Nowotwór

• Nowotwór jest to złożony proces patologiczny

przebiegający w komórce prawidłowej, która przestaje
podlegać normalnym mechanizmom kontrolującym wzrost
i różnicowanie komórek.

• Początkowo dzieje się to w miejscu pierwotnej

zmiany, potem dochodzi do naciekania otaczających
tkanek, wreszcie do przemieszczania i namnażania się
zmienionych komórek w miejscach odległych (tworzą
się przerzuty).

• W języku potocznym utarło się mówić "rak" na

wszystkie nowotwory złośliwe, ponieważ najczęstszymi
nowotworami złośliwymi są właśnie raki (ponad 90%).

Nowotwory: globalne

zagrożenie

epidemiologia

• Co roku 9 mln nowych zachorowań i 5 mln zgonów

•

1990

2000

2010

• 60 mln



80 mln zgonów

• 2/3 w krajach rozwijających się  5% dostępnych

środków finansowych

• 40 mln z tych zgonów można by uniknąć

• Nowotwór

• to 2. co do częstości przyczyna zgonów w krajach

rozwijających się

• Przyczyna co 10. zgonu na świecie

RAK ODBYTNICY

EPIDEMIOLOGIA

• Zachorowalność na raka odbytnicy w

Polsce stale wzrasta.

• W 1996 roku zanotowano 2690 nowe

zachorowania u mężczyzn i 2203
u kobiet.

• Umiejscawia to ten nowotwór na 6

miejscu u mężczyzn i na 9 u kobiet.

• Umieralność w tym okresie wynosiła 2033

u mężczyzn (4 miejsce) i 1834 u kobiet
(7 miejsce).

Skrining (screening) -

• działania profilaktyczne wśród

osób bez objawy choroby w celu
jej wykrycia w okresie
bezobjawowym lub
przedklinicznym

CZYNNIKI RYZYKA

czynniki środowiskowe (zewnętrzne) i wewnętrzne (w tym genetyczne):
•

czynniki wewnętrzne

•

colitis ulcerosa

(wrzodziejące zapalenie jelita grubego). ryzyko

zachorowania wzrasta 6-krotnie.

•

choroba Leśniowskiego-Crohna

•

polipowatość rodzinna

•

gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy
powyżej 2 cm)

•

zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita
grubego - HNPCC -

hereditary nonpoliposis colorectal cancer

)

ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%

•

zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)

•

zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystępowanie gruczolaków łojowych
i nowotworów skóry)

•

zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu
APC -

adenomatosus polyposi coli gene

). Obecność genu APC powoduje

wzrost prawdopodobiństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%

•

Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z
nowotworami OUN), także związany z występowaniem genu APC

•

czynniki zewnętrzne (środowiskowe)

•

obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach

(nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w

potrawach grilowanych

•

palenie papierosów

•

zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie

•

zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii

dostarczanych z pokarmem)

•

duża ilość czerwonego mięsa w diecie

•

zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu

•

zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia

nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w diecie,

otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych

przez florę bakteryjną.

•

Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego I

° na

raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy), wystąpienie raka

jelita grubego w przeszłości (dlatego --> kontrolne badania

endoskopowe!), napromienianie miednicy z powodu innych

nowotworów.

Nowotwory klasyfikuje

się

według typu komórki, z której

powstają

nowotwór złośliwy pochodzący z:

nabłonka gruczołowego nosi nazwę - rak gruczołowy (adenocarcinoma);

nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale);

tkanki tłuszczowej - tłuszczakomięsak (liposarcoma);

tkanki włóknistej - włókniakomięsak (fibrosarcoma);

tkanki naczyniowej - złośliwy śródbłoniak krwionośny (hemangiosarcoma);

tkanki szpikowej - białaczka (leucemia);

tkanki limfatycznej - ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna);

zawiązków narządowych - struniak (chordoma);

tkanki nerwowej - glejak (glioblastoma);

tkanki barwnikotwórczej - czerniak złośliwy (melanoma malignum);

komórek zarodkowych - rozrodczak (dysgerminoma), itp.

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

•

Określenie "rak odbytnicy" stosuje się do następujących typów
histologicznych nowotworów:

•

rak gruczołowy przedinwazyjny (

adenocarcinoma in-situ

)

•

rak gruczołowy śluzotwórczy (

adenocarcinoma mucinosum

) (więcej

niż 50% komórek)

•

rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-komórkowy]
(

signet ring carcinoma

) (więcej niż 50% komórek)

•

rak płaskonabłonkowy (

squamous cell carcinoma

)

•

rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (

carcinoma adeno-squamosum

)

•

rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)

•

rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)

•

rak nie dające się skalsyfikować

Metaplazja

• przekształcenie się jednego

typu dojrzałych komórek w inny
typ, także dojrzały

Hyperplazja (rozrost)

(hyperplasia)

•

to mnożenie się (rozplem) komórek nienowotworowych.

•

Może być wynikiem naturalnej reakcji organizmu na bodziec,
przykład  powiększenie węzłów chłonnych szyi z powodu
zakażenia bakteryjnego gardła. Mnożące się limfocyty w
węźle chłonnym powodują jego powiększenie.

•

Hyperplazja nie daje przerzutów ani nie nacieka sąsiednich
narządów, jednakże może być przyczyną miejscowych zaburzeń.

•

Inny przykład (nie znany czynnik etiologiczny = sprawczy)
to łagodny przerost gruczołu krokowego (przerosty).
Powiększony gruczoł uciska cewkę moczową, powodując znaczne
utrudnienie w oddawaniu moczu, a w końcowym stadium bezmocz
i uszkodzenie nerek.

Dysplazja (dysplasia)

•

jest to stan przejściowy pomiędzy rozrostem (hyperplazja) a
nowotworem.

•

Ten termin najlepiej opisuje zjawisko, w którym nabłonek
proliferuje (rozrasta się), tworząc obraz mikroskopowy
tkanki nowotworowej rozrastającej się w prawidłowych
tkankach, lecz nie nacieka ich i nie daje przerzutów jak
typowa tkanka nowotworowa.

•

Terminu tego używa się również dla określenia zmian
proliferacyjno-zanikowych zachodzących w sutku pod wpływem
zaburzeń hormonalnych.

•

Z uwagi na to, że tego typu zmiany w sutku najczęściej nie
są stanem przednowotworowym, nazywa się je łagodnymi
dysplazjami sutka.

Anaplazja (atypia)

• (z łacińskiego anaplasia) jest to zespół cech

morfologicznych charakterystyczny dla struktury
tkankowej nowotworów złośliwych.

• Komórki stają się mniej dojrzałe, zatracają

zdolność różnicowania, zaczynają samodzielnie
egzystować i szybko się mnożyć.

Nowotwór łagodny

(niezłośliwy)

•

(neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek zróżnicowanych

i dojrzałych, o budowie mało odbiegającej od obrazu

prawidłowych tkanek.

•

Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno,

rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki), nie daje

przerzutów, a po należytym jego usunięciu nie powstaje

wznowa (ponowny rozrost nowotworu w tym samym miejscu) -

jest całkowicie wyleczalny.

•

Jego szkodliwy wpływ na ustrój może być spowodowany

wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem

światła naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w

ważnym dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu kręgowym.

Nowotwór półzłośliwy

(neoplasma semimalignum)

• nowotwór o miejscowej złośliwości.

• Charakteryzuje się dużą masą tkankową uciskającą

otoczenie, zdolnością naciekania i niszczenia

otoczenia, nawrotowością, zdolnością wszczepiania.

• Praktycznie nie daje on przerzutów, ale zdolność ta

potencjalnie w nim istnieje i może ujawnić się nieraz

bardzo późno, po wielu zabiegach chirurgicznych i

wznowach  nowotwory półzłośliwe wymagają starannego

podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem szerokich

granic wycięcia.

Rak przedinwazyjny

(carcinoma praeinvasivum)

• Synonimem raka przedinwazyjnego są: rak

śródnabłonkowy, rak w miejscu" (z łacińskiego
carcinoma in situ), rak 00, rak nienaciekający.

• W obrazie mikroskopowym rozrost komórek o cechach

nowowtoru złośliwego obserwuje się jedynie w
zakresie nabłonka.

• Rak przedinwazyjny tym różni się od raka

inwazyjnego, że nie nacieka podścieliska i nie daje
przerzutów.

• Usunięcie nowotworu zmienionego nabłonka z

niewielkim tylko marginesem otaczających tkanek
prowadzi do całkowitego wyleczenia.

Nowotwór złośliwy

(neoplasma malignum)

• Wykazuje duży stopień zaburzeń w zróżnicowaniu,

dojrzewaniu i budowie tkankowej oraz komórkowej.

• Nie posiada torebki, rośnie

szybko, naciekająco, niszczy zaatakowane tkanki

• Wnika do naczyń, dając przerzuty odległe drogą

chłonną lub krwionośną.

• Nie wycięty w granicach tkanek zdrowych, daje

wznowy.

Przerzut nowotworu

• wtórne ognisko nowotworu

złośliwego bez łączności z
guzem pierwotnym

Stopień złośliwości

histologicznej nowotworu

• W niektórych nowotworach złośliwych możliwa jest

ocena złośliwości na podstawie kryteriów
histologicznych.

• Zwykle podziały uwzględniają trzy lub cztery stopnie

złośliwości, oznaczając je cyframi rzymskimi.

• W zależności od stopnia dojrzałości komórkowej

(czyli podobieństwa nowotworu do tkanki, z której
pochodzi) nowotwory klasyfikuje się jako:

– dobrze zróżnicowane (I0);

– umiarkowanie zróżnicowane (II0);

– mało zróżnicowane (III);

– niezróżnicowane lub anaplastyczne, jeżeli

występuje utrata identyczności z tkanką, z której
pochodzą.

Stan przednowotworowy

•

proces patologiczny, w wyniku którego może rozwinąć się
nowotwór.

•

Stan ten w obrębie określonych tkanek zwiększa ryzyko
rozwoju w nich nowotworu. Określenie to dotyczy dużej liczby
stanów patologicznych. Należy zaznaczyć, że nie wszystkie
one ulegają z jednakową częstością przemianie nowotworowej

•

W rozwoju stanów przednowotworowych istotną rolę odgrywają
tzw. czynniki rakotwórcze. Wywołują one różne stany
przednowotworowe, które mogą trwać nawet 20-30 lat.

•

Ze względu na różnorodność rozwoju zmian przednowotworowych
podzielono je na:

–

zmiany uważane za właściwe stany przednowotworowe, tj. takie, z
których częściej rozwija się rak - zmiany te wymagają leczenia
chirurgicznego;

–

zmiany, które są podłożem stanów przednowotworowych
leczenie polega na wyeliminowaniu czynników drażniących;

–

zmiany, które w istocie nie są stanami przednowotworowymi, ale w
ich obrębie częściej rozwijają się nowotwory.

OBJAWY KLINICZNE

•

Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i
stopnia zaawansowania nowotworu.

•

Guzy umiejscowione w dolnej części mogą powodować uczucie
niepełnego wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów, ból
przy wypróżnianiu.

Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:
•

krwawienie utajone lub jawne

•

stolce śluzowe

•

wyczuwalny badanie

per rectum

guz

•

bóle w dole brzucha

•

chudnięcie

•

wzdęcie brzucha

•

gorączka

•

brak łaknienia

•

niedrożność

•

zmiana rytmu wypróżnień

•

powiększenie wątroby (przerzuty)

•

powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk
nowotworowy)

Markery nowotworowe

• substancje produkowane lub

indukowane przez nowotwory

• nie występujące lub występujące w

minimalnym stężeniu w prawidłowej
tkance

• przykłady: antygeny płodowe (AFP,

CEA), antygeny związane z
nowotworem (

tumor-associated

antigen

) (CA-125, CA 19.9, CA 15.3,

SCC), hormony, enzymy, białka
(beta-HCG, kalcytonina, beta2-
makroglobulina)

BADANIA LABOLATORYJNE - MARKERY

• Ze wszystkich markerów jak dotychczas jedynie

CEA (antygen rakowo-płodowy,

carcino-embrionic

antigen

) ma znaczenie diagnostyczne i

rokownicze.

• Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może

świadczyć o obecności przerzutów do wątroby.

• U części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości

CEA mogą być w normie pomimo obecności raka
jelita grubego.

• U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed

zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego
powinien on powrócić do wartości normalnych.

• U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA

świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności
przerzutów odległych.

• Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o

nieradykalności zabiegu.

Biopsja aspiracyjna

cienkoigłowa (BAC, punkcja)

•

BAC nazywa się metodę pobierania materiału komórkowego

(cytologicznego) poprzez nakłucie guza cienką igłą.

•

Dzięki zmniejszonej łączności, która cechuje utkanie

tkankowe większości nowotworów, bez trudu aspiruje się

(zasysa) do światła igły komórki z litych guzów

rozrastających się w głębi tkanek.

•

Biopsję cienkoigłową stosuje się do ustalenia rozpoznania

wyczuwalnych i niewyczuwalnych guzów.

•

W przypadku guzów niewyczuwalnych biopsję wykonuje się pod

kontrolą badań topograficznych (obrazowych) np. tomografii

komputerowej (TK), mammografii, scyntygrafii,

ultrasonografii (USG). Jest to tzw. biopsja celowana (lub

inaczej: selektywna, wybiórcza).

Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja)

Jest to jedna z technik punkcyjnych, której celem jest

uzyskanie materiału tkankowego (histologicznego) z guza.

• Do tego celu stosuje się różne typy igieł biopsyjnych o

średnicy powyżej 1,2 mm, niektóre wyposażone są w
przyrządy (strzykawka automatyczna) umożliwiające
wykonanie nakłucia przy pomocy jednej ręki.

• Zabieg bolesny.

• Oligobiopsja jest wykonywana zazwyczaj po uprzedniej

biopsji cienkoigłowej, o ile kolejna biopsja cienkoigłowa
nie daje pewności uzyskania wystarczającej informacji
diagnostycznej (zwłaszcza w mięsakach kości i tkanek
miękkich).

• Ponadto oligobiopsja jest wykonywana w celu pobrania

materiału tkankowego również do innych badań niż badanie
histopatologiczne.

Biopsja wiertarkowa

•

Jest odmianą biopsji gruboigłowej, w której zamiast igły
stosuje się trepany, które wprowadza się w szybki ruch
obrotowy za pomocą silnika elektrycznego.

•

Materiał uzyskany tym sposobem jest większy niż w biopsji
gruboigłowej i ma kształt walca.

•

Struktura tkanek jest zachowana, co ułatwia rozpoznanie.

Biopsja otwarta

•

Jest to metoda pobierania masy guzowej nożem chirurgicznym
lub innym narzędziem.

•

Materiał można pobrać w dwojaki sposób, poprzez pobranie
wycinka z guza - biopsja wycinkowa, lub wycięcie całego
guza - biopsja wycięciowa.

Biopsja śródoperacyjna (badanie doraźne, intra)

•

Jest to metoda pobierania materiału tkankowego do badań w
trakcie zabiegu operacyjnego.

•

Zwykle z pobranych tkanek wykonuje się preparaty mrożone.

•

Dzięki temu jeszcze w czasie zabiegu można szybko uzyskać
ocenę histopatologiczną badanych fragmentów tkanki, co może
istotnie wpłynąć na dalsze postępowanie chirurgiczne.

Preparaty barwione

• Tą techniką (wykonywaną w tzw. trybie zwykłym)

uzyskuje się najlepszą jakość preparatu
histopatologicznego.

• czas potrzebny do przygotowania preparatów - kilka

dni.

• Tak przygotowany preparat histopatologiczny pozwala

na łatwiejsze i dokładniejsze odróżnienie
poszczególnych elemetów komórkowych czy tkankowych.

• Niekiedy, dla uzyskania dodatkowych informacji,

pobrany materiał do badania poddaje się dodatkowym
technikom laboratoryjnym np. immunohistochemicznej.
Może to wydłużać czas przygotowania preparatu.

Preparaty mrożone

• (wykonywane w tzw. trybie doraźnym, intra,

badanie śródoperacyjne) - przygotowanie
preparatów tkankowych w ten sposób, pozwala na
postawienie diagnozy w ciągu kilku minut od
chwili pobrania materiału.

• Odbywa się to jednak kosztem jakości preparatu,

którego ocena jest trudniejsza aniżeli
preparatu barwionego.

• Stąd, w przypadku takich nowotworów jak

chłoniak, czerniak, mięsak, trudnych do oceny
śródoperacyjnej (podczas zabiegu operacyjnego),
jak i w każdym innym wątpliwym przypadku,
ostateczną odpowiedź co do charakteru guza
otrzymuje się po wykonaniu badań w tzw. trybie
zwykłym.

Rozmaz

• Materiałem jest tu wydzielina,

płyn lub aspirat uzyskany z
biopsji cienkoigłowej.

• Materiał cytologiczny rozmazuje

się bezpośrednio na szkiełku
podstawowym, które zanurza się w
utrwalaczu, następnie barwi i
ogląda pod mikroskopem.

• Podobnie jak badanie mrożonych

skrawków, rozmaz można ocenić już
po kilku minutach

Diagnostyczne otwarcie

jamy brzusznej

• typ zabiegu operacyjnego

polegającego na otwarciu jamy
brzusznej.

• W trakcie zabiegu ogląda się i

ocenia ewentualne zmiany w jamie
brzusznej i ewentualnie pobiera się
z wybranych miejsc materiał do
badania histopatologicznego.

• Diagnostyczne otwarcie jamy

brzusznej nazywane jest również
"zwiadowczą laparotomią".

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

W celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia obiektywnego

stopnia zaawansowania należy wykonać następujące badania:

•

badanie

per rectum

(w każdym przypadku!) [około 50% guzów odbytnicy

i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca]

•

RTG płuc

•

sigmoidoskopia/kolonoskopia

•

pobranie wycinków do badania hist.pat

•

wlew doodbytniczy

•

USG jamy brzusznej

•

USG przezodbytnicze

•

Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza)

•

Tomografia komputerowa (TK)

•

NMR (rezonans magnetyczny)

•

Uwaga: Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG
przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i
naciekanie okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o
sposobie leczenia (chirurgia czy najpierw
radioterapia/radiochemioterapia).

Węzeł "wartownik"

• pierwszy węzeł chłonny na drodze

naczyń chłonnych biegnących od guza.

• W przypadku istnienia przerzutów do

regionalnych węzłów chłonnych w 99%
są one obecne w węźle "wartowniku".

• Metodę oznaczania "wartownika",

zarówno barwnikową jak i izotopową,
stosuje się w przypadku czerniaka,
raka piersi oraz nowotworów przewodu
pokarmowego.

KLASYFIKACJA TNM

Cecha T (wielkość guza)

Tx -

brak możliwości oceny guza pierwotnego

T

0

-

nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

Tis - carcinoma in situ

(guz leżący śródnabłonkowo lub naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej)

T

1

-

guz nacieka błonę podśluzową

T

2

-

guz nacieka warstwę mięśniową właściwą

T

3

-

guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę

okołoodbytniczą

T

4

-

guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub struktury, bądź przechodzi poza otrzewną ścienną.

Naciekanie innego odcinka jelita (np. rak górnej części odbytnicy nacieka jelito kręte)

Cecha N (węzły chłonne)

Do regionalnych węzłów chłonnych jelita grubego, w tym odbytnicy, zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze,

okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż

naczyń biodrowych wewnętrznych.

Nx -

nie można ocenić węzłów chłonnych

N

0

-

nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

N

1

- przerzuty obecne w 1 -

3 regionalnych węzłach chłonnych

N

2

-

przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w preparacie operacyjnym powinno

znajdować się co najmniej 12 węzłów chłonnych.

Cecha M (przerzuty odległe)

Mx -

nie można ocenić obecności przerzutów odległych

M

0

-

nie stwierdza się obecności przerzutów odległych

M

1

-

stwierdza się obecność przerzutów odległych

KLASYFIKACJA DUKES'A W MODYFIKACJI

ASTLER-COLLERA I TURNBULLA

•

Stopień A: guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony

śluzowej

•

Stopień B1: guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej

ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis

propria)

•

Stopień B2: guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki

tłuszczowej okołoodbytniczej lub błony surowiczej jelita)

•

Stopień C1: B1 + zajęte regionalne węzły chłonne

•

Stopień C2: B2 + zajęte regionalne węzły chłonne

•

Stopień D: zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania

miejscowego (niektórzy autorzy określają ten stan jako D1)

lub obecności przerzutów odległych (niektórzy autorzy

określają ten stan jako D2)

STOPIEŃ

T

N

M

KLASYFIKACJA DUKES'A

w MODYFIKACJI ASTLER-

COLLERA I TURNBULLA

0

T

is

N

0

M

0

A

I

T

1

T

2

N

0

N

0

M

0

M

0

A

B1

II

T

3

T

4

N

0

N

0

M

0

M

0

B2

B2

III

T

1

,

T

2

, T

3

,

T

4

N

1

, N

2

N

1

, N

2

M

0

M

0

C1

C2

IV

Każdy T Każdy

N

M

1

D (D2)

Rodzaje operacji onkologicznych

• rozpoznawcze i określające stopień zaawansowania

choroby (staging),

• wycięcie miejscowe
• operacje blokowe (wycięcie guza wraz z okolicznymi

węzłami chłonnymi)

• operacje przerzutów (do węzłów chłonnych, mózgu,

płuc, wątroby)

• operacje cytoredukcyjne (zmniejszenie masy

nowotworu)

• zabiegi rekonstrukcyjne
• Oprócz operacji wykonywanych techniką klasyczną z

użyciem skalpela chirurgicznego w celu zniszczenia
guza nowotworowego stosuje się techniki specjalne:

elektrochirurgia, kriochirurgia, laser oraz techniki

naczyniowe (perfuzja i embolizacja).

LECZENIE CHIRURGICZNE

zabiegi

•

amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a (w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej
części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie
napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu
są nacieczone przez nowotwór

•

niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) - w przypadku guzów
umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie
zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów

•

operacja sposobem Hartmanna -

w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji,

gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie
być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)

•

wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem
w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań:

•

gruczolaki o różnym stopniu dysplazji

•

raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na
ścianie tylnej lub bocznej

•

zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego

•

świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego raka

•

Uwaga: warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest
ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur (badanie USG przezodbytnicze!)

Wycięcie mezorectum - w każdym przypadku należy dążyć do jak
najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły
chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie to zmniejsza ryzyko
wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.

Poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej: wysokie podwiązanie nie
poprawia wyników terapeutycznych, za to może zwiększyć ryzyko
niedokrwienia zespolenia lub kolostomii. Zazwyczaj wykonuje się
podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy
okrężniczej lewej.

W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się
usunięcie sieci większej.

W przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy
surowiczej przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do
regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi jajnikami,
występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy
guzem pierwotnym a jajnikami niektórzy postulują wykonanie
profilaktycznej ovariektomii (wycięcia jajników). Nie jest to
standard postępowania i wymaga prowadzenia randomizowanych badań
klinicznych.

Odbarczająca kolostomia - zalecana w przypadku wykonania niskiego
zespolenia po uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w
przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii
umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze).

•

Polega na leczeniu nowotworów za pomocą środków farmakologicznych, tak
zwanych cytostatyków.

•

Obecnie wykorzystuje się ponad 40 takich substancji; należą do nich również
alkaloidy rośliny o nazwie barwinek (Vinca rosea). Są to winblastyna, winkrystyna i
windezyna.

•

Działanie cytostatyków polega na blokowaniu podstawowych dla życia funkcji
komórek. W ten sposób niszczą je zupełnie albo pozbawiają zdolności do podziałów.

•

Działanie jest niespecyficzne, to znaczy wywierają one taki sam wpływ na wszystkie
żywe komórki, zarówno nowotworowe, jak i prawidłowe, proporcjonalnie do tempa ich
wzrostu i dzielenia się.

•

Efekt leków cytostatycznych jest tym większy, im szybciej tkanka lub nowotwór
rośnie. Najszybciej dzielące się tkanki organizmu ludzkiego to komórki układu
krwiotwórczego i nabłonka przewodu pokarmowego  ich tolerancja ogranicza
stosowanie chemioterapii.

•

Leki cytostatyczne charakteryzują się różną aktywnością w stosunku do
poszczególnych typów nowotworów i różnymi mechanizmami działania.  łączy się
je ze sobą.

•

Chemioterapię podaje się w cyklach, między którymi, w zależności od stosowanych
leków i ich toksyczności, zachowuje się odpowiednie przerwy. regeneracja szpiku
kostnego. Typowym skutkiem upośledzenia jego czynności krwiotwórczej jest
anemia.

•

Nie wszystkie rodzaje nowotworów charakteryzują się taką samą
chemiowrażliwością, czyli podatnością na chemioterapię.

Chemioterapia

Chemioterapia

indukcyjna - stosowana w celu zmniejszenia masy

nowotworu i stworzenia warunków do paliatywnego
leczenia operacyjnego (w przypadku nowotworów
pierwotnie nieoperacyjnych)

neoadjuwantowa (przed zabiegiem operacyjnym) -
stosowana jako leczenie skojarzone przed
radykalnym zabiegiem operacyjnym nowotworów
pierwotnie operacyjnych (nie należy mylić z
chemioterapią indukcyjną)

paliatywna - leczenie nieoperacyjnych postaci
nowotworów, w celu zmniejszenia lub
zapobieżenia występowaniu objawów związanych z
zaawansowanym nowotworem

uzupełniająca (adjuwantowa) - stosowana jako
leczenie skojarzone po radykalnym zabiegu
operacyjnym

Perfuzja dootrzewnowa

• podawanie cytostatyków do jamy otrzewnej w

sposób ciągły, z wykorzystaniem pompy

perystaltycznej, pozwalający na dotarcie leków

do wszystkich obszarów otrzewnej.

• Podanie ogrzanego do 42,0 C płynu perfuzyjnego

pozwala na zwiększenie działania cytostatyków

oraz zwiększa efekt cytotoksyczny w stosunku do

tkanki nowotworowej.

• Wykonuje się w przypadku przerzutów nowotworów

przewodu pokarmowego do otrzewnej jako leczenie

skojarzone z zabiegiem resekcyjnym lub jako

leczenie wysięku nowotworowego.

Perfuzja kończynowa

• podanie leków przeciwnowotworowych bezpośrednio

do krążenia kończynowego po uprzedniej izolacji
kończyny od krążenia systemowego.

• Pozwala na podanie większych (do 40x) dawek

cytostatyków bez zwiększania toksyczności
narządowej. W celu intensyfikacji działania
leków i zwiększenia efektu cytotoksycznego na
komórko nowotworowe perfuzję wykonuje się
najczęściej w podwyższonej temperaturze
(hypertermia) (40,0 - 42,00 C).

• Wskazaniami do jej zastosowania są przerzuty

czerniaka lub jego wznowa po uprzednim
radykalnym wycięciu lub jako leczenie
skojarzone z zabiegiem resekcyjnym mięsaków
tkanek miękkich w celu oszczędzenia kończyny

CHEMIOTERAPIA

POOPERACYJNA

• standardowym sposób postępowania w przypadku

zaawansowania B2, C1, C2, a także naciekania
okolicznych struktur i narządów (stopień
zaawansowania D)

• Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego

(20 mg/m

2

/dobę) i 5-Fluorouracylu (325

mg/m

2

/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych

dni oraz w dniu 29-33. Cykl powtarza się 4-6
razy.

• Korzystne terapeutycznie jest kojarzenie

chemioterapii z radioterapią pooperacyjną.

• duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem

Irinotecanu, na który obserwuje się więcej
odpowiedzi terapeutycznych aniżeli na 5-FU.
Jest on coraz częściej i chętniej stosowany
jako leczenie I-go rzutu.

radioterapia

• Drugą pod względem skuteczności metodą leczenia

leczenie za pomocą promieniowania jonizującego:

promieni Roentgena, gamma, radu, kobaltu i innych

• W terapii głównie wykorzystuje się promieniowanie X

(rentgenowskie) i gamma.

• Stosowanie napromieniania wymaga bardzo precyzyjnego

ustalenia jego dawki i pola naświetlań, by w jak

najmniejszym stopniu uszkodzić zdrowe tkanki.

Zajmują się tym onkolodzy radioterapeuci.

Radioterapię dzieli się na

teleradioterapię i brachyterapię.

•

Czynnikiem różnicującym jest tutaj rodzaj stosowanego źródła promieniowania.

•

W teleradioterapii wykorzystuje się wiązkę promieniowania z zewnątrz (z daleka).

•

Brachyterapia polega na umieszczeniu źródła promieniowania bezpośrednio w guzie lub jamie

ciała w jego okolicy.

•

W niektórych przypadkach, jak na przykład przy raku tarczycy, istnieje możliwość dożylnego

lub doustnego podawania izotopów promieniotwórczych.

•

Radioterapia jest metodą radykalną, niszczy całkowicie guz i ewentualne przerzuty w jego

sąsiedztwie.

•

W przypadkach bardzo zaawansowanego procesu stosuje się napromieniania paliatywne. Mają

one na celu zahamowanie choroby i skutecznie usuwają niektóre przykre dolegliwości. Jest to

na przykład jedyna w pełni skuteczna metoda leczenia owrzodzeń nowotworowych.

RADIOTERAPIA

PRZEDOPERACYJNA

•

Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu zmniejszenie
masy guza (schemat I) lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej (schemat I, II), co ma wpływ
zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około 50%) jak i poprawę przeżyć
odległych (o około 10%).

•

Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu zaawansowania,
napromienianie adjuwantowe jest nadal stosowane jako badanie kliniczne.

•

Wskazaniem do jego zastosowania może być naciekanie całej ściany odbytnicy (T

3

) lub

naciekanie okolicznych struktur (T

4

). Oceny stopnia zaawansowania należy dokonać za

pomocą ultrasonografii przezodbytniczej.
Uważa się, że napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na możliwość wykonania
zabiegu oszczędzającego zwieracze.

Schematy leczenia:

I.

5000 cGy we frakcjach po 200 cGy przez okres 5 tygodni. Zabieg wykonuje się po upływie 4
-

6 tygodni od zakończenia radioterapii. Zastosowana w przypadkach granicznych zwiększa

szanse na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

II.

1000 - 2500 cGy we frakcjach po 200 -

500 cGy przez okres 5 dni. Zabieg wykonuje się 3 -

7 dni po zakończeniu napromieniania, przed wystąpieniem ostrego odczynu
popromiennego. W tym przypadku istnieje możliwość zastosowania uzupełniającej
radioterapii pooperacyjnej.

RADIOTERAPIA
POOPERACYJNA

Standardowy sposób postępowania w przypadku niekorzystnych

rokowniczo czynników, do których należą:

• naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
• przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych,

zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła

• naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
• obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach

chłonnych i krwionośnych

• wysoki stopień złośliwości nowotworu
• perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie

zabiegu operacyjnego

Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B

2

, C

1

,

C

2

można uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów

miejscowych o około 50%.

Zespoły

paraneoplazmatyczne -

• pozornie nie związane z nowotworem

objawy ze strony innych narządów,

na skutek wytwarzania przez guz

nowotworowy hormonów (np. objawy

reumatoidalne, hipoglikemia, zespół

nerczycowy i inne)

LECZENIE PALIATYWNE

• radioterapia
• resekcja paliatywna (zabieg

sposobem Hartmanna)

• wycięcie miejscowe
• kałowa przetoka odbarczająca
• laseroterapia
• krioterapia

Wyniki leczenia - ocena:

•

CR - remisja całkowita (

complete remission

) - całkowite

ustąpienie wszystkich oznak nowotworu utrzymujące się przez
co najmniej 1 miesiąc

•

PR - remisja częściowa (

partial remission

) - zmniejszenie

się oznak nowotworu o ponad 50% pierwotnej masy guza,
potwierdzone w dwóch badaniach w okresie powyżej 1 miesiąca

•

SD - stabilizacja choroby, brak zmian (

stabilization of the

disease

) - brak cofania się oznak nowotworu lub

zmniejszenie się guza o mniej niż 50% jego pierwotnej masy

•

PD - progresja choroby (

progression of the disease

) -

zwiększenie się wielkości guza o ponad 25% lub pojawienie
się nowych ognisk nowotworu

•

Wznowa nowotworu - pojawienie się oznak obecności nowotworu
po okresie całkowitej remisji

ROKOWANIE

• 5-letnie przeżycie w zależności od

zaawansowania klinicznego:

I

° - 70%

II

° - 63%

III

° - 46%

IV

° - 12%

• 5-letnie przeżycie w zależności od stopnia

zaawansowania według Dukes'a:

B1 - 70%

B2 - 48%
C1 - 38%
C2 - 24%
D1 (T4) - 13%

Badania kliniczne - fazy:

• I faza - określenie toksyczności leku,

określenie dawki bezpiecznej dla
prowadzenia dalszych badań

• II faza - wykazanie efektu

przeciwnowotworowego leku wśród chorych
na dany typ nowotworu

• III faza - porównanie efektu

przeciwnowotworowego badanego leku z
leczeniem standardowym

• IV faza - monitorowanie późnej

toksyczności