POŚWIADCZENIE SZCZEPIENIA

 

 
 

 

Ja ........................ oświadczam, Ŝe szczepionka (nazwa, producent, nr serii) ............................................ 
przeciwko ....................... , którą zaaplikowałem/am (imię i nazwisko ) ........................................  
dnia ..../..../……. w (przychodnia, szpital) ........................................ jest szczepionką w pełni bezpieczną  
dla Ŝycia i zdrowia .  
Zapewniam, Ŝe po zaszczepieniu nie wystąpi choroba, przeciwko której szczepionka została 
przygotowana i wykonano szczepienie oraz nie wystąpią Ŝadne inne powikłania bezpośrednie* czy zgon. 
 
 
Oświadczam, Ŝe jako lekarz jestem zaznajomiony/a z ustawą o niekorzystnym wpływie szczepień  
(Dz. Ust. Nr 241 poz.2097 - 'Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2002 r. w sprawie 
niepoŜądanych odczynów poszczepiennych). W wypadku wystąpienia jakichkolwiek fizycznych 
lub psychicznych powikłań poszczepiennych i ich następstw jako osoba odpowiedzialna za zaszczepienie 
zobowiązuję się zapłacić stosowne odszkodowanie w wysokości ...................................zł  
(jako koszty leczenia, rehabilitacji i opieki) w stosunku do ofiary lub jego rodziców/opiekunów prawnych 
jeśli w wyniku tej szczepionki dozna urazów czy upośledzenia. 
 
 
Niniejsze oświadczenie stanowi równieŜ podstawę do dochodzenia pośrednich odszkodowań od firm, 
czy instytucji mogących być powiązanych z tą sprawą na drodze sądowej w oparciu o stosowne przepisy 
prawa polskiego lub dekretów prawnych Unii Europejskiej. 
 
 
 
 
............................................. ...... ........................................ 
miejscowość, dnia 
 
 
 
 
............................................. ........... ..................................... 
podpis lekarza w pełnym brzmieniu pieczątka lekarza 
 
 
 
 
 
 
 
 
* zapalenia, poraŜenia lub inne uszkodzenia mózgu (np. autyzm); uszkodzenia nerek; zapalenia wątroby; 
objawy neurologiczne takich jak encefalopatia, zespół nieustannego płaczu (krzyku), drgawki, zespół 
hyperaktywno-hypotensyjny; przewlekłe zapalenie stawów; plamica małopłytkowa; poszczepienne 
poraŜenne poliomyelitis; nowotwory. 

Druk  v.0.03  /   d10-10