ZESPÓŁ WIELONERWOWY \\ POLINEUROPATIA

• Neuropatie obwodowe to choroby charakteryzujące się uszkodzeniem pni nerwów obwodowych

• gdy uszkodzony 1 nerw- mononeuropatia, gdy wiele- polineuropatia

• wywołane są prze różne czynniki etiologiczne.

• Przyczyny:

• Zatrucia zewnątrzpochodne

• Arsen, ołów

• Choroby metaboliczne:

• Cukrzyca

• Mocznica

• Porfiria

• Niedożywienie i awitaminozy B1

• Beri-beri

• Pelagra

• Alkoholizm

• Ciąża

• Rak

• Choroby zakaźne i alergiczne:

• Błonica

• Dur brzuszny

• Dur plamisty

• Trąd

• Zespół Guillaina-berrego

• Choroby naczyń:

• Guzowate zapalenie okołotętnicze

• Genetyczne uwarunkowanie - strzałkowy zanik mięśni = choroba Charkot-Marie-Tooth

• Klinicznie w zależności od rodzaju uszkodzonych włókien wyróżniamy polineuropatię

• Czuciową

• Ruchową

• Autonomiczną

• Mieszaną

• W zależności od pierwotnego uszkodzenia wyróżniamy polineuropatie

• Aksonalne

• Demielinizacyjne

• Pień nerwu ma włókna

• Mielinowe- czucie, ruch , ułożenie, czucie skórne

• Aksonalne- ukł autonomiczny, czucie skórne

• Częstość neuropatii wzrasta wraz z wiekiem

• Zmiany histologiczne

• W początkowym okresie obrzęk i rozpad osłonki mielinowej

• Potem dochodzi do uszkodzenia wypustek osiowych

• Nerwy obwodowe

• Zwyrodnienie aksonalne

• Demielinizacja odcinkowa

• W komórkach rogów przednich może pojawić się zwyrodnienie wstępujące

• W przewlekłych postaciach dochodzi do zaniku włókien sznurów tylnych

• Zmiany zapalne stwierdza się jedynie w trądzie

• Budowa anatomiczna nerwu obwodowego pozwala zrozumieć patomechanizm neuropatii

• Pień nerwu składa się z pęczków otoczonych zewnętrzną warstwą > EPINEURIUM> jest to tk. Łączna zawierająca min. Zewnętrzny układ naczyniowy

• Pęczek nerwowy otacza PERINEURIUM, tworząc barierę dyfuzyjną

• Mielinowe i bezmielinowe włókna nerwowe są w ENDONEURIUM, które stanowi podścielisko nerwu, zawierające także naczynia włosowate, wewnętrzny system unaczynienia nerwu.

• Włókno nerwowe- AKSON, jest wydłużeniem komórki nerwowej otoczonym błona komórkową- AKSOLEMMĄ

• W cytoplazmie aksonu - AKSOPLAŹMIE, są różne oragenlle, neurofilamenty, neyrotubule, które zapewniają transport aksonalny ku przodowi i wsteczny

• Zaburzenie transportu aksonalego jest powodem neuropatii w cukrzycy oraz neuropatii toksycznych np. spowodowanych zatruciem akrylaminą, wodorowęglanami alifatycznymi

• Aksony włókien mielinowych są otoczone osłonką mielinową wytwarzaną przez komóri Schwanna

• Procesy patologiczne w nerwie obwodowym mogą rozpocząć się w aksonie lub osłonce mielinowej

• Gdy dotyczą osłonki nazywamy je odcinkową demielinizacją

• Następstwo zab. Kom. Schwanna

• Atak kom. Krwiopochodnych

• Reakcja immunologiczna z udziałem przeciwciał niszczących osłonkę

• Przykłady

• Ołowica

• Leukodystrofia metachromatyczna

• Ostra zapalna neuropatia demielinizacyjna- Z Guillaina- Barre

• Może być

• Pierwotna- powstaje w wyniku pierwotnego uszkodzenia mieliny, przebiega ze względnym zaoszczędzeniem aksonu {Z. G-B, zatrucie tox błonicza}

• Wtórna- w przypadku wolno postępującego zwyrodnienia aksonalnego, rozpad mieliny następuje wokół zmienionego aksonu, w dalszym przebiegu występuje rozpad całego włókna nerwowego

• Naprawa po demielinizacji to- remielinizacja, czyli odtwarzanie osłonki mielinowej, powtarzająca się demielinizacja i remielinizacja prowadzą do powstania struktur cebulowatych, nagromadzenie tych struktur prowadzi do przerostu nerwu- stąd nazwa- neuropatie przerostowe nabyte i genetycznie uwarunkowane

• Wybiórcze uszkodzenie osłonki mielinowej nie upośledza transportu aksonalnego, dlatego w mielinopatiach włókno mięśniowe nie ulega zanikowi

• Zwyrodnienie aksonalne dotyczy aksonu włókna, wkrótce obejmuje także osłonkę mielinową, następnie całe włókno nerwowe rozpada się na OWOIDY, proces może rozpocząć się w aksonie lub w ciele komórki

• Zwykle są następstwem zaburzeń metabolicznych wrodzonych lub nabytych, zab. Odżywczych, toksycznych

• Często zaczyna się w odsiębnych częściach włókna, postępuje w kierunku komórki >obumieranie wsteczne

• Przykłady

• Cukrzyca

• Mocznica

• Niedobory witamin

• Zatrucia przemysłowe

• Zatrucia lekami

• Zwyrodnienie Wallera- w wyniku ostrego przerwania ciągłości aksonu przez przecięcie lub naciek nowotworowy, występuje odosiębnie od miejsca uszkodzenia

• W aksonopatiach gęstość włókien mielinowych ulega zmniejszeniu

• Naprawę do zwyrodnieniu stanowi regeneracja

• Na skutek przerwania ciągłości aksonu ulega upośledzeniu transport aksonalny, zostaje przerwana łączność między komórką ruchową rogu przedniego a włóknem mięśniowym, które następnie zanika

• Rozpowszechnienie mechanizmu obumierania wstecznego włókna, powoduje, ze większość neuropatii 80%, zaczyna się od upośledzenia włókien długich, a najdłuższe włókna są w kończynach dolnych

Cienkie włókna mielinowe	Grube włókna mielinowe	Włókna autonomiczne
Piekący ból Przeczulica Niedoczulica skóry Ból przeszywający Ubytek czucia temp. Owrzodzenie stóp Ubytek czucia bólu trzewnego	Ubytek czucia proprioceptywnego(ułożenie, dotyk) Ubytek odruchów Zwolnienie szybkości przewodzenia	Zaburzenie czynności serca Pozycyjny spadek RR Zaburzenia pocenia Gastropareza Biegunka Impotencja Wsteczna ejakulacja

• Jak rozpoznać polineuropatię

• ocena kliniczna chorego

• Bad. Lab.

• Podstawowe (morfologia, OB., glukoza, mocznik, kreatynina, parametry wątrobowe, Bad. Tarczycy, Bad. moczu)

• Proteninogram

• Stęż vit B12, kw. Foliowego

• Krioglobuliny

• Przeciwciała przeciwjądrowe

• Bad. Serologiczne w kierunku boreliozy

• Aktywność ACE-I

• Gdy polineuropatie demielinizacyjne to oznaczyć

• Poziom p/ciał przeciw GM1

• Poziom p/ciał przeciw MAG

• W neuropatiach czuciowych

• Przeciwciała antyonkoneuralne

• RTG kl. piersiowej

• PMR-

• ↑ białka w różnych polineuropataich demielinizacyjnych, nabytych i genetycznie uwarunkowanych

• ↑ pleocytozy; borelioza, infekcja HIV, chłoniak, białaczka

• Obecność p/ciał przeciw GM1 polineuropatie ruchowe

• Biopsja nerwu

• Ustalamy czy toczy się proces zapalny typu trąd, sarkoidoza, układowe zapalenie nerwu

• EMG- umożliwia ocenę stopnia uszkodzenia nerwów

• ENG

USZKODZENIE AKSONALNE	USZKODZENIE DEMIELINIZACYJNE
Zapis neurogenny z cechami odnerwienia (fibrylacje) i fascykulacje	Zapis neurogenny na pograniczu normy
W Bad. ENG szybkość przewodzenia prawidłowa lub nieznacznie zwolniona	W ENG szybkość przewodzenia zwolniona
W ENG amplituda odpowiedzi wyraźnie obniżona	W ENG amplituda nieznacznie obniżona

• KLINIKA

• Objawy rozwijają się w ciągu kilku tygodni

• W zależności od stopnia uszkodzenia nerwów objawy mogą być lekkie, umiarkowane lub ciężkie

• W postaciach lekkich dominują zaburzenia czucia; w postaciach ciężkich - niedowłady lub porażenia

• Objawy pojawiają się zwykle symetrycznie

• Dotyczą głównie kończyn dolnych

• Pojawiają się najpierw w kończynach dolnych

• Aksonalne uszkodzenie włókien nerwowych przejawia się mniej lub bardziej wyrażonym zanikiem mięśni

• Zanik mięśni jest widoczny po kilku tyg. 6-8 od trwania procesu

• W neuropatiach demielinizacyjnych zeszczuplenie mięśni występuje po dłuższym czasie trwania choroby

• Jest wynikiem uszkodzenia aksonów w związku z bardzo ścisłymi wzajemnymi zależnościami miedzy kom. Schwanna wytwarzającą osłonkę mielinową a aksonem włókna

• Niedowłady lub porażenia

• Symetryczne

• Umiejscowione w dalszych częściach kończyn, głównie okolice rąk i stóp, co powoduje ich opadanie np. chód brodzący , koguci

• Zanik mięśni, części dosiebne

• Odruchy głębokie z kończyn są osłabione ub zniesione

• Porażenie zwieraczy - rzadko tylko w ciężkich przypadkach

• Zaburzenia czucia

• Upośledzone lub zniesione czucie wszystkich rodzajów szczególnie wibracji

• Przeważnie symetryczne

• Umiejscowione w dalszych częściach kończyn

• Obszar kształtem przypomina rękawiczki i skarpetki

• Epikrytyczne zaburzenia czucia w palcach

• Ból i parastezje

• Nadwrażliwość - ALODYNIA - czucie opaczne

• Niekiedy porażenie nerwów czaszkowych

• zaburzenia troficzne

• dystalne zaniki mięśni

• zmniejszanie wydzielania potu

• skóra sucha, gładka

• owrzodzenia

• zmiany dystroficzne paliczków

• zmiany w układzie autonomicznym; zaburzenia

• źrenicowe

• sercowo-naczyniowe

• ze str. U. pokarmowego (nudności, biegunki, wymioty, kolki, zaparcia)

• ze str. U. moczowo-płciowego

• brak lub wzmożona potliwość

• obj. Lasegue'a dodatni

z uwagi na funkcję zajętych włókien wyróżniamy polineuropatie:

RUCHOWE	CZUCIOWE	Z PRZEWAŻJĄCYMI OBJ. AUTONOMICZNYMI
neuropatie zapalne dziedziczne neuropatie ruchowo czuciowe ostra przerywana porfiria zatrucie ołowiem amiotrofia cukrzycowa	nowotworowa dziedziczne czuciowe cukrzycowa po cisplatynie w przebiegu amyloidozy	cukrzycowa amyloidowa z. Rileya-Daya Z. G-B

Polineuropatie pod wzg. Przebiegu klinicznego

ostre	podostre	przewlekłe	Nawrotowe
Z G-B Zatrucia porfirie	toksyczne i immunologiczne zapalenia naczyń	metaboliczne przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna paraproteinemie paranowotworowe uwarunkowane genetycznie	nawracająca neuropatia zapalna porfiria ch. Refsuma dziedziczna nadwrażliwość nerwów na porażenie pod wpł ucisku

POLINEUROPATIA CUKRZYCOWA

• to jedna z najczęściej występujących neuropatii, zdarza się u 50-80%chorych na cukrzycę 1 i 2 typu

• jest powikłaniem cukrzycy

• uszkodzenie może dotyczyć wszystkich elementów ukl. Nerwowego obwodowego

• pni nerwów obwodowych

• splotów nerwowych

• korzeni rdzeniowych

• rdzenia kręgowego

• w patogenezie biorą udział

• zaburzenia metaboliczne- obecność sorbitolu w kom. Schwanna i w aksonie,

• niedokrwienie nerwu, powstaje w wyniku uszkodzenia naczyń odżywczych, bezpośredni wpływ stopnia glikemii na stan odżywczy nerwu

• zaburzenia immunologiczne

• przewlekłe podwyższenie stężenia glukozy, powoduje, zaburzenia metaboliczne, min. Nagromadzanie się sorbitolu, prowadzi do stresu osmolarnego> obrzęk włókien

• wytwarzają się szkodliwe końcowe produkty glikacji, powstają wolne rodniki> stres oksydacyjny

• wtórne zwiększanie aktywności syntazy tlenku azotu, toksyczne działanie nadtlenku azotu, działanie endoteliny nakłada się i pogłębia mikroangiopatię cukrzycową, w konsekwencji hipoksję włókien nerwowych

• postacie

• odsiębna symetryczna polineuropatia

• w hist. Pat- zwyrodnienie aksonalne włókien prowadzące do ich ubytku, z obecnością wtórnej demielinizacji

• najczęstsza

• może być mieszana- czuciowo-ruchowo-autonomiczna lub z przewagą jakiś objawów

• zwykle na początku pojawiają się parestezje bóle palców i stóp, potem podudzi

• bóle mogą być niekiedy piekące, strzelacjące

• niedoczulica o charakterze skarpetek

• przeczulica -czasem

• zaburzenia czucia wibracji

• odruchy są osłabione lub zniesione

• pojawia się zanik odsiębnych mięśni kończyn dolnych , potem szerzy się na ksobne cz. Kończyn dolnych i na kończyny górne

• niekiedy rozwija się stopa cukrzycowa- jest ona ciepła, sucha, zdrętwiała, z zaburzeniami czucia, owrzodzeniami, artropatiami, tętno na stopie jest zachowane

• inna postać to ostra bolesna neuropatia cukrzycowa- charakteryzuje się stałym piekącym bólem kończyn dolnych, z przeczulica skórną, objawami autonomicznymi, zmniejszenie masy ciała, kacheksja cukrzycowa

• zaburzenia autonomiczne- zaburzenia naczynioruchowe, zaburzenia potliwości

• zarówno zaburzenia czuciowe jak i autonomiczne są nasilone w kończynach dolnych niż w górnych

• przy przewadze uszkodzenia cienkich włókien mielinowych, gdzie często towarzyszą uszkodzenia włókien bezmielinowych, dominującym objawem są samoistne bóle i opaczne doznania czuciowe, ubytkowe zaburzenia czucia bólu i temp. W odsiębnych cz. Kończyn

• przy dominującym zajęciu grubych włókien czuciowych na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia czucia wibracji, ułożenia i dotyku

• Bad.

• ENG- obniżenie amplitudy odpowiedzi ruchowych i czuciowych z niewielkim zwolnieniem szybkości przewodzenia- uszkodzenie aksonalne

• dosiębna ruchowa neuropatia- amiotrofia cukrzycowa zespół Garlanda

• niesymetryczna ksobna neuropatia kończyn dolnych

• początek podostry

• bóle kończyny

• niedowład i zanik m. czworogłowego, biodrowo-lędźwiowego, przywodzicieli uda

• odruch kolanowy osłabiony lub zniesiony

• osłabione zgięcie w stawie biodrowym, kolano jest niestabilne

• ból odczuwany głęboko, stały, silny, rwący, szarpiący, nasila się w nocy

• po 3 tyg. Zanik mięśni

• w EMG stwierdza się objawy odnerwieni tych mięśni

• w ENG zwolnienie przewodzenia w nerwie udowym

• neuropatia tułowia

• rzadko

• bóle przedniej cz. Kl. piersiowej i brzucha

• różnicujemy z bólami wieńcowymi

• nagle jednostronny ból

• neuropatia ogniskowa i wieloogniskowa-

• są związane z nadwrażliwością nerwów na ucisk w cukrzycy i zmianami w naczyniach odżywczych nerwu

• najczęściej występują pod postacią zespołów cieśni: n. pośrodkowego, łokciowego, strzałkowego, skórnego bocznego uda

• uszkodzenia nerwów czaszkowych

• najczęściej III, VI, VII

• są jednostronne

• pojawiają się nagle wśród bólów okolicy gałki ocznej

• poprawia się zwykle po 2-3 miesiącach

• nieraz widuje się anizokorię i osłabienie odruchu na światło

• LECZENIE

• Prawidłowe leczenie cukrzycy

• Podawanie leków wpływających na objawy

• Przeciwbólowe z opioidami włącznie (tramadol)

• Kw. Limonowy

• Karbamazepina- przy silnych bólach

• Gabapentyna (neurontin)

Leczenie Kozubski

• Hipoksja, stres oksydacyjny- kw. Limonowy, Wit C i B, pentoksyfilina

• Stres osmolarny- inhibitory reduktazy aldozy

• ACE-I (trandolapril)

• Przewlekłe zapalenie demielinizacyjne- steroidy- 1 mg/kg. Mc

• Kontrola stężenia glukozy; dieta, leki doustne, insulina

• Fluorohydrokortyzon, midodril, metoklopramid

• Tetracyklina, neomycyna

• Ograniczyć leki działające tox na nerwy obwodowe

• Nitrofurantoina

• Amiodaron

• Matronidazol

• Unikać urazów,

• Dbałość o stopy

• Gdy zespoły cieśni- insulina miejscowo

• Na ból

• Analgetyki

• NLPZ

• Opioidy

• Karbamazepina- bóle strzelające, przeszywające

• TCA, amitryptylina, imipramina, na głęboki ból kostny

• Chloropromazyna

• Kapsaicyna, lidokaina miejscowo

• Gabapentyna

POLINEUROPATIA BŁONICZA

• Występuje u dzieci

• W zakażeniu błonicą

• Niedowład mięśni gardła i podniebienia

• Występuje najczęściej w 2 tygodniu choroby w postaciach o ciężkim przebiegu

• Spowodowana jest najprawdopodobniej bezpośrednim działaniem toksyny na mięśnie lub zakończenia nerwowe

• Objawia się : dyzartrią , krztuszeniem podczas połykania

• Porażenie akomodacji:

• Pojawia się w 3 - 4 tygodniu choroby

• Spowodowane wnikaniem toksyny do włókien nerwu III

• Chory nie może czytać z bliska

• W większości przypadków objawy cofają się po upływie 10-20 dni

• Niekiedy w trakcie trwania poprzednich objawów lub po pojawiają się zaburzenia czucia i niedowłady

• Najbardziej zaburzone czucie głębokie - niezborność kończyn

POLINEUROPATIA AKOHOLOWA

• Występuje u wieloletnich alkoholików w złym stanie ogólnym

• Spowodowana jest niedożywieniem i niedoborem witaminy B1, pirydoksyny, kwasu pantotenowego i innych czynników wpływających na metabolizm tkanki nerwowej

• W lekkiej postaci:

• Upośledzenie czucia powierzchownego i wibracyjnego w kończynach dolnych

• Parastezje i bóle kończyn dolnych

• Kurcze łydek

• w ciężkiej postaci:

• rozwija się w ciągu kilku tygodni

• wśród silnych bólów pojawiają się dosiebne niedowłady kończyn dolnych i górnych

• największe niedowłady kończyn dolnych - zwłaszcza mm zaopatrywanych przez n strzałkowy

• niedowadze mogą być również mm obręczy barkowej i biodrowej

• w dosiebnych częściach kończyn stwierdza się upośledzenie czucia powierzchownego i głębokiego

• leczenie

• nie pić alkoholu

• parenteralne podawanie witamin z grupy B

• może w spółistniec zespół Korsakowa i encefalopatia Wernickiego

POLINEUTOPATIA CIĄŻOWA

• powstaje u kobiety w ciąży w złym stanie ogólnym z uporczywymi wymiotami

• przyczyną są zaburzenia metaboliczne związane z niedoborem witaminy B1

• cechuje ja ciężki przebieg

• niedowłady zwie nie ustępują całkowicie

• leczenie

• nie pić alkoholu

• parenteralne podawanie witamin z grupy B

• może współistnieć zespół Korsakowa i encefalopatia Wernickiego

POLINEUROPATIA ARSENOWA

• spowodowana jest przewlekłym zatruciem arsenem

• silne parestezje i bóle kończyn

• niedowłady i zaburzenia czucia są symetryczne i fotyczna głównie odsiebych części kończyn

• zmiany skórne

• łuszczenie

• rogowacenie

• plamiasto-brązowe zabarwienie skóry

• białe, poprzeczne smugi na paznokciach

• poprawa po leczeniu BA

POLINEUROPATIA W ZATRUCIU TALEM

• przebiega podobnie jak arsenowa

• w 3 tygodniu wypadają włosy

POLINEUROPATIA W ZATRUCIU OŁOWIEM

• niedowłady wynikają z uszkodzenia rogów przednich rdzenia

• zatrucie najczęściej wywołuje przewlekłe wdychanie par ołowiu

• objawy niecharakterystyczne:

• bóle głowy i brzucha

• osłabienie i łatwe meczenie

• zaparcia

• brak łaknienia

• początkowo występuje przeważnie osłabienie prostowników palców i nadgarstka

• potem słabną mm kłębu, zginacze przedramienia i mięsień naramienny

• prawie nigdy nie dotyczy m ramienno-promieniowego i odwodziciela długiego kciuka

• nie ma zaburzeń czucia

• kończyny dolne są rzadko zajmowane. Najczęściej n strzałkowy

• rąbek ołowiczy na brzegach dziąseł

• występuje

• niedokrwistość

• zasadochłonne ziarnistości w krwinkach

• hematoporfiryny w moczu

---