(miejscowość i data) pieczęć wnioskodawcy

MINISTER GOSPODARKI …………………….. ……………………..

WNIOSEK o wydanie zezwolenia na prowadzenie w kraju obrotu hurtowego napojami alkoholowymi powyżej 18 % zawartości alkoholu

Oznaczenie przedsiębiorcy *)

Siedziba i adres przedsiębiorcy

- miejscowość, kod

- ulica, nr domu, nr lokalu

- województwo

- nr telefonu, nr faksu

Numer w rejestrze przedsiębiorców

Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej

(podać dokładny adres każdej hurtowni)

Wnioskowany limit

Wnioskowany termin ważności zezwolenia - od dnia

(podpis**)

*) Zgodnie z ustawą z dnia 19 listopada 1999 r. - Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 101, poz.1178 z późn.zm.), oraz ustawą z dnia 15 września 2000 r. - Kodeks spółek handlowych (Dz.U. Nr 94, poz. 1037).

**) W przypadku wykonywania działalności gospodarczej na podstawie umowy spółki cywilnej - podpisy wszystkich wspólników.

---