Zgoda na znieczulenie, Zgoda na znieczulenie


Zgoda na znieczulenie

Imię i nazwisko: ................ Data urodzenia:.................

1. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie znieczulenia:......................................................i na wszelkie czynności anestezjologiczne konieczne w okresie przed- i pooperacyjnym, jak również na wszelkie zabiegi towarzyszące znieczuleniu.

2. Oświadczam, że:

3. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na to, że jeżeli w czasie zabiegu zaistnieją niespodziewane okoliczności, rodzaj/sposób znieczulenia może być zmieniony na inny ze względu na moje dobro.

4. Wyrażam zgodę na ewentualną, konieczną transfuzję krwi i preparatów krwiopochodnych.

5. Tekst powyższy przeczytałem ( został mi przeczytany) i zrozumiałem. Pytań ani wątpliwości nie mam.

Data:.............

Podpis lekarza............. Podpis pacjenta:..................



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
odmowa zgody do cięcia, Zgoda na znieczulenie
powiklania po znieczuleniu ogolnym, Pielęgniarstwo - materiały na studia, IT
zgoda rodzicow na przynaleznosc do zhp, HARCERSTWO-ZUCHY-SKAUCI, PrzydatneDokumenty!
Zgoda na prezentację zdjęć na stronie internetowej
zgoda na terapie logoped DRUK
zwe ZGODA WSPÓLNIKA NA ZAWIADAMIANIE POCZTĄ ELEKTRONICZNĄ
Zgoda pracownika na przeprowadzenie kontroli w związku z wykonywaniem telepracy
Znieczulenie do operacji na tętnicy szyjnej
Znieczulenie do operacji na tętnicy szyjnej
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA, praca, druki do pracy
zasoby, zgoda rodzicow na wyjazd
Zgoda na przyjecie stażysty
Zgoda poszk na ujawn urazu
Zgoda na badanie -PROPOZYCJA -WSB NLU 2015, psychologia, studia psychologia, semestr V, materiały gm
Zgoda na praktyki, Teologia, ROK III, Katechetyka, Praktyki katechetyczne
Zgoda na przynależność do ZHP

więcej podobnych podstron