Nowotwór
• Nowotwór jest to złożony proces patologiczny
przebiegający w komórce prawidłowej, która przestaje
podlegać normalnym mechanizmom kontrolującym wzrost
i różnicowanie komórek.
• Początkowo dzieje się to w miejscu pierwotnej
zmiany, potem dochodzi do naciekania otaczających
tkanek, wreszcie do przemieszczania i namnażania się
zmienionych komórek w miejscach odległych (tworzą
się przerzuty).
• W języku potocznym utarło się mówić "rak" na
wszystkie nowotwory złośliwe, ponieważ najczęstszymi
nowotworami złośliwymi są właśnie raki (ponad 90%).
Nowotwory: globalne
zagrożenie
epidemiologia
• Co roku 9 mln nowych zachorowań i 5 mln zgonów
•
1990
2000
2010
• 60 mln
80 mln zgonów
• 2/3 w krajach rozwijających się 5% dostępnych
środków finansowych
• 40 mln z tych zgonów można by uniknąć
• Nowotwór
• to 2. co do częstości przyczyna zgonów w krajach
rozwijających się
• Przyczyna co 10. zgonu na świecie
RAK ODBYTNICY
EPIDEMIOLOGIA
• Zachorowalność na raka odbytnicy w
Polsce stale wzrasta.
• W 1996 roku zanotowano 2690 nowe
zachorowania u mężczyzn i 2203
u kobiet.
• Umiejscawia to ten nowotwór na 6
miejscu u mężczyzn i na 9 u kobiet.
• Umieralność w tym okresie wynosiła 2033
u mężczyzn (4 miejsce) i 1834 u kobiet
(7 miejsce).
Skrining (screening) -
• działania profilaktyczne wśród
osób bez objawy choroby w celu
jej wykrycia w okresie
bezobjawowym lub
przedklinicznym
CZYNNIKI RYZYKA
czynniki środowiskowe (zewnętrzne) i wewnętrzne (w tym genetyczne):
•
czynniki wewnętrzne
•
colitis ulcerosa
(wrzodziejące zapalenie jelita grubego). ryzyko
zachorowania wzrasta 6-krotnie.
•
choroba Leśniowskiego-Crohna
•
polipowatość rodzinna
•
gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy
powyżej 2 cm)
•
zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita
grubego - HNPCC -
hereditary nonpoliposis colorectal cancer
)
ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%
•
zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)
•
zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystępowanie gruczolaków łojowych
i nowotworów skóry)
•
zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu
APC -
adenomatosus polyposi coli gene
). Obecność genu APC powoduje
wzrost prawdopodobiństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%
•
Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z
nowotworami OUN), także związany z występowaniem genu APC
•
czynniki zewnętrzne (środowiskowe)
•
obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach
(nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w
potrawach grilowanych
•
palenie papierosów
•
zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie
•
zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii
dostarczanych z pokarmem)
•
duża ilość czerwonego mięsa w diecie
•
zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu
•
zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia
nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w diecie,
otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych
przez florę bakteryjną.
•
Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego I
° na
raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy), wystąpienie raka
jelita grubego w przeszłości (dlatego --> kontrolne badania
endoskopowe!), napromienianie miednicy z powodu innych
nowotworów.
Nowotwory klasyfikuje
się
według typu komórki, z której
powstają
nowotwór złośliwy pochodzący z:
nabłonka gruczołowego nosi nazwę - rak gruczołowy (adenocarcinoma);
nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale);
tkanki tłuszczowej - tłuszczakomięsak (liposarcoma);
tkanki włóknistej - włókniakomięsak (fibrosarcoma);
tkanki naczyniowej - złośliwy śródbłoniak krwionośny (hemangiosarcoma);
tkanki szpikowej - białaczka (leucemia);
tkanki limfatycznej - ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna);
zawiązków narządowych - struniak (chordoma);
tkanki nerwowej - glejak (glioblastoma);
tkanki barwnikotwórczej - czerniak złośliwy (melanoma malignum);
komórek zarodkowych - rozrodczak (dysgerminoma), itp.
KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA
•
Określenie "rak odbytnicy" stosuje się do następujących typów
histologicznych nowotworów:
•
rak gruczołowy przedinwazyjny (
adenocarcinoma in-situ
)
•
rak gruczołowy śluzotwórczy (
adenocarcinoma mucinosum
) (więcej
niż 50% komórek)
•
rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-komórkowy]
(
signet ring carcinoma
) (więcej niż 50% komórek)
•
rak płaskonabłonkowy (
squamous cell carcinoma
)
•
rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (
carcinoma adeno-squamosum
)
•
rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)
•
rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)
•
rak nie dające się skalsyfikować
Metaplazja
• przekształcenie się jednego
typu dojrzałych komórek w inny
typ, także dojrzały
Hyperplazja (rozrost)
(hyperplasia)
•
to mnożenie się (rozplem) komórek nienowotworowych.
•
Może być wynikiem naturalnej reakcji organizmu na bodziec,
przykład powiększenie węzłów chłonnych szyi z powodu
zakażenia bakteryjnego gardła. Mnożące się limfocyty w
węźle chłonnym powodują jego powiększenie.
•
Hyperplazja nie daje przerzutów ani nie nacieka sąsiednich
narządów, jednakże może być przyczyną miejscowych zaburzeń.
•
Inny przykład (nie znany czynnik etiologiczny = sprawczy)
to łagodny przerost gruczołu krokowego (przerosty).
Powiększony gruczoł uciska cewkę moczową, powodując znaczne
utrudnienie w oddawaniu moczu, a w końcowym stadium bezmocz
i uszkodzenie nerek.
Dysplazja (dysplasia)
•
jest to stan przejściowy pomiędzy rozrostem (hyperplazja) a
nowotworem.
•
Ten termin najlepiej opisuje zjawisko, w którym nabłonek
proliferuje (rozrasta się), tworząc obraz mikroskopowy
tkanki nowotworowej rozrastającej się w prawidłowych
tkankach, lecz nie nacieka ich i nie daje przerzutów jak
typowa tkanka nowotworowa.
•
Terminu tego używa się również dla określenia zmian
proliferacyjno-zanikowych zachodzących w sutku pod wpływem
zaburzeń hormonalnych.
•
Z uwagi na to, że tego typu zmiany w sutku najczęściej nie
są stanem przednowotworowym, nazywa się je łagodnymi
dysplazjami sutka.
Anaplazja (atypia)
• (z łacińskiego anaplasia) jest to zespół cech
morfologicznych charakterystyczny dla struktury
tkankowej nowotworów złośliwych.
• Komórki stają się mniej dojrzałe, zatracają
zdolność różnicowania, zaczynają samodzielnie
egzystować i szybko się mnożyć.
Nowotwór łagodny
(niezłośliwy)
•
(neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek zróżnicowanych
i dojrzałych, o budowie mało odbiegającej od obrazu
prawidłowych tkanek.
•
Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno,
rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki), nie daje
przerzutów, a po należytym jego usunięciu nie powstaje
wznowa (ponowny rozrost nowotworu w tym samym miejscu) -
jest całkowicie wyleczalny.
•
Jego szkodliwy wpływ na ustrój może być spowodowany
wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem
światła naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w
ważnym dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu kręgowym.
Nowotwór półzłośliwy
(neoplasma semimalignum)
• nowotwór o miejscowej złośliwości.
• Charakteryzuje się dużą masą tkankową uciskającą
otoczenie, zdolnością naciekania i niszczenia
otoczenia, nawrotowością, zdolnością wszczepiania.
• Praktycznie nie daje on przerzutów, ale zdolność ta
potencjalnie w nim istnieje i może ujawnić się nieraz
bardzo późno, po wielu zabiegach chirurgicznych i
wznowach nowotwory półzłośliwe wymagają starannego
podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem szerokich
granic wycięcia.
Rak przedinwazyjny
(carcinoma praeinvasivum)
• Synonimem raka przedinwazyjnego są: rak
śródnabłonkowy, rak w miejscu" (z łacińskiego
carcinoma in situ), rak 00, rak nienaciekający.
• W obrazie mikroskopowym rozrost komórek o cechach
nowowtoru złośliwego obserwuje się jedynie w
zakresie nabłonka.
• Rak przedinwazyjny tym różni się od raka
inwazyjnego, że nie nacieka podścieliska i nie daje
przerzutów.
• Usunięcie nowotworu zmienionego nabłonka z
niewielkim tylko marginesem otaczających tkanek
prowadzi do całkowitego wyleczenia.
Nowotwór złośliwy
(neoplasma malignum)
• Wykazuje duży stopień zaburzeń w zróżnicowaniu,
dojrzewaniu i budowie tkankowej oraz komórkowej.
• Nie posiada torebki, rośnie
szybko, naciekająco, niszczy zaatakowane tkanki
• Wnika do naczyń, dając przerzuty odległe drogą
chłonną lub krwionośną.
• Nie wycięty w granicach tkanek zdrowych, daje
wznowy.
Przerzut nowotworu
• wtórne ognisko nowotworu
złośliwego bez łączności z
guzem pierwotnym
Stopień złośliwości
histologicznej nowotworu
• W niektórych nowotworach złośliwych możliwa jest
ocena złośliwości na podstawie kryteriów
histologicznych.
• Zwykle podziały uwzględniają trzy lub cztery stopnie
złośliwości, oznaczając je cyframi rzymskimi.
• W zależności od stopnia dojrzałości komórkowej
(czyli podobieństwa nowotworu do tkanki, z której
pochodzi) nowotwory klasyfikuje się jako:
– dobrze zróżnicowane (I0);
– umiarkowanie zróżnicowane (II0);
– mało zróżnicowane (III);
– niezróżnicowane lub anaplastyczne, jeżeli
występuje utrata identyczności z tkanką, z której
pochodzą.
Stan przednowotworowy
•
proces patologiczny, w wyniku którego może rozwinąć się
nowotwór.
•
Stan ten w obrębie określonych tkanek zwiększa ryzyko
rozwoju w nich nowotworu. Określenie to dotyczy dużej liczby
stanów patologicznych. Należy zaznaczyć, że nie wszystkie
one ulegają z jednakową częstością przemianie nowotworowej
•
W rozwoju stanów przednowotworowych istotną rolę odgrywają
tzw. czynniki rakotwórcze. Wywołują one różne stany
przednowotworowe, które mogą trwać nawet 20-30 lat.
•
Ze względu na różnorodność rozwoju zmian przednowotworowych
podzielono je na:
–
zmiany uważane za właściwe stany przednowotworowe, tj. takie, z
których częściej rozwija się rak - zmiany te wymagają leczenia
chirurgicznego;
–
zmiany, które są podłożem stanów przednowotworowych
leczenie polega na wyeliminowaniu czynników drażniących;
–
zmiany, które w istocie nie są stanami przednowotworowymi, ale w
ich obrębie częściej rozwijają się nowotwory.
OBJAWY KLINICZNE
•
Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i
stopnia zaawansowania nowotworu.
•
Guzy umiejscowione w dolnej części mogą powodować uczucie
niepełnego wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów, ból
przy wypróżnianiu.
Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:
•
krwawienie utajone lub jawne
•
stolce śluzowe
•
wyczuwalny badanie
per rectum
guz
•
bóle w dole brzucha
•
chudnięcie
•
wzdęcie brzucha
•
gorączka
•
brak łaknienia
•
niedrożność
•
zmiana rytmu wypróżnień
•
powiększenie wątroby (przerzuty)
•
powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk
nowotworowy)
Markery nowotworowe
• substancje produkowane lub
indukowane przez nowotwory
• nie występujące lub występujące w
minimalnym stężeniu w prawidłowej
tkance
• przykłady: antygeny płodowe (AFP,
CEA), antygeny związane z
nowotworem (
tumor-associated
antigen
) (CA-125, CA 19.9, CA 15.3,
SCC), hormony, enzymy, białka
(beta-HCG, kalcytonina, beta2-
makroglobulina)
BADANIA LABOLATORYJNE - MARKERY
• Ze wszystkich markerów jak dotychczas jedynie
CEA (antygen rakowo-płodowy,
carcino-embrionic
antigen
) ma znaczenie diagnostyczne i
rokownicze.
• Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może
świadczyć o obecności przerzutów do wątroby.
• U części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości
CEA mogą być w normie pomimo obecności raka
jelita grubego.
• U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed
zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego
powinien on powrócić do wartości normalnych.
• U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA
świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności
przerzutów odległych.
• Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o
nieradykalności zabiegu.
Biopsja aspiracyjna
cienkoigłowa (BAC, punkcja)
•
BAC nazywa się metodę pobierania materiału komórkowego
(cytologicznego) poprzez nakłucie guza cienką igłą.
•
Dzięki zmniejszonej łączności, która cechuje utkanie
tkankowe większości nowotworów, bez trudu aspiruje się
(zasysa) do światła igły komórki z litych guzów
rozrastających się w głębi tkanek.
•
Biopsję cienkoigłową stosuje się do ustalenia rozpoznania
wyczuwalnych i niewyczuwalnych guzów.
•
W przypadku guzów niewyczuwalnych biopsję wykonuje się pod
kontrolą badań topograficznych (obrazowych) np. tomografii
komputerowej (TK), mammografii, scyntygrafii,
ultrasonografii (USG). Jest to tzw. biopsja celowana (lub
inaczej: selektywna, wybiórcza).
Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja)
Jest to jedna z technik punkcyjnych, której celem jest
uzyskanie materiału tkankowego (histologicznego) z guza.
• Do tego celu stosuje się różne typy igieł biopsyjnych o
średnicy powyżej 1,2 mm, niektóre wyposażone są w
przyrządy (strzykawka automatyczna) umożliwiające
wykonanie nakłucia przy pomocy jednej ręki.
• Zabieg bolesny.
• Oligobiopsja jest wykonywana zazwyczaj po uprzedniej
biopsji cienkoigłowej, o ile kolejna biopsja cienkoigłowa
nie daje pewności uzyskania wystarczającej informacji
diagnostycznej (zwłaszcza w mięsakach kości i tkanek
miękkich).
• Ponadto oligobiopsja jest wykonywana w celu pobrania
materiału tkankowego również do innych badań niż badanie
histopatologiczne.
Biopsja wiertarkowa
•
Jest odmianą biopsji gruboigłowej, w której zamiast igły
stosuje się trepany, które wprowadza się w szybki ruch
obrotowy za pomocą silnika elektrycznego.
•
Materiał uzyskany tym sposobem jest większy niż w biopsji
gruboigłowej i ma kształt walca.
•
Struktura tkanek jest zachowana, co ułatwia rozpoznanie.
Biopsja otwarta
•
Jest to metoda pobierania masy guzowej nożem chirurgicznym
lub innym narzędziem.
•
Materiał można pobrać w dwojaki sposób, poprzez pobranie
wycinka z guza - biopsja wycinkowa, lub wycięcie całego
guza - biopsja wycięciowa.
Biopsja śródoperacyjna (badanie doraźne, intra)
•
Jest to metoda pobierania materiału tkankowego do badań w
trakcie zabiegu operacyjnego.
•
Zwykle z pobranych tkanek wykonuje się preparaty mrożone.
•
Dzięki temu jeszcze w czasie zabiegu można szybko uzyskać
ocenę histopatologiczną badanych fragmentów tkanki, co może
istotnie wpłynąć na dalsze postępowanie chirurgiczne.
Preparaty barwione
• Tą techniką (wykonywaną w tzw. trybie zwykłym)
uzyskuje się najlepszą jakość preparatu
histopatologicznego.
• czas potrzebny do przygotowania preparatów - kilka
dni.
• Tak przygotowany preparat histopatologiczny pozwala
na łatwiejsze i dokładniejsze odróżnienie
poszczególnych elemetów komórkowych czy tkankowych.
• Niekiedy, dla uzyskania dodatkowych informacji,
pobrany materiał do badania poddaje się dodatkowym
technikom laboratoryjnym np. immunohistochemicznej.
Może to wydłużać czas przygotowania preparatu.
Preparaty mrożone
• (wykonywane w tzw. trybie doraźnym, intra,
badanie śródoperacyjne) - przygotowanie
preparatów tkankowych w ten sposób, pozwala na
postawienie diagnozy w ciągu kilku minut od
chwili pobrania materiału.
• Odbywa się to jednak kosztem jakości preparatu,
którego ocena jest trudniejsza aniżeli
preparatu barwionego.
• Stąd, w przypadku takich nowotworów jak
chłoniak, czerniak, mięsak, trudnych do oceny
śródoperacyjnej (podczas zabiegu operacyjnego),
jak i w każdym innym wątpliwym przypadku,
ostateczną odpowiedź co do charakteru guza
otrzymuje się po wykonaniu badań w tzw. trybie
zwykłym.
Rozmaz
• Materiałem jest tu wydzielina,
płyn lub aspirat uzyskany z
biopsji cienkoigłowej.
• Materiał cytologiczny rozmazuje
się bezpośrednio na szkiełku
podstawowym, które zanurza się w
utrwalaczu, następnie barwi i
ogląda pod mikroskopem.
• Podobnie jak badanie mrożonych
skrawków, rozmaz można ocenić już
po kilku minutach
Diagnostyczne otwarcie
jamy brzusznej
• typ zabiegu operacyjnego
polegającego na otwarciu jamy
brzusznej.
• W trakcie zabiegu ogląda się i
ocenia ewentualne zmiany w jamie
brzusznej i ewentualnie pobiera się
z wybranych miejsc materiał do
badania histopatologicznego.
• Diagnostyczne otwarcie jamy
brzusznej nazywane jest również
"zwiadowczą laparotomią".
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
W celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia obiektywnego
stopnia zaawansowania należy wykonać następujące badania:
•
badanie
per rectum
(w każdym przypadku!) [około 50% guzów odbytnicy
i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca]
•
RTG płuc
•
sigmoidoskopia/kolonoskopia
•
pobranie wycinków do badania hist.pat
•
wlew doodbytniczy
•
USG jamy brzusznej
•
USG przezodbytnicze
•
Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza)
•
Tomografia komputerowa (TK)
•
NMR (rezonans magnetyczny)
•
Uwaga: Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG
przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i
naciekanie okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o
sposobie leczenia (chirurgia czy najpierw
radioterapia/radiochemioterapia).
Węzeł "wartownik"
• pierwszy węzeł chłonny na drodze
naczyń chłonnych biegnących od guza.
• W przypadku istnienia przerzutów do
regionalnych węzłów chłonnych w 99%
są one obecne w węźle "wartowniku".
• Metodę oznaczania "wartownika",
zarówno barwnikową jak i izotopową,
stosuje się w przypadku czerniaka,
raka piersi oraz nowotworów przewodu
pokarmowego.
KLASYFIKACJA TNM
Cecha T (wielkość guza)
Tx -
brak możliwości oceny guza pierwotnego
T
0
-
nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - carcinoma in situ
(guz leżący śródnabłonkowo lub naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej)
T
1
-
guz nacieka błonę podśluzową
T
2
-
guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
T
3
-
guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę
okołoodbytniczą
T
4
-
guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub struktury, bądź przechodzi poza otrzewną ścienną.
Naciekanie innego odcinka jelita (np. rak górnej części odbytnicy nacieka jelito kręte)
Cecha N (węzły chłonne)
Do regionalnych węzłów chłonnych jelita grubego, w tym odbytnicy, zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze,
okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż
naczyń biodrowych wewnętrznych.
Nx -
nie można ocenić węzłów chłonnych
N
0
-
nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N
1
- przerzuty obecne w 1 -
3 regionalnych węzłach chłonnych
N
2
-
przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych
W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w preparacie operacyjnym powinno
znajdować się co najmniej 12 węzłów chłonnych.
Cecha M (przerzuty odległe)
Mx -
nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M
0
-
nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M
1
-
stwierdza się obecność przerzutów odległych
KLASYFIKACJA DUKES'A W MODYFIKACJI
ASTLER-COLLERA I TURNBULLA
•
Stopień A: guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony
śluzowej
•
Stopień B1: guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej
ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis
propria)
•
Stopień B2: guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki
tłuszczowej okołoodbytniczej lub błony surowiczej jelita)
•
Stopień C1: B1 + zajęte regionalne węzły chłonne
•
Stopień C2: B2 + zajęte regionalne węzły chłonne
•
Stopień D: zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania
miejscowego (niektórzy autorzy określają ten stan jako D1)
lub obecności przerzutów odległych (niektórzy autorzy
określają ten stan jako D2)
STOPIEŃ
T
N
M
KLASYFIKACJA DUKES'A
w MODYFIKACJI ASTLER-
COLLERA I TURNBULLA
0
T
is
N
0
M
0
A
I
T
1
T
2
N
0
N
0
M
0
M
0
A
B1
II
T
3
T
4
N
0
N
0
M
0
M
0
B2
B2
III
T
1
,
T
2
, T
3
,
T
4
N
1
, N
2
N
1
, N
2
M
0
M
0
C1
C2
IV
Każdy T Każdy
N
M
1
D (D2)
Rodzaje operacji onkologicznych
• rozpoznawcze i określające stopień zaawansowania
choroby (staging),
• wycięcie miejscowe
• operacje blokowe (wycięcie guza wraz z okolicznymi
węzłami chłonnymi)
• operacje przerzutów (do węzłów chłonnych, mózgu,
płuc, wątroby)
• operacje cytoredukcyjne (zmniejszenie masy
nowotworu)
• zabiegi rekonstrukcyjne
• Oprócz operacji wykonywanych techniką klasyczną z
użyciem skalpela chirurgicznego w celu zniszczenia
guza nowotworowego stosuje się techniki specjalne:
elektrochirurgia, kriochirurgia, laser oraz techniki
naczyniowe (perfuzja i embolizacja).
LECZENIE CHIRURGICZNE
zabiegi
•
amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a (w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej
części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie
napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu
są nacieczone przez nowotwór
•
niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) - w przypadku guzów
umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie
zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów
•
operacja sposobem Hartmanna -
w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji,
gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie
być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)
•
wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem
w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań:
•
gruczolaki o różnym stopniu dysplazji
•
raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na
ścianie tylnej lub bocznej
•
zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego
•
świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego raka
•
Uwaga: warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest
ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur (badanie USG przezodbytnicze!)
Wycięcie mezorectum - w każdym przypadku należy dążyć do jak
najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły
chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie to zmniejsza ryzyko
wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.
Poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej: wysokie podwiązanie nie
poprawia wyników terapeutycznych, za to może zwiększyć ryzyko
niedokrwienia zespolenia lub kolostomii. Zazwyczaj wykonuje się
podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy
okrężniczej lewej.
W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się
usunięcie sieci większej.
W przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy
surowiczej przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do
regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi jajnikami,
występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy
guzem pierwotnym a jajnikami niektórzy postulują wykonanie
profilaktycznej ovariektomii (wycięcia jajników). Nie jest to
standard postępowania i wymaga prowadzenia randomizowanych badań
klinicznych.
Odbarczająca kolostomia - zalecana w przypadku wykonania niskiego
zespolenia po uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w
przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii
umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze).
•
Polega na leczeniu nowotworów za pomocą środków farmakologicznych, tak
zwanych cytostatyków.
•
Obecnie wykorzystuje się ponad 40 takich substancji; należą do nich również
alkaloidy rośliny o nazwie barwinek (Vinca rosea). Są to winblastyna, winkrystyna i
windezyna.
•
Działanie cytostatyków polega na blokowaniu podstawowych dla życia funkcji
komórek. W ten sposób niszczą je zupełnie albo pozbawiają zdolności do podziałów.
•
Działanie jest niespecyficzne, to znaczy wywierają one taki sam wpływ na wszystkie
żywe komórki, zarówno nowotworowe, jak i prawidłowe, proporcjonalnie do tempa ich
wzrostu i dzielenia się.
•
Efekt leków cytostatycznych jest tym większy, im szybciej tkanka lub nowotwór
rośnie. Najszybciej dzielące się tkanki organizmu ludzkiego to komórki układu
krwiotwórczego i nabłonka przewodu pokarmowego ich tolerancja ogranicza
stosowanie chemioterapii.
•
Leki cytostatyczne charakteryzują się różną aktywnością w stosunku do
poszczególnych typów nowotworów i różnymi mechanizmami działania. łączy się
je ze sobą.
•
Chemioterapię podaje się w cyklach, między którymi, w zależności od stosowanych
leków i ich toksyczności, zachowuje się odpowiednie przerwy. regeneracja szpiku
kostnego. Typowym skutkiem upośledzenia jego czynności krwiotwórczej jest
anemia.
•
Nie wszystkie rodzaje nowotworów charakteryzują się taką samą
chemiowrażliwością, czyli podatnością na chemioterapię.
Chemioterapia
Chemioterapia
indukcyjna - stosowana w celu zmniejszenia masy
nowotworu i stworzenia warunków do paliatywnego
leczenia operacyjnego (w przypadku nowotworów
pierwotnie nieoperacyjnych)
neoadjuwantowa (przed zabiegiem operacyjnym) -
stosowana jako leczenie skojarzone przed
radykalnym zabiegiem operacyjnym nowotworów
pierwotnie operacyjnych (nie należy mylić z
chemioterapią indukcyjną)
paliatywna - leczenie nieoperacyjnych postaci
nowotworów, w celu zmniejszenia lub
zapobieżenia występowaniu objawów związanych z
zaawansowanym nowotworem
uzupełniająca (adjuwantowa) - stosowana jako
leczenie skojarzone po radykalnym zabiegu
operacyjnym
Perfuzja dootrzewnowa
• podawanie cytostatyków do jamy otrzewnej w
sposób ciągły, z wykorzystaniem pompy
perystaltycznej, pozwalający na dotarcie leków
do wszystkich obszarów otrzewnej.
• Podanie ogrzanego do 42,0 C płynu perfuzyjnego
pozwala na zwiększenie działania cytostatyków
oraz zwiększa efekt cytotoksyczny w stosunku do
tkanki nowotworowej.
• Wykonuje się w przypadku przerzutów nowotworów
przewodu pokarmowego do otrzewnej jako leczenie
skojarzone z zabiegiem resekcyjnym lub jako
leczenie wysięku nowotworowego.
Perfuzja kończynowa
• podanie leków przeciwnowotworowych bezpośrednio
do krążenia kończynowego po uprzedniej izolacji
kończyny od krążenia systemowego.
• Pozwala na podanie większych (do 40x) dawek
cytostatyków bez zwiększania toksyczności
narządowej. W celu intensyfikacji działania
leków i zwiększenia efektu cytotoksycznego na
komórko nowotworowe perfuzję wykonuje się
najczęściej w podwyższonej temperaturze
(hypertermia) (40,0 - 42,00 C).
• Wskazaniami do jej zastosowania są przerzuty
czerniaka lub jego wznowa po uprzednim
radykalnym wycięciu lub jako leczenie
skojarzone z zabiegiem resekcyjnym mięsaków
tkanek miękkich w celu oszczędzenia kończyny
CHEMIOTERAPIA
POOPERACYJNA
• standardowym sposób postępowania w przypadku
zaawansowania B2, C1, C2, a także naciekania
okolicznych struktur i narządów (stopień
zaawansowania D)
• Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego
(20 mg/m
2
/dobę) i 5-Fluorouracylu (325
mg/m
2
/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych
dni oraz w dniu 29-33. Cykl powtarza się 4-6
razy.
• Korzystne terapeutycznie jest kojarzenie
chemioterapii z radioterapią pooperacyjną.
• duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem
Irinotecanu, na który obserwuje się więcej
odpowiedzi terapeutycznych aniżeli na 5-FU.
Jest on coraz częściej i chętniej stosowany
jako leczenie I-go rzutu.
radioterapia
• Drugą pod względem skuteczności metodą leczenia
leczenie za pomocą promieniowania jonizującego:
promieni Roentgena, gamma, radu, kobaltu i innych
• W terapii głównie wykorzystuje się promieniowanie X
(rentgenowskie) i gamma.
• Stosowanie napromieniania wymaga bardzo precyzyjnego
ustalenia jego dawki i pola naświetlań, by w jak
najmniejszym stopniu uszkodzić zdrowe tkanki.
Zajmują się tym onkolodzy radioterapeuci.
Radioterapię dzieli się na
teleradioterapię i brachyterapię.
•
Czynnikiem różnicującym jest tutaj rodzaj stosowanego źródła promieniowania.
•
W teleradioterapii wykorzystuje się wiązkę promieniowania z zewnątrz (z daleka).
•
Brachyterapia polega na umieszczeniu źródła promieniowania bezpośrednio w guzie lub jamie
ciała w jego okolicy.
•
W niektórych przypadkach, jak na przykład przy raku tarczycy, istnieje możliwość dożylnego
lub doustnego podawania izotopów promieniotwórczych.
•
Radioterapia jest metodą radykalną, niszczy całkowicie guz i ewentualne przerzuty w jego
sąsiedztwie.
•
W przypadkach bardzo zaawansowanego procesu stosuje się napromieniania paliatywne. Mają
one na celu zahamowanie choroby i skutecznie usuwają niektóre przykre dolegliwości. Jest to
na przykład jedyna w pełni skuteczna metoda leczenia owrzodzeń nowotworowych.
RADIOTERAPIA
PRZEDOPERACYJNA
•
Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu zmniejszenie
masy guza (schemat I) lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej (schemat I, II), co ma wpływ
zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około 50%) jak i poprawę przeżyć
odległych (o około 10%).
•
Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu zaawansowania,
napromienianie adjuwantowe jest nadal stosowane jako badanie kliniczne.
•
Wskazaniem do jego zastosowania może być naciekanie całej ściany odbytnicy (T
3
) lub
naciekanie okolicznych struktur (T
4
). Oceny stopnia zaawansowania należy dokonać za
pomocą ultrasonografii przezodbytniczej.
Uważa się, że napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na możliwość wykonania
zabiegu oszczędzającego zwieracze.
Schematy leczenia:
I.
5000 cGy we frakcjach po 200 cGy przez okres 5 tygodni. Zabieg wykonuje się po upływie 4
-
6 tygodni od zakończenia radioterapii. Zastosowana w przypadkach granicznych zwiększa
szanse na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.
II.
1000 - 2500 cGy we frakcjach po 200 -
500 cGy przez okres 5 dni. Zabieg wykonuje się 3 -
7 dni po zakończeniu napromieniania, przed wystąpieniem ostrego odczynu
popromiennego. W tym przypadku istnieje możliwość zastosowania uzupełniającej
radioterapii pooperacyjnej.
RADIOTERAPIA
POOPERACYJNA
Standardowy sposób postępowania w przypadku niekorzystnych
rokowniczo czynników, do których należą:
• naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
• przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych,
zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła
• naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
• obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach
chłonnych i krwionośnych
• wysoki stopień złośliwości nowotworu
• perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie
zabiegu operacyjnego
Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B
2
, C
1
,
C
2
można uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów
miejscowych o około 50%.
Zespoły
paraneoplazmatyczne -
• pozornie nie związane z nowotworem
objawy ze strony innych narządów,
na skutek wytwarzania przez guz
nowotworowy hormonów (np. objawy
reumatoidalne, hipoglikemia, zespół
nerczycowy i inne)
LECZENIE PALIATYWNE
• radioterapia
• resekcja paliatywna (zabieg
sposobem Hartmanna)
• wycięcie miejscowe
• kałowa przetoka odbarczająca
• laseroterapia
• krioterapia
Wyniki leczenia - ocena:
•
CR - remisja całkowita (
complete remission
) - całkowite
ustąpienie wszystkich oznak nowotworu utrzymujące się przez
co najmniej 1 miesiąc
•
PR - remisja częściowa (
partial remission
) - zmniejszenie
się oznak nowotworu o ponad 50% pierwotnej masy guza,
potwierdzone w dwóch badaniach w okresie powyżej 1 miesiąca
•
SD - stabilizacja choroby, brak zmian (
stabilization of the
disease
) - brak cofania się oznak nowotworu lub
zmniejszenie się guza o mniej niż 50% jego pierwotnej masy
•
PD - progresja choroby (
progression of the disease
) -
zwiększenie się wielkości guza o ponad 25% lub pojawienie
się nowych ognisk nowotworu
•
Wznowa nowotworu - pojawienie się oznak obecności nowotworu
po okresie całkowitej remisji
ROKOWANIE
• 5-letnie przeżycie w zależności od
zaawansowania klinicznego:
I
° - 70%
II
° - 63%
III
° - 46%
IV
° - 12%
• 5-letnie przeżycie w zależności od stopnia
zaawansowania według Dukes'a:
B1 - 70%
B2 - 48%
C1 - 38%
C2 - 24%
D1 (T4) - 13%
Badania kliniczne - fazy:
• I faza - określenie toksyczności leku,
określenie dawki bezpiecznej dla
prowadzenia dalszych badań
• II faza - wykazanie efektu
przeciwnowotworowego leku wśród chorych
na dany typ nowotworu
• III faza - porównanie efektu
przeciwnowotworowego badanego leku z
leczeniem standardowym
• IV faza - monitorowanie późnej
toksyczności