POŚWIADCZENIE SZCZEPIENIA

Ja ........................ oświadczam, że szczepionka (nazwa, producent, nr serii) ............................................
przeciwko ....................... , którą zaaplikowałem/am (imię i nazwisko ) ........................................
dnia ..../..../……. w (przychodnia, szpital) ........................................ jest szczepionką w pełni bezpieczną
dla życia i zdrowia .
Zapewniam, że po zaszczepieniu nie wystąpi choroba, przeciwko której szczepionka została
przygotowana i wykonano szczepienie oraz nie wystąpią żadne inne powikłania bezpośrednie* czy zgon.


Oświadczam, że jako lekarz jestem zaznajomiony/a z ustawą o niekorzystnym wpływie szczepień
(Dz. Ust. Nr 241 poz.2097 - 'Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2002 r. w sprawie
niepożądanych odczynów poszczepiennych). W wypadku wystąpienia jakichkolwiek fizycznych
lub psychicznych powikłań poszczepiennych i ich następstw jako osoba odpowiedzialna za zaszczepienie
zobowiązuję się zapłacić stosowne odszkodowanie w wysokości ...................................zł
(jako koszty leczenia, rehabilitacji i opieki) w stosunku do ofiary lub jego rodziców/opiekunów prawnych
jeśli w wyniku tej szczepionki dozna urazów czy upośledzenia.


Niniejsze oświadczenie stanowi również podstawę do dochodzenia pośrednich odszkodowań od firm,
czy instytucji mogących być powiązanych z tą sprawą na drodze sądowej w oparciu o stosowne przepisy
prawa polskiego lub dekretów prawnych Unii Europejskiej.




............................................. ...... ........................................
miejscowość, dnia




............................................. ........... .....................................
podpis lekarza w pełnym brzmieniu pieczątka lekarza








* zapalenia, porażenia lub inne uszkodzenia mózgu (np. autyzm); uszkodzenia nerek; zapalenia wątroby;
objawy neurologiczne takich jak encefalopatia, zespół nieustannego płaczu (krzyku), drgawki, zespół
hyperaktywno-hypotensyjny; przewlekłe zapalenie stawów; plamica małopłytkowa; poszczepienne
porażenne poliomyelitis; nowotwory.

Druk v.0.03 / d10-10