanie wirusologiczne, bakteriologiczne).
Podział ZOMR w zależności od charakteru PMR:
ropne (bakteryjne) - mętny płyn
nieropne = limfocytowe (wirusowe, gruźlicze, grzybicze) - przejrzysty płyn
septyczne (klasyczne) - można wyhodować
aseptyczne - pozostałe - nie można wyhodować
Czynniki etiologiczne nieropnych ZOMR:
wirusy
grzyby (Cryptococcus neoformans)
pierwotniaki (Acantoamoeba)
niektóre bakterie (Mycobacterium tuberculosis, Borelia, Treponema palidum, Leptospira, Listeria monocytogenes)
Wirusy powodujące ZOMR:
paramyxoviridae - świnki (najczęstsze wirusowe ZOMR), odry
enteroviridae - polio, ECHO, coxackie
herpesviridae (sporadyczne)- HSV1, HSV2, VZV, CMV, EBV
wirus wścieklizny
Enterowirusy (ogólnie wszystkich jest 71) powodujące ZOMR:
polio typ 1,2,3
ECHO typ 30,11,7,9,6,4,18,2,12
coxackie typ B5, B3, B4, A9, B1
enterowirus typ 70,71
Objawy:
nagły początek z wysoką gorączką
bóle głowy
nudności, wymioty
zespół objawów oponowych o różnym nasileniu (czasami słabo zaznaczone, szczególnie u małych dzieci)
inne: światłowstręt, zaburzenia świadomości
Epidemiologia:
zachorowania w miesiącach letnich i wczesną jesienią
chorują ludzie młodzi do 40rż (ale niemowlęta niezwykle rzadko)
przebieg łagodny, bez trwałych następstw
czasami towarzyszy komponenta mózgowa (przebieg ciężki, wielokrotnie obciążenie trwałymi następstwami neurologicznymi)
Drogi zakażenia:
wrotami są: układ oddechowy lub pokarmowy
do OUN wirus dostaje się z tego pierwotnego siedliska:
poprzez krew
drogą nerwów obwodowych
poprzez komórki węchowe (rzadko)
Patogeneza wirusowych zakażeń CUN.
Możliwe jest zahamowanie cyklu rozwojowego wirusa na każdym etapie. W praktyce oznacza to, że zakażenie wirusem, który powoduje u jednej osoby ZOMR, u drugiej osoby może zakończyć się na układzie pokarmowym lub układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Czyli jest to choroba zakaźna i zaraźliwa, ale nie oznacza to że wszystkie osoby z otoczenia chorego będą chorowały na ZOMR. Musi zaistnieć szereg sprzyjających czynników; zmniejszona odporność, tak aby doszło do replikacji aż w CUN.
Wniknięcie do organizmu gospodarza drogą kropelkową lub pokarmową. - Pierwotna replikacja wirusa w układzie oddechowym lub pokarmowym. - Wtórna replikacja w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. - Wirusemia - drogą krwi dostaje się do mózgu i opon MR, przez sploty naczyniówkowe do PMR
Leczenie.
objawowe
przeciwobrzękowe
20% mannitol 200ml co 8-12h (dzieci 10ml/kg mc/24h)
Dexametason 8mg co 6-8h (dzieci 0,6 - 1mg/kg mc/24h)
można również stosować albuminy
przeciwbólowe - relanium, luminal
przeciwzapalne
przeciwgorączkowe
przyczynowe - możliwe tylko w niektórych przypadkach
gdy wirus herpes to acyklowir 10 mg/ kg mc co 8h
gdy wirus ospy wietrznej - acyklowir j.w.
gdy CMV to gancyklowir 5mg/ kg mc co 12h
Limfocytowe bakteryjne ZOMR i mózgu - leczenie zależy od czynnika etiologicznego:
Leptospira intrrogans - benzylopenicylina i cefalosporyny III generacji (ceftriakson)
Borrelia - ceftriakson
Listeria - benzylopenicylina i aminoglikozyd (amikacyna)
+ leczenie objawowe j.w.
Zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego.
(Choroba Heinego-Medina, Poliomyelitis anterior acuta)
U 95% to zakażenie bezobjawowe.
U 5% postać poronna: gorączka, bóle głowy, gardła, mięśni. Aseptyczne ZOMR.
U 0,1% jest postać porażenna.
Powoduje ją wirus polio: 1,2,3. Ciężkie postacie z porażeniami trwałymi daje tylko typ 1.
Występuje ten wirus tylko u człowieka. Źródłem zakażenia jest człowiek chory lub nosiciel.
Zakażenie przez przewód pokarmowy lub drogą kropelkową.
Okres wylęgania postaci porażennej od 9-12 dni.
Postać porażenna.
Przebieg jest dwufazowy.
I faza. Objawy rzekomogrypowe: bóle głowy, bóle mięśni, bóle stawów, niewielka gorączka. Następnie są 2-3 dni bez gorączki, po których występuje pełnoobjawowa postać z porażeniami.
II faza Pełnoobjawowa postać z porażeniami:
adynamia mięśniowa - zazwyczaj rano
skurcze mięśniowe
porażenia i niedowłady wiotkie, które są asymetryczne, dotyczą częściej mięśni proksymalnych niż dystalnych, ze zniesieniem/ osłabieniem odruchów
miejscowa przeczulica lub parestezje
najcięższe są postacie: mózgowa opuszkowa oraz postać wstępująca typu Landry, która zawsze jest śmiertelna
Śmiertelność u dzieci w postaci porażennej - do 5%, u dorosłych aż do 30%.
Leczenie. Brak leczenia przyczynowego hamującego replikację wirusa.
Rozpoznanie.
hodowla wirusa z próbek kału chorych i nosicieli i/lub stwierdzenie wzrostu miana swoistych przeciwciał w dwóch próbkach pobranych w odstępie 2 tygodni
Profilaktyka.
program WHO „Świat bez polio” (eradykacja do 2000 roku - nie udało się)
powszechne szczepienia ochronne - pierwsze 2 dawki chronią przed wystąpieniem VAPP
doustna - żywy atenuowany wirus (1. po przepasażowaniu przez przewód pokarmowy człowieka jest zdolny do tego aby się uzjadliwić i zakazić osoby wrażliwe z otoczenia, 2. czasami może wywołać zespół VAPP - postać porażenną zapalenia mózgowo-rdzeniowego ze szczepieniem, który się zawsze cofa)
domięśniowa - inaktywowany wirus
Wirusowe zapalenie mózgu.
Czynniki etiologiczne (o pierwotnym neurotropizmie):
wirus wścieklizny
arbowirusy (egzotyczne zapalenie mózgu)
choroby zakaźne powikłane zapaleniem mózgu: odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna, półpasiec, grypa
inne: adenowirusy, rotawirusy, enterowirusy
Objawy:
typowy zespół oponowy: ból głowy, gorączka, nudności i wymioty (ale nie zawsze występuje)
zaburzenia świadomości: senność, splątanie, stupor, śpiączka
okresy senności na przemian z okresami pobudzenia
objawy ogniskowe
niedowłady i porażenia: 1, 2 i 4-ro kończynowe
osłabienie siły mięśniowej
wygórowane odruchy ścięgniste
obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (odbicie obrzęku mózgu)
Opryszczkowe zapalenie mózgu.
W Polsce jest postacią najcięższą, śmiertelność wyn. 80%, zdrowieje bez trwałych następstw 2,5%.
Najczęściej wywołuje je HSV1, w czasie pierwotnego zakażenia, jak i nawrotowego.
Wirus wnika do OUN drogą wstępującą poprzez neurony i powoduje ogromne „spustoszenie” w płatach skroniowych: ogniska krwotoczne, martwica, rozmiękanie.
Objawy:
Gorączka, nudności, wymioty
zmiany osobowości, zaburzenia świadomości i przytomności, drgawki, objawy ogniskowe, porażenie połowicze, zaburzenia mowy, ograniczenie pola widzenia
Rozpoznanie:
badanie PMR podobnie jak w limfocyto ZOMR
badanie kliniczne
Leczenie:
tylko wczesne rozpoznanie i wczesne włączenie acyklowiru umożliwia uratowanie życia choremu
acyklowir (Zovirax) 10mg/kg mc co 8h
Gruźlicze ZOMR i zapalenie mózgu.
Etiologia - Mycobacterium tuberculosis.
Źródło - człowiek chory (prątkujący).
Epidemiologia:
droga zakażenia - krwiopochodna z pierwotnego źródła w płucach, węzłach chłonnych, lub gruźlica narządowa - tak jest u 75% chorujących
pierwotne ognisko w oponach i mózgu - tak jest u 25% chorujących
szczyt zachorowań między 20-60rż
są to zachorowania sporadyczne
występują u osób z obniżoną odpornością
Obraz histopatologiczny:
proces zapalny dotyczy podstawy mózgu
wysięk żółtoszary, gęsty, galaretowaty, zrośnięty z oponą miękką
widoczne gruzełki na oponach
zajęcie naczyń krwionośnych przez gruzełki prowadzi do powstania martwicy mózgu
Przebieg:
początek zwykle skryty, powolny
dominują: bóle głowy, niewysoka gorączka, utrata łaknienia, poty
rzadko nagły początek z gorączką rzędu 38-39ႰC
inne objawy: suchy, męczący kaszel, bóle mięśni i stawów
po kilku dniach: zespół objawów oponowych, utrata przytomności, zaburzenia psychoruchowe, porażenia nerwów czaszkowych
różnorodne objawy uszkodzenia OUN: drgawki, niedowłady, porażenia spastyczne, objawy móżdżkowe
przejście w proces przewlekły
Następstwa, rokowanie:
największa śmiertelność <5rż i >50rż
trwałe następstwa są uzależnione od okresu, w którym zostało rozpoczęte leczenie
I okres - bez objawów ogniskowych i/lub wodogłowie
II okres - splątanie, porażenie nerwów czaszkowych, porażenie połowicze
III okres - stupor, paraplegia, hemiplegia
Rodzaje następstw:
trwałe niedowłady i porażenia kończyn połowicze, 4-ro kończynowe, atrofia nerwu wzrokowego ze ślepotą, drgawki napadowe.
Leczenie - długotrwałe:
leczenie objawowe jak w RZOM
przyczynowe: ryfampicyna pirazynamid izoniazyd
Grzybicze ZOMR.
Zdarza się sporadycznie.
Czynniki etiologiczne: Cryptococcus neoformans, Candida albicans, Aspergillus fumigatus.
Występuje u ludzi z pierwotnymi/wtórnymi zaburzeniami odporności.
Jest to choroba przewlekła, powoli postępująca.
Diagnostyka: badanie ogólne PMR i mikroskopowe.
Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (RZOM).
Ropne RZOM jest to ostra choroba zakaźna:
o etiologii bakteryjnej
objawiająca się stanem zapalnym opony miękkiej i pajęczynówkowej mózgu i rdzenia
występująca endemicznie ze skłonnością do zaostrzeń endemicznych
Ścisły obowiązek hospitalizacji. Zawsze przebiega z zajęciem opon i mózgu. Choroba ostra - początek trwa do kilkunastu godzin.
RZOM
pierwotne - nie stwierdza się innego pierwotnego ogniska ropnego poza OUN
wtórne
pierwotne ognisko znajduje się poza OUN, najczęściej zlokalizowane w: uchu środkowym, zatokach obocznych nosa, na skórze, tkance podskórnej, płucach, wsierdziu
pourazowe
jatrogenne - po zabiegach neurochirurgicznych, laryngologicznych
Patogeneza pierwotnego RZOM:
zakażenie najczęściej drogą kropelkową (N. meningitidis, H. influenzae)
stan zapalny we wrotach zakażenia - okres jeszcze bezobjawowy
bakteriemia
RZOM
Patogeneza wtórnego RZOM:
może się szerzyć: droga krwionośną , naczyniami chłonnymi, poprzez ciągłość sąsiadujących struktur
poprzez szczeliny kostne (zapalenia pourazowe, wrodzone)
Etiologia.
Noworodki < 2 mż |
Dzieci od 2 m do 15 rż |
Dorośli powyżej 15 rż |
Bakterie Gram (-) 55-60% |
H. influenzae 35-45% |
Streptococcus pneumoniae 30-50% |
paciorkowce grupy B 10-25% |
N. meningitidis 30-40% |
N. meningitidis 10-30% |
L. monocytogenes 2-10% |
Streptococcus pneumoniae 10-20% |
S. aureus, S. epidermidis 5-15% |
S. aureus, S. epidermidis 5% |
|
L. monocytogenes 5% |
W celu ustalenia etiologii RZOM (i włączenia optymalnego leczenia) należy wykonać:
punkcja lędźwiowa i posiew
bezpośrednie badanie bakterioskopowe - po wybarwieniu preparatu metodą Grama
posiew krwi, wymaz z gardła, posiew z innych zmian ropnych
oznaczenie antygenów bakteryjnych (np. metodą lateksową)
antybiogram
Przeciwwskazania do wykonania punkcji lędźwiowej:
kliniczne objawy Ⴍ ciśnienia śródczaszkowego (obniżyć farmakologicznie ciśnienie i dopiero wykonać wkłucie)
ciężka niewydolność krążeniowo - oddechowa
zmiany ropne w okolicy wkłucia (żeby nie było zakażenia jatrogennego)
zaburzenia krzepnięcia: Ⴏpłytek poniżej 50tyś./ml
Powikłania:
wgłobienie pnia mózgu i migdałków móżdżku do otworu wielkiego - najczęściej zejście śmiertelne
zespół popunkcyjny - utrzymuje się od kilku godzin do 7-8 dni
objawy: bóle głowy, sztywność karku, wymioty
przyczyna: Ⴏ ciśnienia PMR w następstwie jego pobrania oraz wycieku do przestrzeni nad/podtwardówkowej przez nieobkurczający się otwór po nakłuciu opony
leczenie: leżenie przez kilka pierwszych godzin na brzuchu, płasko, bez poduszki, podanie dużej ilości płynów i.v., leki p/bólowe
Symptomatologia RZOM.
niemowlęta i dzieci małe
gorączka 38-40ႰC z dreszczami, nieustępującą po typowych lekach p/gorączkowych
niepokój i długotrwały płacz bez żadnej uzasadnionej przyczyny
nudności i wymioty niezależnie od przyjmowania posiłków
zaburzenia świadomości
zamroczenie, brak reakcji na obecność matki
całkowita utrata przytomności
pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą - krzyk na wysokich tonach przy gwałtownych bodźcach zewnętrznych świetlnych, dotykowych, słuchowych (są odbierane jako bodźce bólowe)
szybko narastające cechy wstrząsu septycznego
sinica, duszność, zlanie zimnym potem, Ⴏ RR
drgawki kloniczno-toniczne - częsty objaw u dzieci, rzadki u dorosłych (spowodowane mogą być: wysoką gorączka - 40ႰC, obrzękiem mózgu, stanem zapalnym tkanki mózgowej)
badanie przedmiotowe
u niemowląt, które mają dostępne ciemię przednie nie badamy objawów oponowych - uwypuklone, tętniące ciemienie przednie
objaw sztywności karku - może być + lub - (ujemny nie wyklucza RZOM)
u dzieci kilkuletnich - + zespół objawów oponowych
dzieci starsze i ludzie dorośli
gorączka 38-40ႰC z dreszczami, nieustępująca po typowych lekach p/gorączkowych
silne rozlane bóle głowy nieustępujące po lekach p/bólowych
nudności i wymioty niezależnie od przyjmowania posiłków
zaburzenia świadomości
zamroczenie
całkowita utrata przytomności
pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą
szybko narastające cechy wstrząsu septycznego
badanie przedmiotowe: - dodatni zespół objawów oponowych - ułożenie odgięciowe
Efekt leczenia zależy od:
wieku pacjenta - najgorzej rokują najmłodsi oraz najstarsi
czynnika etiologicznego - N. meningitidis leczy się lepiej niż S. aureus
czasu jaki upływa od rozpoznania choroby do włączenia leczenia - rokowanie lepsze jeżeli jest włączone w ciągu 72h od rozpoczęcia choroby
Schemat leczenia RZOM.
leki p/zapalne - steroidy, NLPZ
antybiotyki - muszą być bakteriobójcze, szerokowidmowe, przenikające przez barierę krew/PMR. Najczęściej jest to antybiotykoterapia skojarzona.
leki p/obrzękowe
leki p/drgawkowe - najczęściej w profilaktyce drgawek u dzieci, u dorosłych nie
immunoterapia
leki p/bólowe i p/gorączkowe
w przypadku wystąpienia DIC dodatkowo podajemy:
heparynę
osocze antyhemofilowe zgodne grupowo
nakłucie lędźwiowe w 1, 3, 5, 7 dniu hospitalizacji połączone z dokanałowym podaniem leków (m. in. steroidy, ocena skuteczności leczenia)
Zasady leczenia u dzieci do 15 rż.
Nie podajemy jako pierwszego leku antybiotyku, ponieważ powoduje uszkodzenie komórek bakteryjnych i gwałtowne uwalnianie toksyn bakteryjnych Ⴎ nasilenie wtórne objawów wstrząsu septycznego. Dlatego przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku (0,5h przed podaniem) należy podać steroidy, bo zapobiegają objawom wstrząsu septycznego.
antybiotykoterapia - a) i b) do 15rż podajemy zawsze łącznie jako leki I rzutu (aminoglikozydy są antybiotykami II-go rzutu)
cefalosporyny III generacji
ceftriaxon (Rocephin) 80mg/kg mc/24h w 1-2 dawkach
ceftazidim (Fortum) 100mg/kg mc/24h w 3 dawkach
penicyliny pósyntetyczne o szerokim spektrum działania
carbenicylina, azlocylina, piperacylina 200-300mg/kg mc/24h
aminoglikozyd - dodajemy do cefalosporyny i penicyliny przy braku skuteczności leczenia lub zamieniamy jedno z nich na aminoglikozyd
amikacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach
netreomycyna 5-7mg/kg mc/24h w 2 dawkach
leki p/zapalne i p/obrzękowe - a) i b) zawsze (dodatkowo c))
20% mannitol 10ml/kg mc/24h w 2-3 dawkach
deksametazon 0,6-1,0mg/kg mc/24h w 4 dawkach
furosemid 1mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach
leczenie p/drgawkowe (profilaktycznie u wszystkich „małych” pacjentów)
relanium 1mg/kg mc/24h im/iv
luminal 6-10mg/kg mc/24h
clonazepam 0,05mg/kg mc/24h
immunoterapia - terapia dodatkowa
intraglobina 3ml/kg mc/24h 1,3,5 doba
sandoglobulina
gdy współistnieje DIC podajemy
heparyna 100-200 j./h (2400j./24h) w ciągłym wlewie kroplowym
osocze antyhemofilowe odpowiedniej grupy
w czasie nakłucia lędźwiowego podajemy dokanałowo steroidy
ultracorten H
Zasady leczenia powyżej 15 rż
Zasady antybiotykoterapii powyżej 15rż.
Grupa I
Pacjenci, u których RZOM wystąpiło po raz pierwszy, w wywiadzie nie ma innych obciążających czynników (np. uraz głowy), hospitalizacja nastąpiła szybko - w ciągu 1-2 doby trwania objawów chorobowych. Rokują najlepiej.
Stosujemy (1 i 2 łącznie):
penicylina krystaliczna 6mln 4Ⴔ/24h
cefalosporyny III generacji
a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce
lub
penicyliny półsyntetyczne o szerokim spektrum działania
a) carbenicylina, azlocylina, piperacylina 4-5g/dawkę w 4 dawkach/24h
2. cefalosporyny III generacji
a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce
3.aminoglikozyd - dodajemy do cefalosporyny i penicyliny przy braku skuteczności leczenia lub zamieniamy jedno z nich na aminoglikozyd
a) amikacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach
b) netreomycyna 5-7mg/kg mc/24h w 2 dawkach
Grupa II
Pacjenci, u których mamy:
doczynienia z nawrotowym RZOM lub
był w wywiadzie uraz głowy (podejrzenie zropiałego krwiaka)
zaburzenia odporności (np. zakażenie HIV)
współistniejący DIC
Stosujemy:
cefalosporyny III generacji
a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce
aminoglikozydy
a) amikacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach
b) netreomycyna 5-7mg/kg mc/24h w 2 dawkach
Grupa III
Pacjenci, u których mamy objawy ogniskowego uszkodzenia OUN z porażeniami, głuchotą, głęboką śpiączką od początku trwania choroby, zaburzenia oddechowe i drgawki. Rokowanie najgorsze.
Stosujemy jednoczasowo 3 antybiotyki:
cefalosporyny III generacji
a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce
aminoglikozydy
a) amikacyna, biodacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach
3. metronidazol 5 ampułek w 3 dawkach
Leczenie p/zapalne i p/obrzękowe > 15rż:
20% mannitol 200ml w 2-3 dawkach
deksametazon pierwsza dawka to 16mg, następnie 8mg/dawkę w 4-6 dawkach
furosemid 1-2 ampułki w 3-4 dawkach
Następstwa:
zaburzenia neuroradiologiczne
wodogłowie wewnętrzne
zarostowe zapalenie pajęczynówki
poszerzenie przestrzeni płynowych zewnątrzmózgowych
wodniaki podoponowe
wodogłowie zewnętrzne
ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej
ogniska krwotoczne i niedokrwienne
ropnie mózgu
blizny oponowo-mózgowe
zaniki korowe i/lub korowo-podkorowe
zaburzenia neurologiczne
uszkodzenia nerwów czaszkowych
zaburzenia słuchu
padaczka
zmiany psychopatologiczne
zaburzenia koncentracji uwagi
zaburzenia emocjonalne
trudności w nauce
niemożność wykonywania precyzyjnych czynności
obniżenie IQ
zgon
Borelioza z Lyme (Krętkowica kleszczowa).
(Lyme borreliosis)
W powstawaniu udział biorą:
czynnik etiologiczny - Borelia burgdorferii
rezerwuar - zakażone zwierzęta dzikie i domowe
wektor (przenosiciel) - kleszcz
człowiek ugryziony przez zakażonego kleszcza
Występuje na całym świecie, o różnym nasileniu. Są tereny endemiczne - w Polsce jest to część północno-wschodnia, pojezierze pomorskie, pojezierze mazurskie.
Występuje sezonowo - początek zachorowań przypada na kwiecień, maj, czerwiec, drugi szczyt - wrzesień, październik.
Kliniczne stadia (okresy choroby):
wstępna infekcja
ostra rozsiana infekcja
przewlekłych zmian wielonarządowych
1. Wstępna infekcja.
erythema migrans (rumień wędrujący) - cecha patognomiczna, od 3-4 dni do 6 tygodni od momentu ukąszenia, występuje w 75-80% przypadków (ale nie wystąpienie tego objawu nie wyklucza świeżego zakażenia). Ustępuje bez śladu, może zostać niezauważony czy zbagatelizowany. Cechą charakterystyczną jest jej wielkość (po ukąszeniu przez kleszcza, które jest bezbolesne, jest niewielkie zaczerwienienie wokół tego miejsca - nie jest to rumień wędrujący) - średnica około 5cm. Najczęściej są to zmiany owalne, od środka zaczynają się przejaśniać (postać obrączek).
towarzyszą zmiany ogólne rzekomogrypowe - wzrost temperatury, osłabienie, rozbicie.
2. Ostra rozsiana infekcja.
Pojawia się po kilku miesiącach od okresu wstępnego, przez kilka wcześniejszych może nie być żadnych objawów. Dotyczy przede wszystkim:
układu nerwowego
meningitis (ZOMR) - zapalenia przyczynowe, z niewielką pleocytozą w PMR (z przewagą limfocytów), płyn nie ropny, białko podwyższone
zapalenie nerwów czaszkowych - obustronne porażenia n. VII
radiculoneurositis
obwodowa neuropatia
układu stawowego - są zajęte duże stawy, najczęściej kolanowe, są to wędrujące zapalenia stawów (z jednego stawu na drugi)
układu sercowo-naczyniowego
zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego IႰ, IIႰ i IIIႰ
myopericarditis
zmiany skórne o typie erythema migrans - kilka takich zmian (rozsiane), nie związanych z miejscem ukąszenia przez kleszcza, mogą być o wiele większe.
3. Przewlekłe zmiany wielonarządowe.
Po kilku latach od wstępnego okresu, pojawiają się w części przypadków. Trwałe, poddają się leczeniu, ale nie mówimy o wyleczeniu (poprawa stanu pacjentów). Typowe są zmiany:
neurologiczne: przewlekłe meningoencephalitis, obwodowa polineuropatia, przewlekłe encephalitis, przewlekła encephalopatia
stawowe: arthritis - trwałe uszkodzenie stawów, pojawiają się typowe zmiany radiologiczne ze zwężeniem szpar stawowych, kostnieniem przyczepów więzadeł, geody na powierzchniach stawowych
acrodermatitis chronica atrophicans (zanikowe zapalenie skóry) - zdarzają się przypadki, że jest to pierwsza manifestacja choroby. Dotyczą goleni. Początkowo przypomina zmiany o typie rumienia guzowatego, następnie zlewające się i doprowadzające do zaników skóry i tkanek i nerwów podskórnych Ⴎ obwodowa polineuropatia.
rzadko zajęte serce, wątroba
Rozpoznanie: wywiad epidemiologiczny, obraz kliniczny, badania laboratoryjne (tu najmniej info)
Kryteria diagnostyczne (Lyme Disease Foundation):
cecha |
punktacja |
ekspozycja na kleszcze |
1 |
objawy narządowe (za narząd) |
1/2 |
rumień wędrujący |
3 |
acrodermatitis chronica atrophicans |
3 |
obecność przeciwciał w surowicy (test ELISA) w klasie IgG i IgM |
2 |
serokonwersja |
2 |
dodatni wynik hodowli |
4 |
wykazanie DNA borelia burgdorferii |
3 |
Rozpoznanie na podstawie kryteriów:
zdefiniowana borelioza z Lyme - 4
prawdopodobna borelioza z Lyme - 3
możliwa borelioza z Lyme - 2
Leczenie:
okres wstępny
doxycyklina 2Ⴔ 100mg p.o. /24h przez 21 dni (tam gdzie nie ma przeciwwskazań)
Przeciwwskazania: choroby wątroby, kobiety ciężarne, karmiące, małe dzieci.
amoxycylina 2Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni (u tych co są przeciwwskazania dla doxycykliny)
alternatywą są:
erytromycyna 4Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni
cefuroxim aksetyl 3Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni
okres rozsianej infekcji
duże objawy neurologiczne (wszystko co jest związane z OUN, np.:meningoencephalitis, przewlekłe encephalitis; + obwodowe obj. neurologiczne)
cefalosporyny III generacji: ceftriaxom 2,0g/24h w 1 dawce przez 14-21 dni
cefotaxim 6,0g/24h w 3 dawkach przez 14-21 dni
małe objawy neurologiczne (np. porażenie n. VII)
doxycyklina 2Ⴔ 100mg p.o. /24h przez 21-28 dni
amoxycylina 2Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21-28 dni
- duże objawy sercowo-naczyniowe: blok przedsionkowo-komorowy IIIႰ, myopericarditis
ceftriaxom 2,0g/24h w 1 dawce przez 14-21 dni
cefotaxim 6,0g/24h w 3 dawkach przez 14-21 dni
małe objawy sercowo-naczyniowe: blok przedsionkowo-komorowy IႰ/IIႰ
doxycyklina 2Ⴔ 100mg p.o. /24h przez 21 dni
amoxycylina 2Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni
zapalenie stawów: doxycyklina, amoxycylina, ceftriaxom
Profilaktyka (zapobieganie):
unikać kontaktu z kleszczami
środki odstraszające (repelenty)
wczesne usunięcie kleszcza (!!!) - do 24h
dopuszcza się zastosowanie amoxycyliny, ale nie jest to konieczne
nie smarować tłuszczem
należy wykręcać pensetą ruchem odwrotnym do ruchu wskazówek zegara
4.szczepionka - LymeErix (GlaxoSmithKline w USA)
Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM).
(Encephalitis ixodica)
Dawna nazwa - arbowirusowe zapalenie mózgu. Podobnie jak wyżej wektorem zakażenia jest kleszcz. Występuje sezonowo: 1-szy szczyt od IV do VII, 2-gi - IX-X. Rezerwuar: kleszcze (rezerwuar oraz przenosiciel), małe gryzonie, ptaki, małe ssaki.. Drogi zakażenia.
Kontakt bezpośredni (wniknięcie kleszcza w skórę) lub drogą pokarmową (spożycie zakażonych produktów mlecznych).
Faza I
Objawy rzekomogrypowe, gorączka do 39ႰC. Nie jesteśmy w stanie rozpoznać teraz KZM. Na tym etapie w większości przypadków choroba się kończy. Dochodzi do zdrowienia lub pozornego zdrowienia, ale może po tym pozornym zdrowieniu u 10-15% dochodzi do II fazy.
Faza II
Gorączka do 39ႰC i typowe objawy neurologiczne:
oponowe - meningitis, mózgowe - encephalitis, mózgowo-rdzeniowe - meningoencephalitis, rdzeniowe - zap. rdzenia
Zapobieganie: unikać kontaktu z kleszczami, środki odstraszające (lepelenty), wczesne usunięcie kleszcza, gotowanie / pasteryzacja mleka
Profilaktyka:
1.czynna: Encupur, FSME
2.bierana: swoiste immunoglobuliny w przypadku kontaktu z kleszczem (profilaktyka poekspozycyjna)
podajemy jednorazowo 0,1ml/kg mc w czasie do 48h po ekspozycji
gdy czas jest do 98h to jest możliwość podwojenia dawki
gdy jest większy niż 96h to nie ma podstaw do stosowania profilaktyki poekspozycyjnej
Uodpornienie czynne:
I-szy schemat
rozpoczęcie szczepienia w zimie
szczepimy 3Ⴔ wg schematu 0 - 1 - 12 miesięcy (już po 6 tygodniach od rozpoczęcia jest już odpowiedni poziom przeciwciał)
po 3 latach dawka przypominająca - 0,5ml w mięsień naramienny
II-gi schemat
uzyskujemy ochronę po 3 tygodniach od podania (schemat szybszy)
0 - 7 - 21 dzień
po roku dawka przypominająca
dawki przypominające co 3-5 lat
Leczenie KZM.
brak leczenia swoistego, przyczynowego (brak leku przeciwwirusowego)
l. przeciwobrzękowe
antybiotyk
Choroby wysypkowe.
Odra (morbilli).
Jest chorobą ostrą, przebiega z gorączką i wysypką. Wywołana przez RNA wirusa z rodziny paramyxoviridae. Objęta obowiązkiem izolacji, hospitalizacji - nie, ale następstwa - obowiązek hospitalizacji.Zakażenie drogą kropelkową, źródłem zakażenia jest człowiek chory, okres wylęgania 9-11 dni.Okresy choroby:
I okres - nieżytowy (3-4 dni)
II okres - wysypkowy (3-5 dni)
III okres - zdrowienia
I - objawy: suchy, bolesny, męczący kaszel, wysoka gorączka, nieżyt błony śluzowej nosa, zapalenie spojówek, światłowstręt, łzawienie.
Pod koniec tego okresu na wewnętrznej stronie polików pojawiają się tzw. plamki Koplika - białe plamki, w skupiskach po kilkadziesiąt (objaw patognomiczny), nie ma pacjent przez nie dolegliwości. Znikają w ciągu pierwszych 24 godzin trwania II okresu.
II - obniża się temp. ciała, poprawa samopoczucia, wilgotny kaszel z odksztuszaniem wydzieliny.
Wysypka:
gruboplamistogrudkowa
jasnoróżowa Ⴎ żywoczerwonaႮ brunatna
zlewająca się ze sobą
ma charakter zstępujący (od twarzy ku tułowiowi i kończynom), ustępuje w tej samej kolejności co się pojawia, nie swędzi
po ustąpieniu jest drobnootrębiaste łuszczenie naskórka (w tej samej kolejności)
brunatne przebarwienia = skóra lamparcia
Z w/w objawów powstaje charakterystyczny objaw: wyraz buzi zapłakanego dziecka.
III - nie wymaga leczenia, następuje samowyleczenie (leki przeciwgorączkowe i przeciwkaszlowe), wymaga izolacji.
Najwyższa zakaźność w I i początku II okresu (okres nieżytowy i 3 dni wysypki).
Powikłania:
wczesne
układ oddechowy -
zapalenie śródmiąższowe płuc pierwotne (wywołane przez wirusa odry)
zapalenie płuc wtórne - wtórne nadkażenie bakteryjne (pod koniec II okresu)
podgłośniowe zapalenie krtani - szczekający kaszel, duszność
zapalenie zatok obocznych nosa i ucha środkowego
odrowe zapalenie mózgu
ukł. pokarmowy - zapalenie wątroby, zap. żołądkowo-jelitowe
późne
powolne stwardniające zapalenie istoty białej mózgu - 4-5 lat po odrze. Wywołane przez mutanta wirusa odry. Jest śmiertelne, średnie przeżycie - 0,5-1,5 roku. Objawy: nieprawidłowy zapis EEG, wysokie miano przeciwciał w PMR, wytrącanie złota z PMR.
stwardnienie rozsiane
Profilaktyka:
czynna
Obowiązkowe szczepienia: 1-sza dawka przed ukończeniem 2rż, 2-ga dawka po 6rż
Są to szczepionki monowalentne, zawierające żywe atenuowane wirusy (bezpłatne).
Są również płatne szczepionki poliwalentne - razem na odre, świnke, różyczkę.
bierna
Podawanie gotowych przeciwciał - ၧ-globuliny domięśniowo. Podajemy osobom, które nie chorowały na odrę a miały kontakt z osobą chorującą. Stosuje się je w ciągu 72 h od kontaktu z osobą chorą.
Różyczka (rubella).
Łagodna choroba wieku dziecięcego. Wywołana przez RNA wirusa z rodziny togawirusów. Zakażenie na drodze kropelkowej od człowieka chorego. Okres wylęgania od 14-21 dni. Obowiązkowa izolacja, hospitalizacja obowiązkowa tylko w przypadku powikłań.
Przebieg:
Może wystąpić gorączka, nieżyt błony śluzowej nosa, złe samopoczucie, bóle mięśniowo-stawowe, bóle głowy, ale często bez tych objawów od razu pojawia się wysypka. Powiększone węzły chłonne karkowe, powiększona śledziona. W jamie ustnej zmiany nieżytowe i czerwone plamki Folsamiera.
Wysypka:
średnioplamistogrudkowa,
różowa / jasnoczerwona,
występuje na całym ciele (najpierw na twarzy, potem reszta ciała),
zlewa się - głównie na szyi, mniej na tułowiu,
utrzymuje się od kilku godzin do 7-9 dni,
ustępuje bez pozostawienia śladów,
nie swędzi, nie boli, nie piecze,
Choroba ulega samowyleczeniu.
Powikłania - są rzadkie:
1. nabyte
różyczkowe zapalenie mózgu
skaza krwotoczna małopłytkowa.
2. wrodzone
Wirus różyczki jest bardzo groźny w I trymestrze ciąży, wywołuje:
poronienia
poród przedwczesny
zespół różyczki wrodzonej - zajmuje układ kostny, sercowo-naczyniowy (DIC), stawy, skóra, wzrok. Noworodki giną w ciągu 24-48h od porodu. Gdy jednak uda im się przeżyć to są bardzo zakaźne dla osób z otoczenia przez 6 miesięcy.
U kobiet w ciąży pobieramy krew na obecność przeciwciał klasy IgG i IgM.
Gdy są obecne w klasie IgG to znaczy że kiedyś kobieta chorowała i teraz te
przeciwciała chronią kobietę i płód.
Gdy są w klasie IgM to jest to świeże zakażenie - w większości przypadków płód ulega zakażeniu.
Brak jakichkolwiek przeciwciał to podajemy gotowe w ciągu 72h od kontaktu z osobą chorą.
Profilaktyka:
czynna
szczepienia obowiązkowe dla kobiet po ukończeniu 12 roku życia (mężczyźni NIE) - monowalentne, żywe, atenuowane wirusy
bierna
swoiście immunizowane immunoglobuliny do 72h od kontaktu
Brak leczenia przyczynowego.
Ospa wietrzna (varicella). = wiatrówka
Wywołują ją DNA wirusy z rodziny herpes. Po infekcji pierwotnej bytują w zwojach nerwowych, gdy spada (Ⴏ) odporność to uaktywnia się i wywołuje półpaśca.
Ospa wietrzna.
Obowiązkowa izolacja, hospitalizacja - przy powikłaniach. Zakażenie drogą kropelkową i przez przedmioty (kontakt bezpośredni). Okres wylęgania od 14-21 dni. Wnika przez błonę śluzową dróg oddechowych, szerzy się drogą krwionośną.
Początek: wysoka gorączka, brak łaknienia, bóle głowy, po 2-3 dniach zmiany skórne - drobnogrudkowa wysypka (rush) utrzymująca się 1-2 doby, po niej występuje typowa wysypka.
Cechy wysypki:
ma charakter dośrodkowy
zajmuje twarz, tułów, kończyny do łokci i kolan (poniżej jest b. mało)
nie zlewa się
zajmuje skórę owłosioną i błony śluzowe
pojawia się rzutami, obserwujemy jej wszystkie stadia (polimorfizm): plamkaႮ grudkaႮ pęcherzyk (wypełniony przejrzystym płynem surowiczym)Ⴎ krostkaႮ strupekႮ blizenka
po ustąpieniu nie pozostawia trwałych śladów
swędzi !!!
Leczenie - objawowe:
leki przeciwgorączkowe
l. uszczelniające naczynia
papki z cynkiem, mentolem, anastezyną, talkiem
Profilaktyka:
czynna
Szczepionka przeciw ospie wietrznej - Varilrix - żywe, atenuowane wirusy ospy. Podajemy dla:
dzieci od 9 miesiąca życia i dorosłych do 12 roku ż. - 1 dawka
dorosłych powyżej 12 roku życia - 2 dawki w 6-cio tygodniowym odstępie
Szczególnie zalecana dla:
leczonych na białaczki w okresie remisji
przed wykonaniem przeszczepu narządu
bierna
Hiperimmunizowane swoiście immunoglobuliny (Varitec) - podajemy osobom z zaburzeniami immunologicznymi, które miały kontakt z osobą chorującą na ospę wietrzną lub półpasiec.
Powikłania:
zapalenie móżdżku pierwotne, zap. rdzenia
zapalenia płuc - z ich powodu umiera ok. 30% noworodków
pierwotne - wirus odry
wtórne - bakteryjne
posocznica
ropnie, czyraki, zapalenia spojówek z możliwością zajęcia rogówek i ślepotą
U pacjentów z zaburzeniami immunologicznymi wystąpienie objawów ospy wietrznej jast wskazaniem do podania leków przeciwwirusowych (acyklowir). Innymi wskazaniami są: zapalenie różyczkowe spojówki, rogówki, pierwotne zapalenie płuc.
Różnicowanie:
z opryszczką - pęcherzyki są drobniejsze
z chorobami alergicznymi
z ukąszeniem owadów
z półpaścem rozsianym - zapytać czy chorował na ospę
Półpasiec (herpes zoster).
Dotyczy zwykle dorosłych.
Przebieg: Najpierw pojawia się żywa bolesność, a następnie w tym miejscu pojawiają się zmiany skórne (zmiany w obrębie skóry unerwionej przez chorobowo zmieniony nerw), którym towarzyszy wysoka gorączka, bóle głowy.
Cechy wysypki:
pęcherze mniejsze niż w ospie wietrznej (treść surowicza lub krwista)
układają się kółkowato, w wianuszki
układają się linijnie wzdłuż przebiegu nerwów
zajmują jedną połowę ciała pacjenta
wrażliwe na promieniowanie słoneczne - po ustąpieniu zostają przebarwienia
Leczenie:
półpasiec zwykły - objawowe (l. przeciwbólowe, środki odkażające)
p. oczny - przeciwwirusowe (acyklowir 800mg co 6-8h p.o. )
p. u osób z zab. immunologicznymi - przeciwwirusowe
Opryszczka pospolita (herpes simplex).
Wywoływana przez DNA wirusy z rodziny herpes typ I i typ II.
typ I - zakażenie powyżej pasa, drogą kropelkową, dotyczy dzieci
typ II - poniżej pasa, zakażenie na drodze płciowej, dotyczy dorosłych
Zakażenie pierwotne:
gorączka, rozbicie, bóle mięśniowe, złe samopoczucie
zmiany skórne
Po ustąpieniu objawów choroby wirus bytuje w zwojach nerwowych, gdy dochodzi do Ⴏ odporności to uaktywnia się i ponownie powoduje opryszczkę - mniej groźną niż pierwotna.
Typ I (HSV-1) Zmiany skórne: szczypią, pieką, układają się w wianuszki, występują najczęściej na granicy czerwieni wargowej i skóry.
Leczenie - objawowe, ale także acyklowir (szybko wirus mutuje i staje się oporny).
Typ II (HSV-2) Gdy pojawia się przed porodem to grozi zakażeniem noworodka (kontakt ze zmienioną chorobowo skórą matki). Wirus ma powinowactwo do CUN - źle rokuje u noworodków, jest to wskazanie do cięcia cesarskiego.
Płonica (scarlatina).
Wywołują ją paciorkowce ၢ-hemolizujące grupy A. Pełne objawy występują u osób wrażliwych na jad erytrogenny paciorkowców (ich toksyna).
Zakażenie drogą kropelkową, okres wylęgania od 1-3 dni.
Początek:
objawy nieżytu żołądkowo-jelitowego <I okres>(nudności, wymioty, bóle brzucha)
po 2-3 dniach pojawia <II okres>się gorączka oraz
wysypka skórna
zmiany w gardle
Cechy wysypki:
drobnogrudkowoplamista
zlewająca się ze sobą
przy dotknięciu rozsypana kasza manna
zajmuje całe ciało z wyjątkiem trójkąta Fiłatowa (trójkąt bródkowo- nosowy)
nie swędzi
po ustąpieniu następuje grubopłatowe złuszczenie naskórka na tułowiu, a następnie na kończynach
w miejscach bardziej ucieplonych (zgięcia łokciowe, kolanowe, doły pachowe) występuje objaw Pastii - linijne wybroczyny - uszkodzenie śródbłonka naczyń przez toksyny paciorkowców (bez zaburzeń krzepnięcia)
malinowy język (początkowo obłożony) z obnażonymi brodawkami
żółte podłoże przy ucisku już po ustąpieniu wysypki
Zawsze przebiega z anginą - przekrwione, żywoczerwone śluzówki jamy ustnej.
Leczenie:
Lekiem z wyboru jest penicylina (najlepszym) - przez 7-9 dni w ostrej fazie, następnie kontynuujemy debecyliną aż Ⴏ wskaźniki ostrej fazy zapalnej.
Gdy chory jest uczulony na penicyliny to dajemy cefalosporyny lub makrolidy.
Zakaźny jest chory, ozdrowiały i nosiciel.
Powikłania:
wczesne - zajęcie różnych narządów
późne - kłębkowe zapalenie nerek i gorączka reumatyczna
Ospa prawdziwa.
Przenoszona drogą kropelkową.
Wykwity:
pęcherzyki pojawiające się jednocześnie (brak polimorfizmu) - w jednym czasie wszystkie są w jednym stadium,
dużo na częściach odsiebnych kończyn
Towarzyszy wysoka gorączka - 39ႰC, ciężki stan.
Brak leku przyczynowego !
Szczepienia były obowiązkowe do 1980r.
Choroby o wysypce pęcherzykowej: ospa, ospa prawdziwa, półpasiec.Choroby o wysypce plamistogrudkowej: odra, różyczka, płonica.
Wielkość plam: największe w odrze, potem różyczce, następnie w płonicy.
Choroby zakaźne w ciąży.
Kobietę w ciąży możemy podzielić na 3 układy: kobieta, dziecko, ciąża (tutaj układ wiążący matkę i dziecko i umożliwiający rozwój „nowej istoty” w obrębie matki). Współpracują one ze sobą. Każda kobieta w ciąży może ulec zakażeniu każdym patogenem. Najczęściej zakażenie matki nie przechodzi na dziecko (funkcja łożyska to ochrona przed zakażeniami od matki), ale może się to zdarzyć.
Zakażenie dziecka od matki:
choroba płodu Ⴎ obumarcie Ⴎ poronienie lub poród przedwczesny
choroba płodu Ⴎ wady rozwojowe
zakażenie płodu Ⴎ ostra choroba noworodka
zakażenie płodu Ⴎ noworodek bez objawów Ⴎ następstwa odległe
zakażenie płodu przebyte bez żadnych następstw
Oddziaływanie na ciążę:
poronienie Ⴎ obumarcie płodu
poród przedwczesny Ⴎ wcześniactwo
Choroby i zakażenia stanowiące ryzyko dla płodu:
T Toxoplasmosis
O Others: syphilis, listeriosis
R Rubella
C Cytomegalovirus
H Herpes (HSV-1, HSV-2)
HIV, HBV
CMV
Wirus występuje wszędzie. Do zakażenia dochodzi wcześnie - dzieciństwo, większość ciężarnych jest zakażona na długo przed zajściem w ciąże. Zakażenie świeże łatwiej przechodzi na płód niż reaktywacja starego.
Nie mamy leku, którym można było by leczyć podczas ciąży (te dostępne są bardziej toksyczne niż sam wirus). Nie można określić kiedy jest duże zagrożenie, że infekcją CMV matki przechodzi na płód i go uszkadza.
Others
Kiła wrodzona. Do zakażenia płodu dochodzi w II połowie ciąży - trzeba rozpoznać zakażenie kobiety i leczyć je. Leczymy: penicyliną (jest skuteczna dla matki i dziecka).
Listerioza. Objawów klinicznych charakterystycznych u kobiety nie ma - jest jedynie gorączka. U płodu dochodzi do obumarcia wewnątrzmacicznego albo po urodzeniu do ZOMR.
Toxoplasmosis
Wywołuje ją toxoplasma gondii (pierwotniak). Zakażeniu ulegają ludzie i zwierzęta. Ogólnie zakażonych jest około 60% ludzi. Najczęściej zakażenie jest bezobjawowe.
Droga zakażenia:
1. sposób pierwszy człowiek je cysty (surowe mięso) Ⴎ w przewodzie pokarmowym przechodzą w postać wegetatywną Ⴎ parazytemia Ⴎ uruchamia się obrona immunologiczna Ⴎ w makroorganizmie cysty są niszczone, ale część Ⴎ przechodzi do tkanek i tu się osiedla Ⴎ ulegają zwapnieniu, ale pozostają żywe do końca życia makroorganizmu Ⴎ są bezpieczne przed przeciwciałami
2. zakażenie od kota
w przewodzie pokarmowym zachodzi cykl płciowy toxoplasma gondii i kot wydala z kałem cysty zakaźne Ⴎ zakażenie warzyw, owoców Ⴎ zjedzenie bez mycia lub karmienie nimi zwierząt Ⴎ zakażenie od zwierząt
Reakcje w organizmie człowieka po zjedzeniu cyst:
zjedzenie cyst Ⴎ postacie wegetatywne Ⴎ krążą we krwi Ⴎ aktywacja układu immunologicznego Ⴎ produkcja przeciwciał Przeciwciała:
pierwsze są klasy IgM - powstają szybko, ale wyczerpują się i po 12 miesiącach na pewno już ich nie ma
później powstają klasy IgG - są bardzo trwałe i zostają do końca życia danego organizmu bo w tkankach tego organizmu cały czas są żywe cysty (aż do jego śmierci)
Toxoplasmosa nabyta - objawy zakażenia:
zazwyczaj bez objawów
gdy towarzyszą objawy to mówimy o chorobie (nie o zakażeniu)
stany podgorączkowe, bóle kostne, bóle mięśniowe, ogólne rozbicie
powiększenie węzłów chłonnych: szyjnych, pachowych, czasami uogólnione. Węzły są miękkie, niebolesne, nie zrastają się, nie ropieją. Trwa to kilka tygodni.
rzadko dochodzi do zajęcia gałki ocznej (chorioretinitis) - zapalenie siatkówki i naczyniówki - zaburzenia widzenia, nieostre widzenie
Diagnostyka i rozpoznanie.
wykrycie toxoplasma gondii - potwierdzenie zakażenia
wykrycie przeciwciał klasy IgM - rozpoznajemy świeże zakażenie, trwa nie dłużej niż kilka miesięcy
wykrycie p/ciał IgG (a brak IgM) - zakażenie jest stare, trwa ponad rok i nie można wiązać zakażenia toxoplasma ze świeżo wykrytymi powiększonymi węzłami chłonnymi
brak w ogóle p/ciał - nie można wiązać zakażenia toxoplasma ze świeżo wykrytymi powiększonymi węzłami chłonnymi
wykluczenie innej przyczyny powiększenia węzłów chłonnych - biopsja węzła aby wykluczyć choroby rozrostowe: białaczki, ziarnica złośliwa i inne chłoniaki, przerzuty nowotworowe, oraz mononukleozę
badanie dna oka - chorioretinitis
Leczenie toxoplasmosy nabytej.
Rezerwujemy je tylko dla wybranych postaci bo jest toksyczne. Leczymy w postaci ocznej i u osób immunoniekompetentnych. Zazwyczaj jest to choroba samogojąca. Postać węzłowa nie wymaga leczenia.
Daraprim (pyrimetamina) 100 - 50 mg/24h
Sulfadiazyna 4Ⴔ 1,0g/24h nie stosujemy w ciąży
Kwas foliowy 15mg/24h
Rovamycyna 3Ⴔ 3mln j./24 w ciąży możemy
Osoby immunoniekompetentne (mamy dwie grupy osób):
AIDS - toxoplasmosa przyjmuje u nich postać zapalenia mózgu i ropni mózgu
toxoplasmosa jest chorobą wskaźnikową, która definiuje AIDS
jest bezpośrednim zagrożeniem życia i wymaga intensywnego leczenia Leczenie j.w., ale dawki są 2Ⴔ wyższe.
płody - jeszcze „nie miały czasu na nabranie odporności”
Toxoplasmosa wrodzona.
kobieta w ciąży Ⴎ zjedzenie cyst Ⴎ przejście w postać wegetatywną w przewodzie pokarmowym Ⴎ krążenie Ⴎ parazytemia
Na parazytemii powinno się to kończyć, ale czasem mogą przejść do łożyska Ⴎ mogą (ale nie muszą) przejść do płodu Ⴎ mogą zaatakować CUN płodu (bo jest to osoba immunoniekompetentna).
U matki powstaje obrona immunologiczna - powstają p/ciała IgM, które tłumią parazytemię (krwiobieg wolny od toxoplasm, ale część umknęła do tkanek - także do łożyska). W łożysku namnażają się i mogą przejść do płodu. Ale IgM nie mogą przejść przez łożysko. Dlatego matka jest już chroniona a płód nie. Dopiero jak powstaną IgG to przejdą przez łożysko to będą walczyć z parazytemią u płodu (kwestia kilku tygodni).
Dlatego świeże zakażenie toxoplasmosą u matki może spowodować uszkodzenie płodu. Nie ma takiej sytuacji jeżeli kobieta przeszła przed ciążą zakażenie toxoplasmosą, bo już ma w tkankach pasożyty, ale również gotowe p/ciała klasy IgG (zakażenie przebyte przed ciążą nie jest ryzykiem - przeciwnie, jest gwarancją że w czasie ciąży nic się nie stanie).
Sumując: ryzykiem jest tylko świeże zakażenie w czasie ciąży, bo jest przerwa w obronie immunologicznej.
Częstość występowania.
serokonwersja w ciąży - 2-8/1000 ciąż
ryzyko zakażenia płodu u kobiety nieleczonej - około 40%
zakażenia bezobjawowe - około 75%
Ryzyko zakażenia a okres ciąży.
Czas zakażenia:
przed ciążą - 100% zdrowe dzieci
I trymestr - najmniejsze ryzyko, bo toxoplasma się przenosi przez namnożenie w łożysku a tutaj jest małe
II trymestr - większe
III trymestr - największe
Obraz kliniczny.
wodogłowie (rozejście się szwów czaszki)
zwapnienia wewnątrzczaszkowe (USG przez ciemiączko)
chorioretinitis (badanie dna oka)
inne objawy bo jest to zakażenie ostre powodujące sepsę (gorączka, uszkodzenie wątroby, duszności, małopłytkowość)
Rozpoznanie zakażenia noworodka:
miano p/ciał przeciwko toxoplasmosa po porodzie większe u dziecka niż u matki
miano p/ciał przeciwko toxoplasmosa w przeciągu kilku miesięcy narasta
Miano p/ciał przeciwko toxoplasmosa gdy jest równe bądź niższe niż u matki, w czasie kolejnych miesięcy obserwacji spada to wtedy nie rozpoznajemy zakażenia, bo są to IgG matki, która była wcześniej zakażona a IgG przeszły przez łożysko.Leczenie trwa przez cały pierwszy rok życia.
Profilaktyka toxoplasmosy wrodzonej.
przed ciążą
test na obecność p/ciał przeciwko toxoplasmosie
gdy dodatni (+) to brak ryzyka
gdy ujemny (-) to jest podatna na zakażenie i powinna kilkukrotnie wykonać w trakcie ciąży ten test, jak będzie serokonwersja to leczymy.
Powinna nie jeść surowego mięsa, unikać kontaktów z kotem.
w czasie ciąży
test na obecność p/ciał przeciwko toxoplasmosie
są tylko IgG - brak zagrożenia
są IgM - świadczy to o świeżym zakażeniu i podajemy rovamycynę 3Ⴔ 3mln j./24h do końca ciąży
brak p/ciał
kilkakrotna kontrola
nie jeść sur mięsa, unikać kontaktów z kotem
Różyczka wrodzona
Wywołuje wady wrodzone:
zmiany oczne
wady serca
niedosłuch
czynne uogólnione zakażenie
zmiany w OUN
wiele innych
Ryzyko uszkodzenia płodu w wyniku zakażenia różyczkowego matki:
0-8 tydzień - 40-60%
9-12 tydzień - 30-35%
po 16 tyg - wyj, bo jest już zakoń organogeneza
Różyczka jest zakaźna 8-10 dni przed wystąpieniem objawów oraz 8-10 dni po wyzdrowieniu.
Rozpoznanie.
zazwyczaj rozpoznanie kliniczne
rozpoznanie na podstawie p/ciał
IgM - mają szczyt w 6 dniu wysypki, trwają do 4 tygodni
IgG - pozostają do końca życia
Profilaktyka:
po kontakcie ciężarnej z chorym na różyczkę
kobieta przebyła przed ciążą zakażenie różyczkowe (90%)
(test różyczkowy - obecne p/ciała p/różyczkowe IgG)nie wymaga żadnego postępowania
nie przebyła przed ciążą zakażenia różyczkowego (10%) (nieobecne p/ciała IgG i IgM)
należy podać 25-30ml ဠၧ-globuliny i.m. jak najszybciej, najpóźniej do 6 dni od kontaktu z osobą zakażoną
wykrycie IgM - świeże zakażenie różyczką, nic nie możemy zrobić
na skalę społeczną
szczepienie przeciwko różyczce w 13 rż
HSV
Dotyczy noworodka, który miał kontakt:
ze zmianami opryszczkowymi na narządach płciowych matki (HSV-2) w czasie porodu
osobą z opryszczką wargową (HSV-1)
Obraz kliniczny:
posocznica herpeswirusowa po 5-10 dniach
opryszczkowe zapalenie mózgu po 10-20 dniach
Profilaktyka:
cięcie cesarskie
acyklowir (dla dziecka) 30mg/kg mc/24h
leczenie zakażenia HSV u kobiet w końcu ciąży - acyklowir (żeby dziecko urodziło się z matki wygojonej)
HBV
Ostre WZW w ciąży: nie powoduje wad rozwojowych może wystąpić poród przedwczesny
Okołoporodowe zakażenie noworodka (częściej u kobiet HBeAg+): kanał rodny, karmienie piersią, anieczyszczenie śliną matki
Dziecko na WZW nie zachoruje bo nie ma odpowiedniej odporności.
Następstwa:
nosicielstwo HBV (90%), ale gdy dojdzie do nadkażenia HDV w ciągu życia to nie ma możliwości wyeliminowania go
hepatitis minima (rzadko activa Ⴎ marskość)
Profilaktyka:
szczepienie zaraz po urodzeniu - Engerix B 10 ၭg 0 - 1 - 2 - 12 miesiąc
surowice antyHBs 200 j.
Transmisja pionowa zakażenia HIV.
Ryzyko zakażenia zależy od etapu zakażenia matki - liczba CD4, wiremia HIV (im wyższa tym większe ryzyko). Drogi przenoszenia: w czasie porodu - 70-80%, przez łożysko, przez karmienie piersią Nie ma embrioparii, wad rozwojowych, dzieci są klinicznie zdrowe.
Możliwość zmniejszenia ryzyka:
leczenie antyretrowirusowe
retrowir w III trymestrze 5Ⴔ 100mg
w czasie porodu bolus 2mg/kg, a potem 1mg/kg/h do urodzenia dziecka
noworodki 2mg/kg p.o. przez 6 tygodni 4Ⴔ/24h w syropie
gdy kobieta ma terapię trójlekową to utrzymujemy ją
cesarskie cięcie przed pęknięciem pęcherza płodowego
karmienie mieszankami zamiast piersią - ryzyko transmisji spada do 3%
Postępowanie z noworodkiem:
mycie po porodzie
szczepienie Engerix B i BCG
karmienie mieszankami
test na HIV (krew z żyły obwodowej)
sczepienia wg kalendarza
acyklowir w syropie 2mg/kg co 6h przez 6 tygodni
Rozpoznanie zakażenia u dziecka:
utrzymy się p/ciał antyHIV ponad 15-18 m-cy
wykrycie wirusa (antygen p24, HIV RNA, hodowla)
obraz kliniczny AIDS (20% w 1 rż spośród zakażonych)
Immunoterapia.
Typy immunoterapii:
immunomodulacja - ingerencja w funkcjonowanie układu odpornościowgo
immunostymulacja - pobudzanie
immunokorekcja - koryguje niedobory/nadmiary
immunosupresja - hamowanie
Leki immunomodulujące; naturalne i syntetyczne analogii preparatów naturalnych:
immunostymulatory bakteryjne
immunostymulatory roślinne
immunoglobuliny
preparaty grasicy
cytokiny:
IFN ၡ, IL-2
czynniki wzrostu komórek - G-CSF, GM-CSF
Immunostymulatory bakteryjne:
BCG - atenuowany szczep Mycobacterium tuberculosis - pobudzenie limfocytów T do produkcji limfokin, pobudzenie makrofagów, zastosowanie w leczeniu raka pęcherza moczowego
nieswoiste szczepionki
Broncho-Vaxon, IRS 19 - donosowo
Esberitox, Ribamuryl, Oscilococcinum
Szczepienia:
wzmaganie odpowiedzi swoistej
żywe drobnoustroje szczepów odzjadliwionych - atenuowane
zabite drobnoustroje (dur brzuszny)
fragmenty drobnoustrojów (WZW)
izolowane antygeny (HBsAg, anatoksyny)
Należy zachować odstęp między szczepieniami:
żywymi - 6 tygodni, inne kombinacje - 4 tygodnie
Immunostymulatory roślinne:
biostymina - wyciąg z aloesu, nasila odpowiedź humoralną
preparaty jeżówki purpurowej - wzmaga fagocytozę, hamuje hialuronidazę
padma 28 - 3Ⴔ 2 tabl
Przeciwciała:
blokowanie odpowiedzi (konflikt serologiczny)
zahamowanie rozwoju złagodzenie przebiegu zakażeń
usunięcie niepożądanych globulin
Przeciwciała:
nieswoiste - Ig - ich fragmenty Fab mają znaczenie substytucyjne, natomiast fragmenty Fc - immunomodulujące, pobudzając fagocytozę, aktywując układ dopełniacza i cytotoksyczność komórkową
specyficzne - cytotect, varitect, hepatect, gammaantyHBs
leczenie zakażeń wirusowych przy kontakcie z osobami chorymi
Hormony grasicy: tymozyna - zadaxin, tymopoetyna, mieszaniny, wyciąg z grasicy - Telfix - jedyny dostępny w Polsce
Działanie:
Hormony grasicy pobudzają odpowiedź komórkową, erytropoezę, granulopoezę, limfopoezę, wywierają regulacyjny wpływ na produkcję przeciwciał. Determinują różnicowanie się limfocytów T, osłabiają procesy autoimmunologiczne.
Wskazania:
przewlekłe WZW przy przeciwwskazaniach IFN
marskość wątroby spowodowana zakażeniem wirusowym
nawracające/przewlekające się infekcje bakteryjne i wirusowe
Interferony (IFN)
Wytwarzanie:
IFNၡ - makrofagi, monocyty, limfocyty B, komórki NK IFNၢ - nabłonki i fibroblasty IFNၧ - aktywowane limfocyty T
W trakcie zakażenia, na początku we wrotach zakażenia dochodzi do produkcji IFNၢ. Gdy odpowiedź nieswoista nie zwalczy tego zakażenia to wytwarzany jest IFNၡ. Jeżeli nadal zakażenie się rozszerza to wytwarzany jest IFNၧ.
Uzyskiwanie IFNၡ:
rekombinacja genetyczna - wbudowanie genomu z ludzkiego leukocyta do plazmidu i wprowadzenie do E. coli Ⴎ wytwarzanie jednego rodzaju IFNၡ
droga naturalna - inkubacja leukocytów i wirusa w jednym środowisku, wirus wpływa na leukocyt Ⴎ produkcja IFNၡ
Mechanizm działania.
immunomodulujące
zwiększenie ekspresji antygenów MHC klasy I, aktywacja makrofagów
zwiększenie aktywności komórek NK i K, limfocytów Tc
indukcja syntezy cytokin: IL-1, IL-6, TNF
przeciwwirusowe - wpływ na enzymy
degradacja wirusowych mRNA poprzez 2-5A syntetazę oligoadenylową - enzym ten aktywuję rybonukleazę
wpływ na translację genomu wirusa do specyficznych białek wirusowych - działanie poprzez stymulowanie produkcji kinazy białkowej, która hamuje syntezę białek wirusa
Preparaty IFNၡ:
Roferon - IFNၡ 2a
Intron A - IFNၡ 2b
Berefor - IFNၡ 2c
Wellferon - mieszanina ludzkich naturalnych IFN-ów ၡ uzyskiwanych z komórek limfoblastycznychpobudzonych wirusem
pegylowane IFN-y (przedłużony czas działania)
konsesus IFN - syntetyczny, może się składać z ၡ, ၢ i ၧ IFN-ów
Zastosowanie:
choroby wirusowe
przewlekłe WZW B, C
kłykciny kończyste
brodawczakowatość krtani
choroby nowotworowe
mięsak Kaposiego
białaczka włochatokomórkowa
przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne:
nadpłytkowość samoistna
przewlekła białaczka szpikowa
czerwienica prawdziwa
szpiczak mnogi
Objawy uboczne:gorączka, bóle głowy, mięśni, stawów, małopłytkowość, granulocytopenia, splątanie, depresja , ႯႭ RR, odczyny alergiczne, zakażenia bakteryjne, zaburzenia rytmu serca, niewydolność wątroby (bo może „braknąć hepatocytów”), choroby o podłożu autoimmunologicznym (tarczyca, wątroba),
ujawnienie łuszczycy
Przeciwwskazania:
poważne zmiany naczyniowe (zawał, udar, zaawansowana cukrzyca z mikro i makroangiopatią)
choroby psychiczne
niewyrównana marskość wątroby
zakażenia - przed leczeniem eliminujemy ogniska zapalne
małopłytkowość, granulocytopenia
choroby autoimmunologiczne
Czas leczenia:
przewlekłe WZW B 3Ⴔ w tygodniu 5-6mln j. IFN przez 4-6 m-cy - monoterapia nie dochodzi po leczeniu do normalizacji poziomu AST i ALT
WZW C IFN + rybawiryna przez 12 m-cy Efekty w Polsce słabe (40% pacjentów ma eliminację HCV RNA z surowicy) bo u nas wirus C ma genotyp 1b (mocno oporny na leczenie).Po 6 m-cach sprawdzamy czy chory reaguje na leczenie:
gdy HCV RNA+ to nieodpowiedział na leczenie - przerywamy
gdy HCV RNA- to odpowiedział i kontynuujemy IFN do 12 m-cy
Leki immunomodulujące syntetyczne.
Groprinosin 0,5 tabl. - stosujemy w ostrych zakażeniach wirusowych/profilaktycznie w dawce 50mg/kg mc/24h przez 8 dni
Izoprynozyna
Cymetydyna - bloker H2
Leki immunosupresyjne.
glikokortykosteroidy
ch. o podłożu zapalnym
ch. autoimmunologiczne
ch. alergiczne
transplantologia
endokrynologia
ch. nowotworowe
2. chemioterapia - cytostatyki
ch. nowotworowe
transplantologia
ch. autoimmunologiczne
3. p/ciała monoklonalne
powodują eliminację subpopulacji komórek
najczęściej stosowane są p/ciała przeciw CD4
wstrząs septyczny - próby kliniczne
cyklosporyna A
działa na limfocyty pomocnicze blokując ukryte p/ciała na antygeny T-zależne
ch. limfoproliferacyjne
transplantologia
ch. autoimmunologiczne
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
Dotyczy najczęściej młodych kobiet. Powiększona wątroba i śledziona. Wysokie immunoglobuliny, podwyższone AST i ALT.
Leczenie:
lekami I rzutu są steroidy
Fenicort 1mg/kg mc i.v., następnie zmniejszać włączając p.o. Encorton, dochodząc do najmniejszej doustnej dawki podtrzymującej.
Przewlekle podajemy taką dawkę sterydów, która spowoduje normalizację AST i ALT.
gdy steroidy nie wystarczają lub gdy sąp/wskazania to podajemy wtedy Imuran 50-100mg
Zakażenia wirusem HIV.
Wirus HIV. Jest to RNA wirus (podwójna nić), należący do grupy retrowirusów. Otoczka glikoproteinowa - gp120, gp17. Posiada kilka białek, które mają znaczenie w patogenezie zakażenia, ale również mają znaczenie diagnostyczne: białko p24, p41, p15 (przeciwko nim są produkowane p/ciał i one są wykrywane jako p/ciała p/wirusowe). W rdzeniu znajduje się odwrotna transkryptaza - zapewnia mu transktypcję.
Posiada również proteazy - biorą udział w replikacji wirusa (wytwarzanie białek wirusowych). Przeciw hamowaniu rozwoju zakażenia są obecnie używane leki, które działają przeciw odwrotnej transkryptazie i inhibitory proteazy (2 podstawowe grupy leków antyretrowirusowych).
Epidemiologia.
Na świecie żyje około 20-30 mln ludzi zakażonych wirusem HIV.
Drogi zakażenia (transmisja zakażenia HIV):
krew, płyny ustrojowe
kontakty seksualne
transmisja wertykalna (matka HIV+ - dziecko) - średnie ryzyko u nieleczonej - 30%
Zakażenie HIV dorosłych wg drogi zakażenia:
kontakty heteroseksualne - 71%
narkomani - 7% (w Polsce - 50-60%)
homoseksualiści - 15%
biorcy produktów krwi - 5%
Istotą zakażenia jest, że:
wirus znajduje i namnaża się w wielu komórkach organizmu: krew, sperma, płyn opłucnowy, otrzewnowy, stawowy, PMR, wydzielina dróg rodnych (brak w moczu, pocie, ślinie)
ale atakuje przede wszystkim limfocyty T CD4
czyli jest to zakażenie całego organizmu ze szczególnym uwzględnieniem OUN (tutaj zakażenia chętnie się rozwija, jest trudne do opanowania, słabo przenikają leki do
jedna „cząsteczka” wirusa zakaża limfocyt a wydostaje się z niego wiele cząsteczek Ⴎ powstają wirusy potomne wielokrotnie zmutowane
1 - ostra infekcja retrowirusowa (próba zwalczenia zakażenia)
2 - ustalenie na pewnym poziomie, który jest w stanie zapewnić kontrola układu immunologicznego (ale cały czas wirus się namnaża)
3 - progresja (przełamanie bariery immunologicznej) - na ogół pojawiają się objawy AIDS 4- AIDS
Wartość graniczna to liczba limfocytów CD4 ok. 200 u dorosłego człowieka, poniżej tej liczby dochodzi do manifestacji klinicznej objawów AIDS (powyżej tej liczby jeszcze zapewniają warunki immunologiczne do tego aby organizm się bronił przed zakażeniami i nowotworami, które są wykładnikiem AIDS).
Celem leczenia jest zniesienie wiremii do poziomu nieoznaczalnego. Gdy opanujemy lekami zakażenie to poziom CD4 na ogół rosną - zjawisko rekonstrukcji immunologicznej.
Biologia HIV:
wirus wnika przez różne receptory do komórek gospodarza
CD4
ceramid galaktozylowy
fragment Fc i receptor dopełniacza
zajmuje komórki wrażliwe na zakażenie
limfocyty CD4, monocyty, makrofagi
komórki śródbłonkowe, nabłonkowe, astroglej, oligodendroglej
komórki Langerhansa skóry
komórki dendrytyczne węzłów chłonnych
w konsekwencji nastepuje:
śmierć komórki
tworzenie syncytiów lub komórka może pozostać miejscem przetrwałej replikacji wirusowej
Etapy zakażenia i patogenezy AIDS.
ostre zakażenie z rozsiewem wirusa do komórek krwi obwodowej i węzłów chłonnych
replikacja wirusa z udziałem czynników wewnątrzkomórkowych, np. TNF
początkowo skuteczna kontrola replikacji przez odpowiedź komórkową CD8
ciągła replikacja wirusa w układzie siateczkowo-śródbłonkowym
postępująca utrata funkcji CD4 (anergia) oraz ich liczby w wyniku śmierci komórkowej pod wpływem:
gromadzenie się niezintegrowanego DNA wirusowego
mechanizm programowej śmierci komórki (apoptozy), wzbudzonej przez kompleks gp120-recCD4
utrata p/wirusowej aktywności limfocytów CD8
uwalnianie cząstek zakaźnych i wzrost liczby komórek zakażonych
powstanie odmian wirusa o dużej patogenności i nasilona replikacja wirusa
przełamanie bariery immunologicznej - brak kontroli nad replikacją
10 rozwój AIDS
Cechą charakterystyczną HIV jest jego ogromna zmienność antygenowa. Konsekwencją tego jest:
unikanie w znacznym stopniu odpowiedzi immunologicznej gospodarza
trudności w opracowaniu szczepionki
Diagnostyka zakażenia HIV.
wykrycie p/ciał antyHIV1 i antyHIV2 testem ELISA
gdy wynik + to badanie z kolejnej próbki surowicy
wykrycie p/ciał antyHIV przeciwko glikoproteinom wirusa (gp120-gp17) testem Western-blott - test potwierdzający wykonywany w przypadku dwukrotnie dodatniego (+) testu ELISA (te 3 wyniki + to dopiero mówimy o zakażeniu HIV)
ponadto
stwierdzenie obecności HIV RNA metodą PCR (u noworodka tylko ta metoda upoważnia do rozpoznania zakażenia HIV, ponieważ p/ciała będą + bo są od matki)
stwierdzenie obecności antygenu p-24
hodowla wirusa
Materiał do badań powinniśmy pobierać co najmniej po miesiącu od kontaktu ryzykownego - okienko serologiczne (czas potrzebny organizmowi do wyprodukowania p/ciał)
AIDS - zespół nabytego upośledzenia odporności.
objawy kliniczne w postaci infekcji oportunistycznych (np. PCP) lub rzadkich nowotworów (np. mięsak Kaposiego)
rozwijające się na podłożu upośledzonej odporności typu komórkowego (↓ CD4 poniżej 200 komórek/μl)
pacjent, u którego nie stwierdza się innej poza zakażeniem HIV, przyczyny upośledzenia tej odporności
Klasyfikacja infekcji HIV wg CDC z 1992 roku.
Na świecie także postacie A3 i B3 są zaliczane do AIDS.Nie ma cofania kategorii.
Kategorie kliniczne.
Kategoria kliniczna A
ostra pierwotna infekcja HIV (ostra choroba retrowirusowa) - aktualnie stwierdzona w wywiadzie i nic się nie dzieje (zespół mononukleozowy)
przetrwała uogólniona limfadenopatia (co najmniej 2 grupy węzłów chłonnych poza węzłami pachwinowymi, niebolesne)
bezobjawowe zakażenie HIV
Kategoria kliniczna B
objawy ogólne utrzymujące się co najmniej przez miesiąc (gorączka > 38°C, biegunka)
kandydoza jamy ustnej lub pochwy (przewlekła, nawracająca, źle reagująca na leczenie) *
leukoplakia włochata jamy ustnej *
infekcja Herpes zoster (> 2 dermatomy lub > 2 epizody) *
angiomatosis bacillaris
choroby zapalne miednicy, szczególnie gdy powikłane są ropniami jajników i jajowodów
dysplazja szyjki macicy lub rak in situ *
neuropatia obwodowa
listerioza
idiopatyczna plamica małopłytkowa
inne choroby, które nie definiują AIDS, przypisywane infekcji HIV i wskazujące na znaczne upośledzenie odporności komórkowej
* te są najważniejsze i je trzeba znać !
Kategoria kliniczna C
Choroby wskaźnikowe - upoważniają u pacjenta HIV+ do rozpoznania AIDS (wskazujące na AIDS):
bakteryjne nawrotowe zapalenie płuc (co najmniej 2/rok)
posocznica salmonellozowa, nawracająca
gruźlica płucna lub pozapłucna
zakażenie innymi rodzajami Mycobacterium (Mycobcterioza atypowa)
kandydoza przełyku (!)
kandydoza tchawicy, oskrzeli i płuc
zapalenie płuc wywołana przez Pneumocystis carinii
histoplazmoza rozsiana lub pozapłucna
kokcidoidomycoza rozasiana lub pozapłucna
isisporiaza - biegunka trwająca powyżej miesiąca
toksoplasmosa mózgu
kryptosporydiaza
zakażenia Herpes simplex: przewlekłe owrzodzenie, zapal płuc, przełyku (powyżej 1 m-ca)
zakażenie wirusem cytomegalii: zapalenie siatkówki z utratą widzenia lub inne lokalizacje (poza wątrobą, śledzioną i węzłami chłonnymi)
postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia
encefalopatia związana z zakażeniem HIV
zespół wyniszczenia spowodowany zakaż HIV
mięsak Kaposiego (!) - rozwija się ze śródbłonka naczyń krwionośnych, rozwija się gdy są niedobory odporności, predysponuje do rozwoju tego nowotworu nadkażenie wirusem z rodziny Herpes, który jest przenoszony drogą kontaktów analnych (dlatego MK dotyczy w ok. 90% homoseksualistów zakażonych HIV)
inwazyjny rak szyjki macicy
rak odbytu u homoseksualistów
chłoniaki: Burkitta, pierwotny chłoniak mózgu, immunoblastyczny
Gruźlica.
płuc (ryzyko reaktywacji zakażenia prątkiem u osób HIV+ wynosi ok. 8% rocznie)
objawy kliniczne: może przebiegać bezobjawowo, subklinicznie lub tylko w postaci stanów gorączkowych, często bez kaszlu
potwierdzenie radiologiczne: bardzo często nie ma zmian na rtg klatki piersiowej
potwierdzenie bakteriologiczne (preparat bezpośredni + hodowla)
dodatni (+) odczyn tuberkulinowy
pozapłucna i rozsiana
potwierdzenie bakteriologiczne: PMR, szpik kostny, krew, mocz, płyny wysiękowe, itd.
Diagnostyka.
preparat bezpośredni metodą Ziekl-Neelsona
hodowla - czas wzrostu do 10 dni
identyfikacja gatunku bakteryjnego
antybiogram
metoda radiometryczna BACTEC
Leczenie.Trwa około 1 roku.
pierwsze 4 m-ce
ryfampicyna 10mg/kg mc (do 600mg) 1×/24h
isoniasyd 5mg/kg mc (do 300mg) 1×/24h
ethambutol 15mg/kg mc (zwykle 1500mg)
pyrazynamid 15-25mg/kg mc (zwykle 2000mg)
kontynuacja
ryfampicyna 10mg/kg mc
isoniasyd 5mg/kg mc
profilaktyka wtórna (isoniasyd nadaje się również do p. pierwotnej)
isoniasyd 300mg/24h stosowany u osób z CD4 < 200k/μl przez 12 m-cy (+ witamina B6 25-100mg/24h)
Zakażenie prątkami atypowymi (Mycobacterium avium complex).
dane kliniczne: gorączka, poty nocne, utrata masy ciała, bóle brzucha, biegunka, limfadenopatia, hepatosplenomegalia, CD4 < 50k/μl, anemia (Ht < 30%), ↑ ALP w surowicy
diagnostyka: hodowla z płynów ustrojowych, BACTEC, PCR
leczenie: klarytromycyna 500mg 2×/24h p.o. + drugi lek z poniższych
rifabutryna / clofazimina / amikacyna / ciprofloksacyna
PCP (Pneumocystis Carinii Pneumonia)
objawy kliniczne
gorączka, kaszel, duszność, niewydolność oddechowa często o gwałtownym przebiegu
występuje najczęściej gdy jest spadek CD4 < 200k/μl
diagnostyka: obraz kliniczny, potwierdzenie radiologiczne - obraz „matowej szyby”, pneumocystis carinii w popłuczynach drzewa oskrzelowego (BAL)
leczenie:TMP (trimetoprim - sulfonamid) 15-20mg/kg mc/24h + SMZ (sulfametoksazol) 75-100mg/kg mc/24h p.o. lub i.v. przez 21 dni (ogólnie rzecz biorąc - biseptol)
steroidy gdy dołącza się niewydolność oddechowa
leczenie alternatywne - np. gdy uczulony na biseptol
TMP + dapson
pentamidyna
klindamycyna
atavoquona
Toksoplasmoza mózgu.
Dane kliniczne:
najcz jako reaktywacja zakażenia pierwotnego
przeb w postaci ropni toksoplasmozowych OUN
objawy kliniczne typowe dla ZOMR z towarzyszącymi objawami ogniskowymi: niedowład, porażenie nerwów czaszkowych, zaburzenia motoryki, zmiany zachowania
często przebieg piorunujący
Diagnostyka.
w CT i NMR zmiany ogniskowe z efektem masy lub wzmacniające się po podaniu kontrastu
obecność w surowicy p/ciał przeciwko T. gondii (ale może ich nie być) lub odpowiedź na leczenie p/toksoplasmozowe
Leczenie. Trwa 6 tygodni.
pyrimethamina 100-200mg - pierwsza dawka, następnie 50-100mg/24h
kwas folinowy 10mg/24h
sulfadiazyna 4-8mg/24h ewenrualnie klindamycyna 600mg 4×/24h i.v.
Prewencja ekspozycji TE.
po zdiagnozowaniu infekcji HIV należy wykonać test na obecność IgG przeciwko T. gondii celem wykrycia infekcji latentnej
osoby HIV+ powinny unikać surowego mięsa, myć ręce po kontakcie z surowym mięsem lub ziemią, dokładni myć surowe owoce i warzywa, unikać kotów, unika sprzątania po kotach
Profilaktyka wtórna i pierwotna PCP i TE.
TMP + SMZ 960mg/24h p.o.
alternatywnie dapson 50mg 2×/24h
lub dapson 50mg 1×/24h + pyrimetamina 1×/24h + folinowy
Reaktywacja zakażenia CMV.
dane kliniczne
zapalenie siatkówki
zapalenie płuc
ZOMR
CD4 < 100k/μl
diagnostyka
badanie histopatologiczne
metody immunohistochemiczne
oftalmoskopia w przypadku CMVR
leczenie
gancyklowir 5mg/kg 2×/24h i.v. lub doszklistkowe w przypadku CMVR
foscernet 60mg/kg 3×/24h i.v.
Kryptokokoza.
dane kliniczne
cryptococcus neoformans
ZOMR (gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty)
zapalenie płuc
CD4 < 100k/μl
diagnostyka
objawy kliniczne
„dodatni” preparat bezpośredni
hodowla z komórek lub PMR
obecność antygenu kryptokokowego
leczenie indukujące
amfoterycyna B 0,7mg/kg/24h i/lub
flukonazol 100-150mg/24h przez 2 tygodnie
następnie flukonazol przez 8 tygodni w dawce 400mg/24h
leczenie podtrzymujące i profilaktyka wtórna
flukonazol 200mg/24h przez 10 tygodni (CD4 > 100k/μl)
flukonazol 200mg/24h do końca życia (CD4 < 100k/μl)
Postępowanie z osobą HIV+.
leczenie antyretrowirusowe
profilaktyka infekcji oportunistycznych
choroby wskaźnikowe
Leczenie antyretrowirusowe.
obniżenie wiremii HIV do poziomu nieoznaczalnego (aby PCR nie wykryło HIV)
wzrost liczby limfocytów CD4 (rekonstrukcja immunologiczna) → wzrost odporności
dłuższe przeżycie osób leczonych
raz rozpoczęte leczenie kontynuujemy do końca życia
Kryteria włączenia leczenia antyretrowirusowego.
poniżej 350k/μl CD4 + poziom wiremii > niż 5-10tyś. kopii/ml
CD4 > 350k/μl + poziom wiremii > niż 30-50tyś. kopii/ml
Przeciwwskazania do leczenia antyretrowirusowego
czynna narkomania dożylna
Profilaktyka infekcji oportunistycznych.
grupa I CD4 > 500k/μl
badanie przedmiotowe co 6 m-cy
podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, PLT, CD4, ALAT)
ocena infekcji latentnych (CMV, T. gondii, HBsAg, a-HCV)
wykonanie szczepień przeciwko WZW B, grypie, p/pneumokokowych
grupa II CD4 między 200 - 500k/μl
badanie przedmiotowe i podstawowe badania laboratoryjne co 3 m-ce
wykonanie próby tuberkulinowej
rozważenie profilaktyki pierwotnej gruźlicy
rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego
grupa III CD4 < 200k/μl
badanie przedmiotowe i podstawowe badania laboratoryjne wg potrzeby nie rzadziej niż co 3 m-ce
badanie dna oka co 3 m-ce
profilaktyka pierwotna gruźlicy (isoniasyd)
profilaktyka pierwotna PCP i TE - biseptol
ewentualna korekta leczenia antyretrowirusowego
Profilaktyka transmisji wertykalnej.
podawanie AZT ciężarnej HIV+ od 14 tygodnia ciąży (5× 100mg p.o.) + lamiwudyna
podawanie AZT w trakcie porodu
2mg/kg i.v. przez 1h - dawka wysycająca
1mg/kg/h i.v. - dawka podtrzymująca
podawanie AZT noworodkowi od 8-12h po porodzie przez 4 tygodnie w dawce 2mg/kg 4× /24h
unikanie kleszczy w czasie porodu, cięcia krocza
unikanie sztucznego przerywania pęcherza płodowego
dokładne dwukrotne przemycie dróg rodnych za pomocą chloraminy
unikanie procedur inwazyjnych (pobieranie krwi) przed umyciem dziecka
skrócenie okresu porodu
bezwzględny zakaz karmienia piersią
Leki.
inhibitory odwrotnej transkryptazy
analogii nukleozydowe (NRTI)
retrovir (AZT) - zidovudina
videx (DDI)- didanosina
hivid (DDC)- zalcitabine
epivir (3TC)- lamiwudyna
3TC + AZT - combivir
analogii nienukleozydowe (NNRTI)
nevirapina
atervidyna
inhibitory proteaz
sanquinavir - invirase
indinavive - crixivan
nelfinavir
ritinavir
Stosujemy co najmniej 3 leki (z wyjątkiem kobiet w ciąży - 2 lekowe), po jednym leku z każdej grupy (a, b i 2). Czasami staramy się oszczędzać inhibitory proteaz na później, bo wirus szybko mutuje pod wpływem leczenia.
Choroby zakaźne w praktyce lekarza ogólnego.
Infekcje górnych dróg oddechowych (stanowią ponad 50% ostro występujących chorób zakaźnych). Mogą przyjmować postać sporadycznych zachorowań lub postać epidemii.
Rhinitis acuta (choroba przeziębieniowa).
rhinovirusy z rodziny picornaviridae - ponad 150 różnych serotypów
krótki okres wylęgania - kilkanaście godzin
objawy typowe: uczucie osłabienia, rozbicia, wzmożony katar - początkowo wodnisty, następnie bardziej gęsty, przy prawidłowej temperaturze ciała
rozpoznanie: objawy kliniczne
RSV, Parainfluenzavirus
krótki okres wylęgania
wzmożona sekrecja z nosa - w około 50% przypadków
temperatura 37-38°C
bóle głowy, bóle mięśni, bóle stawów
Grypa (influenza).
charakter epidemiczny, duża zakaźność , stała mutacja wirusa, powikłania grypowe, skutki ekonomiczne Typy wirusa:
A - najgroźniejszy, głównie on wywołuje pandemie
B
C - zupełnie niegróźny
Budowa.
1. rdzeń 2. otoczka
podwójna warstwa lipidowa, na której znajdują się wypustki o charakterze antygenów
neuraminidaza - N
hemaglutynina - H
Wirus grypy jest szczególnie zakaźny ponieważ (nie można nabyć trwałej odporności po szczepieniu) występują dwa zjawiska:
przesunięcie antygenowe - „drift antygenowy” - drobne mutacje punktowe w obrębie płaszcza wirusa
skok antygenowy - „shift antygenowy” - wymiana dużej części płaszcza wirusa (zjawisko dużo groźniejsze) → pojawiają się zupełnie nowe podtypy wirusa
Objawy kliniczne:
gorączka powyżej 39°C z dreszczami
bóle mięśni i stawów
silne osłabienie, które może utrzymywać się nawet tygodniami
czas trwania ok 7 dni (możliwość zak - 7 dni)
Powikłania:
zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia
bakteryjne i wirusowe zapalenia płuc, wirusowe zapalenie oskrzeli, ucha, zatok, uszkodzenie układu oddechowego (grypa złośliwa)
pogorszenie uprzednio istniejącego schorzenia (np. u chorych na cukrzycę, na niewydolność krążenia)
zapalenie mózgu i ZOMR
poronienie
zapalenie mięśni
Grupy ryzyka:
0-59 lat 5% zgonów
> 60 lat 95% zgonów
Schemat nadzoru nad grypą.
Co roku przygotowuje się nową szczepionkę, bo jest ważna tylko jeden sezon (sezon trwa od IX do III).
Rodzaje odporności.
ogólna - pojawia się po około 7 dni od zaszzcepienia, utrzymuje się ok. 1 roku, odpowiedź immunologiczna (IgG, IgM, IgA)
miejscowa - w górnych drogach oddechowych, po podaniu szczepionki:
2 dzień - znamienny wzrost komórek produkujących swoiste p/ciała w migdałkach
8 dzień - najwyższy poziom p/ciał swoistych IgA i IgM
21 dzień - utrzymujące się wysokie miano p/ciał w ślinie
Profilaktyka. Typy szczepionek.
typu Sub-unit (Influvag) - podjednostkowe, zawierają elementy płaszcza wirusa
typu Split (Vaxigrip, Fluarix, Begriva) - rozczepiony wirion, elementy płaszcza I rdzenia
stare szczepionki zawierały całe wiriony
|
Sub-unit |
Split |
Stare |
Immunogenność |
+ |
++ |
+ |
Tolerancja |
++ |
++ |
- |
Wskazania do stosowania szczepionek.
ze wskazań medycznych
osoby powyżej
osoby z obniżoną odpornością
osoby cierpiące na przewlekłe schorzenia układu sercowo-naczyniowego
osoby ze schorzeniami przewlekłymi powodującymi dużą immunoniekompetencje (np. choroby wątroby)
ze wskazań epidemiologicznych
wszyscy
Jak należy szczepić?
1 dawka przed spodziewanym sezonem epidemicznym (VIII/IX)
Schemat szczepienia.
Grupa wiekowa |
Dawkowanie |
Dawka |
Dorośli i dzieci > 10rż |
1 iniekcja |
0,5ml |
Dzieci od 6mż do 10rż |
2 iniekcje w odstępie 1 m-ca |
0,25ml |
Podajemy i.v. lub s.c.
Pomimo szczepienia można zachorować na grypę (skuteczna jest w80-90%).
Leczenie.
objawowe
leżenie w łóżku
leki p/gorączkowe (aspiryna u dorosłych, u dzieci lepiej paracetamol, bo ASA może wywołać zespół Reya - ostre stłuszczające zapalenie wątroby)
witaminy
przyjmowanie dużej ilości płynów
antybiotykoterapia w przypadku nadkażenia bakteryjnego
brak leczenia przyczynowego
|
Grypa |
Przeziębienie |
Gorączka |
> 39°C |
Rzadko |
Bóle głowy |
Często |
Rzadko |
Bóle mięśni i stawów |
Często |
W niewielkim stopniu |
Zmęczenie, osłabienie |
Często, do kilku tygodni |
Łagodne |
Powikłania |
Poważne |
Rzadko |
Katar |
Rzadko |
Dokuczliwy |
Kaszel |
Rzadko |
Łagodny |
Półpasiec - postępowanie.
nie wymaga hospitalizacji
nie stosować oxycortu w aerozolu na zmiany, bo zawiera steroidy - można stosować maści bez steroidowe
można stosować pudroderm, 0,5% roztwór chlorheksydyny, pyoctaninę 2% roztwór wodny
leki p/bólowe, p/zapalne - NLPZ, amizepin (2×0,5 tabl początkowo, następnie 2×1 t)
zovirax w tabl - stosujemy gdy zmiany na skórze są rozległe, u osób ze spadkiem odporności (półpasiec świadczy o spadku odporności !)
jest także półpasiec uogólniony (Herpes zoster generalizatos) - oprócz typowych zmian pojawiają się rozsiane pęcherzyki na całym ciele - jest to objaw poważnego spadku odporności (szukać przyczyny !)
Vitamina B complex
TFX - stosujemy u pacjentów z nawracającymi zakażeniami wirusowymi, stosujemy 20 iniekcji s.c., 10 dni przerwy, ponownie 20 iniekcji s.c.
Róża (erisipelas).
zakażenie paciorkowcowe
nagły początek, nagły wzrost temperatury
zakażenie przyranne, żylaki podudzi
leczenie ambulatoryjne
lekiem z wyboru są penicyliny półsyntetyczne
leki II rzutu - cefalosporyny
wysokie ułożenie kończyny
miejscowo wazelina, neutralny tłuszcz
dodatkowo: detralex, NLPZ, venoruton
Stosowanie surowic i immunoglobulin w chorobach zakaźnych.
Cele: likwidowanie źródeł zakażenie, przecięcie dróg zakażenia, uodpornienie wrażliwej populacji - szczepionki (czynne - działanie długie) i surowice (bierne - krótkie ale szybkie działanie)
Przy podawaniu obcogatunkowej surowicy należy:
zebranie wywiadu: czy dostawał surowice, jak na nią zareagował, jaki to był gatunek surowicy, choroby alergiczne
mieć gotowy zestaw antywstrząsowy
wykonać test śródskórny
Po podaniu może wystąpić:
wstrząs anafilaktyczny (I typ) - najgroźniejsze powikłanie
Reakcja już w trakcie podawania pierwszych dawek surowicy. Może wystąpić niepokój, narastająca duszność , tachykardia, ↓ ciśnienia, utrata przytomności, zejście śmiertelne
choroba posurowicza (III typ) - mniej groźne powikłanie
Występuje po 7-8 dniach. Objawy: gorączka, często z dreszczami, nudności, wymioty, bóle głowy, złe samopoczucie, obrzęk węzłów chłonnych, wysypki o charakterze pokrzywki, czasem obrzęki stawów, tachykardia, ↓ ciśnienia. W badaniach laboratoryjnych: proteinuria, eozynofilia, leukocytoza. Żeby zapobiec wystąpieniu wstrząsu należy wykonać przed podaniem surowicy obcogatunkowej test śródskórny.
Wykonanie:
0,1ml surowicy rozcieńczonej (w 0,9% NaCl w stosunku 1:20) i podanie s.c., sprawdzamy co się dzieje w miejscu podania - czy nie ma bąbla, zaczerwienienia, grudki (obserwacja przez 20-30 minut) i czy nie ma objawów wstrząsu. Gdy nic się nie dzieje to „idziemy” dalej
0,5ml surowicy nierozcieńczonj s.c. i obserwacja przez 30 minut, jeżeli nie ma objawów uczulenia to
podajemy całą dawkę surowicy
Gdy wystąpią jakiekolwiek objawy to stosujemy metodę odczulania. Zasada odczulania polega na stopniowym podawaniu coraz większych dawek surowicy i wydłużenie czasu podawania w celu związania krążących p/ciał w surowicy.
Metoda odczulająca.
0,1ml surowicy rozcieńczonej s.c., obserwacja
0,5ml surowicy rozcieńczonej s.c., obserwacja
0,1ml surowicy nierozcieńczonej s.c., obserwacja
0,5ml surowicy nierozcieńczonej s.c., obserwacja
brak objawów po tych dawkach to możemy podać surowice
gdy wystąpią objawy uczulenia to wydłużamy czas podawania, podajemy leki p/histaminowe
W Polsce stosujemy surowice obcogatunkowe (najczęściej końskie) w chorobach:
tężec, błonica, zatrucie jadem kiełbasianym, wścieklizna, ukąszenie żmii.
Tężec. Samo przechorowanie nie daje odporności czynnej. Podajemy anatoksynę po 1ml co 3 dni 3×, następnie dawka przypominająca za 6 tygodni.
Zapobieganie:
profilaktycznie
szczepienia obowiązkowe w 1rż 3-krotnie, dawki przypominające co 10 lat
po kontakcie (skaleczenie, urazy)
dokładne chirurgiczne wyczyszczenie rany (poprawienie ukrwienia, usunięcie martwych tkanek)
antybiotyk
uodpornienie czynne/czynno-bierne - zależy to od stanu zdrowia pacjenta, jak głęboka i ciężka jest rana
czynno-bierne
jedno ramie |
drugie ramie |
1ml szczepionki s.c. |
3000 jm s.c. surowicy |
Gdy uczulony na białko końskie to podajemy immunoglobulinę ludzką w dawce 250 jm i.m. Kwalifikujemy tutaj: osoby nigdy nie szczepione, ostatnia dawka ponad 8 lat temu, brak dokumentacji określającej czas szczepienia, ciężkie, urazowe rany, zanieczyszczone odchodami zwierząt, napromieniowane, nie można zranienia opracować chirurgicznie, choroby wyniszczające.
czynne
Osoba zdrowa szczepiona do 5 lat od tego szczepienia nie powinna dostawać nic bo jest chroniony tym szczepieniem. Gdy 5 lat minęło to podajemy 1 dawkę szczepienia przypominającego.
Zatrucie jadem kiełbasianym.
Profilaktyka:
kilka osób spożyło ten sam produkt i u jednej wystąpiły objawy to pozostałym podajemy surowice. Jak wiemy jaki typ to homologiczną - 50ml, a jak nie to wieloważną ABE - 100-150ml. Podać jak najszybciej.
Błonica.
Jak najszybciej podać preparat surowicy końskiej w przypadku kontaktu.
Profilaktycznie:
100mg/kg mc osobom, które nie były szczepione i miały kontakt z osobą chorą
Anatoksyna jadu żmii.
Surowica końska, w Polsce p/ żmii zygzakowatej.
Podajemy jak najbliżej miejsca ukąszenia, s.c./i.m. 500jm (1amp). Stosować jak najszybciej.
Można zwiększać dawki
Wścieklizna.
Surowica końska.
Podejrzewamy o zakażenie osoby, które uległy:
pokąsanie
oślinienie
pogryzienie
przez każde dzikie zwierze, u którego nie potwierdzono, że jest zdrowe/chore
Najczęściej chorują w Europie i w Polsce lisy rude.
Zakażenie przenosi się ze śliną.
Okres zaraźliwości - czas, w którym wirus ukazuje się w ślinie przed wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych, jest stały i wynosi 0-10 dni, najczęściej 3 dni.
Okres wylęgania choroby - czas pomiędzy zakażeniem a pierwszymi objawami klinicznymi choroby
dla człowieka 30-90 dni (od tygodnia do roku)
dla psa kilkanaście dni - kilka miesięcy
Pacjent pokąsany:
Bardzo ważna jest profilaktyka miejscowa:
płukanie rany bieżącą wodą
środek antyseptyczny
kwalifikacja do profilaktyki antytężcowej
punkt szczepień p/wściekliźnie
rozważyć czy podać antybiotyk
Profilaktyka poekspozycyjna (bierno-czynna).
szczepionka - pierwsza dawka - inaktywowany wirus wyhodowany na różnych liniach komórkow, podajemy i.m. w dobie 0-3-7-14-30-90
jedna dawka surowicy 40jm/kg (1/2 dawk i.m. i 1/2 do rany)
ludzka Ig antytężcowa - do rany i i.m.
Profilaktyka przedekspozycyjna.
Obowiązuje lekarzy weterynarii i studentów.... itd. osoby pracujące ze zwierzętami.
2 dawki i.m w odstępie miesiąca
3 dawkę po roku
szczepienia przypominające co 3 lata
Zalecane jest to szczepienie dla osób udających się w „ryzykowny teren” w cyklu 0-1-28 dni
Ludzkie immunoglobuliny.
Podajemy:
profilaktycznie - w kontakcie z odrą, różyczką, WZW A - preparaty i.m.
leczniczo - podawane i.v.
Cechy:
90% nietkniętej struktury cząsteczkowej bez fragmentów
w miarę możliwości modyfikowane
Wskazania:
ostre zakażenia bakteryjne i wirusowe: posocznica, ZM i RZOM, zapalenie płuc
pierwotny zespół niedoboru p/ciał
wirusowy zespół niedoboru p/ciał
profilaktyka p/wirusowa w : odra, różyczka, WZW A
samoistna plamica małopłytkowa
Nowe zalecenia: AIDS, CMV
Preparaty nieswoiste.
Sandoglobulin - 100-500mg/kg mc
Preparat o pełnej sile działania naturalnych immunoglobulin. Nadaje się w równym stopniu do celów terapeutycznych i profilaktycznych, jak i dla leczenia substytucyjnego. Na jedną porcje preparatu zużyto 8000 dawców.
Veinoglobulina.
Intraglobin - 100-150mg/kg mc
Pentaglobin - jedyny preparat zawierający IgM.
Preparaty swoiste.
Varitect i.v. zapobiega wystapieniu wiatrówki podajemy profilaktycznie 1ml/kg mc 1× jak najwcześniej, leczniczo 2ml (leczymy osoby ze spadkiem odporności, noworodki, których matki chorowały w okresie okołoporodowym na ospę)
Cytotect podajemy profilaktycznie (przed przeszczepem) i leczniczo (wrodzona cytmegalia, AIDS) w dawkach jak Varitect. Działa p/CMV.
Hepatect - p/HBV - noworodków z matek nosicielek -2ml i.v. , 10ml dla dorosłych
Jadzice.
Toksyny bakteryjne (z nimi związany jest przebieg tych chorób).
egzotoksyny - cząsteczki białkowe powstające w procesach metabolicznych
jad błoniczy - najsilniejszy z jadów, dawka śmiertelna - 0,01mg
jad tężcowy - dawka śmiertelna - 0,25mg
jad botulinowy
jad erytrogenny
endotoksyny
Cechy egzotoksyn:
są silnymi jadami
wywierają swoiste działanie farmakodynamiczne
ciepłochwiejne
działają po pewnym czasie - od kilku do kilkudziesięciu godzin
nie działają per os - oprócz botulinowej
są silnymi antygenami - powst swoistych p/ciał
można je łatwo pozbawić toksyczności
wszystkie są wytwarzane przez bakterie G+ (z nielicznymi wyjątkami)
Epidemiologia w Polsce. W porównaniu z latami poprzednimi występowanie zachorowań na jadzice spada (ok. 220 w 1992, ok. 110 w 1999).
Błonica (Diphtheria).
Etiologia: gravis - zawsze uwalnia jad błoniczy, mitis - może, ale nie zawsze uwalnia jad, intermedius - może, ale nie zawsze uwalnia jad.
Zachorowanie jest zależne od tego:
jakim typem maczugowca doszło do zakażenia
ogólna odporność chorego
czy wcześniej doszło do mechanicznego lub pozapalnego uszkodzenia błony śluzowej (najczęściej górnych dróg oddechowych) - warunki do osadzania się maczugowca
tylko u 3% zakażonych dochodzi do zachorowania, w pozostałych przypadkach - nosicielstwo
Źródło zakażenia.
człowiek chory
ozdrowieniec
nosiciel
produkty spożywcze, przedmioty
Droga przenoszenia.
kropelkowa, dostaje się do organizmu poprzez uszkodzona błonę śluzową
Wrota zakażenia: błona śluzowa gardła, błona śluzowa nosa, błona śluzowa sromu, spojówki, bardzo rzadko skóra
Postacie kliniczne:
błonica gardła
błonica krtani - dławiec błoniczy - krup
błonica nosa
Patogeneza Jad błoniczy powoduje zmiany:
miejscowe - zwyrodnienie, martwica, odczyn zapalny wysiękowo-włóknikowy (błony rzekome pokrywające miejsce zakażenia)
odległe (hamowanie syntezy łańcuchów wielopeptydowych - działanie antymetaboliczne)
nadnercza, mięsień sercowy, układ nerwowy, watroba, nerki, płuca
Błonica gardła.
Postacie: miejscowa, postępująca, toksyczna, hipertoksyczna
Okres wylęgania - 3-5 dni.
Objawy kliniczne:
gorączka do 38°C
naloty na obrzmiałych migdałkach i przechodzenie ich na sąsiednie struktury (rozprzestrzenianie), przy próbie odrywania - krwawienie (nadżerki)
powiększenie węzłów chłonnych - głownie szyjne, podżuchwowe, są duże, bolesne, łączące się w pakiety (dające czasem obraz szyi Nerona)
upośledzenie drożności nosa - wysięk śluzowo-krwisty
objawy związane z uszkodzeniem mięśnia sercowego
bladość, sinica, chłód kończyn
przyspieszenie/zwolnienie tętna
arytmia/całkowity blok serca
↓ RR
powiększenie wątroby
białkomocz
Powikłania 2-6 tydzień choroby.
uszkodzenie mięśnia sercowego, uszkodzenie węzła przedsionkowo-komorowego
porażenie połowicze - ustępują po leczeniu, są wynikiem odcinkowej demielinizacji
podniebienia miękkiego - zachłystywanie się, mowa przez nos
nerwu krtaniowego - chrypka, bezgłos
n. III - zaburzenia akomodacji
mięśni oczu - opadanie powiek, zez
kończyn górnych i dolnych
mięśni twarzy, tułowia i szyi
rzadziej: mięśni oddechowych, przepony, języka
zespół nerczycowy
zapalenie płuc
ropne zapalenie ucha środkowego
Dławiec błoniczy (laryngitis cruposa diphtherytica)- krup.
Objawy: suchy, szczekający kaszel, chrypka, duszność, sinica, narastający niepokój, zaburzenia oddechu. Postać pierwotna lub w wyniku schodzenia z gardła. Była najgroźniejszą postacią. Rzadko powikłania takie j.w..
Błonica nosa (diphtheria nasi).
Jest najłagodniejsza. Objawy:
surowiczo-ropna wydzielina z nosa
obrzęk błony śluzowej, błony luźno przylegające do podłoża
nadżerki i strzępki u wylotu nosa
bladość powłok
ogólne osłabienie
Leczenie.
antytoksyna błonicza (końska - wykonać próbę uczuleniową)
błonica gardła - 20-60tyś. jm
błonica krtani - 20-40tyś. jm i.v. lub i.m.
błonica nosa - 10-20tyś. jm
penicylina krystaliczna 20-25mln/24h 4× i.v.
witaminy B, C, E
w dławcu intubacja lub tracheostomia
leżenie 3-7 tygodni
środki nasercowe
dieta wysokowęglowodanowa
Postępowanie z osoba, która miała kontakt z osobą chorą:
1 dawka przypominająca anatoksyny błoniczej
1 dawka penicyliny prokainowej 1,2mln - dorośli (600tyś. - dzieci)
Gdy podejrzewamy błonicę to pobieramy wymaz na badania bakteriologiczne.
Tężec (tetanus).
Etiologia - beztlenowa G+ laseczka tężca - Clostridium tetani.
Wydziela ona jad zawierający tetanospasminę i tetanolizynę - od nich zależą dolegliwości.
Zarodniki mogą przetrwać bardzo długo. W sprzyjających warunkach przechodzą w formę wegetatywną i wytwarzają jad.
Źródło zakażenia - ziemia zanieczyszczona zarodnikami tężca. Wrota zakażenia - uszkodzona uprzednio skóra i błony śluzowe. Do zakażenia dochodzi najczęściej wskutek drobnych zranień.
Okres wylęgania od 2-4 tygodni, im krótszy tym rokowanie gorsze.Patogeneza. tetanospasmina - strefy subsynaptyczne neuronów pośrednich rdzenia - hamowanie opóźnienia synaptycznego- stałe pobudzenie neuronów ruchowych
Objawy kliniczne.
okres zwiastunów - objawy niecharakterystyczne (do kilku dni)
bóle głowy
nadmierna potliwość
parestezje
niepokój, rozdrażnienie
okres prężeń
szczękościsk, visus sardonicus (twarz sardoniczna)
prężenia mięśniowe (opisthotonus) karku, tułowia, kończyn dolnych, brzucha
świadomość zachowana
prawidłowa temperatura ciała
Powikłania.
kompresyjne złamanie trzonów kręgów
niewydolność krążeniowa i oddechowa
powikłania infekcyjne
zakrzepica żył głębokich
Leczenie.
antytoksyna tężcowa obcogatunkowa 40-60tyś. jm i.m./i.v (próba uczuleniowa)
antytoksyna tężcowa ludzka 5tyś. jm i.m./i.v.
anatoksyna tężcowa 3Ⴔ1 ml co 3 dzień oraz dawki przypominające za 1 i 6 miesięcy
penicylina krystaliczna lub metronidazol
leki sedatywne (Relanium, Dormicum)
leki porażające mięśnie oddechowe
oddech kontrolowany
wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i gospodarki kwasowo-zasadowej
żywienie pozajelitowe
Różnicowanie.
zatrucie strychniną
wirusowe zapalenie mózgu
szczękościsk różnicujemy z: ropniem okołomigdałkowym, ropowica dna jamy ustnej, zapalenie żuchwy
napad histerii - opisthotonus
sztywność odmóżdżeniowa
Zatrucie jadem kiełbasianym.
Etiologia - beztlenowa laseczka G+ Clostridium botulinum. Wytwarza 6 typów jadów - w Polsce B i E najczęściej.
Źródło zakażenia:
przetwory produkcji domowej, tzw. weki
konserwy produkcji przemysłowej
Patogeneza.
Jad kiełbasiany hamuje uwalnianie acetylocholiny Ⴎ zniesienie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Okres wylęgania od kilku godzin do 2 tygodni, im krótszy czas wylęgania tym rokowanie gorsze.
Objawy kliniczne:
objawy początkowo nieswoiste
objawy oczne
upośledzenie wydzielania śliny
porażenie podniebienia
porażenie mięśni mimicznych twarzy - opadanie żuchwy
porażenie perystaltyki
zaburzenia w oddawaniu moczu
uogólnione obniżenie napięcia mięśniowego (adynamia)
porażenie mięśni oddechowych
świadomość zachowana
Leczenie.
płukanie żołądka, lewatywa - do kilku godzin od zatrucia (szybko pojawiły się objawy, po kilku dniach nie ma sensu)
antytoksyna botulinowa trójważna A, B, E 50-100tyś. jm i.m/i.v./p.o. (5-10amp)
krótki okres wylęgania to 1/3 dawki p.o. - przez zgłębnik, 1/3 i.v., 1/3 i.m.
jak objawy łagodne to cała dawka i.m.
antytoksyna monowalentna - 10tyś. jm
antybiotyk szerokowidmowy - zapobieganie powikłaniom
pielęgnacja chorego: oddech kontrolowany, żywienie pozajelitowe
Leczenie dotyczy osób, które spożyły podejrzany artykuł. Jad kiełbasiany jest wykorzystywany w kosmetologii - usuwanie zmarszczek.
Różnicowanie:
zatrucie atropiną (leki, pokrzyk wilcza jagoda)
zatrucie grzybami
Myastenia gravis
zatrucie alkoholem metylowym
zapalenie mózgu
Bakteryjne zatrucia pokarmowe.
Jest to stan ostrego nieżytu żołądka i jelit, występujący po spożyciu pokarmów zawierających bakterie chorobotwórcze lub wytworzone przez nie jady.
Naturalne mechanizmy obronne jelit:
sok żołądkowy
sole żółci
tkanka limfoidalna
enterocyty
IgAs (wydzielnicza)
prawidłowa flora jelit
motoryka
Lista patogenów.
Bakterie.
Zakażenia częste |
Zakażenia rzadkie |
Salmonella Shigella Camphylobacter E. coli Clostridium perfringens Helicobacter pylori |
Aeromonas Ybrio Yersinia Plesiomonas Clostridium dificile Vibrio cholerae |
Bakterie wytwarzające toksyny:
S. aureus
Bacillus cereus
Clostridium botulinum
Wirusy.
rotawirusy
adenowirusy
kalicywirusy
astrowirusy
koronawirusy
Pasożyty.
Pierwotniaki
tasiemce
obleńce
przywry jelitowe
przywry krwi
Toksyny niebakteryjne.
hemaglutyniny wystepujące w ziarnach fasoli
skombrotoksyna - ryby makrelowate
toksyna występująca w skorupiakach
toksyna ciguareta
toksyna występująca u sinic
Zakażenie Salmonellą.
po spożyciu zakażonej żywności lub napoju, albo na drodze ręka-jama ustna, po zetknięciu się z zakażonym zwierzęciem
rezerwuarem bakterii są wszystkie zwierzęta
do wywołania choroby potrzebna jest duża ilość materiału zakaźnego
zachorowania rodzinne, rzadziej sporadyczne
okres wylęgania 18-36h
Postacie:
żołądkowo-jelitowa - najczęstsze
septyczna (durowa)
ogniskowa (narządowa)
Objawy.
wypróżnienia w formie tzw. „tryskającego stolca”, a następnie bolesna biegunka (kilkanaście stolców/dobę)
bóle brzucha
nudności, wymioty
objawy ogólne i związane z odwodnieniem: bóle głowy, osłabienie, dreszcze, gorączka 38-39ႰC, przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia, bolesne kurcze mięśni podudzi, obłożenie języka
Te nasilone objawy trwają 1-2 dni, stopniowo się zmniejszaj, po kilku dniach dochodzi do wyleczenia.
Powikłania (rzadko występują).
sepsa salmonellozowa
ZOMR
zapalenie szpiku
zapalenie stawów
zapalenie wsierdzia
zapalenie płuc
zapalenie dróg żółciowych
kontynuacja wydalania pałeczek Salmonella (nosicielstwo)
Czynniki usposabiające do tego:
uchyłkowatość jelit
zaburzenia immunologiczne
niedotlenienie
choroby zapalne jelit
niewłaściwa antybiotykoterapia
Zakażenie pałeczkami Shigella (czerwonka bakteryjna).
w Polsce występuje rzadziej niż salmonelloza
Schigella:
flexneri
dysenteriae - wytwarza egzotoksynę, pozostałe endotoksyny
boydi
sonnei
zakażenie w wyniku kontaktów bezpośrednich, po wypiciu skażonej wody
do zakażenia wystarczy niewielka ilość bakterii
występuje u człowieka i innych naczelnych
okres wylęgania 1-5 dni
Objawy.
Charakterystyczna jest triada objawów:
kurczowe bóle brzucha, często w okolicy podbrzusza
bolesne wypróżnienia, początkowo obfite i wodniste, później skąpe i krwawe, często bolesne parcie na stolec - „parcie puste”
stolce z domieszką krwi, czasem ropy
bóle głowy, gorączka 38°C, nudności, język obłożony, popękany, wyczuwalne badaniem palpacyjnym „stawianie się okrężnicy”
ostry okres trwa 1-2 tygodnie, jednak okres rekonwalescencji jest długi
przebieg różny - od postaci poronnych do ciężkich
występują nawroty, które mają przebieg łagodniejszy
Powikłania:
zespół Reitera - zapalenie cewki moczowej, spojówek, tęczówki, stawów
zapalenie nerwów i mózgu
przebicie do otrzewnej
Zespół czerwonkowy - charakteryzuje się podobnymi objawami jak czerwonka bakteryjna ale o innej etiologii.
Wykrywanie:
badanie kału 3-krotne - decydujące
badania serologiczne
PCR
Leczenie salmonellozy (generalnie nie podajemy antybiotyków !).
leczenie podstawowe.
nawadnianie - 0,9% NaCl, płyn Ringera itd.
leki zapierające - imodium, reasec 3×1 tabl
chemioterapeutyk - nifuroksazyd 4×2 tabl
Antybiotykoterapia.
cyprofloksacyna (lek z wyboru) p.o. 500mg 2×/24h przez 5-7 dni lub
norfloksacyna/ofloksacyna 400mg p.o.
alternatywnie tymetoprym p.o. 500mg 4×/24h przez 5-7 dni lub
ko-trymoksazol p.o. 960mg lub
chloramfenikol p.o. 500mg 4×/24h przez 5-7 dni
w inwazyjne salmonellozie - cyprofloksacyna/ ofloksacyna i.v. 200mg 2×/24h lub
alternatywnie chloramfenikol
Leczenie czerwonki.
Cyprofloksacyna w cięższych przypadkach (objawy ustępują dopiero po 2-3 dniach).
O zatruciu pokarmowym mówimy wtedy, gdy liczba przypadków zakażenia (salmonellą) jest większa niż 4.
Zapobieganie zatruciom pokarmowym.
produkcja bezpośrednia: niestosowanie ścieków do nawożenia upraw
higiena osobista i w kuchni
prawidłowa obróbka żywności: ubój i przechowywanie z zasadami higieny
Choroby związane z Helicobacter pylorii.
ostry nieżyt żołądka z niedokwaśnością
przewlekły nieżyt żołądka
choroba wrzodowa żołądka
choroba wrzodowa dwunastnicy
Dur brzuszny (tyfus).
ostra choroba zakaźna występująca tylko u człowieka
chorobę wywołuje G- pałeczka duru brzusznego - Salmonella typhi
pałeczka ta posiada 3 antygeny: H - rzęskowy, O - somatyczny, Vi - powierzchniowy
występuje na całym świecie
rezerwuarem, źródłem zakażenia jest tylko i wyłącznie człowiek chory lub nosiciel
materiał zakaźny: kał, w mniejszym stopniu mocz, rzadko wymiociny
Główną rolę w szerzeniu się zakażenia duru brzusznego odgrywają następujące czynniki:
woda
żywność i mleko
owady
kontakt bezpośredni z chorym lub nosicielem
Obraz kliniczny.
Okres wylęgania od 10-14 dni (skrajnie 7-28). Przebieg można podzielić na 4 okresy:
okres wylęgania (zwiastunów)
pogorszenie samopoczucia, łaknienia
ogólne rozbicie
pobolewania głowy
stany podgorączkowe
okres narastania choroby
gorączka do 40°C
silne bóle głowy
nieokreślone bóle mięśniowe
czasem krwawienia z nosa
wymioty
objawy nieżytu oskrzeli
odurzenie, niekiedy do całkowitego zamroczenia
angina
mogą wystąpić objawy oponowe
apatia
wzdęty brzuch
kaszel
powiększenie wątroby (tkliwa) i śledziony
obniżenie ciśnienia, zwolnienia tętna, nieproporcjonalne do temperatury zwolnienia serca
okres pełnego rozwoju choroby
objawy są identyczne jak w 2 okresie, jednak są znacznie bardziej nasilone
nie ma wahań dobowych temperatury
w 2 tygodniu na skórze brzucha i dolnej części klatki piersiowej pojawia się wysypka = różyczka durowa (rosola), są to 2-3mm plamki czerwono-brązowe, zanikają pod wpływem ucisku
może dojść do zejścia śmiertelnego
okres zdrowienia
obniżenie temperatury - wahania
poprawa samopoczucia
mijają objawy zamroczenia
język oczyszcza się
ustępuje biegunka
wraca łaknienie → wilczy apetyt
zaburzenia troficzne włosów, skóry, paznokci
zmniejsza się śledziona
Powikłania:
krwawienie jelitowe i przedziurawienie jelit
odoskrzelowe zapalenie płuc
zaburzenia troficzne włosów, paznokci
zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych
zakrzepowe zapalenie żył
odmiedniczkowe zapalenie nerek
zapalenie m. sercowego
zapalenie kości i szpiku
ZOMR
Może dojść do nawrotów choroby. Pojawiają się po 1-2 tygodniach od odstawienia antybiotyków. Nawroty mają mniejsze nasilenie niż pierwszy rzut choroby. Jest to związane z niepełnym wyeliminowaniem bakterii z organizmu.
Rozpoznanie.
morfologia - leukopenia poniżej 2 tys., limfocytoza, brak granulocytów kwasochłonnych
posiew krwi - pierwsze dni choroby
posiew kału - 2-3 tydzień
odczyn Widala w mianie 1:200 i wyższym a antygenem O i powyżej 1:400 z H
Antybiotykoterapia.
cyprofloksacyna 500mg 2×/24h p.o. przez 10 dni (dzieci 7,5mg/kg co 12h)
cyprofloksacyna 200mg 2×/24h i.v. (dzieci 5mg/kg 2×/24h) do momentu gdy będzie możliwe włączenie p.o.
chloramfenikol 2-3g/24h p.o./i.v. w dawkach podzielonych przez 2 tyg (dzieci 50-100mg/kg i.v.)
biseptol 960-1440mg co 12h p.o. (dzieci - połowa dawki i mniejsze) przez 2 tygodnie
amoksycylina 0,5 - 1,0g co 8h p.o. przez 2 tygodnie (dzieci do lat 10 - 250mg co 8h)
leczenie objawowe - nawadnianie, dieta bezresztkowa
Występuje zjawisko nosicielstwa nawet do kilku lat - brak objawów, ale w stolcu znajdują się bakterie (zwykle ich siedliskiem jest pęcherzyk żółciowy). Możemy podawć antybiotyki lub wykonać cholecystectomie.
Inwazje pasożytnicze występujące w Polsce.
Etiologia inwazji:
pierwotniaki
Giardia lamblia, Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Trichomonas vaginalis, Naegleria
robaki obłe
Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Trichinella, Strongyloides, Toxocara, Anisakis
robaki płaskie
Taenia, Echinococcus, Hymenolepis,
Wrota inwazji.
drogi oddechowe Enterobius, Pneumocystis, Naegleria,
skóraStrongyloides
przewód pokarmowy
fekalno-oralna Enterobius, Giardia,
toxoplasmosa
jaja w warzywach, ziemi, wodzie
Ascaris, Trichuris
surowe ryby Anisakis
jaja w kale psa Echinococcus, Toxocara
cysty w mięsie
Taenia, Trichinella, Toxoplasma
narządy płciowe
Trichomonas, Giardia
Inwazje przewodu pokarmowego.
pierwotniaki - Giardia intestinalis
nicienie - Enterobius, Ascaris, Trichuris, Strongyloides
tasiemce
Inwazje układu nerwowego.
pierwotniaki
toksoplasmosa nabyta i wrodzona (toxoplasma gondi ma najwieększe powinowactwo do OUN)
pełzakowica mózgu (Naegleria) - w Polsce rzadko, rokowanie złe
nicienie
strongyloidoza
trichinelloza
toxokaroza
tasiemce
wągrzyca - Taenia solium
bąblowica (torbiele larwalne) - Echinococcus granulosus i multilocularis
Inwazje innych narządów.
pierwotniaki
toksoplasmosa oczna, węzłowa, uogólniona
pneumocystoza płuc
trichomonoza narządów płciowych
nicienie
ascarioza - drogi żółc, trzustkowe, oskrzela, płuca
strongyloidoza - płuca, wątroba, serce
włośnica - mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy, płuca, nerki
toxocaroza - wątroba, gałka oczna, płuca, OUN
tasiemczyca
wągrzyca - OUN, mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy, płuca, jama otrzewnej
bąblowica - wątroba, mięsień sercowy, płuca, śledziona, nerki, kości
Lamblioza.
Etiologia - Giardia lamblia = G. intestinalis. Występuje w postaci trofozoitów i cyst.
Inwazja - cysta przenoszona z wodą (chlorowanie jej nie niszczy) lub żywnością. Nie każde zakażenie jest równoznaczne z zachorowaniem, toruje drogę Giardii wcześniejsza infekcja bakteryjna/grzybicza dotycząca przewodu pokarmowego, sprzyja dieta wysokowęglowodanowa, niedożywienie, grzybica przewodu pokarmowego.
Klinika.
może przebiegać bezobjawowo lub może występować
biegunka, bóle brzucha, stolce tłuszczowe, wzdęcia, zzw, utrata masy ciała. Czasami objawy są silnie wyrażone i przebiegają w postaci:
zespół wątrobowo-trzustkowy (kobiety)
zespół dyspeptyczny (dzieci)
zespół rzekomowrzodowy (mężczyźni)
zespół alergiczny
Diagnostyka.
3-krotne poszukiwanie trofozoitów w kale
badanie treści dwunastniczej
wykrycie antygenów G. lamblia w kale
Leczenie.
dorośli
ornidazol 500mg 2×/24h przez 5 dni
tymidazol 1000mg 2×/24h przez 7 dni
metronidazol 500mg 3×/24h przez 10 dni
dzieci
furazolidon 5 mg/kg mc/24h w 4 dawkach; w lambliozie opornej na leczenie 8 mg/kg mc/24h w 3 dawkach przez 10 dni
leczenie p/bakteryjne, p/grzybicze, zmiana diety
Rzęsistkowica.
Etiologia - Trichomonas vaginalis (występuje tylko u człowieka).
Inwazja - trofozoit przenoszony z człowieka na człowieka - stosunki płciowe, mokre ręczniki.
Klinika - zapalenie pochwy, zapalenie cewki moczowej, u mężczyzn zakażenie rzadko daje objawy - długo utrzymujące się daje zapalenie cewki moczowej czy żołędzi.
Powikłania.
zapalenie miednicy małej, niepłodność
zapalenie najądrzy, gruczołu krokowego
Leczenie.
Jednocześnie leczymy obu partnerów seksualnych.
metronidazol 250mg 3×/24h przez 7 dni
tymidazol 2000mg jednorazowo
ornidazol 500mg 2×/24h przez 5 dni
Owsica.
Etiologia - Enterobius vermicularis.
Inwazja - jajo inwazyjne → droga fekalno-oralna (ręce) lub wziewna (kurz), larwa inwazyjno-retroinwazyjna.
Klinika.
świąd odbytu (głównie u dzieci)
dyspepsja
nerwica
nadpobudliwość (niespokojny sen, brak koncentracji, itd.)
Powikłania.
zakażenie dróg moczowo-płciowych
zakażenie bakteryjne skóry i śluzówek odbytu
Leczenie - 2-4 cykle.
pyrantel 10mg/kg co 2 tygodnie tabletki/syrop (u kobiet w ciąży oraz małych dzieci i niemowląt nie stosuje się)
mebendazol (Vermox) 200mg co 4 tygodnie
albendazol (Zentel) 200mg co 4 tygodnie (powyżej 5rż 400mg)
Glistnica.
Etiologia - Ascaris lumbricoides (glista ludzka). Forma dorosła - samica do 40cm, samiec do 25cm. Występuje wyłącznie u człowieka.
Inwazja - połknięcie jaja inwazyjnego zawierającego larwę, przenoszone przez ręce, wodę, warzywa zanieczyszczone ziemią. Po połknięciu dochodzi do uwalniania larwy w jelicie cienkim → przechodzi przez ścianę jelita → wraz z krwią przechodzi przez wątrobę, gdzie powstają ziarniniaki kwasochłonne (odczyn zapalny) → wędruje do płuc → zostaje odksztuszana i połknięta z powrotem → w przewodzie pokarmowym dojrzewa do formy dorosłej.
Klinika (objawy są związane z momentem cyklu rozwojowego).
postać jelitowa (formy dorosłe)
postać narządowa (formy larwalne)
hepatomegalia
krwioplucie
zespół Loefflera
stany spastyczne oskrzeli
objawy ogólne: gorączka, alergia skórna, zaburzenia snu, stany pobudzenia, eozynofilia 40-50%
Powikłania.
niedrożność jelit, dróg żółciowych
zapalenie trzustki
niedrożność dróg oddechowych
objawy alergiczne - łzawienie, wysypki
Diagnostyka:
formy dorosłe w kale
jaja glisty w kale
badania serologiczne w kierunku postaci larwalnych
Leczenie.
Pyrantel 10mg/kg
Mebendazol (Vermox) 200-400mg
Albendazol (Zentel) 200-400mg
Lewamizol (Decaris) 2,5mg/kg mc
Trichurioza.
Etiologia - Trichuris trichiura (włosogłówka ludzka). Forma dojrzała ma około 5cm.
Inwazja - jajo inwazyjne przenoszone przez brudne ręce, wodę, warzywa, owoce.
Klinika.
bóle brzucha, biegunki (z krwią), alergia, nerwica. (nie ma cyklu narządowego)
gdy „duża inwazja” to występuje obraz colitis ulcerosa
Powikłania.
niedokrwistość
zaburzenia elektrolitowe
wypadanie odbytu (błony śluzowej)
Diagnostyka:
badanie kału na obecność jaj i ich ilość - na tej podstawie ocenia się ciężkość tej inwazji
do 1 tys. postać łagodna
powyżej 10 tys. - ciężkie zakażenie
badanie rektoskopowe
Leczenie.
Mebendazol (Vermox) 200-400mg przez 6 dni
Albendazol (Zentel) 200-400mg przez 3 dni
Toksokaroza (zespół larwy wędrującej trzewnej).
Etiologia - glista psia (Toxocara canis), glista kocia (T. cati).
Inwazja - jaja inwazyjne wydalone z kałem psów i kotów zjedzone przez człowieka. Uwalnia się larwa w przewodzie pokarmowym → przechodzi do krwi → wędrówka przez wątrobę, płuca, może trafić do gałki ocznej czy mózgu.
Klinika.
postać minor - gorączka, limfadenopatia, pokrzywka, kaszel, krwioplucie, artralgia
postać major - hepatomegalia, zajęcie gałki ocznej, wzrost ALT, AST, GGTP
Rozpoznanie.
gorączka, hepatomegalia
eozynofilia, hipergammaglobulinemia
serologia
Leczenie.
Mebendazol (Vermox) 600mg przez 20 dni
Albendazol (Zentel) 400mg przez 20 dni
Tiabendazol (Miutezol) 1000mg przez 8-12 dni
Dwuetylokarbamazyna (Hetrazam) 5mg/kg mc przez 20 dni
Włośnica. (!)
Etiologia - Trichinella spiralis.
Inwazja - larwa inwazyjna w mięsie świni, dzika i innych dzikich zwierząt.
Klinika.
zespół biegunkowy - faza początkowa, a następnie
zespół włośnicowy - penetracja larwy do mięśni - gorączka 40°C, bóle mięśni karku, kończyn, zaburzenia oddychania, mówienia, połykania
alergiczne zapalenie naczyń (vasculitis) - wylewy w obrębie gałki ocznej (wybroczyny), pod płytką paznokciową
faza zaburzeń metabolicznych - hipoalbuminemia, hipoglikemia, hipokaliemia
Powikłania.
ZOMR
zapalenie płuc
niewydolność krążenia
Leczenie.
Mebendazol (Vermox) 400mg 3×/24 przez 3 dni (do 5) faza
Albendazol (Zentel) 400mg 3×/24 przez 3 dni (do 5) jelitowa
salicylany, steroidy - w rozwiniętej fazie włośnicowej
Pyrantel 10mg/kg mc przez 5 dni - w ciąży
Tasiemczyca.
Tasiemiec nieuzbrojony.
Etiologia -Taenia saginata.
Inwazja - wągier bydlęcy tasiemca nieuzbrojonego, zjedzenie surowego mięsa wołowego. Po około 3 miesiącach rozwija się u człowieka forma dojrzała → odrywają się trzony i pojawiają w kale (zwykle pierwszy objaw).
Klinika.
bóle brzucha, nudności
wzmożone lub upośledzone łaknienie
biegunki lub zaparcia
osłabienie, zaburzenia snu, niedokrwistość
Rozpoznanie.
czynne wypełzanie członów macicznych przez odbyt
jaja w kale
antygeny tasiemca w kale
Leczenie.
prazykwantel (Cesol) 10mg/kg 1×
dowód na wyleczenie to główka w kale
Tasiemiec uzbrojony.
Etiologia - Taenia solium.
Inwazja - wągier świński T. solium, spożycie zakażonego mięsa.
Klinika.
postać jelitowa - często bezobjawowa
wągrzyca - mózgu, oka, płuc, mięśni szkieletowych, jamy otrzewnej (przechodzą przez ścianę jelita do tych narządów)
Leczenie.
prazykwantel (Cesol) 10mg/kg 1×
w wągrzycy mięśni 25mg/kg przez 4 dni
w wągrzycy mózgu 45mg/kg przez 14 dni (gdy objawy uciskowe to operacja)
w wągrzycy oka jest przeciwwskazany
Echinokokoza (bąblowica jednojamowa).
Etiologia - Echinococcus granulosus.
Inwazja - jaja inwazyjne z sierści lub kale psa, połknięcie jaj inwazyjnych (np. pogłaskanie psa). Uwalnia się larwa w p. pokarmowym → umiejscawia się w 60% w wątrobie, także w płucach → odczyn miejscowy → torbiel z drobnymi pęcherzykami → naciekanie tkanek → objawy uciskowe
Klinika.
Postać pęcherzowa umiejscawia się w tkankach - wątroba, płuca, mózg, mięsień sercowy, nerki, kości, śledziona. Gdy dojdzie do pęknięcia torbieli to pojawia się: gorączka, pokrzywka, wstrząs, wtórne zakażenie bakteryjne.
Leczenie.
operacyjne
farmakologiczne - Albendazol (Zentel) 200mg 3×/24h przez 3 m-ce
Alweokokoza (bąblowica wielojamowa).
Etiologia - Echinococcus multilocularis.
Inwazja - jaja z larwą inwazyjną obecne w owocach, głównie leśnych, skażonych kałem lisa rudego. Po zjedzeniu zwykle umiejscawia się wątrobie.
Klinika.
postać larwalna (torbiel wielokomorowa) rozrasta się naciekając tkanki - wątroba, płuca, mózg
↑ AST, ALT, FA, GGTP, bilirubiny
Leczenie.
operacyjne
farmakologiczne
Albendazol (Zentel) 800mg przez 30 dni
Mebendazol (Vermox) 1600mg/24h przez 10-15 dni
Rokowanie - złe.
Hymenolepioza.
Etiologia - Tasiemiec karłowaty (Hymenolepis nana), długość do 1cm.
Inwazja - jaja inwazyjne w pokarmach zanieczyszczonych kałem myszy.
Klinika.
Bóle brzucha, wymioty, utrata apetytu i masy ciała, nerwice, zaburzenia snu.
Leczenie.
prazykwantel (Cesol) 25mg/kg 1Ⴔ
INWAZJA - pomyśl gdy:
biegunka
eozynofilia
dziecko
osoby z upośledzoną odpornością
niepokój, pobudzenie nerwowe, zaburzenia snu
utrata masy ciała
gdy nie wiesz o czym masz myśleć
PROFILAKTYKA:
mycie rąk przed posiłkami
mycie rąk po kontakcie ze zwierzętami
odrobaczenie zwierząt domowych
oznaczenie miejsc defekacji kotów i psów
sprzątanie miejsc zabaw dzieci
mycie warzyw i owoców
prawidłowa obróbka termiczna mięsa i ryb
unikanie mięsa niebadanego
Malaria (zimnica).
liczba zarażonych na świecie - 280 mln
liczba nowych zachorowań - 110 mln rocznie
liczba zgonów - 3 mln rocznie, w tym 800 tys. dzieci
na 1000 wkłuć komara
400 bezobjawowych inwazji Plasmodium
200 objawowych przypadków malarii
Etiologia:
Spowodowana jest przez różne rodzaje zarodźca, najczęściej przez plasmodium vivax.
plasmodium falciparum - wywołuje trzeciaczkę złośliwą (malaria tropikalna), choroba zawsze groźna, która może przebiegać z nagle pojawiającymi się, szybko narastającymi objawami bezpośrednio zagrażającymi życiu, gorączka codziennie, hektyczna, często przebiega bez gorączki
plasmodium vivax - wywoł trzeciaczkę łagodną
plasmodium ovale - wyw chor podobną do w/w
plasmodium malariae - wywołuje czwartaczkę (gorączka co 72h)
W Polsce obserwujemy już od wielu lat przypadki malarii przywiezionej z krajów tropikalnych - 30 przypadków/rok. Nie można eradykować choroby ponieważ zarodziec jest bardzo oporny na leki a także z tego względu, że występuje ta choroba w krajach ubogich.
Cykl płciowy.
Sporozoity obecne w ślinie komara widliszka → ukłucie człowieka przez komara → dostanie się do krwi sporozoitów → część jest zniszczona, ale część dociera do wątroby → rozpoczyna się cykl przedkrwinkowy (pierwsze podziały) → merozoity → przedostają się one do krwi → faza krwinkowa (rozmnażanie i podziały wewnątrz krwinek czerwonych).
Rozpoznanie to znalezienie tego pierwotniaka w krwince (różnych postaci rozwojowych). W zależności od rodzaju zarodźca różnie układają się trofozoity w krwince.
|
P. falciparum |
P. malariae |
P. vivax |
P. ovale |
Czas trwania schizogonii krwinkowej |
86-48h |
72h |
48h |
ok. 48h |
Krwinka |
niepowiększona |
niepowiększona |
powiększona |
powiększona |
Parazytemia |
duża |
mała |
mała |
mała |
Ziarnistości |
Maurera |
brak |
Schuffnera |
Schuffnera |
Patogeneza malarii.
niedotlenienie tkanek jako wynik
rozpad erytrocytów zakażonych i niezakażonych
spadek przepływu krwi
hamowanie wytwarzania erytrocytów - wzrost zapotrzebowania energetycznego
aktywacja cytokin
TNFα (kachektyna) powodująca hipoglikemię i zahamowanie czynności szpiku
IL-1 o działaniu pirogennym
IL-6 - przyczyn hyperglobulinemii oraz tworzenia się przeciwciał
sekwestracja erytrocytów zawierających schizonty - łączenie się erytrocyt i płytek w rozetki
Objawy.
objawy prodromalne i grypopodobne
typowy napad
I faza (cold phase)
Uczucie zimna, dreszcze przez 15-20 minut.
II faza (hot phase)
Gwałtowny wzrost temperatury do 40-41°C, uczucie gorąca, rozgrzania, płonięcia, skóra sucha, czerwona, zaburzenia świadomości, silne bóle w lewym podżebrzu.
III faza (defervescens phase)
Ustępowanie objawów gorączki, zlewne poty przez 1-2h, sen.
inne objawy
silne bóle głowy
bóle mięśni okolicy lędźwiowej
nudności, wymioty
wzdęcie i bóle brzucha
biegunka
nieżyt gardła, kaszel, duszność
postępujące osłabienie
opryszczka wargowa
żółtaczka, hepatosplenomegalia
objawy neurologiczne i psychotyczne
Badania dodatkowe:
niedokrwistość
↑ liczby retikulocytów i monocytów
leukopenia
rzadziej eozynofilia
trombocytopenia
hemoglobinuria
żółtaczka hemolityczna
kwasica
hipoglikemia
hiperkaliemia
DIC
Powikłania malarii tropikalnej:
malaria mózgowa
martwica kłębuszków nerkowych → ostra niewydolność nerek
uszkodzenie hepatocytów
hipoglikemia
hyperkaliemia
kwasica metaboliczna
powikłania płucne: zapalenie, obrzęk, niewydolność oddechowa
głęboka niedokrwistość - Hb < 5g/l, Ht < 15%
hyperparazytemia: do 10% krwinek zakażonych
DIC
hemoglobinuria
krwotok z przewodu pokarmowego
niewydolność krążenia ze wstrząsem hipowolemicznym
hyperpyreksja
Zwalczanie komarów:
stosowanie repelentów (środki odstraszające) na odsłoniętą skórę - co 3h
odzież z długimi rękawami i spodnie
miejsca chronione przed komarami
spanie pod moskitierą
niszczenie komarów przy pomocy rozpylaczy
odkażanie budynków
Chemioprofilaktyka.
Zalecenia dla osób wyjeżdżających w zależności od strefy:
A - chlorochina w dawkach terapeutycznych
B - chlorochina + proguanil w dawkach terapeutycznych
chinina i sulfadoxina - pyrymetamina
lub meflokina lub halofenatrine lub sulfadoxina - pyrymetamina
C - meflokina lub doksycylina lub chlorochina + proguanil
Leki.
Chlorochina (Arechin) 100/150mg
Proguanil (Paludrine) tabl 100mg
Sulfadoxine + pyrymetamina (Fensidar) 500mg + 25mg
Sulfakne + pyrymetamina (Metaceflin) 500 + 25mg
Mefloquine (Larim/Mefaquine) 250mg
Chinina 300mg
Halofantrina
Primagina
profilaktycznie |
Podawanie leczniczo |
|
1 |
300mg 1×/tydzień lub 6×1tabl/24h |
600mg I i II dzień, III dzień - do 1500mg |
2 |
200mg 1×/24h |
Nie stosowany |
3 |
Nie stosowany |
1500mg + 75mg - dawka jednorazowa |
4 |
Nie stosowany |
1500mg + 75mg - dawka jednorazowa |
5 |
250mg 1×/tydzień do 8 tygodni |
1000mg lub 15mg/kg jednorazowo |
6 |
Nie stosowany |
1800mg w 3 dawkach podzielonych przez 7 dni do dawki całkowitej 12,6 g |
7 |
|
|
8 |
DZIAŁA NA POZAKRWINKOWE POSTACIE ZARODŹCA |
|
1