@Nowotwory dla studentów podstawy leczenia druk

background image

Nowotwór

• Nowotwór jest to złożony proces patologiczny

przebiegający w komórce prawidłowej, która przestaje
podlegać normalnym mechanizmom kontrolującym wzrost
i różnicowanie komórek.

• Początkowo dzieje się to w miejscu pierwotnej

zmiany, potem dochodzi do naciekania otaczających
tkanek, wreszcie do przemieszczania i namnażania się
zmienionych komórek w miejscach odległych (tworzą
się przerzuty).

• W języku potocznym utarło się mówić "rak" na

wszystkie nowotwory złośliwe, ponieważ najczęstszymi
nowotworami złośliwymi są właśnie raki (ponad 90%).

background image

Nowotwory: globalne

zagrożenie

epidemiologia

• Co roku 9 mln nowych zachorowań i 5 mln zgonów

1990

2000

2010

• 60 mln

80 mln zgonów

• 2/3 w krajach rozwijających się  5% dostępnych

środków finansowych

• 40 mln z tych zgonów można by uniknąć

• Nowotwór

• to 2. co do częstości przyczyna zgonów w krajach

rozwijających się

• Przyczyna co 10. zgonu na świecie

background image

RAK ODBYTNICY

EPIDEMIOLOGIA

• Zachorowalność na raka odbytnicy w

Polsce stale wzrasta.

• W 1996 roku zanotowano 2690 nowe

zachorowania u mężczyzn i 2203
u kobiet.

• Umiejscawia to ten nowotwór na 6

miejscu u mężczyzn i na 9 u kobiet.

• Umieralność w tym okresie wynosiła 2033

u mężczyzn (4 miejsce) i 1834 u kobiet
(7 miejsce).

background image

Skrining (screening) -

• działania profilaktyczne wśród

osób bez objawy choroby w celu
jej wykrycia w okresie
bezobjawowym lub
przedklinicznym

background image

CZYNNIKI RYZYKA

czynniki środowiskowe (zewnętrzne) i wewnętrzne (w tym genetyczne):

czynniki wewnętrzne

colitis ulcerosa

(wrzodziejące zapalenie jelita grubego). ryzyko

zachorowania wzrasta 6-krotnie.

choroba Leśniowskiego-Crohna

polipowatość rodzinna

gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy
powyżej 2 cm)

zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita
grubego - HNPCC -

hereditary nonpoliposis colorectal cancer

)

ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%

zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)

zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystępowanie gruczolaków łojowych
i nowotworów skóry)

zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu
APC -

adenomatosus polyposi coli gene

). Obecność genu APC powoduje

wzrost prawdopodobiństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%

Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z
nowotworami OUN), także związany z występowaniem genu APC


background image

czynniki zewnętrzne (środowiskowe)

obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach

(nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w

potrawach grilowanych

palenie papierosów

zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie

zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii

dostarczanych z pokarmem)

duża ilość czerwonego mięsa w diecie

zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu

zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia

nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w diecie,

otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych

przez florę bakteryjną.

Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego I

° na

raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy), wystąpienie raka

jelita grubego w przeszłości (dlatego --> kontrolne badania

endoskopowe!), napromienianie miednicy z powodu innych

nowotworów.

background image

Nowotwory klasyfikuje

się

według typu komórki, z której

powstają

nowotwór złośliwy pochodzący z:

nabłonka gruczołowego nosi nazwę - rak gruczołowy (adenocarcinoma);

nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale);

tkanki tłuszczowej - tłuszczakomięsak (liposarcoma);

tkanki włóknistej - włókniakomięsak (fibrosarcoma);

tkanki naczyniowej - złośliwy śródbłoniak krwionośny (hemangiosarcoma);

tkanki szpikowej - białaczka (leucemia);

tkanki limfatycznej - ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna);

zawiązków narządowych - struniak (chordoma);

tkanki nerwowej - glejak (glioblastoma);

tkanki barwnikotwórczej - czerniak złośliwy (melanoma malignum);

komórek zarodkowych - rozrodczak (dysgerminoma), itp.

background image

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

Określenie "rak odbytnicy" stosuje się do następujących typów
histologicznych nowotworów:

rak gruczołowy przedinwazyjny (

adenocarcinoma in-situ

)

rak gruczołowy śluzotwórczy (

adenocarcinoma mucinosum

) (więcej

niż 50% komórek)

rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-komórkowy]
(

signet ring carcinoma

) (więcej niż 50% komórek)

rak płaskonabłonkowy (

squamous cell carcinoma

)

rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (

carcinoma adeno-squamosum

)

rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)

rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)

rak nie dające się skalsyfikować

background image

Metaplazja

• przekształcenie się jednego

typu dojrzałych komórek w inny
typ, także dojrzały

background image

Hyperplazja (rozrost)

(hyperplasia)

to mnożenie się (rozplem) komórek nienowotworowych.

Może być wynikiem naturalnej reakcji organizmu na bodziec,
przykład  powiększenie węzłów chłonnych szyi z powodu
zakażenia bakteryjnego gardła. Mnożące się limfocyty w
węźle chłonnym powodują jego powiększenie.

Hyperplazja nie daje przerzutów ani nie nacieka sąsiednich
narządów, jednakże może być przyczyną miejscowych zaburzeń.

Inny przykład (nie znany czynnik etiologiczny = sprawczy)
to łagodny przerost gruczołu krokowego (przerosty).
Powiększony gruczoł uciska cewkę moczową, powodując znaczne
utrudnienie w oddawaniu moczu, a w końcowym stadium bezmocz
i uszkodzenie nerek.

background image

Dysplazja (dysplasia)

jest to stan przejściowy pomiędzy rozrostem (hyperplazja) a
nowotworem.

Ten termin najlepiej opisuje zjawisko, w którym nabłonek
proliferuje (rozrasta się), tworząc obraz mikroskopowy
tkanki nowotworowej rozrastającej się w prawidłowych
tkankach, lecz nie nacieka ich i nie daje przerzutów jak
typowa tkanka nowotworowa.

Terminu tego używa się również dla określenia zmian
proliferacyjno-zanikowych zachodzących w sutku pod wpływem
zaburzeń hormonalnych.

Z uwagi na to, że tego typu zmiany w sutku najczęściej nie
są stanem przednowotworowym, nazywa się je łagodnymi
dysplazjami sutka.

background image

Anaplazja (atypia)

• (z łacińskiego anaplasia) jest to zespół cech

morfologicznych charakterystyczny dla struktury
tkankowej nowotworów złośliwych.

• Komórki stają się mniej dojrzałe, zatracają

zdolność różnicowania, zaczynają samodzielnie
egzystować i szybko się mnożyć.

background image

Nowotwór łagodny

(niezłośliwy)

(neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek zróżnicowanych

i dojrzałych, o budowie mało odbiegającej od obrazu

prawidłowych tkanek.

Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno,

rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki), nie daje

przerzutów, a po należytym jego usunięciu nie powstaje

wznowa (ponowny rozrost nowotworu w tym samym miejscu) -

jest całkowicie wyleczalny.

Jego szkodliwy wpływ na ustrój może być spowodowany

wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem

światła naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w

ważnym dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu kręgowym.

background image

Nowotwór półzłośliwy

(neoplasma semimalignum)

• nowotwór o miejscowej złośliwości.

• Charakteryzuje się dużą masą tkankową uciskającą

otoczenie, zdolnością naciekania i niszczenia

otoczenia, nawrotowością, zdolnością wszczepiania.

• Praktycznie nie daje on przerzutów, ale zdolność ta

potencjalnie w nim istnieje i może ujawnić się nieraz

bardzo późno, po wielu zabiegach chirurgicznych i

wznowach  nowotwory półzłośliwe wymagają starannego

podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem szerokich

granic wycięcia.

background image

Rak przedinwazyjny

(carcinoma praeinvasivum)

• Synonimem raka przedinwazyjnego są: rak

śródnabłonkowy, rak w miejscu" (z łacińskiego
carcinoma in situ), rak 00, rak nienaciekający.

• W obrazie mikroskopowym rozrost komórek o cechach

nowowtoru złośliwego obserwuje się jedynie w
zakresie nabłonka.

• Rak przedinwazyjny tym różni się od raka

inwazyjnego, że nie nacieka podścieliska i nie daje
przerzutów.

• Usunięcie nowotworu zmienionego nabłonka z

niewielkim tylko marginesem otaczających tkanek
prowadzi do całkowitego wyleczenia.

background image

Nowotwór złośliwy

(neoplasma malignum)

• Wykazuje duży stopień zaburzeń w zróżnicowaniu,

dojrzewaniu i budowie tkankowej oraz komórkowej.

• Nie posiada torebki, rośnie

szybko, naciekająco, niszczy zaatakowane tkanki

• Wnika do naczyń, dając przerzuty odległe drogą

chłonną lub krwionośną.

• Nie wycięty w granicach tkanek zdrowych, daje

wznowy.

background image

Przerzut nowotworu

• wtórne ognisko nowotworu

złośliwego bez łączności z
guzem pierwotnym

background image

Stopień złośliwości

histologicznej nowotworu

• W niektórych nowotworach złośliwych możliwa jest

ocena złośliwości na podstawie kryteriów
histologicznych.

• Zwykle podziały uwzględniają trzy lub cztery stopnie

złośliwości, oznaczając je cyframi rzymskimi.

• W zależności od stopnia dojrzałości komórkowej

(czyli podobieństwa nowotworu do tkanki, z której
pochodzi) nowotwory klasyfikuje się jako:

– dobrze zróżnicowane (I0);

– umiarkowanie zróżnicowane (II0);

– mało zróżnicowane (III);

– niezróżnicowane lub anaplastyczne, jeżeli

występuje utrata identyczności z tkanką, z której
pochodzą.

background image

Stan przednowotworowy

proces patologiczny, w wyniku którego może rozwinąć się
nowotwór.

Stan ten w obrębie określonych tkanek zwiększa ryzyko
rozwoju w nich nowotworu. Określenie to dotyczy dużej liczby
stanów patologicznych. Należy zaznaczyć, że nie wszystkie
one ulegają z jednakową częstością przemianie nowotworowej

W rozwoju stanów przednowotworowych istotną rolę odgrywają
tzw. czynniki rakotwórcze. Wywołują one różne stany
przednowotworowe, które mogą trwać nawet 20-30 lat.

Ze względu na różnorodność rozwoju zmian przednowotworowych
podzielono je na:

zmiany uważane za właściwe stany przednowotworowe, tj. takie, z
których częściej rozwija się rak - zmiany te wymagają leczenia
chirurgicznego;

zmiany, które są podłożem stanów przednowotworowych
leczenie polega na wyeliminowaniu czynników drażniących;

zmiany, które w istocie nie są stanami przednowotworowymi, ale w
ich obrębie częściej rozwijają się nowotwory.

background image

OBJAWY KLINICZNE

Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i
stopnia zaawansowania nowotworu.

Guzy umiejscowione w dolnej części mogą powodować uczucie
niepełnego wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów, ból
przy wypróżnianiu.

Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:

krwawienie utajone lub jawne

stolce śluzowe

wyczuwalny badanie

per rectum

guz

bóle w dole brzucha

chudnięcie

wzdęcie brzucha

gorączka

brak łaknienia

niedrożność

zmiana rytmu wypróżnień

powiększenie wątroby (przerzuty)

powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk
nowotworowy)

background image

Markery nowotworowe

• substancje produkowane lub

indukowane przez nowotwory

• nie występujące lub występujące w

minimalnym stężeniu w prawidłowej
tkance

• przykłady: antygeny płodowe (AFP,

CEA), antygeny związane z
nowotworem (

tumor-associated

antigen

) (CA-125, CA 19.9, CA 15.3,

SCC), hormony, enzymy, białka
(beta-HCG, kalcytonina, beta2-
makroglobulina)

background image

BADANIA LABOLATORYJNE - MARKERY

• Ze wszystkich markerów jak dotychczas jedynie

CEA (antygen rakowo-płodowy,

carcino-embrionic

antigen

) ma znaczenie diagnostyczne i

rokownicze.

• Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może

świadczyć o obecności przerzutów do wątroby.

• U części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości

CEA mogą być w normie pomimo obecności raka
jelita grubego.

• U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed

zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego
powinien on powrócić do wartości normalnych.

• U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA

świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności
przerzutów odległych.

• Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o

nieradykalności zabiegu.

background image

Biopsja aspiracyjna

cienkoigłowa (BAC, punkcja)

BAC nazywa się metodę pobierania materiału komórkowego

(cytologicznego) poprzez nakłucie guza cienką igłą.

Dzięki zmniejszonej łączności, która cechuje utkanie

tkankowe większości nowotworów, bez trudu aspiruje się

(zasysa) do światła igły komórki z litych guzów

rozrastających się w głębi tkanek.

Biopsję cienkoigłową stosuje się do ustalenia rozpoznania

wyczuwalnych i niewyczuwalnych guzów.

W przypadku guzów niewyczuwalnych biopsję wykonuje się pod

kontrolą badań topograficznych (obrazowych) np. tomografii

komputerowej (TK), mammografii, scyntygrafii,

ultrasonografii (USG). Jest to tzw. biopsja celowana (lub

inaczej: selektywna, wybiórcza).

background image

Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja)

Jest to jedna z technik punkcyjnych, której celem jest

uzyskanie materiału tkankowego (histologicznego) z guza.

• Do tego celu stosuje się różne typy igieł biopsyjnych o

średnicy powyżej 1,2 mm, niektóre wyposażone są w
przyrządy (strzykawka automatyczna) umożliwiające
wykonanie nakłucia przy pomocy jednej ręki.

• Zabieg bolesny.

• Oligobiopsja jest wykonywana zazwyczaj po uprzedniej

biopsji cienkoigłowej, o ile kolejna biopsja cienkoigłowa
nie daje pewności uzyskania wystarczającej informacji
diagnostycznej (zwłaszcza w mięsakach kości i tkanek
miękkich).

• Ponadto oligobiopsja jest wykonywana w celu pobrania

materiału tkankowego również do innych badań niż badanie
histopatologiczne.

background image

Biopsja wiertarkowa

Jest odmianą biopsji gruboigłowej, w której zamiast igły
stosuje się trepany, które wprowadza się w szybki ruch
obrotowy za pomocą silnika elektrycznego.

Materiał uzyskany tym sposobem jest większy niż w biopsji
gruboigłowej i ma kształt walca.

Struktura tkanek jest zachowana, co ułatwia rozpoznanie.

Biopsja otwarta

Jest to metoda pobierania masy guzowej nożem chirurgicznym
lub innym narzędziem.

Materiał można pobrać w dwojaki sposób, poprzez pobranie
wycinka z guza - biopsja wycinkowa, lub wycięcie całego
guza - biopsja wycięciowa.

Biopsja śródoperacyjna (badanie doraźne, intra)

Jest to metoda pobierania materiału tkankowego do badań w
trakcie zabiegu operacyjnego.

Zwykle z pobranych tkanek wykonuje się preparaty mrożone.

Dzięki temu jeszcze w czasie zabiegu można szybko uzyskać
ocenę histopatologiczną badanych fragmentów tkanki, co może
istotnie wpłynąć na dalsze postępowanie chirurgiczne.

background image

Preparaty barwione

• Tą techniką (wykonywaną w tzw. trybie zwykłym)

uzyskuje się najlepszą jakość preparatu
histopatologicznego.

• czas potrzebny do przygotowania preparatów - kilka

dni.

• Tak przygotowany preparat histopatologiczny pozwala

na łatwiejsze i dokładniejsze odróżnienie
poszczególnych elemetów komórkowych czy tkankowych.

• Niekiedy, dla uzyskania dodatkowych informacji,

pobrany materiał do badania poddaje się dodatkowym
technikom laboratoryjnym np. immunohistochemicznej.
Może to wydłużać czas przygotowania preparatu.

background image

Preparaty mrożone

• (wykonywane w tzw. trybie doraźnym, intra,

badanie śródoperacyjne) - przygotowanie
preparatów tkankowych w ten sposób, pozwala na
postawienie diagnozy w ciągu kilku minut od
chwili pobrania materiału.

• Odbywa się to jednak kosztem jakości preparatu,

którego ocena jest trudniejsza aniżeli
preparatu barwionego.

• Stąd, w przypadku takich nowotworów jak

chłoniak, czerniak, mięsak, trudnych do oceny
śródoperacyjnej (podczas zabiegu operacyjnego),
jak i w każdym innym wątpliwym przypadku,
ostateczną odpowiedź co do charakteru guza
otrzymuje się po wykonaniu badań w tzw. trybie
zwykłym.

background image

Rozmaz

• Materiałem jest tu wydzielina,

płyn lub aspirat uzyskany z
biopsji cienkoigłowej.

• Materiał cytologiczny rozmazuje

się bezpośrednio na szkiełku
podstawowym, które zanurza się w
utrwalaczu, następnie barwi i
ogląda pod mikroskopem.

• Podobnie jak badanie mrożonych

skrawków, rozmaz można ocenić już
po kilku minutach

background image

Diagnostyczne otwarcie

jamy brzusznej

• typ zabiegu operacyjnego

polegającego na otwarciu jamy
brzusznej.

• W trakcie zabiegu ogląda się i

ocenia ewentualne zmiany w jamie
brzusznej i ewentualnie pobiera się
z wybranych miejsc materiał do
badania histopatologicznego.

• Diagnostyczne otwarcie jamy

brzusznej nazywane jest również
"zwiadowczą laparotomią".

background image

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

W celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia obiektywnego

stopnia zaawansowania należy wykonać następujące badania:

badanie

per rectum

(w każdym przypadku!) [około 50% guzów odbytnicy

i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca]

RTG płuc

sigmoidoskopia/kolonoskopia

pobranie wycinków do badania hist.pat

wlew doodbytniczy

USG jamy brzusznej

USG przezodbytnicze

Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza)

Tomografia komputerowa (TK)

NMR (rezonans magnetyczny)

Uwaga: Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG
przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i
naciekanie okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o
sposobie leczenia (chirurgia czy najpierw
radioterapia/radiochemioterapia).

background image

Węzeł "wartownik"

• pierwszy węzeł chłonny na drodze

naczyń chłonnych biegnących od guza.

• W przypadku istnienia przerzutów do

regionalnych węzłów chłonnych w 99%
są one obecne w węźle "wartowniku".

• Metodę oznaczania "wartownika",

zarówno barwnikową jak i izotopową,
stosuje się w przypadku czerniaka,
raka piersi oraz nowotworów przewodu
pokarmowego.

background image

KLASYFIKACJA TNM

Cecha T (wielkość guza)


Tx -

brak możliwości oceny guza pierwotnego

T

0

-

nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

Tis - carcinoma in situ

(guz leżący śródnabłonkowo lub naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej)

T

1

-

guz nacieka błonę podśluzową

T

2

-

guz nacieka warstwę mięśniową właściwą

T

3

-

guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę

okołoodbytniczą

T

4

-

guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub struktury, bądź przechodzi poza otrzewną ścienną.

Naciekanie innego odcinka jelita (np. rak górnej części odbytnicy nacieka jelito kręte)


Cecha N (węzły chłonne)

Do regionalnych węzłów chłonnych jelita grubego, w tym odbytnicy, zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze,

okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż

naczyń biodrowych wewnętrznych.

Nx -

nie można ocenić węzłów chłonnych

N

0

-

nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

N

1

- przerzuty obecne w 1 -

3 regionalnych węzłach chłonnych

N

2

-

przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w preparacie operacyjnym powinno

znajdować się co najmniej 12 węzłów chłonnych.

Cecha M (przerzuty odległe)


Mx -

nie można ocenić obecności przerzutów odległych

M

0

-

nie stwierdza się obecności przerzutów odległych

M

1

-

stwierdza się obecność przerzutów odległych

background image

KLASYFIKACJA DUKES'A W MODYFIKACJI

ASTLER-COLLERA I TURNBULLA

Stopień A: guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony

śluzowej

Stopień B1: guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej

ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis

propria)

Stopień B2: guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki

tłuszczowej okołoodbytniczej lub błony surowiczej jelita)

Stopień C1: B1 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień C2: B2 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień D: zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania

miejscowego (niektórzy autorzy określają ten stan jako D1)

lub obecności przerzutów odległych (niektórzy autorzy

określają ten stan jako D2)

background image

STOPIEŃ

T

N

M

KLASYFIKACJA DUKES'A

w MODYFIKACJI ASTLER-

COLLERA I TURNBULLA

0

T

is

N

0

M

0

A

I

T

1

T

2

N

0

N

0

M

0

M

0

A

B1

II

T

3

T

4

N

0

N

0

M

0

M

0

B2

B2

III

T

1

,

T

2

, T

3

,

T

4

N

1

, N

2

N

1

, N

2

M

0

M

0

C1

C2

IV

Każdy T Każdy

N

M

1

D (D2)

background image

Rodzaje operacji onkologicznych

• rozpoznawcze i określające stopień zaawansowania

choroby (staging),

• wycięcie miejscowe
• operacje blokowe (wycięcie guza wraz z okolicznymi

węzłami chłonnymi)

• operacje przerzutów (do węzłów chłonnych, mózgu,

płuc, wątroby)

• operacje cytoredukcyjne (zmniejszenie masy

nowotworu)

• zabiegi rekonstrukcyjne
• Oprócz operacji wykonywanych techniką klasyczną z

użyciem skalpela chirurgicznego w celu zniszczenia
guza nowotworowego stosuje się techniki specjalne:

elektrochirurgia, kriochirurgia, laser oraz techniki

naczyniowe (perfuzja i embolizacja).

background image

LECZENIE CHIRURGICZNE

zabiegi

amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a (w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej
części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie
napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu
są nacieczone przez nowotwór

niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) - w przypadku guzów
umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie
zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów

operacja sposobem Hartmanna -

w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji,

gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie
być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)

wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem
w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań:

gruczolaki o różnym stopniu dysplazji

raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na
ścianie tylnej lub bocznej

zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego

świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego raka

Uwaga: warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest
ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur (badanie USG przezodbytnicze!)

background image

Wycięcie mezorectum - w każdym przypadku należy dążyć do jak
najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły
chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie to zmniejsza ryzyko
wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.

Poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej: wysokie podwiązanie nie
poprawia wyników terapeutycznych, za to może zwiększyć ryzyko
niedokrwienia zespolenia lub kolostomii. Zazwyczaj wykonuje się
podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy
okrężniczej lewej.

W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się
usunięcie sieci większej.

W przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy
surowiczej przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do
regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi jajnikami,
występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy
guzem pierwotnym a jajnikami niektórzy postulują wykonanie
profilaktycznej ovariektomii (wycięcia jajników). Nie jest to
standard postępowania i wymaga prowadzenia randomizowanych badań
klinicznych.

Odbarczająca kolostomia - zalecana w przypadku wykonania niskiego
zespolenia po uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w
przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii
umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze).

background image

Polega na leczeniu nowotworów za pomocą środków farmakologicznych, tak
zwanych cytostatyków.

Obecnie wykorzystuje się ponad 40 takich substancji; należą do nich również
alkaloidy rośliny o nazwie barwinek (Vinca rosea). Są to winblastyna, winkrystyna i
windezyna.

Działanie cytostatyków polega na blokowaniu podstawowych dla życia funkcji
komórek. W ten sposób niszczą je zupełnie albo pozbawiają zdolności do podziałów.

Działanie jest niespecyficzne, to znaczy wywierają one taki sam wpływ na wszystkie
żywe komórki, zarówno nowotworowe, jak i prawidłowe, proporcjonalnie do tempa ich
wzrostu i dzielenia się.

Efekt leków cytostatycznych jest tym większy, im szybciej tkanka lub nowotwór
rośnie. Najszybciej dzielące się tkanki organizmu ludzkiego to komórki układu
krwiotwórczego i nabłonka przewodu pokarmowego  ich tolerancja ogranicza
stosowanie chemioterapii.

Leki cytostatyczne charakteryzują się różną aktywnością w stosunku do
poszczególnych typów nowotworów i różnymi mechanizmami działania.  łączy się
je ze sobą.

Chemioterapię podaje się w cyklach, między którymi, w zależności od stosowanych
leków i ich toksyczności, zachowuje się odpowiednie przerwy. regeneracja szpiku
kostnego. Typowym skutkiem upośledzenia jego czynności krwiotwórczej jest
anemia.

Nie wszystkie rodzaje nowotworów charakteryzują się taką samą
chemiowrażliwością, czyli podatnością na chemioterapię.

Chemioterapia

background image

Chemioterapia

indukcyjna - stosowana w celu zmniejszenia masy

nowotworu i stworzenia warunków do paliatywnego
leczenia operacyjnego (w przypadku nowotworów
pierwotnie nieoperacyjnych)

neoadjuwantowa (przed zabiegiem operacyjnym) -
stosowana jako leczenie skojarzone przed
radykalnym zabiegiem operacyjnym nowotworów
pierwotnie operacyjnych (nie należy mylić z
chemioterapią indukcyjną)

paliatywna - leczenie nieoperacyjnych postaci
nowotworów, w celu zmniejszenia lub
zapobieżenia występowaniu objawów związanych z
zaawansowanym nowotworem

uzupełniająca (adjuwantowa) - stosowana jako
leczenie skojarzone po radykalnym zabiegu
operacyjnym

background image

Perfuzja dootrzewnowa

• podawanie cytostatyków do jamy otrzewnej w

sposób ciągły, z wykorzystaniem pompy

perystaltycznej, pozwalający na dotarcie leków

do wszystkich obszarów otrzewnej.

• Podanie ogrzanego do 42,0 C płynu perfuzyjnego

pozwala na zwiększenie działania cytostatyków

oraz zwiększa efekt cytotoksyczny w stosunku do

tkanki nowotworowej.

• Wykonuje się w przypadku przerzutów nowotworów

przewodu pokarmowego do otrzewnej jako leczenie

skojarzone z zabiegiem resekcyjnym lub jako

leczenie wysięku nowotworowego.

background image

Perfuzja kończynowa

• podanie leków przeciwnowotworowych bezpośrednio

do krążenia kończynowego po uprzedniej izolacji
kończyny od krążenia systemowego.

• Pozwala na podanie większych (do 40x) dawek

cytostatyków bez zwiększania toksyczności
narządowej. W celu intensyfikacji działania
leków i zwiększenia efektu cytotoksycznego na
komórko nowotworowe perfuzję wykonuje się
najczęściej w podwyższonej temperaturze
(hypertermia) (40,0 - 42,00 C).

• Wskazaniami do jej zastosowania są przerzuty

czerniaka lub jego wznowa po uprzednim
radykalnym wycięciu lub jako leczenie
skojarzone z zabiegiem resekcyjnym mięsaków
tkanek miękkich w celu oszczędzenia kończyny

background image

CHEMIOTERAPIA

POOPERACYJNA

• standardowym sposób postępowania w przypadku

zaawansowania B2, C1, C2, a także naciekania
okolicznych struktur i narządów (stopień
zaawansowania D)

• Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego

(20 mg/m

2

/dobę) i 5-Fluorouracylu (325

mg/m

2

/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych

dni oraz w dniu 29-33. Cykl powtarza się 4-6
razy.

• Korzystne terapeutycznie jest kojarzenie

chemioterapii z radioterapią pooperacyjną.

• duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem

Irinotecanu, na który obserwuje się więcej
odpowiedzi terapeutycznych aniżeli na 5-FU.
Jest on coraz częściej i chętniej stosowany
jako leczenie I-go rzutu.

background image

radioterapia

• Drugą pod względem skuteczności metodą leczenia

leczenie za pomocą promieniowania jonizującego:

promieni Roentgena, gamma, radu, kobaltu i innych

• W terapii głównie wykorzystuje się promieniowanie X

(rentgenowskie) i gamma.

• Stosowanie napromieniania wymaga bardzo precyzyjnego

ustalenia jego dawki i pola naświetlań, by w jak

najmniejszym stopniu uszkodzić zdrowe tkanki.

Zajmują się tym onkolodzy radioterapeuci.

background image

Radioterapię dzieli się na

teleradioterapię i brachyterapię.

Czynnikiem różnicującym jest tutaj rodzaj stosowanego źródła promieniowania.

W teleradioterapii wykorzystuje się wiązkę promieniowania z zewnątrz (z daleka).

Brachyterapia polega na umieszczeniu źródła promieniowania bezpośrednio w guzie lub jamie

ciała w jego okolicy.

W niektórych przypadkach, jak na przykład przy raku tarczycy, istnieje możliwość dożylnego

lub doustnego podawania izotopów promieniotwórczych.

Radioterapia jest metodą radykalną, niszczy całkowicie guz i ewentualne przerzuty w jego

sąsiedztwie.

W przypadkach bardzo zaawansowanego procesu stosuje się napromieniania paliatywne. Mają

one na celu zahamowanie choroby i skutecznie usuwają niektóre przykre dolegliwości. Jest to

na przykład jedyna w pełni skuteczna metoda leczenia owrzodzeń nowotworowych.

background image

RADIOTERAPIA

PRZEDOPERACYJNA

Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu zmniejszenie
masy guza (schemat I) lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej (schemat I, II), co ma wpływ
zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około 50%) jak i poprawę przeżyć
odległych (o około 10%).

Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu zaawansowania,
napromienianie adjuwantowe jest nadal stosowane jako badanie kliniczne.

Wskazaniem do jego zastosowania może być naciekanie całej ściany odbytnicy (T

3

) lub

naciekanie okolicznych struktur (T

4

). Oceny stopnia zaawansowania należy dokonać za

pomocą ultrasonografii przezodbytniczej.
Uważa się, że napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na możliwość wykonania
zabiegu oszczędzającego zwieracze.

Schematy leczenia:

I.

5000 cGy we frakcjach po 200 cGy przez okres 5 tygodni. Zabieg wykonuje się po upływie 4
-

6 tygodni od zakończenia radioterapii. Zastosowana w przypadkach granicznych zwiększa

szanse na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

II.

1000 - 2500 cGy we frakcjach po 200 -

500 cGy przez okres 5 dni. Zabieg wykonuje się 3 -

7 dni po zakończeniu napromieniania, przed wystąpieniem ostrego odczynu
popromiennego. W tym przypadku istnieje możliwość zastosowania uzupełniającej
radioterapii pooperacyjnej.

background image

RADIOTERAPIA
POOPERACYJNA

Standardowy sposób postępowania w przypadku niekorzystnych

rokowniczo czynników, do których należą:

• naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
• przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych,

zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła

• naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
• obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach

chłonnych i krwionośnych

• wysoki stopień złośliwości nowotworu
• perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie

zabiegu operacyjnego

Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B

2

, C

1

,

C

2

można uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów

miejscowych o około 50%.

background image

Zespoły

paraneoplazmatyczne -

• pozornie nie związane z nowotworem

objawy ze strony innych narządów,

na skutek wytwarzania przez guz

nowotworowy hormonów (np. objawy

reumatoidalne, hipoglikemia, zespół

nerczycowy i inne)

background image

LECZENIE PALIATYWNE

• radioterapia
• resekcja paliatywna (zabieg

sposobem Hartmanna)

• wycięcie miejscowe
• kałowa przetoka odbarczająca
• laseroterapia
• krioterapia

background image

Wyniki leczenia - ocena:

CR - remisja całkowita (

complete remission

) - całkowite

ustąpienie wszystkich oznak nowotworu utrzymujące się przez
co najmniej 1 miesiąc

PR - remisja częściowa (

partial remission

) - zmniejszenie

się oznak nowotworu o ponad 50% pierwotnej masy guza,
potwierdzone w dwóch badaniach w okresie powyżej 1 miesiąca

SD - stabilizacja choroby, brak zmian (

stabilization of the

disease

) - brak cofania się oznak nowotworu lub

zmniejszenie się guza o mniej niż 50% jego pierwotnej masy

PD - progresja choroby (

progression of the disease

) -

zwiększenie się wielkości guza o ponad 25% lub pojawienie
się nowych ognisk nowotworu

Wznowa nowotworu - pojawienie się oznak obecności nowotworu
po okresie całkowitej remisji

background image

ROKOWANIE

• 5-letnie przeżycie w zależności od

zaawansowania klinicznego:

I

° - 70%

II

° - 63%

III

° - 46%

IV

° - 12%

• 5-letnie przeżycie w zależności od stopnia

zaawansowania według Dukes'a:

B1 - 70%

B2 - 48%
C1 - 38%
C2 - 24%
D1 (T4) - 13%

background image

Badania kliniczne - fazy:

• I faza - określenie toksyczności leku,

określenie dawki bezpiecznej dla
prowadzenia dalszych badań

• II faza - wykazanie efektu

przeciwnowotworowego leku wśród chorych
na dany typ nowotworu

• III faza - porównanie efektu

przeciwnowotworowego badanego leku z
leczeniem standardowym

• IV faza - monitorowanie późnej

toksyczności


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
@Nowotwory dla studentów podstawy leczenia ver 98
nowotwory dla studentów, psychologia, Genetyka
NOTATKI Z NOP DLA STUDENTOW, podstawy nauk o przedsiębiorstwie
Lista pytań dla studentów2 podstawy zarzadzania
zagadnienia do egzaminu z Podstaw chemicznych, Studia, Chemia, Podstawy chemiczne nauk o Ziemi - dla
Podstawowe zalozenia liberalizmu i konserwatyzmu, Materiały dla studentów WSB DG
Lodopedia-Biomedyczne podstawy zagadnienia dla studentów, Materiały studia - pedagogika wczesnoszkol
Nowotwory złośliwe Podstawy leczenia chirurgicznego Kopia
mat dla studentów leczenie tlenem
(3688) podstawy prawa konspekt dla studentow[1], FILOLOGIA POLSKA - UMCS-, II ROK, SPECJALNOŚĆ KOMUN
dla studentów-producent,koszty, PODSTAWY EKONOMICZNYCH ZACHOWAŃ PRODUCENTA
Ćw, podstawowe pojecia- materiały dla studentów
Teoretyczne podstawy kształcenia. Plan dla studentów. Basia Smoter, Teoretyczne podstawy kształcenia
ZAGADNIENIA NA ĆWICZENIA, Studia, Chemia, Podstawy chemiczne nauk o Ziemi - dla studentów 2012-13
rachunkowośc 2011 dla studenta, Turystyka i rekreacja (TiR), podstawyrachunkowosci

więcej podobnych podstron