OCR Document

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

Leczenie chorób bakteryjnych – podstawy wyboru antybiotyku

Andrzej Szkaradkiewicz

Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Instytutu Mikrobiologii i Chorób Zakaźnych AM im. K. Marcinkowskiego w

Poznaniu

W artykule dokonano przeglądu głównych grup antybiotyków ze szczególnym uwzględnieniem ich

zastosowań w terapii empirycznej. Jednocześnie zanalizowano przyczyny nieskuteczności leczenia
przeciwbakteryjnego oraz przedstawiono podstawy interpretacji wyniku badania lekowrażliwości

drobnoustroju (antybiogramu).

Dobrze wiadomo, iż antybiotyki umożliwiając leczenie przyczynowe, zapewniają efektywność
terapeutyczną. Erę antybiotyków zapoczątkował Fleming w 1928 r., wykrywając aktywność

przeciwbakteryjną w przesączu płynnej hodowli grzyba Penicillium notatum. Substancję
odpowiedzialną za obserwowany efekt nazwał penicyliną, a za jej wyodrębnienie i zastosowanie

kliniczne (po raz pierwszy w 1941 r.), wspólnie z Floreyem i Chainem, został w 1945 r.
uhonorowany Nagrodą Nobla.

Aktualnie zostało sklasyfikowanych blisko 200 dostępnych preparatów antybiotyków wg ich

budowy chemicznej w 5 głównych grupach [1, 2, 3]:

1. antybiotyki β-laktamowe,

2. aminoglikozydy
3. tetracykliny

4. makrolidy
5. linkozamidy.

Wykaz w/w grup z uwzględnieniem ich zasadniczego mechanizmu działania przedstawiono w tab.
1.

Skuteczność leczenia przeciwbakteryjnego zależy od 3 czynników [4, 5]:

–

wrażliwości drobnoustroju

–

stężenia leku w miejscu toczącego się zakażenia

–

właściwej dawki.

Znajomość farmakokinetyki danego leku wyznacza optymalne dawkowanie w odpowiednio długim
czasie dla zapewnienia jego właściwego stężenia w ognisku zakażenia. Podstawowe znaczenie dla

wyboru właściwego antybiotyku w leczeniu przeciwbakteryjnym spełnia więc diagnostyka
mikrobiologiczna, umożliwiając identyfikację patogenu i określenie jego lekowrażliwości. Stan
chorego może jednak obligować do rozpoczęcia leczenia jeszcze przed otrzymaniem wyniku

badania mikrobiologicznego lub wykonanie takiego badania jest niemożliwe. Ponadto, nie zawsze
drobnoustrój zastaje zidentyfikowany, często także flora chorobotwórcza jest mieszana i trudno

określić czynnik etiologiczny. Wdrożona zatem antybiotykoterapia przed uzyskaniem ostatecznego
wyniku badania mikrobiologicznego stanowi tzw. leczenie początkowe, czyli terapię empiryczną,

która opiera się na rozpoznaniu klinicznym choroby bakteryjnej (wykluczenie infekcji wirusowej,
ustalenie przypuszczalnego czynnika etiologicznego) oraz na znajomości drobnoustrojów

najczęściej wywołujących zakażenia na danym obszarze, w określonej grupie wiekowej i
aktualnych lokalnie ich wzorców oporności na leki przeciwbakteryjne. Leczenie początkowe
oznacza więc zalecany antybiotyk pierwszego wyboru i obarczone jest ryzykiem niepowodzenia nie

przekraczającym 30-40% [6]. Leczenie alternatywne stanowi inną odmianę leczenia
początkowego (lek kolejnego wyboru), obarczone podobnym ryzykiem niepowodzenia lub jest

pewnym ulepszeniem terapii początkowej [6]. Ustalenie czynnika etiologicznego może upewniać o
prawidłowym wyborze antybiotyku lub wiąże się z koniecznością korekcji zastosowanego leczenia,

zgodnie z wynikami antybiogramu, co określa się jako leczenie II rzutu albo skorygowane, o
przewidywanej blisko 100% skuteczności (wynikającej z blisko 100% przewidywanej aktywności

przeciwbakteryjnej).

Najliczniejszą (ok. 120 dostępnych preparatów) i wciąż najmniej toksyczną grupę stanowią
antybiotyki β-laktamowe. Preparaty te wybiórczo zaburzają biosyntezę peptydyloglikanu

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

bakterii, który nie występuje w komórkach człowieka. Działają jedynie na bakterie rosnące,
pierwszy efekt działania stwierdza się dopiero po 6-8 godz. [7]. W grupie antybiotyków β-

laktamowych wyróżnia się:

–

penicyliny

–

cefalosporyny

–

monobaktamy

–

karbapenemy.

TAB. 1. – Główne grupy antybiotyków i charakterystyka ich działania:

Nazwa grupy

antybiotyków

Mechanizm działania

Efekt działania

antybiotyki

β-laktamowe

inhibicja biosyntezy ściany komórkowej wskutek

blokowania transpeptydacji peptydoglikanu (poprzez

kowalencyjne wiązanie PBP – białek wiążących penicylinę)

bakteriobójczy

aminoglikozydy

inhibicja biosyntezy białka poprzez wiązanie się z

podjednostką 30S rybosomu i zakłócenie odczytu kodu
genetycznego

bakteriobójczy

tetracykliny

inhibicja biosyntezy białka poprzez wiązanie się z
podjednostką 30S rybosomu i blokowanie przyłączania

tRNA

bakteriostatyczny

makrolidy

inhibicja biosyntezy białka poprzez wiązanie się z

podjednostką 50S rybosomu i blokowanie translokacji

tRNA

bakteriostatyczny (w wyso-

kich stężeniach bakterio-

bójczy wobec aktywnie
dzielących się bakterii)

linkozamidy

inhibicja biosyntezy białka poprzez wiązanie się z

podjednostką 50S rybosomu i blokowanie elongacji

łańcucha peptydowego

bakteriostatyczny

antybiotyki

glikopeptydowe

inhibicja biosyntezy ściany komórkowej poprzez

blokowanie syntezy prekursorów peptydoglikanu

bakteriobójczy

Monobaktamy nie sprawdziły się w praktyce, głównie z uwagi na łatwo narastającą oporność.

Natomiast karbapenemy (imipenem, meropenem) są lekami o bardzo wysokiej skuteczności i
wskazania do ich stosowania ograniczone są do ciężkich zakażeń u chorych hospitalizowanych.

Biorąc pod uwagę spektrum aktywności przeciwbakteryjnej, penicyliny można podzielić na [8]:

–

penicyliny naturalne (o wąskim zakresie działania)

–

penicyliny przeciwgronkowcowe

–

penicyliny o szerokim zakresie działania

–

penicyliny z inhibitorami β-laktamaz.

Penicyliny naturalne (penicylina benzylowa G, penicylina fenoksymetylowa) stanowią wciąż

antybiotyki pierwszego wyboru w leczeniu chorób wywołanych przez paciorkowce. Ponadto
penicylina benzylowa wykazuje skuteczność wobec laseczek wąglika, pałeczek listerii,

maczugowców błonicy oraz bakterii Gram-ujemnych, przede wszystkim dwoinek zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych, rzeżączki oraz krętka bladego.

Penicyliny przeciwgronkowcowe (penicyliny izoksazolilowe, np. kloksacylina) są praktycznie
jedynymi penicylinami opornymi na wytwarzane przez bakterie enzymy hydrolizujące – β-
laktamazy. Stosowanie ich ograniczone jest do chorób wywoływanych przez gronkowce

produkujące β-laktamazę. Jednak w ostatnich latach obserwuje się wzrost oporności na tę grupę
leków.

Penicyliny o szerokim zakresie działania obejmują aminopenicyliny, karboksypenicyliny i
ureidopenicyliny. Aminopenicyliny (amoksycylina, ampicylina) wykazują znaczną aktywność

wobec bakterii Gram-ujemnych z rodzajów Escherichia, Salmonella, Shigiella oraz szczepów
Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis i Proteus mirabilis. Doskonałe własności

farmakokinetyczne amoksycyliny przemawiają za traktowaniem tego antybiotyku (a nie
ampicyliny) jako podstawowego leku w terapii ostrych pozaszpitalnych zakażeń układu
oddechowego, moczowego lub dróg żółciowych. Połączenie amoksycyliny z inhibitorem β-laktamaz

(np. kwasem klawulanowym) poszerza zakres działania leku o bakterie produkujące β-laktamazy:

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis i Bacteroides fragilis. Wskazania do zastosowania

preparatów penicylin z inhibitorami β-laktamaz powinny ograniczać się do zakażeń bakteriami
produkującymi te enzymy. Karboksypenicyliny (karbenicylina, tikarcylina) i ureidopenicyliny

(mezlocylina, azlocylina, piperacylina) to antybiotyki o znacznej aktywności przeciwbakteryjnej
(szczególnie ureidopenicyliny) i dużej skuteczności. Są stosowane w terapii ciężkich zakażeń

(karboksypenicy!iny głównie w infekcjach Pseudomonas aeruginosa) w warunkach szpitalnych.

Mechanizm działania cefalosporyn jest identyczny, jak wszystkich antybiotyków β-laktamowych

[9].
Jednak, w porównaniu z penicylinami, cefalosporyny charakteryzują się szerszym zakresem
działania, choć nie obejmującym enterokoków, gronkowców opornych na metycylinę (szczepów

MRSA i MRCNS), szczepów Listeria monocytogenes. Tradycyjnie cefalosporyny w zależności od
czasu wprowadzenia do terapii podzielono na 4 generacje. Przyporządkowanie takie jest mało

przydatne dla praktyki klinicznej, ponieważ z przynależności do określonej generacji nie wynika
jednakowe zastosowanie leku. Wprowadzona w 1987 r. przez Williamsa klasyfikacja cefalosporyn

[10] uwzględnia ich charakterysty-czną aktywność przeciwbakteryjną i obejmuje 5 grup (tab. 2).

TAB. 2. – Podział cefalosporyn uwzględniający ich aktywność
przeciwbakteryjną:

Grupa

(cefalosporyn)

Aktywność przeciwbakteryjna

Preparaty

0 – doustne

cefalosporyny

dobra aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich, wobec pałeczek

Gram-ujemnych – zbliżona do aktywności ampicyliny/amoksy-
cyliny

–

Cefadroksyl

–

Cefaleksyna

–

Cefradyna

–

Cefaklor

wysoka aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich

–

Cefalotyna

–

Cefapiryna

–

Cefazolina

wysoka aktywność wobec Enterobacteriaceae, H. influenzae oraz

N. gonorrhoeae

–

Cefamandol

–

Cefepim

–

Cefotaksym

–

Ceftriakson

–

Cefuroksym

–

Cefuroksym

aksetyl

–

Cefpodoksym

proksetyl

–

Cefetamet

piwoksyl

III

wysoka aktywność wobec Pseudomonas

–

Cefoperazon

–

Cefsulodyna

–

Ceftazydym

wysoka aktywność wobec Bacteroides (bakterii beztlenowych

nieprzetrwalnikujących)

–

Cefoksytyna

–

Cefotetan

W grupie 0 sklasyfikowane zostały cefalosporyny doustne, zsyntetyzowane głównie w latach 80.
Leki te działają wobec bakterii Gram-dodatnich podobnie do penicyliny naturalnej. W omawianej

grupie najwyższą aktywność wykazuje cefaklor, który może być także stosowany w zakażeniach
Haemophilus influenzae oraz Moraxella catarrhalis.
Grupa I to cefalosporyny o znacznej aktywności wobec ziarenkowców Gram-dodatnich.

Najlepszym wskazaniem do stosowania tej grupy preparatów są zakażenia gronkowcowe, pod
warunkiem wykazania lekowrażliwości. Podawane są wyłącznie pozajelitowo i praktycznie ich

zastosowanie ogranicza się do warunków szpitalnych.

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

Grupa II obejmuje cefalosporyny o znacznej aktywności wobec bakterii Gram-ujemnych,
szczególnie z rodziny Enterobacteriaceae, jak również szczepów Haemophilus influenzae i

Neisseria gonorrhoeae. W grupie tej wyróżnia się 3 doustne preparaty:

–

cefuroksym aksetyl (Zinnat, Bioracef),

–

cefpodoksym proksetyl (Orelox)

–

cefetamet piwoksyl (Tarcevis, Globocef).

Cefalosporyny te są wartościowymi lekami, ich spektrum obejmuje znakomitą aktywność wobec

ziarenkowców Gram-dodatnich (głównie z rodzaju Streptococcus; cefetamet piwoksyl nie jest
aktywny wobec gronkowców), ziarenkowców Gram-ujemnych (Moraxella catarrhalis, Neisseria

gonorrhoeae) oraz bakterii z rodziny Enterobacteriaceae. Stosowanie cefuroksymu aksetyl w
terapii empirycznej powinno być rezerwowane dla ciężkich angin, zapaleń ucha środkowego i
zatok, zapaleń oskrzeli, płuc, dróg moczowych oraz zakażeń skóry i tkanek miękkich. Z

cefalosporyn podawanych pozajelitowo jedynym preparatem o wybitnie przedłużonym okresie
biologicznego półtrwania jest ceftriakson, co umożliwia jego stosowanie raz na dobę w leczeniu

ciężkich zakażeń w domu [9]. Antybiotyk ten charakteryzuje się bardzo dobrą penetracją do
narządów i tkanek, w tym do ośrodkowego układu nerwowego. Z uwagi na powyższe, ceftriakson

znajduje szerokie zastosowanie kliniczne, szczególnie w leczeniu zapaleń opon mózgowo-
rdzeniowych (przede wszystkim o etiologii Haemophilus influenzae), zakażeń kości i stawów,

pooperacyjnych zakażeń skóry, tkanek miękkich oraz w boreliozie.

Grupa III obejmuje cefalosporyny aktywne wobec Pseudomonas aeruginosa. Jedynie preparaty z
tej grupy charakteryzuje skuteczność terapeutyczna w zakażeniach pałeczkami ropy błękitnej

(ceftazydym najaktywniejszy w grupie). Stosowane są wyłącznie w ciężkich zakażeniach
(zwłaszcza o etiologii Gram-ujemnej) u chorych hospitalizowanych. Posocznice wywołane przez

Pseudomonas aeruginosa należy leczyć w skojarzeniu z antybiotykami aminoglikozydowymi.
Grupę IV stanowią cefamycyny, aktywne wobec nieprzetrwalnikujących bakterii beztlenowych w

tym Bacteroides fragilis. Leki te rezerwowane są dla bardzo ciężkich, zagrażających życiu zakażeń.

Cztery następne główne grupy antybiotyków – aminoglikozydy, tetracykliny, makrolidy i
linkozamidy – działają przeciwdrobnoustrojowo, inhibując biosyntezę białka w komórce
bakteryjnej (tab. 1). Efekt ich działania stwierdza się już po 1-2 godz.

Aminoglikozydy obejmują:

–

preparaty naturalne (np. streptomycyna, neomycyna, gentamycyna, tobramycyna)

–

półsyntetyczne (amikacyna, netylmycyna).

Wykazują szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego, tj. wobec ziarenkowców Gram-dodatnich
(niska aktywność wobec paciorkowców z uwagi na ich oporność naturalną), prątków gruźlicy

(głównie streptomycyna) oraz pałeczki Gram-ujemnych (z wyjątkiem Haemophilus inflenzae). Są
nieaktywne wobec bakterii beztlenowych. Aminoglikozydy nie są wchłaniane z przewodu

pokarmowego i ich stosowanie jest wyłącznie pozajelitowe (wyjątek stanowi neomycyna). W
leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez ziarenkowce Gram-dodatnie, antybiotyki te stosuje

się w skojarzeniu z antybiotykiem β-laktamowym (tab. 3). Jednak efekt synergiczny takich
połączeń uzyskuje się tylko wówczas, gdy szczep bakteryjny wywołujący zakażenie jest wrażliwy
na aminoglikozyd lub wykazuje niski poziom oporności. Oddziaływania synergicznego nie

stwierdza się wobec szczepów o wysokim stopniu oporności i wówczas nie należy oczekiwać efektu
terapeutycznego [11].

Tetracykliny stanowią grupę antybiotyków, charakteryzującą się szerokim spektrum aktywności
przeciwbakteryjnej, obejmującym bakterie tlenowe i beztlenowe. Jednak z uwagi na szerokie

rozprzestrzenienie się szczepów opornych na te antybiotyki w środowisku człowieka (w wyniku ich
masowego stosowania w latach 60.), ich aktualne zastosowanie jest ograniczone. Tetracykliny

pozostały lekami z wyboru w zakażeniach wywoływanych przez Chlamydia, Mycoplasma,
Rickettsia i Coxiella. Antybiotyki te zachowały swą wartość terapeutyczną (szczególnie
doksycyklina) w leczeniu bakteryjnych chorób odzwierzęcych, a także cholery i trądziku

młodzieńczego [11].

Makrolidy stanowią dużą grupę antybiotyków, ostatnio uzupełnioną o tzw. makrolidy nowej

generacji (roksytromycyna, klarytromycyna i antybiotyk azalidowy – azytromycyna). Spektrum
przeciwbakteryjne makrolidów obejmuje:

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

–

bakterie Gram-dodatnie: (wobec paciorkowców najbardziej aktywne: erytromycyna i
klarytromy-cyna)

–

pałeczki Gram-ujemne z rodzaju Haemophilus (azytromycyna), Legionella (najaktywniejsza
erytromycyna), Campylobacter, Helicobacter (dla H. pylori – klarytromycyna), Rickettsia i
Coxiella

–

krętki.

Są lekami pierwszego wyboru w zakażeniach wywołanych przez Chlamydia, Mycoplasma i

Legionella. Bakterie z rodziny Enterobacteriaceae nie są wrażliwe na makrolidy. Z uwagi na szybko
narastającą oporność stosowanie makrolidów należy ograniczać do terapii alternatywnej zakażeń

paciorkowcowych u osób z nadwrażliwością/nietolerancją na antybiotyki β-laktamowe. Możliwe
toksyczne działania uboczne makrolidów są następstwem interakcji z innymi preparatami, co
winno uwzględniać wdrażane leczenie [12].

Kolejną grupę antybiotyków stanowią linkozamidy. Choć strukturalnie odmienne od makrolidów,
charakteryzują się podobnym spektrum aktywności przeciwbakteryjnej. Lekiem z tej grupy o

praktycznie klinicznym zastosowaniu jest klindamycyna. Podstawowym wskazaniem do jej
stosowania są zakażenia gronkowcowe (zwłaszcza kości i stawów), paciorkowcowe (u chorych z

nadwrażliwością/nietolerancją na antybiotyki β-laktamowe) oraz beztlenowcami. Powodzenie
terapeutyczne klindamycyny wynika także z jej bardzo dobrych właściwości farmakokinetycznych.

Antybiotyk ten znakomicie wchłania się z przewodu pokarmowego, ulega szybkiej i szerokiej
dystrybucji, w tym również do kompartmentu wewnątrzkomórkowego i tkanki kostnej. Natomiast
źle penetruje do płynu mózgowo-rdzeniowego [2].

Grupa antybiotyków glikopeptydowych (wankomycyna, teikoplanina) wykazuje aktywność
wobec bakterii Gram-dodatnich. Antybiotyki te charakteryzuje szczególnie silne działanie

przeciwko gronkowcom (łącznie z opornymi na metycylinę MRSA i MRCNS), paciorkowcom (w tym
penicylinoopornym pneumokokom), enterokokom (łącznie z opornymi na inne antybiotyki) i w

mniejszym stopniu przeciwko laseczkom z rodzaju Clostridium (w tym Clostridium difficile) [1].
Antybiotyki te traktowane są jako leki ostatniej szansy w terapii ciężkich zakażeń, w warunkach

szpitalnych wywołanych przez metycylinooporne szczepy gronkowców, pneumokoki o wielorakiej
oporności, enterokoki oporne na wszystkie inne preparaty. W zakażeniach układowych antybiotyki
te są skuteczne jedynie po podaniu dożylnym. Prawidłowa terapia glikopeptydami wymaga

monitorowania ich stężenia w surowicy. Ponadto wankomycynę (podawaną doustnie) stosuje się w
leczeniu zespołu chorobowego etiopatogenetycznie związanego z Clostridium difficile

(rozwijającego się w następstwie stosowania antybiotyków – rzekomobłoniaste zapalenie jelita
grubego).

W leczeniu empirycznym ciężkich zakażeń często stosuje się terapię skojarzoną. Najczęstsze
skojarzenia antybiotyków przedstawiono w tab. 3. Celem leczenia skojarzonego jest spotęgowanie

efektu przeciwbakteryjnego, zmniejszenie dawki leku potencjalnie toksycznego, poszerzenie
zakresu działania i ograniczenie ryzyka selekcji szczepów opornych. Wskazaniem do
jednoczesnego stosowania 2 leków przeciwbakteryjnych jest leczenie empiryczne ciężkich zakażeń

lub leczenie zakażeń mieszanych [1].

TAB. 3.

Synergizm antybiotyków, najczęściej stosowane skojarzenia w

antybiotykoterapii:

ZASTOSOWANE

SKOJARZENIE

PRZYKŁAD

połączenia dwóch antybiotyków

β-laktamowych

–

ampicylina + cefotaksym

–

ampicylina + kloksacylina

–

karbenicylina + cefalotyna

–

karbenicylina + cefamandol

połączenia antybiotyku β-laktamo-

wego z aminoglikozydami

–

antybiotyk β-laktamowy + gentamycyna/amikacyna (UWAGA:

połączenie z amikacyną nie mieszać w tej samej strzykawce)

–

antybiotyk β-laktamowy + streptomycyna

połączenia antybiotyku β-laktamo-

–

kloksacylina + kwas fusydowy (fucidin)

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

wego lub makro-lidu z kwasem

fusydowym

–

erytromycyna + kwas fusydowy

połączenia antybiotyku β-laktamo-

wego z linkozamidami

–

antybiotyk β-laktamowy + klindamycyna

Prawidłowy wybór antybiotyku w leczeniu przeciwbakteryjnym wiąże się z koniecznością
znajomości zagadnienia lekooporności drobnoustrojów. Występowanie szczepów opornych na

określony antybiotyk lub całą grupę eliminuje te preparaty z terapii określonych zakażeń.
Lekooporność może być naturalna (wrodzona) i zależy od obecności chromosomalnych genów

swoistych dla gatunku/rodzaju bakterii oraz nabyta w wyniku zmian mutacyjnych lub
horyzontalnego przenoszenia genów oporności pomiędzy szczepami różnych gatunków bakterii
[13]. Tab. 4. prezentuje rodzaje bakterii, których oporność naturalna (niewrażliwość) wobec

niektórych grup antybiotyków ma znaczenie kliniczne. Wymienione antybiotyki nie mogą być
stosowane w monoterapii chorób wywoływanych przez te bakterie. Z kolei masowe, nadmierne,

często niewłaściwe stosowanie antybiotyków prowadzi do nabywania oporności bakterii na różne
preparaty (oporność nabyta). Znajomość oporności naturalnej gatunków/rodzajów bakterii wobec

antybiotyków, jak również wzorów lekowrażliwości patogenu wywołującego określone zakażenie,
odgrywa podstawowe znaczenie w racjonalnej antybiotykoterapii.

W oparciu o Rekomendacje 1997 [14] oraz przedstawione powyżej dane, jak i uwzględniając
doświadczenie własne, opracowane propozycje leczenia początkowego (empirycznego)
przedstawiono w tab. 5. Podjęte leczenie winno zostać zweryfikowane na podstawie wyniku

badania lekowrażliwości drobnoustroju (antybiogramu). Badanie to można wykonać następującymi
metodami:

–

jakościową (metoda dyfuzyjno-krążkowa),

–

ilościową (metodą seryjnych rozcieńczeń w podłożu stałym/płynnym lub metodą dyfuzyjną,
przy pomocy E-testu), pozwalającą ocenić wartość najmniejszego stężenia antybiotyku

hamującego wzrost bakterii (MIC w mg/l). Metoda seryjnych rozcieńczeń w podłożu płynnym
umożliwia także oznaczenie wartości najmniejszego stężenia bakteriobójczego (MBC w mg/l).

Najczęściej wykonywane są oznaczenia jakościowe, pozwalające zakwalifikować badany patogen
do kategorii [15]:

–

wrażliwego (S – susceprible), co oznacza wysokie prawdopodobieństwo sukcesu
terapeutycznego, przy zastosowaniu danego leku w rekomendowanych dawkach dla
określonego zakażenia

–

średniowrażliwego (I – intermediate), co oznacza zmniejszoną wrażliwość wobec danego leku i
wiąże się z trudnym do przewidzenia efektem terapeutycznym. Sukces leczniczy jest osiągany
wówczas, gdy w terapii można zwiększyć dawkę preparatu lub częstotliwość podawania (po

uprzednim potwierdzeniu wrażliwości oznaczonym wartością MIC). Jednak postępowanie takie
nie zawsze jest możliwe

–

opornego (R – resistant), co oznacza niecelowość stosowania danego leku. Drobnoustrój
posiada bowiem mechanizm oporności wobec badanego preparatu i jego skuteczność

terapeutyczna jest mało prawdopodobna.

Właściwa interpretacja antybiogramu umożliwia więc zastosowanie leczenia celowanego, które jest
podstawą racjonalnej antybiotykoterapii.

TAB. 4. – Oporność naturalna (wrodzona) bakterii na antybiotyki:

BAKTERIE (rodzaj)

ANTYBIOTYKI

Chlamydia

antybiotyki β-laktamowe

enterokoki (Enterococcus)

cefalosporyny, penicylina benzylowa (niski poziom oporności)

mykoplazmy (Mycoplasma)

antybiotyki β-laktamowe

bakterie z rodziny
Enterobacteriaceae

makrolidy, antybiotyki glikopeptydowe

paciorkowce (Streptococcus)

aminoglikozydy

Pseudomonas

penicylina benzylowa, aminopenicyliny, aminopenicyliny + inhibitory
β-laktamaz, cefalosporyny I i II generacji, linkozamidy, tetracykliny

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

TAB. 5. – Zalecany wybór antybiotyku w leczeniu początkowym (empirycznym)

najczęściej występujących chorób bakteryjnych:

WYBÓR ANTYBIOTYKU

CZYNNIK

ETIOLOGICZNY/

JEDNOSTKA

CHOROBOWA

PODTSWOWY

ALTERNATYWNY

UWAGI

S. pyogenes / angina penicylina fenoksymetylowa

lub

penicylina benzylowa

cefalosporyna doustna I gene-

racji (np. cefadroksyl)

lub
przy braku poprawy po 48 h –

cefuroksym aksetyl

U pacjentów z

nadwrażliwością/

nietolerancją na
antybiotyki β-laktamo-

we stosować makrolidy

S. pneumoniae / ostre

zapalenie ucha

środkowego

amoksycylina (wysoka dawka) cefalosporyna I generacji

lub

cefuroksym aksetyl

j.w.

S. pneumoniae /
płatowe zapalenie

płuc

penicylina benzylowa

cefalosporyna II generacji
(cefuroksym)

lub

amoksycylina + kwas klawula-

nowy

j.w.

S. aureus / zapalenie
stawu

kloksacylina w skojarzeniu z
kwasem fusydowym

klindamycyna

Stosować leczenie
pozajelitowe

S. aureus /

odoskrzelowe

zapalenie płuc
(pozaszpitalne)

kloksacylina w skojarzeniu z

kwasem fusydowym

lub
cefuroksym aksetyl

amoksycylina + kwas klawula-

nowy

U pacjentów z

nadwrażliwością/

nietolerancją na
antybiotyki β-laktamo-

we stosować makrolidy

lub klindamycynę

E. coli, Enterococcus

spp. / zapalenie dróg
żółciowych

amoksycylina + kwas klawula-

nowy

ampicylina w skojarzeniu z

aminoglikozydem
(gentamycyna)

U pacjentów z

nadwrażliwością/
nietolerancją na

antybiotyki β-laktamo-

we stosować fluoro-

chinolon

C. pneumoniae lub M.
pneumoniae /

atypowe

(śródmiąższowe)

zapalenie płuc

makrolid

doksycyklina (nie stosować
<12 r.ż.)

–

E. coli, P. mirabilis /
objawowe zapalenie

układu moczowego

amoksycylina + kwas klawula-
nowy

lub

cefaleksyna

cefuroksym aksetyl

U pacjentów z
nadwrażliwością/

nietolerancją na

antybiotyki β-laktamo-

we stosować biseptol
lub fluorochinolon

Piśmiennictwo:
1. Lambert H.P., O’Grady F.W. – Antibiotic and Chemiotherapy. Churchill Livingstone, 1992
2. Itp. itd.

Document Outline