Rafał Lustig

Czabała rozdział 5

Sposoby osiągania zmian w psychoterapii

Etapy psychoterapii

Prochalska i Norcross		Beutler i Clarkin		Leder
etap chaosu (precontemplation)	pacjent nie myśli o potrzebie zmiany, bo nie uświadamia sobie prawdziwych przyczyn	etap angażowania sie pacjenta	budowanie zaufania do terapeuty i zgoda na poddanie sie wpływom	etap nawiązania kontaktu
etap namysłu (contemplation)	pacjent uświadamia sobie co powinien zmienić, ale nie jest gotowy do zmiany	etap poszukiwania	szukanie wzorców funkcjonowania, które powinny ulec zmianie	etap odreagowania
etap przygotowujący (preparation)	pacjent eksperymentuje ze zmianą- w drobnych sprawach i bez postanowienia trwałości	etap zmiany	eliminowanie starych wzorców, inicjowanie nowych	etap osiągania wglądu
etap utrzymania zmiany (maintenance)	pacjent kontynuuje zmiany zapoczątkowane w pt. i stara się zapobiegać powstaniu zachowań nieprzystosowawczych	etap zakończenia psychoterapii	w odpowiednim momencie, tak by przedłużajacy sie związek terapeutyczny nie zahamował postępujących zmian	etap zmiany zachowania

Czabała podsumowując powyższe

1. aktywne włączenie się pacjenta w proces pt.

• pozytywny stosunek do terapeuty

• wzbudzenie emocji pacjenta

• przyjęcie odpowiedzialności za zmiany

etap poszukiwania przyczyn

• uświadomienie sobie przyczyn problemu

• rozumienia własnego udziału w jego podtrzymywaniu,

• uświadomienie sobie, co powinno się zmienić

• etap poszukiwania sposobów zmiany

• alternatywne zachowania, wzorce reagowania, sposoby radzenia sobie,

• wypróbowywanie alternatywnych sposobów

• ocena ich użyteczności

• korygowanie tych sposobów odpowiednio do konsekwencji

• etap utrwalania i rozszerzania

• przenoszenie działań na inne sytuacje

• stałe kontrolowanie konsekwencji tych działań

Szerszy opis poszczególnych etapów (opis skrócony znajduje się w rozdziale 6 - punkty nie w pełni sobie odpowiadają, ale warto podczas wgryzania się w poniższą krowę, mieć na podorędziu tamten skrót...)


1. Etap poczatkowy- nawiązanie kontaktu i angażowanie sie pacjenta

1. Relacja terapeutyczna

• powinna zmieniać sie na różnych etapach pt.

1. empatia

• poczucie zagrożenia u pacjenta -> sprawdza terapeutę -> najlepiej redukuje poczucie zagorożenia empatia (rozumiana jako przyjęcie perspektywy)

• empatia to nie akceptacja poglądów pacjenta (które często sa egocentryczne, a winę za wszystko ponoszą zdaniem pacjenta inni), a rozumienie, że w tym momencie własnie w taki sposób pacjent przeżywa swoje problemy

• empatia to także pomoc w ujawnianiu wywołujących poczucie zagrożenia treści i uczuć - np poprzez wyrażenie swoich przypuszczeń co do zachowania pacjenta

2. wzbudzanie zaufania (ważne zwłaszcza w kontekście złych doświadczeń z polską służbą zdrowia...)

• uważne słuchanie

• zbieranie dodatkowych informacji

• udzielanie pacjentowi ifnormacji o tym, jak terapeuta rozumie jego objawy, sytuację życiową i problemy

3. wzbudzanie nadziei

• poprzez zrozumienie objawów i problemów pacjenta

• przedstawienie planu terpaii, czasu jej trwania, czestotliwości

• prezentowanie siebie jako osoby kompetentnej

• zachęcanie do odpowiedzialności

• wskazywanie na możliwości pacjenta w radzeniu sobie z problemami

• pochwała za decyzję podjęcia terapii, co z pewnością wiązało się z pokonaniem wielu oporów i wątpliwości

• uzgadnianie treści i warunków kontraktu terapeutycznego
  

• Odreagowanie emocjonalne

• pojawia sie na różnych etapach, ale bardzo istotny zwłaszcza na poczatku pt

• intensywność uczuć na początku pt. jest największa i musi zmniejszyć sie by możliwe było przejście do kolejnych etapów

• na tym etapie nie jest ważna adekwatność uczuć, tylko wolność ich wyrażania

1. silne emocje

• zwykle towarzyszą problemom, z którymi boryka się pacjent,

• wiążą się z samym podjęciem pt.

• wywołuje je rozmawianie o trudnych sprawach

2. odreagowanie emocji dokonuje sie poprzez:

• mówienie o nich i wyrażanie uczuć w trakcie sesji

• terapeuta przyzwala na ekspresję emocji i ułatwia ją koncentrując uwage pacjenta na bolesnych kwestiach

• pytanie o to, jak doszło do decyzji o pt. i o uczucia temu towarzyszące

• upewnianie pacjenta w przekonaniu, że terapeuta rozumie jego przeżycia

- zainteresowanie
- dodatkowe pytania
- potweirdzanie tego co pacjent powiedział
- przypuszczenia nt uczuć, jakie pacjent mógł przeżywać

3. uczucia dominujące na początku pt.

• poczucie krzywdy -> żal, agresja wobec otoczenia

• poczucie lęku i zagrożenia

• poczucie bezradności i poczucie winy-> autoagresja, ewentualnie myśli i próby samobójcze
  

1. Zmniejszanie napięcia

1. w przeciwieństwie do aktualnych emocji - których wyrażanie się wspiera na tym poczatkowym etapie pt, nie należy zajmować sie konfliktami pacjenta, gdyż to wywołuje wzrost niepokoju

2. zmniejszanie niepokoju poprzez:

• zaprzestanie pogłebiania trudnych tematów

• przyzwolenie na radzenie sobie z nimi przy pomocy własnych mechanizmó obronnych

3. podkreślanie pozytywnych konsekwencji intensywnego przeżywania emocji:

• podkreslenie zdolności pacjenta do wyrażania uczuć

• okazanie zrozumienia

• wzbudzanie nadziei

• wobec nasilonych objawów:

• udzielenie informacji o mechanizmach powstawania i nasilania się objawów

• uspokojenie w zakresie niebezpieczeństwa objawów dla zdrowia i zycia

• zachęcenie do zaprzestania dotychczasowych nieskutecznych sposobów radzenia sobie

• nauczenie nowych sposobów radzenia sobie

• nauczenie myślenia przyczynowego

• w niektórych przypadkach od razu metody przewarunkowujące: systematyczna desensytyzacja lub zmiana myśli depresyjnych

• pomoc farmakologiczna

• ewentualnie leczenie stacjonarne lub zintensyfikowanie terapii

• pacjenci zaangażują się w dalsza terapię gdy:

• poczuja ulgę

• zmniejszy się och poczucie zagrożenia w relacji terapeutycznej
  

• Etap wglądu, namysłu.

• polega na uświadomieniu sobie przyczyn problemów, które dotąd były utrzymywane poza świadomością za pomoca mechanizmów obronnych, racjonalizacji.

• wzbudza uczucia: lęk, poczucie winy, wstydu, krzywdy, agresję.

• 3 etapy uzyskiwania wglądu:

1. analiza doświadczeń życiowych

2. przekształcenie dotychczasowych schematów poznawczych

3. doświadczenie nowych sposobów relacji z innymi osobami
   

1. Analiza doświadczeń życiowych

• psychodynamiczna - relacje z os. znaczącymi w dzieciństwie

• beh-pozn - sytuacje w przeszłości, które miały wpływ na uwarunkowanie nieprzystosowawczych wzorców lub wytworzenie schematów poznawczych

• human - wydarzenia urazowe

• rodzin - dawne zdarzenia w rodzinie, które mogły przyczynić się do utworzenia niewłaściwych wzorców relacji
  

Metody:

• psychodyn - interperetacje przeniesień, wolnych skojarzeń, snów, etc.

• beh - pozn - pytania, klaryfikacje wypowiedzi, sugestie i kontrsugestie

• human - technika pustego krzesła, dialogu, odtwarzanie sytuacji niedokończonych

• rodzin - genogram, pytania cyrkularne, pytania pobudzające do refleksji


Analiza doświadczeń życiowych umożliwia:

1. odreagowanie tłumionych emocji

2. uwolnienie się od przymusu ulegania tym emocjom

3. zaakceptowanie swoich dawnych doświadczeń emocjonalnych i odróżnienie ich od uczuć jakie wywołują zdarzenia aktualne.
   

1. odreagowanie tłumionych emocji

• Terapeuta musi podtrzymywać uwagę na tych emocjach, przłamać opór pacjenta, jego systemy zaprzeczeń.

• umożliwia to przeżycie tych emocji jeszcze raz, w warunkach bezpiecznych, umożliwiających uniknięcie negatywnych konsekwencji- w relacji terapeutycznej

• terapeuta zachęca do ujawniania uczuć, pozwala kierować je na siebie - ważne by nie dał się sprowokować do ujawniania negatywnych emocji

• terapeuta stwarza nowy rodzaj relacji, który nie potwierdza dotychczasowych schematów pacjenta i umożliwia przeżycie 'korektywnych doświadczeń emocjonalnych'.
  

2. uwalnianie się od wpływu nieuświadamianych uczuć - zachodzi poprzez:

• doświadczenie korektywne
  - pozwala to pacjentowi na zmniejszenie nasilenia mechanizmów obronnych, zmniejszenie poczucia zagrożenia, uświadomienie, że negatywne emocje nie są złe.

• uświadomienie sobie konsekwencji, jakie miało nieujawnianie przeżywanych uczuć

• powtarzanie korektwynych doświadczeń
  
  Prochaska i Norcross dzielą ten czynnik leczący na dwa: uwolnienie od siebie i uwolnienie od otoczenia. Proces uwalniania się od nieuświadomionych uczuć prowadzi bowiem do uwolnienia się od zależności od otoczenia.
  

• zaakceptowanie niechcianych przeżyć i włączenie ich w plan bieżących zachowań.

• pacjent uświadamia sobie że może swoje negatywne emocje kontrolować i nawet wykorzystać
  

• Przekształcenie schematów poznawczych

• Opiera się na wglądzie poznawczym. Proces ściśle powiązany i równoległy z z procesem korektywnych doświadczeń emocjonalnych.
  

• fazy:

1. zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń pacjenta

2. zmiana oceny siebie

3. zmiana oceny otoczenia
   

1. zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń pacjenta

• doświadczenia korektywne, pozytywne reakcje terapeuty pozwalają na bardziej racjonalną analizę tego, co sie wydarzyło.

• terapeuta wraca często do sytuacji urazowych, by pacjent pełniej je zrozumiał, dostrzegł deformacje poznawcze - reorientacja

• techniki:

1. pytania pobudzające

2. klaryfikacje wypowiedzi pacjenta
   - zwracanie uwagi na szczegóły, których nie przypomina sobie spontanicznie

3. konfrontacje
   - zestawienie 2 opinii pacjenta, lub jego opinii z opinią innych ludzi

4. sugestie i kontrsugestie.
   - terapeuta wypowiada własne hipotezy - uświadamia to, że można patrzeć na jeden problem na wiele sposobów i że sam pacjent w zależności od nastroju różnie może go odbierać
   - nie jest naważniejsze odnalezienie nawłaściwszej dla pacjenta interpretacji, ale samo stawianie hipotez, dopuszczenie rozwiązań alternatywnych
   

2. zmiana oceny siebie i otoczenia
   
   \\\\\\\\strony 210-216\\\\\\\\\\\\
   
   

• Etap przygotowania do zmian zachowania i ćwiczenia nowych zachowań

• pacjent pozbywa sie części negatywnych emocji, -> ulga

• potrafi rozpoznawać aktualne stany emocjonalne, jeśli emocje są przykre potrafi je przeżywać nie usuwając ze świadomości -> kontrola emocji

• zrozumienie tego, co się wydarzyło, a także skutków wypierania emocji

• nowe doświadczenia korektywne

• 218 - 224
  

• Wypróbowywanie potencjalnych zachowań

• sprawdzanie w warunkach terapeutycznych, jakie rezultaty zidentyfikowane wcześniej możliwości

• Przyjmuje formę:

1. trerningów wyobrażeniowych

2. odgrywania przyszłych sytuacji w czasie sesji terapeutycznych

3. realizowanie niektórych z mpożliwych zachowań w realnym życiu
   

1. Treningi

• pacjent wyobraża sobie własne zachowanie, reakcje innych na nie i swoją reakcje na zachowanie innych :) - pokazuje czego się spodzdiewa, jak formułuje zniekształcone przewidywania

• terapeuta konfrontuje to z innymi możliwościami

• tematem wyobrażeń może być rozmowa z inną osobą, ale tez rozmowa z samym sobą.

• poszerzenie świadomości pacjenta o jego przekonaniach, o tym jak łatwo urtuchamnia stare nawyki poznawcze, interpretacyjne, mechanizmy obronne

2. odgrywanie roli

• w terapiach indywidualnych rzadko, częściej w grupowych

• psychodrama - jako element terapii lub samodzielna metoda (wówczas oprócz testowania nowych zachowań także: odreagowanie, osiąganie wglądu)

3. w realu

1. zadania do realizacji między sesjami

2. nowe doświadczenia przedmiotem analizy na kolejnej sesji: różnice między starym i nowym zachowaniem, wpływ zachowań pacjenta na przebieg rozmowy, sytuacji i jego skutki
   

• Uczenie się nowych umniejętności (komunikowania się z ludźmi)

• umiejętność informowania otroczenia o własnych potrzebach, o przeżywanych uczuciach, wyrażanie przekonań, opinii i ocen na temat innych ludzi

• umiejętność słuchania innych, rozumienia przekazu zgodnie z intencją nadawcy, odróżnianie informacji o treści od informacji o relacji

• umiejętnosć uzgadniania, negocjacji

• trening asertwyności

• i znowu: to nie jest szukanie idealnego sposobu komunikacji, raczej uświadamianie, ze jest wiele możliwości, a jeśli jedna zawodzi należy szukać innej

• daje pacjentowi wiarę, że sam może znaleźć konstruktywne sposoby radzenia sobie
  

• Relacja terapeutyczna

• na etapie wyrażania emocji istotna była akceptacja terapeuty,

• na etapie wglądu istotą relacji była aktywna pomoc terapeuty w uświadamianiu sobie trudnych treści oraz zaufanie pacjenta i gotowość do ponoszenia odpowiedzialności
  

• na etapie poszukiwania nowych wzorców zachowań, pacjent bardziej aktywny, zaczyna być ekspertem w swoich sprawach,

• terapeuta zachęca do poszukiwania nowych moliwości realizowania potrzeb, radzenia sobie z problemami, konfliktami intrapsychicznymi i interpersonalnymi.

• pacjent doświadcza na tym etapie trudu i porażki, ale w warunkach bezpiecznych, a jednocześnie przeżywa też sukces, satysfakcję i zadowolenie.

• terapeuta jest m niej aktywny i niedyrektywny. zachęca tylko do
  - szukania nowych sposobów myślenia i działania,
  - wyobrażania sobie róznych scenariuszy
  - obserwowania własnego zachowania i emocji

• terapeuta wzmacnia samą aktywność poszukiwania a nie wybrane przez pacjenta możliwości; wobec wyborów pacjenta neutralny

• podkreśla odpowiedzialność pacjenta za własne wybory

• terapeuta pomaga analizować
  

• Etap utrwalania i rozszerzania zmian

• etap 1, 2 - przeszłość, 3 -tereażniejszość, 4- przysżłość
  

• omawianie planów dotyczących przyszłości
  ( nie formułowanie, a omawianie istniejących !! )

• przygotowanie się do ich realizacji

• przewidywanie ewentualnych trudności

• plan dalszych spotkań z psychoterapeutą
  

1. wprowadzone zmiany moga się nie utrzymać, dlatego konieczne jest wypracowanie środków przeciwdziałania temu

1. psychoterapia podtrzymująca

• rzadkie spotkania z psychoterapeutą (1-2 razy w miesiącu) przez okres nie dłuższy niż 12 miesięcy

• okazja do omówienia doświadczeń ostatniego okresu

• spotkanie z osobą, która zna pacjenta, okazywała mu akceptację i zrozumienie- wsparcie emocjonalne

2. wsparcie społeczne

• czasami wymaga udzielenia rodzinie informacji o tym jak pomagać pacjentowi

• np kilka sesji terapii rodzinnej lub małżeńskiej

• także grupy samopomocy

3. Beutler i Clarkin zalecają w okresie 2 lat regularne, stopniowo coraz rzadsze spotkania

• po 2 tygodniach, po miesiącu, po 3, po 6, w 1 i 2 rocznicę zakońćzenia terapii

• gdy pacjent sobie nie radzi a z jakiś powodów (wstyd, lęk, poczucie bezradności) nie chce się zgłaszać ponownie do terapeuty, takie formalne spotkanie może przełamać te opory.
  

• Relacja terapeutyczna

1. zakońćzenie związku terapeutycznego po udanej terapii

• szczególnie trudne w przypadku terapii wieloletnich

• pacjent: lęk przed pozostaniem samemu ze swoimi problemami. , lęk przed trudnościami, które mogą sie pojawić

• terapeuta:
  - lęku o pacjenta - poczucie, że pacjent wciąż ma niepełny wgląd, nie jest wystarczająco samodzielny
  - braku ufności w jego siły
  - własnej potrzeby wpływania za pacjenta...
  - potrzeby utrzymywania pacjenta, który uzyskując znaczną poprawę daje terapeucie satysfakcję...

- kasa...

• dobrze i łatwiej jest dotrzymać terminu okreslonego w kontrakcie

• pomaga omówienie przeżyć pacjenta i terapeuty związanych z rozstaniem.

• terapeuta może omówić swoje uczucia z superwizorem

• przekazanie pacjentowi informacji o swoich przeżyciach może być wyrazem zmiany charakteru relacji na w pełni partnerską

• ważne dla pacjenta jest zainteresowanie terapeuty po terapii, ale nie może prowadzić do uzależnienia - rozsądna jest formalizacja tego- jak u wspomnianych Beutlera i Clarkin

• utrudniać może podawanie prywatnego numeru, przyzwolenie na zgłaszanie się w każdym momencie, gdy pacjent tego potrzebuje.

• terapia może też kończyć się niepowodzeniem (28%), a nawet pogorszeniem (13%)

• obustronna frustracja, poczucie zmarnowanego czasu, pieniędzy

• obwinianie siebie i drugiej osoby

• pacjent obniżenie wiary we własne siy, w możliwość poprawy stanu, pogłębienie pesymistycznego patrzenia w przyszłość

• przyczyny:
  - psychoterapia nieadekwatna do problemu
  - techinka nieadekwatna do problemu
  - terapeuta i pacjent nie potrafili utworzyć relacji

• powinna być zakończona formalnie przez terapeutę wraz z omówieniem przyczyn i wskazaniem innych możliwości.
  

---