przewodnik lekarza

9

w a k c y n o l o g i a

Szczepienia obowiązkowe i zalecane w sezonie 2010/2011

Agnieszka Matkowska-Kocjan, Leszek Szenborn

S t r e s z c z e n i e

Niemal corocznie w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) dokonywane są różnorodne modyfikacje wynikają-
ce z sytuacji epidemiologicznej kraju, dostępności szczepionek oraz względów finansowych. W artykule przedsta-
wiono najważniejsze zagadnienia dotyczące szczepień zalecanych i obowiązkowych w sezonie 2010/2011. Szcze-
gólną uwagę poświęcono szczepieniu przeciw grypie sezonowej. Omówiono również zmiany w PSO na rok 2011
w porównaniu z latami wcześniejszymi, w tym nowe zalecenia dotyczące dawkowania szczepionki przeciw ospie
wietrznej.

Słowa kluczowe: szczepienia obowiązkowe, szczepienia zalecane, program szczepień ochronnych.

Wprowadzenie

Corocznie Główny Inspektorat Sanitarny ogłasza

Program Szczepień Ochronnych (PSO) obowiązują-

cy na kolejny rok. Zmiany w  PSO, zwanym potocznie

kalendarzem szczepień, powodowane są sytuacją epide-

miologiczną, dostępnością szczepionek (nowe rejestra-

cje) oraz względami finansowymi (chyba najważniejsze

kryterium). Szczepienia uwzględnione w PSO dzielą się

na obowiązkowe oraz zalecane – niefinansowane z Mi-

nisterstwa Zdrowia. Niektóre ze szczepień zalecanych

są obowiązkowe w  grupach ryzyka, np. skoniugowana

szczepionka przeciwko pneumokokom oraz ospie wietrz-

nej (bezpłatna również dla nieuodpornionych członków

rodzin dzieci z  grup ryzyka). W  niniejszym artykule

omówiono najważniejsze z punktu widzenia lekarza ro-

dzinnego zagadnienia, o których należy pamiętać w co-

dziennej praktyce. Trzeba pamiętać, że lekarze są praw-

nie zobowiązani do udzielania rzetelnych, kompletnych

informacji o obowiązkowych i zalecanych szczepieniach.

Powinność tę reguluje Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o za-

pobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych

u ludzi (DzU z 2008 r., Nr 234, poz. 1570 z późn. zm.):

„kto wbrew obowiązkowi […] nie informuje pacjenta

lub osoby sprawującej prawną lub faktyczną pieczę nad

osobą małoletnią lub bezradną o  ochronnych szczepie-

niach zalecanych, podlega karze grzywny”.

Zmiany w Programie Szczepień Ochronnych

na rok 2011

Pod koniec października 2010 r. został ogłoszony

PSO obowiązujący na rok 2011.

Obecnie obowiązujący PSO dostępny jest w Interne-

cie na stronie http://www.pis.gov.pl/userfiles/file/Depar-

tament%20Przeciwepidemiczny/szczepienia/PSO%20

na%202011.pdf.

W tabeli 1. przedstawiono skrócony PSO na rok 2011.

W porównaniu z ubiegłorocznym, w PSO na 2011 r.

wprowadzono jedną istotną zmianę [1]. W części III („In-

formacje uzupełniające”) dodano nowy punkt dotyczący

zalecanego obecnie dwudawkowego schematu szczepienia

przeciw ospie wietrznej. Umieszczono również informa-

Tab. 1. Skrócony Program Szczepień Ochronnych na rok 2011

Wiek wykonania

szczepienia

Szczepienia

obowiązkowe

Szczepienia

zalecane

po urodzeniu

HBV, TBC

2. mies.

życia

DTPw, Hib, HBV

DTPa, rotawirusy,

pneumokoki, menin-

gokoki

3.–4. mies.

życia

DTPw, IPV, Hib, HBV

DTPa, rotawirusy,

pneumokoki, menin-

gokoki

5. mies. życia

DTPw, IPV, Hib

DTPa, pneumokoki,

meningokoki

6.–7. mies. życia

HBV

grypa

13.–14. mies.

życia

MMR

ospa wietrzna (dwie

dawki w odstępie co

najmniej 4 tyg.)

16.–18. mies.

życia

DTPw, IPV, Hib

DTPa, pneumokoki,

meningokoki, grypa

6. r.ż.

DTPa, OPV

HAV, grypa

10. r.ż.

MMR

HPV

14. r.ż.

HBV (nieszczepieni –

trzy dawki), DT

HPV (nieszczepieni),

DTaP

19. r.ż.

DT

HPV (nieszczepieni),

DTaP

cję dotyczącą minimalnego odstępu pomiędzy kolejnymi
dawkami szczepionki przeciw ospie wietrznej (4 tyg.), co
jest nieco odmienne od wcześniej proponowanej przez
Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień
Ochronnych przerwy wynoszącej od 6 tyg. do 3 mies.

Krótkiego komentarza wymaga szczepienie obowiąz-

kowe przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
(WZW B) w 14. r.ż. Należy pamiętać, że młodzież, która
w 2011 r. skończy 14 lat, powinna była zostać zaszczepio-
na przeciw WZW B w 1. r.ż., ponieważ szczepienie obo-
wiązkowe przeciw WZW B u niemowląt wprowadzono
na skalę ogólnokrajową w 1997 r., a więc wówczas, gdy
rodzili się tegoroczni czternastolatkowie [2]. Zachowa-
nie w PSO na rok 2011 wpisu o obowiązkowym szcze-
pieniu przeciw WZW B w 14. r.ż. należy więc traktować
jako szczepienie wychwytujące dla dzieci, u których nie
zrealizowano szczepienia przeciw WZW B w  okresie
niemowlęcym ani późniejszym. Po prawidłowym szcze-
pieniu pełnym schematem podstawowym nie ma wska-

10

przewodnik lekarza

w a k c y n o l o g i a

zań do rutynowego podawania dawek przypominających

(PSO 2010/2011) i kontroli anty-HBs. Schemat 0–1–6

mies. (trzecia dawka w  7. mies. życia) jest skuteczny

u prawie 100% zdrowych dzieci i młodzieży. Zapewnia

on długotrwałą odporność (komórki pamięci immunolo-

gicznej) pomimo postępującego zmniejszania się stężenia

przeciwciał. Obecność przeciwciał u osoby bez czynni-

ków ryzyka braku odpowiedzi (non-responder) kilka lat po

szczepieniu (nawet < 10 mIU/ml) świadczy o odporno-

ści. Jeśli anty-HBs wynosi 0 mIU/ml, zaleca się podanie

przypominającej dawki i ocenę anty-HBs 1–2 mies. póź-

niej. Zgodnie z PSO nie wolno warunkować wykonania

zabiegu chirurgicznego szczepieniem przeciwko WZW

typu B.

Czego nie zmieniono pomimo oczekiwań?

W  PSO na rok 2011 nie wprowadzono oczekiwa-

nej zmiany w  rozszerzeniu grup ryzyka do szczepień

przeciwko zakażeniom pneumokokowym na „wszystkie

wcześniaki”. Istnieje szansa, że sytuacja się zmieni i zo-

stanie wydany specjalny aneks.

Niezmienione pozostały również zalecenia dotyczą-

ce obowiązkowego szczepienia przeciw polio w  6. r.ż.

Według PSO na rok 2010 u  sześciolatków można po-

dać jedynie szczepionkę żywą OPV, brak jest natomiast

informacji o  wskazaniach do zastąpienia jej szczepion-

ką inaktywowaną IPV. Wśród kandydatów do podania

szczepionki inaktywowanej znajdują się przede wszyst-

kim sześciolatkowie pozostający w styczności z osobami

w trakcie chemioterapii lub po przeszczepieniu komórek

hematopoetycznych szpiku. U  pacjentów w  immuno-

supresji zawarte w szczepionce OPV żywe wirusy polio

mogą powodować tzw. ostre porażenie wiotkie (vaccine
associated paralytic poliomyetlitis – VAPP). Z tego powo-

du osoby z  upośledzonym układem immunologicznym

nie powinny kontaktować się z  dziećmi, które przyjęły

szczepionkę OPV przez okres 6 tyg. po podaniu szcze-

pionki. Ryzyka zakażenia można uniknąć przez zastoso-

wanie szczepionki inaktywowanej u dzieci pozostających

w  kontakcie z  osobami w  immunosupresji. W  obecnie

obowiązującym PSO nie ma jednak adnotacji dopusz-

czającej dobrowolną i  nieuzasadnioną zamianę szcze-

pionki OPV na IPV.

Omówienia wymaga również zapis dotyczący obo-

wiązkowych szczepień przeciw ospie wietrznej. W dziale

I.B. („Obowiązkowe szczepienia osób narażonych w spo-

sób szczególny na zakażenie”) wśród osób podlegających

szczepieniu obowiązkowemu wymienione zostały m.in.

dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remi-

sji. Biorąc zaś pod uwagę fakt, że u większości pacjentów

z ostrą białaczką limfoblastyczną (acute lymphoblastic leu-
kemia – ALL) remisja hematologiczna jest osiągana już

w pierwszych tygodniach leczenia [3], dosłowne zasto-

sowanie się do wyżej wymienionego zapisu i zaszczepie-

nie przeciw ospie wietrznej, np. po 6 tyg. od rozpoczęcia

leczenia przeciwnowotworowego, mogłoby być fatalne

w skutkach. Intensywna faza chemioterapii w ALL trwa

zazwyczaj 6–9 mies., zaś w trakcie jej trwania pacjenci są

przeważnie w stanie ciężkiej immunosupresji, która jest

przeciwwskazaniem do podawania wszelkich szczepio-

nek żywych, w tym szczepionki przeciw wirusowi ospy

wietrznej-półpaśca (varicella-zoster virus – VZV). Kon-

dycja układu immunologicznego poprawia się dopiero

w  trakcie doustnego leczenia podtrzymującego remisję

(trwającego ok. 1,5 roku), ale całkowicie bezpiecznie

przeciw VZV można zaszczepić dopiero po ostatecznym

odstawieniu leczenia przeciwnowotworowego. Schrau-

der i wsp. opisali przypadek zgonu wskutek ciężkiego za-

każenia szczepionkowym wirusem Oka, które wystąpiło

po podaniu szczepionki przeciw ospie wietrznej u dziec-

ka w trakcie intensywnej fazy chemioterapii [4]. Należy

zaznaczyć, że w wyżej wymienionej sytuacji szczepion-

kę podano przy zachowaniu zalecanej przerwy w  che-

mioterapii, zaś w momencie szczepienia pacjentka była

immunokompetentna (limfocyty > 1500/Ul). Autorzy

artykułu sugerują, że dzieci z ALL powinny być szcze-

pione przeciw ospie wietrznej dopiero po upływie 9 mies.

od ukończenia leczenia przeciwnowotworowego – w tym

leczenia podtrzymującego remisję. W praktyce u więk-

szości pacjentów oznacza to przeprowadzenie szczepie-

nia po ok. 3 latach od osiągnięcia stanu remisji. Dlatego

też zaleca się, aby wszelkie decyzje dotyczące szczepień

dzieci z tej grupy podejmowane były w specjalistycznych

poradniach szczepień.

Pewna nieścisłość istnieje również w przypadku szcze-

pień przeciw odrze, śwince i różyczce. Szczepienie prze-

ciw odrze, śwince i różyczce jest obowiązkowe w 13.–14.

mies. życia oraz w  10. r.ż. Szczepienie to jest również

zalecane u osób, które dotychczas nigdy nie były szcze-

pione przeciw odrze, śwince i  różyczce oraz u  kobiet

w wieku rozrodczym, jeśli od szczepienia podstawowego

minęło więcej niż 10 lat. W PSO na rok 2011 istnieje

rozbieżność dotycząca zapisów o okresie, w którym nie

powinno zachodzić się w  ciążę po szczepieniu przeciw

odrze, śwince i różyczce – w części II („Szczepienia za-

lecane”) umieszczone jest stwierdzenie „przez 3 miesiące

po szczepieniu nie należy zachodzić w ciążę”, zaś w czę-

ści III („Informacje uzupełniające”) w punkcie B.7. na-

pisano, że „nie zaleca się zachodzenia w  ciążę w  ciągu

4 tyg. od podania szczepionki potrójnej przeciw odrze,

śwince i różyczce, pomimo że zajście w ciążę w okresie

3 mies. od jej podania nie zwiększa ryzyka wad wrodzo-

nych u płodu”.

Szczepienie przeciw grypie

Jak co roku, tak i  w  sezonie 2010/2011 szczególnie

zalecane jest szczepienie przeciw grypie. Ubiegłorocz-

ne doświadczenia pokazały, jak istotne jest zapobieganie

tej chorobie. W  marcu 2009 r. pojawił się nowy wirus

grypy AH1N1, który szybko rozprzestrzenił się na cały

świat i  wywołał pandemię. Wbrew powszechnej opinii,

wirus ten powodował wiele ciężkich zakażeń. W  Pol-

sce wirus AH1N1 w  2009 r. spowodował ponad 170

zgonów o ustalonej etiologii w ciągu zaledwie 3 mies. –

przewodnik lekarza

11

w a k c y n o l o g i a

nigdy wcześniej tylu zgonów u  nas nie notowano. Dla

osób znających statystyki zgonów z  powodu zakażeń

liczba ta powinna być jednoznacznym argumentem za

upowszechnianiem tegorocznych szczepień, również

u dzieci i młodych dorosłych – grup wiekowych w spo-

sób szczególny narażonych na ciężkie zakażenia. Biorąc

pod uwagę doświadczenia nabyte podczas poprzednich

pandemii grypy oraz z minionej zimy na półkuli połu-

dniowej, należy się spodziewać, że wirus AH1N1 nadal

będzie krążył w środowisku i prawdopodobnie przez kil-

ka najbliższych lat będzie się zachowywał jak wirus gry-

py sezonowej. Z  tego powodu został on uwzględniony

w składzie szczepionki na sezon 2010/2011.

Według rekomendacji Światowej Organizacji Zdro-

wia (World Health Organization – WHO), dla krajów

półkuli północnej i Unii Europejskiej szczepionki prze-

ciw grypie na obecny sezon zawierają następujące szcze-

py wirusa:

•

A/Cali

fornia/7/2009 (H1N1) – wirus pandemiczny;

• A/Perth/16/2009 (H3N2);

• B/Br

isbane/60/2008.

Oprócz wirusa AH1N1 do składu szczepionki został

włączony wirus grypy AH3N2 oraz szczep wirusa grypy

B. Są to wirusy, które z dużym prawdopodobieństwem

będą powodować zachorowania w nadchodzącym sezo-

nie, należy się jednak spodziewać, że nadal dominować

będzie wirus grypy pandemicznej z 2009 r.

W Polsce dostępne są następujące szczepionki prze-

ciw grypie:

• Agrippal (Novartis) – pojedyncza dawka 0,5 ml;

szczepionka przeznaczona dla osób ≥ 36. mies. życia;

w grupie dzieci w wieku 6–35 mies. dane kliniczne są

ograniczone – stosowano dawki 0,25 i 0,5 ml [5];

• Fluarix (GlaxoSmithKline Biologicals) – można sto-

sować również u dzieci w wieku 6–35 mies. (należy

wówczas zastosować dawkę 0,25 ml, czyli usunąć

połowę objętości ze strzykawki), choć dane kliniczne

w tej grupie wiekowej są ograniczone [6];

• Influvac (Solvay Biologicals) – pojedyncza daw-

ka 0,5 ml; szczepionka przeznaczona dla osób

≥ 36. mies. życia, można stosować również u dzie-

ci w wieku 6–35 mies. (należy wówczas zastosować

dawkę 0,25 ml), choć dane kliniczne w  tej grupie

wiekowej są ograniczone [7];

• Vaxigrip Junior (SanofiPasteur) – pojedyncza

dawka 0,25 ml; przeznaczona dla dzieci w  wieku

6–35 mies.;

• Vaxigrip (SanofiPasteur) – pojedyncza dawka 0,5 ml;

przeznaczona dla dzieci w  wieku ≥ 36. mies. życia

oraz dorosłych [8];

• ID FLU (SanofiPasteur) – szczepionka śródskórna

w dawce 9 i 15 mcg dla dorosłych.

W przypadku wszystkich szczepionek przeciw grypie

należy zastosować następujący schemat podawania:

• dzieci w wieku 6 mies. – 8 lat: przy pierwszym w ży-

ciu szczepieniu przeciw grypie podaje się 2 dawki

szczepionki w odstępie co najmniej 4 tyg., zaś w każ-

dym następnym sezonie wystarczy podać już tylko

jedną dawkę. Dwie dawki szczepionki należy zasto-

sować również wtedy, gdy dziecko było już poprzed-

nio szczepione przeciw grypie, ale nie zastosowano

dwudawkowego schematu szczepień [9];

• dzieci ≥ 9. r.ż. i dorośli: jedna dawka (niezależnie od

tego, czy wcześniej zastosowano kiedykolwiek dwu-

dawkowy schemat).

Należy pamiętać, że ponieważ szczepienie przeciw

grypie jest szczepieniem zalecanym wg polskiego PSO,

lekarze mają obowiązek informowania pacjentów o tym

szczepieniu.

Ograniczenia w stosowaniu szczepionek przeciw gry-

pie są nieliczne. Nie należy jej stosować w następujących

sytuacjach:

• u pacjentów w wieku < 6. mies. życia (brak danych

dotyczących bezpieczeństwa stosowania szczepionki).

Z tego względu szczególnie mocno zaleca się szcze-

pienie osób z  otoczenia niemowląt, które nie ukoń-

czyły pierwszego półrocza życia (tzw. efekt kokonu);

• uczulenie na białko jaja kurzego lub jakikolwiek

składnik preparatu;

• ostra infekcja przebiegająca z  wysoką gorączką

(szczepienie należy odłożyć w czasie).

Należy podkreślić, że ciąża nie jest przeciwwskaza-

niem do podania szczepionki przeciw grypie. Ponieważ

wiadomo, że ciąża jest czynnikiem ryzyka ciężkiego prze-

biegu grypy, należy rozważyć podanie szczepionki prze-

ciw grypie u  kobiet od drugiego trymestru ciąży, choć

dane dotyczące stosowania szczepionki u ciężarnych są

ograniczone. Według zaleceń Centrum Zwalczania Cho-

rób i Zapobiegania Chorobom (Centers for Disease Control
and Prevention – CDC), szczepienie przeciw grypie sezo-

nowej jest zalecane u wszystkich kobiet ciężarnych.

Do pozostałych grup obarczonych ryzykiem ciężkie-

go przebiegu grypy należą:

• osoby w wieku powyżej 55 lat;

• niemowlęta;

• pacjenci z chorobami przewlekłymi, takimi jak: cu-

krzyca, niedobory odporności, astma, przewlekła

obturacyjna choroba płuc, mukowiscydoza, wady

rozwojowe układu oddechowego itd. Coroczne

szczepienie przeciw grypie powinni ponadto stoso-

wać wszyscy pracownicy ochrony zdrowia oraz inne

osoby narażone na kontakt z dużą liczbą ludzi (pra-

cownicy placówek handlowych, szkół itd.). Według

polskiego PSO, szczepienie przeciw grypie zaleca-

ne jest również wszystkim dzieciom od ukończenia

6. mies. życia do pełnoletniości.

Szczepionka przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu

Miesiące jesienno-zimowe to dobry czas na rozpoczę-

cie immunizacji czynnej przeciw kleszczowemu zapale-

niu mózgu (KZM). Schemat szczepienia obejmuje trzy

dawki, z których drugą podaje się 1–3 mies. po pierw-

szej, a trzecią po kolejnych 5–12 mies. Chcąc sfinalizo-

wać cały cykl przed rozpoczęciem kolejnego sezonu ak-

12

przewodnik lekarza

w a k c y n o l o g i a

tywności kleszczy, który rozpoczyna się wiosną, dobrze

jest podać pierwszą dawkę już teraz.

W  latach 1974–2003 zachorowalność z  powodu

KZM w  Europie wzrosła o  400% [10]. Częściowo

przyczyną tego zjawiska jest lepsza dostępność do metod

diagnostycznych oraz zwiększenie świadomości lekarzy

na temat KZM. Niemniej jednak w ostatnim czasie ob-

serwuje się faktyczny wzrost liczby kleszczy w całej Eu-

ropie – prawdopodobnie z powodu zmian klimatycznych

powodujących generalne ocieplenie klimatu i zwiększe-

nie wilgotności sprzyjających rozmnażaniu się tych pa-

jęczaków. Należy również pamiętać, że część łagodniej

przebiegających zakażeń wywoływanych przez wirusy

z  rodziny Flaviviridae może być nierozpoznawanych.

W  Polsce rozpoznaje się rocznie ok. 200–300 przy-

padków odkleszczowego zapalenia mózgu i/lub opon

mózgowo-rdzeniowych [11].

Szczepienie przeciw ospie wietrznej

Lekarze rodzinni i pediatrzy w swej codziennej prak-

tyce powinni pamiętać o nowych zaleceniach dotyczących

szczepień przeciw VZV. W lutym 2010 r. Ministerstwo

Zdrowia zatwierdziło zmianę rejestracyjną dotyczącą

szczepionki Varilrix. Według obecnie obowiązującego

schematu szczepienia, zaleca się podanie dwóch dawek

szczepionki przeciw ospie wietrznej, ponieważ dotych-

czasowy schemat jednodawkowy okazał się niewystarcza-

jąco skuteczny klinicznie. Tak więc u  wszystkich dzie-

ci, które zostały dotychczas zaszczepione jedną dawką

szczepionki przeciw ospie wietrznej i dotąd nie zacho-

rowały na tę chorobę, zaleca się podanie drugiej dawki

szczepionki. Optymalny czas powtórnego zaszczepienia

zalecany przez Zespół Ekspertów ds. Szczepień Ochron-

nych to okres od 6 tyg. do 3 mies. od podania pierw-

szej dawki. Należy jednak pamiętać, że jeśli nie doszło

do zachorowania na ospę wietrzną, to druga dawka jest

uzasadniona niezależnie od czasu, jaki upłynął od szcze-

pienia (nawet kilka lat po szczepieniu pierwotnym).

Jak już wspomniano, wg PSO czynna profilaktyka za-

każenia wirusem VZV jest obowiązkowa w  wybranych

grupach ryzyka (dzieci z  upośledzeniem odporności,

o wysokim ryzyku ciężkiego przebiegu choroby, z ostrą

białaczką limfoblastyczną w  okresie remisji, zakażone

HIV, przed leczeniem immunosupresyjnym lub che-

mioterapią) oraz u dzieci z otoczenia pacjentów z wyżej

wymienionymi schorzeniami (najczęściej rodzeństwo).

O ile jednak szczepienia u pacjentów z grup ryzyka są

zwykle prowadzone w  specjalistycznych poradniach

ds. szczepień ochronnych, to obowiązkowe szczepienia

dzieci zdrowych z  otoczenia dzieci o  wysokim ryzyku

ciężkiego przebiegu ospy wietrznej pozostają w  gestii

lekarzy rodzinnych i  pediatrów. Należy więc pamiętać,

że wszystkie zdrowe dzieci pozostające w bezpośrednim

kontakcie z dziećmi z niedoborami odporności powinny

zostać bezpłatnie zaszczepione przeciw ospie wietrznej

i półpaścowi w schemacie dwudawkowym, a więc drugą

dawką szczepionki, jeśli wcześniej już zostały zaszcze-

pione przeciw ospie wietrznej w schemacie jednodawko-

wym, bądź dwiema dawkami, jeśli dotąd nigdy nie były

szczepione i  nie zachorowały na ospę wietrzną. Ponie-

waż okres najwyższej zachorowalności na ospę wietrzną

przypada na miesiące wiosenne, nadchodzący czas jest

optymalny do realizacji szczepień przeciw VZV u dzie-

ci, które nigdy nie były szczepione lub do podania daw-

ki przypominającej u  dzieci wcześniej zaszczepionych

w schemacie jednodawkowym.

Przypominające szczepienie przeciw błonicy,

tężcowi i krztuścowi u młodzieży i osób dorosłych

(szczepionka DTaP)

U osób dorosłych zalecane jest przypominające szcze-

pienie przeciw tężcowi i błonicy co 10 lat. W marcu 2010 r.

pojawiła się nowa możliwość realizacji tego szczepienia

przy użyciu preparatu typu DTaP, zawierającego oprócz

antygenów błoniczych i tężcowych zmniejszoną kompo-

nentę przeciwkrztuścową, którą można stosować u osób

dorosłych. Do tej pory wszystkie szczepionki przeciw-

krztuścowe zarejestrowane były jedynie do ukończenia

7. r.ż., ponieważ u osób starszych w zbyt dużym stop-

niu powodowały niepożądane odczyny poszczepienne.

Zmniejszenie komponenty przeciwkrztuścowej w nowej

szczepionce DTaP umożliwiło jej zastosowanie u nasto-

latków i osób dorosłych. Biorąc pod uwagę nietrwałość

odporności przeciwkrztuścowej (zarówno poszczepien-

nej, jak po przechorowaniu krztuśca), niezwykle wysoką

zakaźność tej choroby oraz zwiększoną częstość zacho-

rowań na krztusiec u nastolatków i dorosłych obserwo-

waną w  ostatnich latach, szczepionka DTaP powinna

być zalecana wszystkim osobom w wieku powyżej 7 lat

jako szczepienie przypominające. Dotyczy to zwłaszcza

pracowników służby zdrowia, którzy mają częsty kontakt

z osobami przewlekle kaszlącymi i mogą stanowić ogni-

wo transmisji zakażenia Bordetella pertussis.

Poza wyjątkami, pomimo rejestracji, nie należy po-

dawać preparatów DTaP + IPV dzieciom w wieku od

4. do 6. r.ż. zamiast DTaP ze względu na to, że aktualnie

zaleca się podanie tylko jednej dawki szczepionki DTaP

w życiu. Wcześniejsze podanie uniemożliwi zastosowanie

tej w późniejszym wieku.

Szczepienie przeciw pneumokokom

Szczepienie przeciw pneumokokom jest, jak dotąd,

obowiązkowe i bezpłatne jedynie w wybranych grupach

ryzyka wymienionych w  rozdziale I.B. PSO. Ponadto

szczepienie przeciw pneumokokom zalecane jest, wg

PSO na rok 2011, również wszystkim dzieciom w wieku

2 mies. – 5 lat (punkt II PSO „Szczepienia zalecane –

szczepienie przeciw zakażeniom S. pneumoniae, pkt 2.1.”),

co jest odmienne od zaleceń ubiegłorocznych, w których

wymieniano dzieci tylko do ukończenia 2. r.ż. W świetle

tego nowego zapisu bezcelowe wydaje się umieszczenie

w tegorocznym PSO kolejnego zdania (pkt 2.3.) mówią-

cego, że szczepienie przeciw S. pneumoniae zalecane jest

„dzieciom w  wieku od 2. mies. życia do 5. r.ż. z  grup

przewodnik lekarza

13

w a k c y n o l o g i a

ryzyka, np. uczęszczającym do żłobka, przedszkola lub

z chorobami przewlekłymi, w tym zaburzeniami odpor-

ności”, gdyż treść tego wyrażenia zawarta jest w zalece-

niu z punktu 2.1.

Szczepienia przeciw meningokokom

Podobnie jak w  latach poprzednich, szczepionka

skoniugowana przeciw meningokokom jest zalecana od

2. mies. życia, a szczepionki polisacharydowe > 2. r.ż.

Ponieważ szczepionki skoniugowane są znacznie bar-

dziej immunogenne niż poliwalentne szczepionki polisa-

charydowe, u dzieci należy stosować wyłącznie preparaty

skoniugowane (NeisVac C, Meningitec). Bardzo duże

znaczenie dla stanu odporności przeciwko serogrupie C

ma podanie przypominającej dawki szczepionki w 2. r.ż.

Nadal nie ma skutecznej szczepionki przeciw meningo-

kokom grupy B. Badania kliniczne nad tym produktem

trwają już od wielu lat i są bardzo zaawansowane. W cią-

gu najbliższych 2 lat planuje się wprowadzenie szcze-

pionki na rynek.

Szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby

typu A

Podobnie jak w poprzednich latach, jednym ze szcze-

pień zalecanych jest szczepienie przeciw wirusowemu

zapaleniu wątroby typu A (WZW A). Należy pamiętać,

że szczepienie podstawowe p/HAV polega na podaniu

jednej dawki szczepionki (dla dzieci w wieku od ukoń-

czonego 1. r.ż. do 18. r.ż. – dawka jednorazowa wynosi

720 j, dla osób od ukończenia 18. r.ż. – 1440 j), zaś po

upływie co najmniej 6 mies. należy podać dawkę przypo-

minającą szczepienia.

Szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka

ludzkiego

Dość zdawkowa jest informacja zamieszczona w  te-

gorocznym PSO na temat szczepień przeciw wirusowi

brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus – HPV).

Szczepionka przeciwko HPV została zarejestrowana

w Polsce w roku 2007. Stosuje się ją u dziewcząt i kobiet

w wieku powyżej 10. r.ż. Obecnie dostępne są 2 rodzaje

szczepionki:

• dwuwalentna szczepionka przeciw dwóm onkogen-

nym typom HPV 16 i  18 podawana w  schemacie

0–2–6 mies. (Cervarix) [12];

• czterowalentna szczepionka przeciw typom HPV 6,

11, 16 i 18 podawana w schemacie 0–1–6 mies. (Sil-

gard) [13].

Zakażenie HPV w  większości przypadków przebie-

ga subklinicznie i ustępuje po 1–2 latach, nie pozosta-

wiając trwałych następstw. Przetrwałe zakażenie wywo-

łane przez onkogenne typy HPV odpowiada za niemal

wszystkie przypadki raka i  zmian przedrakowych szyjki

macicy oraz znaczną część innych zmian przednowotwo-

rowych i złośliwych zlokalizowanych w okolicy odbytniczo-

-płciowej, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Dotychczas

opisano kilkadziesiąt typów HPV, w tym 15 typów on-

kogennych wysokiego ryzyka. Spośród nich typy HPV

16 i HPV 18 są obecne w 70% diagnozowanych raków

szyjki macicy. Pozostałe onkogenne typy HPV występują

u kobiet cierpiących na raka szyjki macicy z częstością

nie większą niż 1,5% [14]. Wprowadzenie szczepion-

ki przeciw HPV daje nadzieję na zmniejszenie częstości

zakażenia populacji dwoma najczęstszymi typami wi-

rusa powodującymi raka szyjki macicy i – co się z tym

wiąże – zmniejszenie zachorowalności na ten nowotwór.

Szczepionka czterowalentna ma na celu również ochronę

przed zakażeniem HPV 6 i 11 powodującymi powstawa-

nie kłykcin kończystych. Aktualne polskie rekomendacje

dotyczące szczepień zostały opublikowane w  „Pediatrii

Polskiej” w 2010 r. [15].

Szczepienie przeciw rotawirusom

Szczepionki przeciw biegunce rotawirusowej nie są

refundowane w  żadnych grupach ryzyka. Zalecane są

dzieciom od 6. tyg. życia do ukończenia 24. tyg. życia.

Według zaleceń ESPID/ESPGHAN, szczepienia prze-

ciwko rotawirusom należy zaoferować każdemu zdro-

wemu niemowlęciu począwszy od 6. tyg. życia. W tym

przypadku brak zdefiniowanych grup ryzyka, bowiem

wszystkie dzieci w  pierwszych latach życia są równie

zagrożone. Do kontroli zachorowań na chorobę rotawi-

rusową można używać dowolnej z  2 zarejestrowanych

w  Unii Europejskiej szczepionek Rotarix (dwie dawki
p.o. w odstępie co najmniej 4 tyg.) lub Rotateq (trzy daw-

ki p.o. w odstępie co najmniej 4 tyg.). Pierwszą dawkę

należy podać przed ukończeniem przez dziecko 13. tyg.

życia, a cały schemat szczepienia należy najlepiej zakoń-

czyć do ukończenia 24. tyg. życia. Nie należy zamieniać

preparatów w trakcie cyklu szczepienia [16].

Aktualne polskie rekomendacje dotyczące stosowania

szczepień zalecanych

W roku 2010 opublikowano zalecenia polskich eks-

pertów dotyczących szczepień przeciwko ospie wietrznej,

HPV i krztuścowi u młodzieży i dorosłych, które bardzo

szczegółowo uzasadniają potrzebę profilaktyki i  prak-

tyczne możliwości jej realizacji [15, 17, 18].

Piśmiennictwo

1. Program Szczepień Ochronnych na rok 2011 – Załącznik do Ko-

munikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 paździer-
nika 2010 r.

2. Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych. Perspekty-

wy i szanse szczepień ochronnych w Polsce w profilaktyce zdrowotnej
dzieci i młodzieży. I Ogólnopolska konferencja naukowa 2009.

3. Owoc-Lempach J, Dyla A, Gorczyńska E. Ostra białaczka

limfoblastyczna. W: Od objawu do nowotworu: wczesne rozpo-
znawanie chorób nowotworowych u dzieci. Chybicka A (red.).
Wrocław 2009; 201-210.

4. Schrauder A, Henke-Gendo C, Seidemann K, et al. Varicella vac-

cination in a  child with acute lymphoblastic leukaemia. Lancet
2007; 369: 1232.

5. Agrippal. Charakterystyka Produktu Leczniczego.
6. Fluarix. Charakterystyka Produktu Leczniczego.

14

przewodnik lekarza

w a k c y n o l o g i a

7. Influvac. Charakterystyka Produktu Leczniczego.
8. Vaxigrip. Charakterystyka Produktu Leczniczego.
9. Neuzil KM, Englund JA. Influenza vaccine for young children:

two doses are better than one. J Pediatr 2006; 149: 737-8.

10. Donoso Mantke O, Schädler R, Niedrig M. A survey on cases

of tick-borne encephalitis in European countries. Euro Surveill
2008; 13: 18848.

11. Stefanoff P, Eidson M, Morse DL, Zielinski A. Evaluation of

tickborne encephalitis case classification in Poland. Euro Surveill
2005, 10: 23-5.

12. Cervarix. Charakterystyka Produktu Leczniczego.
13. Silgard. Charakterystyka Produktu Leczniczego.
14. Jackowska T. Szczepienia osób z  chorobami nowotworowymi.

W: Wakcynologia. Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D, Zieliń-
ski A (red.). α-Medica Press 2007; 179-83.

15. Chybicka A, Jackowska T, Dobrzańska A i wsp. Zalecenia grupy

ekspertów dotyczące pierwotnej profilaktyki raka szyjki macicy
u dziewcząt i młodych kobiet. Pediatr Pol 2010; 85: 360-70.

16. Vesikari T, Van Damme P, Giaquinto C, et al. European Society

for Paediatric Infectious Diseases/European Society for Paediat-

ric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition evidence-based
recommendations for rotavirus vaccination in Europe. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2008; 46 Suppl 2: S38-48.

17. Jackowska T, Chybicka A, Czajka H i wsp. Rekomendacje ze-

społu ekspertów dotyczące stosowania dwudawkowego schematu
szczepień przeciw ospie wietrznej. Pediatr Pol 2010; 85: 243-50.

18. Ślusarczyk J, Dudziak M, Flisiak R i  wsp. Zalecenia Polskiej

Grupy Ekspertów ds. Szczepień przeciwko Krztuścowi dotyczące
wskazań do stosowania skojarzonych szczepionek przeciwkrztuś-
cowych (dTpa) u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych. Med
Prakt Pediatr 2010; 43-4.

dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan

Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych

Akademii Medycznej we Wrocławiu

kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn

prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn

kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych

Akademii Medycznej we Wrocławiu