dnia

(imię i nazwisko)

(adres)

(telefon)

DO URZĘDU GMINY W

WNIOSEK o wydanie pozwolenie na użytkowanie

Proszę o wydanie pozwolenia na użytkowanie części / całości* budynku

położonego w

przy ul.

nr

wybudowanego na podstawie pozwolenia na

budowę nr

z dnia

wydanego przez

Budynek został zrealizowany:

a) zgodnie z zatwierdzonym projektem,

b) z następującymi zmianami

Budynek jest wyposażony w następujące instalacje i urządzenia:

a) wodociąg komunalny

b) ustęp spłukiwany

c) łazienkę z ustępem spłukiwanym

d) centralne ogrzewanie

e) gaz sieciowy

Do zakończenia budowy pozostało do

Dane ogólne budynku:

1) pow. zabudowy

m^2

2) pow. użytkowa

m^2

3) pow. całkowita

m^2

4) kubatura

m^3

5) liczba izb

6) liczba mieszkań

(podpis)

W załączeniu przekładam: dziennik budowy lub orzeczenie techniczne, inwentaryzację geodezyjną powykonawczą, protokoły badań i sprawdzeń: zaświadczenie kominiarskie, próba szczelności instalacji gazowej, protokół odbioru instalacji elektrycznej. oświadczenie kierownika budowy o szczelności szamba i uporządkowaniu terenu, zaświadczenie o numerze stanowiska właściwych organów (P.I.O.Ś., P.I.P., P.I.S., P.S.P.) projekt techniczny i pozwolenie na budowę - do wglądu * niepotrzebne skreślić lub wypełniając na komputerze wybrać odpowiednią opcję

---