KONSPEKT:

OPIEKA TERMINALNA, PALIATYWNA I EUTANAZJA

Opieka paliatywna (wg WHO) 1990r. jest aktywną, wszechstronną i całościową opieką nad pacjentami chorującymi na nieuleczalne, postępujące choroby w końcowym okresie życia. Otacza jak płaszczem (łac. Pallium = płaszcz) nieuleczalnie chorych oraz ich udręczoną rodzinę. Celem jej jest poprawienie jakości życia chorych i ich rodzin. Obejmuje ona zwalczanie bólu trudnego do opanowania i innych objawów somatycznych, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych oraz wspomaga rodziny chorych tak w czasie trwania choroby, jak i w okresie osierocenia.

• Nowsza, opracowana także przez WHO w 2002 roku definicja opieki paliatywnej kładzie większym nacisk na zapobieganie cierpieniu: „Opieka paliatywna jest działaniem, które poprawia jakość życia chorych i ich rodzin stających wobec problemów związanych z zagrażającą życiu chorobą, poprzez zapobiegania i znoszenie cierpienia dzięki wczesnej identyfikacji oraz bardzo starannej ocenie i leczeniu bólu i innych problemów: somatycznych, psychosocjalnych i duchowych.”

Z definicji tej wynika, że gdy leczenie jest nieskuteczne (niemożliwe jest usunięcie przyczyny choroby) stosuje się leczenie objawowe, polegające na niwelowaniu objawów choroby.

Definicja wskazuje, że opieka paliatywna dotyczy także osób w końcowej, tzw. terminalnej fazie choroby (w języku łacińskim „terminalis” znaczy końcowy, ostateczny, graniczny, w języku angielskim terminal oznacza końcowy, krańcowy)

Cel opieki paliatywnej

Celem opieki paliatywnej jest poprawa jakości życia chorych i ich rodzin w ostatnim okresie choroby.

Zadania opieki paliatywnej

• zwalczanie wszechogarniającego bólu,

• leczenie objawowe innych dolegliwości somatycznych,

• pielęgnacja,

• łagodzenie cierpień psychicznych i duchowych,

• pomoc w rozwiązywaniu problemów społecznych,

• wspieranie rodzin w czasie trwania choroby i osierocenia,

• edukacja zdrowotna osób objętych opieką, członków ich rodzin oraz pracowników.

Warunkiem objęcia chorego opieką paliatywną są:

• wskazania medyczne, które określa lekarz z zespołu opieki paliatywnej,

• potrzeby chorego, w zakresie opieki paliatywnej,

zgoda pacjenta lub jego rodziny na objęcie opieką paliatywną wyrażona na piśmie; w przypadku dzieci, przez rodziców/opiekunów prawnych, a po 16 r. ż. także przez chore dziecko

SCHEMAT OPIEKI PALIATYWNEJ

• KONTROLA OBJAWÓW

• WSPARCIE PSYCHOSCOJALNE I DUCHOWE

• PACJENTA I RODZINY

PARTNERSKA PRACA ZESPOŁU WIELODYSCYPLINARNEGO

CEL: POPRAWA JAKOŚCI ŻYCIA - UŚMIERZANIE/ŁAGODZENIE CIERPIEŃ

Lekarz powinien pamiętać, że zwalczanie bólu u pacjenta w stanie terminalnym, nawet jeśli on o to nie prosi, jest jednym z podstawowych obowiązków lekarza.

• Dawniej polscy lekarze uważali, że w takich sytuacjach należy oszczędzać psychikę chorego, i nie należy informować go o faktycznym rozpoznaniu i rokowaniu .

• Dzisiaj dominuje przekonanie o konieczności szerszej rozmowy między lekarzem a pacjentem na ten temat.

• Choć dopuszczalne są wyjątki, o których mówi zarówno art. 31 ust.4 „Ustawy o zawodzie lekarza”, jak i artykuł 16 i 17 „Kodeksu Etyki Lekarskiej”, kiedy lekarz w trosce o uniknięcie negatywnych skutków tej informacji decyduje się (przeważnie w porozumieniu z rodziną) na ukrycie przed pacjentem rozpoznania czy rokowania.

Ustawa o zawodzie lekarza

Art. 31.

1. Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

4. W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.

Kodeks Etyki Lekarskiej

Art. 16. 1. Lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź o leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie. Informowanie rodziny lub innych osób powinno być uzgodnione z chorym.

2. W przypadku chorego nieprzytomnego lekarz może udzielić dla dobra chorego, niezbędnych informacji osobie, co do której jest przekonany, że działa ona w interesie chorego.

3. W przypadku pacjenta niepełnoletniego lekarz ma obowiązek informowania jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego.

Art. 17. W razie niepomyślnej dla chorego prognozy lekarz powinien poinformować chorego o niej z taktem i ostrożnością. Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji.

• Śmierć, biol. med. proces prowadzący do ustania wszelkich funkcji życiowych organizmu w wyniku nieodwracalnego zahamowania reakcji biologicznych w jego komórkach.

Rozróżnia się:

• Śmierć fizjologiczną, czyli naturalną, zwykle związaną z podeszłym wiekiem, wywołaną procesami gł. wewnętrznymi, do której doprowadzają stopniowo ilościowe i jakościowe zmiany komórkowe i narządowe, zahamowanie podstawowych procesów metabolicznych ustroju

• Śmierć patologiczną, przedwczesną, spowodowaną procesami chorobowymi ustroju, i nieodwracalnym uszkodzeniem i zaburzeniami czynności ważnych dla życia narządów (mózg, serce, płuca, wątroba, nerki); śmierć może być powolna (agonia do kilku dni) lub nagła, gwałtowna — w ciągu kilku sekund lub minut, najczęściej w następstwie ciężkich uszkodzeń urazowych.

W medycynie wyróżniamy kilka rodzajów śmierci:

• Naturalną, będącą wynikiem zestarzenia (inaczej fizjologiczną)

• Z przyczyn chorobowych gdzie zgon może być powolny i spodziewany lub może nastąpić nagle (patologiczna)

• Gwałtowną, będącą wynikiem działania szkodliwych czynników zewnętrznych (urazy, substancje trujące itp.)

KEL Pomoc chorym w stanach terminalnych

Art. 30. Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia.

Art. 32. 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.

2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

Jest to niestety jedyna prawno - etyczna regulacja problemu reanimacji.

Opieka terminalna jest kontynuacją opieki paliatywnej i oznacza opiekę nad chorym w okresie bezpośredniego, bliskiego zagrożenia śmiercią, która najprawdopodobniej nastąpi w ciągu kilku godzin lub dni.

Stan terminalny

Jest to ostatni okres życia chorego (terminus - granica, kres), w którym badania diagnostyczne i leczenie przyczynowe często tracą na znaczeniu, z wyjątkiem sytuacji, w których nagłe pogorszenie stanu chorego może być wywołane przyczyną, której skorygowanie przyniesie istotne korzyści kliniczne.

• Chorzy, u których postępowanie terapeutyczne nie może dać już rezultatów i choroba prowadzi wprost do śmierci - stan terminalny.

• Na postępowanie medyczne w opiece terminalnej składa się:

• Łagodzenie cierpienia przez leczenie objawowe i właściwą pielęgnacje;

• Może być prowadzona w szpitalu lub poza nim (hospicja);

• Terminalna opieka medyczna wchodzi jako jeden z elementów do opieki paliatywnej.

Leczenie objawowe w fazie terminalnej obejmuje:

• uwolnienie chorego od bólu

• opieka psychologiczna i socjalna - ułatwienie zachowania możliwie największej aktywności

• psychologiczne wsparcie dla rodziny w czasie choroby i bezpośrednio po śmierci chorego

W fazie terminalnej choroby nowotworowej dominującymi objawami są:

• postępujące osłabienie

• wyniszczenie organizmu

• ból

EUTANAZJA

• „Eutanazja” określana jako „dobra śmierć” pochodzi z języka greckiego (nie oznaczała zadawania śmierci)

• Oznaczała śmierć bez cierpień, bez bólu.

• Problem zamierzonego skracania życia osób cierpiących podjęli filozofowie utopiści.

• Użycie określenia „eutanazja” w sensie skracania życia nieuleczalnie chorym i cierpiącym przypisuje się F. Baconowi ( 1561 - 1626 ), który w Nowej Atlantydzie użył słów: „Sądzę, że zadaniem lekarza jest nie tylko przywracanie zdrowia, ale również łagodzić ból i cierpienie, i to nie tylko wówczas, gdy takie łagodzenie może prowadzić do wyzdrowienia, ale również wtedy, gdy ma służyć do lekkiego i łatwego zgonu”.

• W polskim ustawodawstwie nie wprowadzono w sposób normatywny podziału na eutanazję czynną i bierną, lecz doktryna wyprowadza go z wykładni art. 150

• Podstawą do rozważania będzie definicja „eutanazji” zawarta w polskim kodeksie karnym.

Eutanazja - zabicie człowiek na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego.

KODEKS KARNY

• Art. 150. § 1. Kto zabija człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

• § 2. W wyjątkowych wypadkach sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia.

• Bliższa pojęciu rozważanemu w etyce lekarskiej jest definicja zawarta w Deklaracji Doktryny Wiary: Eutanazja - działanie lub wstrzymanie się od działania, powodujące śmierć z samej swej natury lub dokonane w intencji spowodowania śmierci w celu wyeliminowania wszelkiego bólu.

• Zawiera ona w swoim sformułowaniu zarówno pojęcie czynnej, jak i biernej eutanazji.

• Eutanazja bierna - „nieuzasadnione medycznie” zaprzestanie leczenia „w celu przyśpieszenia zgonu”, motywowane współczuciem dla cierpiącego.

• Medycznie uzasadnione i do końca obowiązujące jest wszystko to, co mieści się w pojęciu „środków zwyczajnych” - jeśli dają one rozsądną nadzieję poprawy zdrowia (także w sensie objawowym) - np. zwalczanie bólu, podawanie podstawowych środków leczniczych itp.

• Uporczywa terapia - to „nieuzasadnione medycznie” kontynuowanie leczenia nie mogącego dać pozytywnego rezultatu, a przedłużające cierpienia chorego.

• Dystanazja - utrzymywaniu przy życiu człowieka wyłącznie dzięki zastosowaniu ciągłemu „środków nadzwyczajnych”.

Na przykład: utrzymywanie tlącego się życia przy użyciu respiratora.

Poważny problem etyczny pojawia się wówczas, jeśli postępowanie to przedłuża się w czasie, bez trwałego efektu leczniczego.

Stwierdzenie śmierci pnia mózgu jest wystarczającym powodem do odłączenia aparatury podtrzymującej oddychanie i krążenie.

• Zaprzestanie podjętej dystanazji, powodujące śmierć pacjenta, określane jest nazwą ortotanzaji.

• Ortotanazja (od gr. ορθοθανασια/orthothanasia/ 'słuszna śmierć'), zaniechanie dalszego sztucznego podtrzymywania życia pacjenta będącego w stanie agonalnym.
  

• Deanimacja, stan całkowitego pozbawienia wszelkiego czucia i odruchów z pnia mózgu jako rezultat odmóżdżenia.
  
  Występuje w przypadku niekorzystnego zejścia zabiegów ożywiających, które doprowadziły jedynie do resuscytacji ( reanimacja) krążenia, natomiast nie doprowadziły do pojawienia się czynności ośrodkowego układu nerwowego, uszkodzonego nieodwracalnie przez czynniki mechaniczne (np. ciężki rozległy uraz), lub wskutek całkowitego niedotlenienia, trwającego dłużej niż wynosi tolerancja mózgu na brak tlenu.

KODEKS ETYKI LEKARSKIEJ

• Art. 31. Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji, ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa.

Art. 32. 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.

2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

• Art. 22. W przypadkach wymagających szczególnych form diagnostyki, terapii lub działań zapobiegawczych, które nie mogą być zastosowane równocześnie u wszystkich potrzebujących, lekarz ustalający kolejność pacjentów powinien opierać się na kryteriach medycznych.

ETYCZNA OCENA EUTANAZJI

Eutanazja rodzi konflikt wartości pomiędzy "godną śmiercią" a "życiem jako wartością samą w sobie". Eutanazja aktywna, zadana na prośbę chorego jest aktem samobójczym, którego nie może usprawiedliwiać cel w jakim jest podejmowana. Każdy człowiek ma prawo do godnej śmierci, termin ten jednak nakłada obowiązek szczególnej troski na personel medyczny i rodzinę umierającego.

Eutanazja prowadzi do zatracenia wartości życia na poziomie społecznym. Wartość jaką jest życie zaczyna być pojmowana jako coś "utylitarnego", tzn. prawo do życia posiada jedynie osoba młoda i zdrowa - w innych przypadkach - śmierć na żądanie (niejednokrotnie "silnych tego świata" - doktryna Hitlera).

USTAWA O ZAWODZIE LEKARZA

• W art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ustawodawca nałożył na lekarza obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

6

KOMUNIKACJA

---