Zakażenia szpitalne
Katedra Mikrobiologii AM we Wrocławiu
ZAKAŻENIA SZPITALNE DEFINICJA:
ZAKAŻENIA POWSTAJĄCE W CZASIE POBYTU W SZPITALU ROZPOZNANE KLINICZNIE I POTWIERDZONE LABORATORYJNIE
W celu ułatwienia klasyfikacji przyjęto, że są to zakażenia pojawiające się nie wcześniej niż
48-72 godz. od rozpoczęcia hospitalizacji
HAI - średnio u 5-10% chorych
Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych
Czynniki predysponujące do zakażeń związane z chorym
- jego choroba podstawowa, współistniejące choroby (cukrzyca, nowotwór), wiek, stan odżywienia,
- inwazyjne metody diagnostyki i terapii
- terapia immunosupresyjna i antybiotykoterapia
Szpital:
stan techniczny szpitala;
zagęszczenie (nadmierna liczba hospitalizowanych); nieprzestrzeganie zasad higieny szpitalnej; nieodpowiednia higiena chorych;
mała liczba personelu.
CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
czynniki ryzyka zależne od
drobnoustroju czyli rodzaj zarazka związany z tym stopień jego zjadliwości
czynniki ryzyka związane z zabiegami i leczeniem
♦Inwazyjne techniki diagnostyczne i lecznicze prowadzące do przerwania ciągłości skóry, błon śluzowych (otwarcie wrót zakażenia)
♦Mnplantacje sztucznych materiałów do układu kostnego, naczyniowego, nerwowego
Drobnoustroje w zakażeniach
szpitalnych
Szczepy szpitalne selekcjonowane przez: antybiotyki, środki dezynfekcyjne
Rodzaj drobnoustrojów zależny od: hospitalizowanych chorych postępowania lekarskiego (metod leczenia) higieny szpitalnej
Cechy drobnoustrojów wpływające na ich zdolność do wywołania zakażeń
Cechy wspomagające chorobotwórczość
- Mała wrażliwość na czynniki fizykochemiczne
- Wytwarzanie przetrwalników
- Małe zapotrzebowanie odżywcze (oligotrofy)
- Oporność na antybiotyki
- Zmienność antygenowa i mimikra antygenowa - zmniejszają obronę zakażonego organizmu ludzkiego
2. Cechy chorobotwórcze drobnoustroju
Zdolność adherencji do gładkich powierzchni
Zdolność do wiązania się z: białkami surowicy a więc albuminą, fibrynogenem,
immunoglobulinami
Tworzenie ochronnej warstwy śluzowej
Właściwości antvfagocvtarne
Wytwarzanie toksvn i enzymów
Inwazyjność - zdolność wnikania do komórek zakażonego organizmu
Bakterie
• „stare" patogeny np. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
• szczepy wieloopome wyselekcjonowane z grupy „starych" patogenów np. gronkowce
metycylinooporne (MRSA), penicylinoopome pneumokoki (PRSP);
• „nowe" zwykle oportunistyczne patogeny, nie występujące wcześniej w zakażeniach np. Legionella, atypowe prątki
Wirusy
Szczególnie istotne to:
-wirusy HBV, HCY (zakażenia krwiopochodne);
-wirusy RS V (zakażenia układu oddechów ego);
-rotawirusy (biegunki zimowe u niemowląt i małych dzieci);
-wirusy CMY, HSV (zakażenia u noworodków, osób po transplantacji narządów).
Zakażenia wirusami Herpes (CMV, VZV, HSV, EBV) są zwykle reaktywacją istniejącego wcześniej zakażenia latentnego.
Wirusy stanowią 5-6% drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia szpitalne
Grzyby
Czynnikami etiologicznymi w zakażeniach grzybiczych są najczęściej:
grzyby z rodzaju Candida;
grzyby z rodzaju Aspergillus
Grzyby z rodzaju Candida:
- zwykle wchodzą w skład flory naturalnej pacjenta
-wywołują zakażenia głównie u osób leczonych przez długi czas antybiotykami o szerokim spektrum aktywności.
Stosowanie w terapii przeciw grzybicze] ketokonazolu i flukonazolu prowadzi do selekcji ć. kruzei i C. glabrata
Źródła zakażenia
Zakażenia endogenne: czynnikiem
etiologicznym jest własna naturalna mikroflora:
-skóry
- górnych dróg oddechowych
- układu pokarmowego
- końcowego odcinka cewki moczowej
- dolnych odcinków układu płciowego
Zakażenia egzogenne: czynnikiem
etiologicznym są drobnoustroje występujące w trzech głównych rezerwuarach:
- środowisko szpitalne
- personel medyczny
- Inni pacjenci
Zakażenia endogenne
Zródlo zakażenia: Rodzaj infekcji:
flora endogenna zapalenie otrzewnej po zabiegach
przewodu pokarmowego przebiegających z otwarciem światła jelita:
powentylacyjne i zachłystowe zapalenie płuc: sepsa
flora endogenna zakażenia układu moczowego u
okolicy krocza pacjentów z założonym
cewnikiem moczowym;
flora endogenna skóry odcewnikowe zakażenia krwi u
pacjentów z założonym cewnikiem naczyniowym.
Zakażenia egzogenne - źródła
Chorzy z chorobą zakaźną, zwłaszcza z zakażeniem:
- ran, z obfitą wydzieliną ropną,
- układu pokarmowego (biegunki)
- układu moczowego z nie trzymaniem moczu,
-układu oddechowego połączonym z masywnym wydzielaniem śluzu (chorzy z tracheostomią)
Personel ze zmianami zapalnymi skóry rąk i twarzy:
- infekcyjnymi- obecność drobnoustrojów jest naturalnym następstwem procesu chorobowego
-alergicznymi- zmiany alergiczne są chętnie kolonizowane przez szczepy szpitalne a kolonizacji tej nie eliminuje proces dezynfekcji skóry
Zakażenia egzogenne - źródła
Nosiciele: blisko 1/3 populacji to nosiciele gronkowca złocistego, w tym:
- nosiciele stali (10-20%)
- czasowi ("80%).
Gronkowiec kolonizuje najczęściej błony śluzowe
przedsionków nosa, gardło, pachy, pachwiny, odbyt i skórę
W środowisku szpitalnym kolonizującym szczepem
gronkowca jest często MRSA.
Zakażenia egzogenne - źródła
Środowisko:
ręczniki wielorazowe Enterococcus, Enterobacter, MRSA
umywalki. wanny Enterobacter, P. aerusinosa, E.coh,
K.pneumomae, Serratia, E.faecahs, MRSA
materace, koce StapMococcus aureus, Enterococcus,
Enterobacter, E.coli, Candida
ambu StapMococcus aureus, Enterococcus
ssak elektryczny K. pneumoniae, E. cloacae. P. aeruginosa
stół zabiegowy S. aureus, Enterococcus, Enterobacter
wózek z opatrunkami Staphylococcus aureus
szafka na sprzęt endoskopów StapMococcus aureus
fartuch, słuchawki lekarza S. aureus, Enterobacter, Serratia
ręce pielęgniarki StapMococcus aureus, Enterobacter
woda destylowana E.coli, Pseudomonas. Candida
Schemat szerzenia się drobnoustrojów
w szpitalu
rezerwuar ,---------------------» źródło
drogi szerzenia drobnoustrojów (wektory)
wrota zakażeń
pacjent _____________ personel
____drogi szerzenia się
możliwość przerwania
łańcucha drobnoustroju
Drogi szerzenia zakażeń szpitalnych I Bezpośrednie - kontakty bezpośrednie personelu medycznego z pacjentem w trakcie zabiegów diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych
Pośrednie
+Droga powietrzno-kropelkowa (skażona woda do respiratorów, nawilżaczy)
+ręce personelu
• Droga wodno-pokarmowa
• Przedmioty codziennego użytku
Drogi szerzenia zakażeń szpitalnych c.d
Krzyżowe (bezpośrednie i pośrednie)
- Pacjent — pacjent
- Personel — personel
- Pacjent—personel
Przerywanie dróg szerzenia się zakażeń
1. droga powietrzno-kropelkowa
- Izolacja pacjentów zakażonych (kaszel, kichanie)
- -prawidłowa eksploatacja urządzeń nawilżających
- - higiena jamy ustnej, rąk
2. droga pokarmowa: przygotowanie posiłków, przechowywanie, izolacja pacjentów z uporczywymi biegunkami
3. droga przez przerwaną ciągłość tkanek
♦Przygotowanie pola operacyjnego
♦Prawidłowa antybiotykowa profilaktyka okolooperacyjna
♦Prawidłowa sterylizacja narzędzi chirurgicznych
♦Prawidłowe przygotowanie zespołu operacyjnego i bloku zabiegowego
♦Prawidłowa opieka nad raną operacyjną
Zakażenia dróg oddechowych
Czynniki ryzyka:
- intubacja -znieczulenie ogólne
- ograniczenie odruchów kaszlu
Postacie kliniczne:
zapalenie płuc, w tym zachłystowe ropnie płuc
Szpitalne zapalenia płuc
Czynniki etiologiczne:
Pałeczki Enterobacteriaceae(Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.) ~50%
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. ~30-40%
Staphylococcus aureus ~20% Candida spp.
Szpitalne aspiracyjne zapalenia płuc
Czynniki etiologiczne:
bakterie beztlenowe: VeiIIonella, FusobacteriwiL Peptostreptococcns, PrevotelIay Actinomyces
bakterie tlenowe: Streptococcas, Staphylococcus, Pseudomonas, Enterobacteńaceae
Szpitalne zapalenia płuc
• Zakażenia płuc u chorych z obniżoną odpornością (neutropenia. nowotwór, przeszczep narządów, AIDS):
bakteryjne: Nocardia, Mycobacterium,
Legionella
wirusowe: ;CMV.HSV
grzybicze: Candida, Cryptococcus, Rhizopus
Aspergillus, Pnewnocystis carinift
Szpitalne zapalenia płuc
Profilaktyka zakażeń
-wprowadzanie ćwiczeń oddechowych;
-szybkie przywracanie odruchu kaszlu
-przestrzeganie zasad higieny szpitalnej
(mycie rąk. właściwa dekontaminacja sprzętu);
Zakażenia dróg moczowych
Czynniki ryzyka:
- cewnikowanie pęcherza moczowego
ZUM u cewnikowanych pacjentów 21%
ZUM u pacjentów nie cewnikowanych 3%
założenie cewnika 10% infekcji
każdy dzień cewnikowania wzrost o 5%
Zakażenia dróg moczowych
Postacie kliniczne:
bezobjawowa bakteriuria ostre zapalenie pęcherza ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Powikłania ZUM:
posocznica l%-3% kamica
Zakażenia dróg moczowych
OIT Enterobacter spp., Serratia spp
Urologia Pseudomonas spp., Proteus spp.
Zachowawcze Ecoli
Zabiegowe Ecoli
Niemowlęce K. pneumoniae
Inne: Proteus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Corynebacterium urealyticum, Candida spp.
Zakażenia dróg moczowych
Profilaktyka ZUM u cewnikowanych pacjentów:
- przestrzeganie zasad aseptyki w czasie zakładania cewnika -zabezpieczenie szczelności układu drenującego
- umieszczenie zbiornika na mocz poniżej poziomu pęcherza
- codzienna pielęgnacja okolicy ujścia cewki moczowej
Zakażenia krwi
Czynniki ryzyka:
Zakażenia układowe
zabieg operacyjny
cewnik naczyniowy (CYC)
Zakażenia krwi
Postacie kliniczne zakażenia:
sepsa 76% śmiertelność: 10.4%
ciężka sepsa 14 % 31.2 %
wstrząs septyczny 5.3% 58.3%
MODS 4.9% 81.8%
WgBounza i wsp. Chn. Microbiol Infect. 1999, v. 5
Zakażenia przenoszone drogą krwi
-zakażenia operowanych pacjentów -zakażenia personelu
Czynniki etiologiczne:
wirusy hepatotropowe: HBV. HCV, HDV, HGV wirusy CMV i HIV (rzadziej)
Zakażenia miejsca operowanego
- najczęstsza infekcja po zabiegach operacyjnych
-trzecie co do częstości występowania zakażenie szpitalne
-zakażenie: powierzchniowe głębokie narządowe
Zakażenie MO powierzchniowe
Obszar: skóra i tkanki podskórne w okolicy nacięcia
Rozpoznanie:
- ropny wyciek z miejsca nacięcia:
- pozytywny wynik badania mikrobiol.wydzieliny z rany;
- samoistne otwarcie się rany, lub otwarcie jej przez chirurga - co najmniej jeden z objawów: gorączka >38°C. ból lub
tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie:
- rozpoznanie zakażenia przez chirurga.
Czas: do 30 dni po zabiegu, najczęściej w 4-8 dobie
Częstość: 60-80° o wszystkich zakażeń miejsca operowanego
Zakażenie miejsca operowanego głębokie
Obszar. tkanki w obrębie lub poniżej powięzi
Rozpoznanie:
- ropny wyciek z głębokich tkanek w okolicy nacięcia;
- pozytywny wynik badania mikrobiol.wydzieliny z rany;
- samoistne otwarcie się rany. lub otwarcie jej przez chirurga - co najmniej jeden z objawów: gorączka >38°C. ból lub
tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie:
- ropień lub inny objaw zakażenia widoczny w badaniu bezpośrednim, histopatologicznym lub radiologicznym,
- rozpoznanie zakażenia przez chirurga.
Czas: do 30 dni po zabiegu lub do 1 roku jeśli obecny implant
Zakażenie MO narządowe
Obszar. narząd lub obszar naruszony w trakcie zabiegu
Rozpoznanie:
- ropny wyciek z drenu drenującego narząd lub jamę ciała:
- pozytywny wynik badania mikrobiol.wydzieliny, tkanek;
- ropień lub inny objaw zakażenia widoczny w badaniu bezpośrednim, histopatologicznym lub radiologicznym,
- rozpoznanie zakażenia przez chirurga.
Czas: do 30 dni po zabiegu lub do 1 roku jeśli obecny
implant
Powikłania infekcyjne
Najczęstsze postacie kliniczne:
rozejście się brzegów rany
septyczne zakrzepowe zapalenie żył
przetoka
posocznica
Powikłania infekcyjne
najczęstsze czynniki etiologiczne:
Staphylococcus auretis
Staphylococcus epidermidis (obecność ciał obcych)
pałeczki Enterobacteriaceae - blisko 40° o infekcji
Pseudomonas aemginosa
bakterie beztlenowe - zakażenia głębokie
Rzadkie czynniki etiologiczne:
błonica przyranna
infekcje grzybicze, głównie Candida spp.
infekcje wirusowe
Powikłania infekcyjne
OPERACJE BRZUSZNE
zapalenie otrzewnej ropnie wewnątrzbrzuszne
Czynniki etiologiczne
Enterobacteriaceae + Bacteroidesfragilis tlenowe i beztlenowe ziarenkowce
Pseudomonas spp. Candida spp.
Powikłania infekcyjne
OPERACJE NA OTWRTYM SERCU
zapalenie wsierdzia -1- 4° o pacjentów
po wszczepieniu protez zastawkowych
Czynniki etiologiczne wczesne endocardkis - do 6 tygodni: CNS (50-70° o). S.aureus. Gram-ujemne pałeczki, Corynebacteriwn spp., Cand i da spp.
późne endocarditis - do 12 miesięcy:
paciorkowce, zwłaszcza Streptococcus riridans.
Powikłania infekcyjne
OPERACJE NA OTWRTYM SERCU
zakażenia mostka
Czynniki etiologiczne
Staphylococcus aureus (najczęściej)
pałeczki Enterobacteriaceae
pałeczki Pseudomonas spp. i Acinetobacter spp. beztlenowce Bacteroides spp.
grzyby Candida spp.
Powikłania infekcyjne
OPERACJE W OBSZARZE OUN
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ropnie mózgu
Czynniki etiologiczne
Staphylococcus epidermidis (70%)
Staphylococcus aumis (10-25%)
Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.
Propionibactehum acnes.
Powikłania infekcyjne
OPERACJE ORTOPEDYCZNE
zapalenia kości i stawów po protezowaniu
w wyniku:
-bezpośredniej kolonizacji implantu
-zakażenia miejsca cięcia chirurgicznego
-zakażenia drogą hematogenną
Czynniki etiologiczne:
Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus
Czynniki ryzyka zakażenia MO
Kategorie ran
rany czyste - cięcie w miejscu bez infekcji i bez otwierania światła dróg oddechowych, pokarmowych, rozrodczych, układu moczowego: pierwotnie zamknięte a jeżeli konieczne jest założenie drenu, to jest to drenaż zamknięty (operacje ortopedyczne, neurochirurgiczne, kardiochirurgiczne)
Częstość powikłam 1-5% zwykle zakażenia egzogenne
Czynniki ryzyka zakażenia MO
Kategorie ran
rany czyste - skażone - cięcie otwierające światło dróg oddechowych. pokarmowych. rozrodczych. układu moczowego w warunkach kontrolowanych i bez istniejącej infekcji (operacje torakochirurgiczne):
Częstość powikłań: 3 -11 %
Czynniki ryzyka zakażenia MO
Kategorie ran
rany skażone - otwarte, świeże zranienia, duże
złamania, otwarcie przewodu pokarmowego z rozlaniem zawartości oraz cięcie w miejscu z ostrym nieropnym procesem zapalnym (operacje brzuszne)
Częstość powikłań: 10-17%
Zakażenia w oddziale szpitalnym
Pojedyncze - nie powiązane przypadki Ognisko epidemiczne wystąpienie w szpitalu co najmniej dwóch przypadków wyraźnie powiązanych ze sobą zakażeń
Rozpoznanie ogniska epidemicznego
Codzienny przegląd wyników badań w pracowni mikrobiologicznej
Natychmiastowe zgłaszanie zakażeń pielęgniarce epidemiologicznej lub innemu członkowi Zespołu ds. Zakażeń Szpitalnych
Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych
Lekarz epidemiolog
Pielęgniarka epidemiologiczna
Współpraca: Mikrobiolog kliniczny Kierownik apteki Przedstawiciele oddziałów
Rola Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych
• Monitorowanie zakażeń szpitalnych
• Higiena szpitalna
• Wprowadzanie i nadzór nad stosowaniem procedur
• Kontrola lekooporności, zużycia antybiotyków
• Edukacja personelu
Monitorowanie zakażeń szpitalnych
• Cele monitorowania:
Określenie częstości zakażeń, czynników etiologicznych
Ocena stosowanych metod profilaktyki zakażeń
Szybka identyfikacja nieprawidłowości
Wypełnienie wymagań określonych ustawą o chorobach zakaźnych (6. IX. 2001)
Monitorowanie zakażeń szpitalnych
• Sposób nadzoru:
karla rejestracji zakażeń badania mikrobiologiczne (!)
• Określenie wskaźnika zakażeń:
Liczba zakażeń/liczba osobodni \ 1000
Monitorowanie Oddziałów
• Informacja zwrotna dla zainteresowanego personelu meydycznego
• Wnioski wpływające na:
-modyfikację obowiązujących procedur
-politykę antybiotykową
-zakres i tematykę szkoleń
Programy monitorowania zakażeń
Grupa ESGAP (ESCMID Study Group for Anilbiotic Policies) - zbieranie informacji o zużyciu antybiotyków i polityce antybiotykowej w szpitalach europejskich.
Grupy ESGN1 (ES( MID Study Group for Nosocomial Infectious) • kontrola rozprzestrzeniania się szczepów wieloopornych i stosowanych metod profilaktyki.