Prezentacja WYWIAD biologiczno-środowiskowy

WYWIAD

• Dane z okresu ciąŜy

• Poród i okres noworodkowy

• Rozwój dziecka w okresie niemowlęcym,

poniemowlęcym i przedszkolnym.

• Przyczynowo- objawowa ocena zaburzeń

artykulacji.

• Sytuacja społeczno- psychologiczna dziecka.

• Sytuacja kulturowo- językowa dziecka

Dane z okresu ciąŜy c.d.

3. A) Choroby serca.
3. B) Choroby układu krwiotwórczego.
3. C) Choroby wątroby i dróg Ŝółciowych.
3. D) Choroba nadciśnieniowa (lub

niedociśnieniowa).

3. E) Choroby nerek i dróg moczowych.
3. F) Choroby endokrynologiczne.
3. G) Zmiany w narządzie rodnym.
3. H) Ostre choroby zakaźne.
3. I) Inne zakaŜenia bakteryjne i pasoŜytnicze.
3. J) Urazy, wypadki, utraty przytomności.
3. K) Zabiegi chirurgiczne w czasie ciąŜy.

Dane z okresu ciąŜy c.d.

4. A) EPH – gestoza (zatrucie ciąŜowe)
4. B) Niezgodność grupowa krwi- konflikt

serologiczny.

4. C) Krwawienia w czasie ciąŜy – I, II, III

trymestru.

4. D) zagraŜający poród przedwczesny.
4. E) Przenoszenie (ciąŜa przenoszona)
4. F,G) Małowodzie, wielowodzie.
4. H) CiąŜa mnoga.

1.- Przeszłość połoŜnicza.

Wywiad związany z przeszłością połoŜniczą jest istotnym czynnikiem w ocenie rokowań
ciąŜy aktualnej oraz rozwoju dziecka z niej urodzonego.

Sztuczne poronienia, wczesne poronienia samoistne mogą prowadzić do

utrudnień w implantacji zarodka i późniejszej niewydolności szyjkowej (pierwiastki po
przerwaniu ciąŜy wykazują 2 razy większą śmiertelność noworodków). Porody martwe
nie- i przedwczesne usposabiają do wystąpienia w aktualnej ciąŜy krwawień, a tym
samym istnieje moŜliwość niedotlenienia się rozwijającego się płodu. W niektórych
rodzinach przekazywane są z pokolenia na pokolenie choroby dziedziczne lub
stosunkowo często występują czynniki ryzyka:

jedno z rodziców lub oboje cierpią na chorobę dziedziczną

zdrowi rodzice maja juŜ jedno dziecko cierpiące na chorobę warunkowaną

genetycznie

schorzenie „przeskakuje” jedno pokolenie (lub więcej) i ujawnia się w pokoleniu

wnuków

rodzice są ze sobą spokrewnieni

kobieta miała trudności z zajściem w ciąŜe lub jej donoszeniem.

RównieŜ większa liczba porodów- zwłaszcza powtarzających się co rok, osłabia
moŜliwości biologiczno- fizyczne matki (następne dzieci mogą się rodzić np. z niŜszą
wagą urodzeniową), takŜe duŜa liczba dzieci w rodzinie utrudnia indywidualizowanie
opieki oraz, w razie potrzeby, skupienie troski na stymulowaniu rozwoju
psychosomatycznego

2. a – Wiek matki <20 r.Ŝ., > 35 r.Ŝ.

Zaawansowany wiek matki moŜe się wiązać z „większa częstością

martwych urodzeń, śmiertelnością okołoporodową,
wcześniactwem, częstszym występowaniem choroby Downa,
zespołem Klinefltera” (Illingworth, 1978, s.531). RównieŜ
częściej występuje rozszczep wargi i podniebienia, wrodzone
zwichnięcia stawu biodrowego i wady serca, takŜe krwotoki
płucne i tęŜyczka.

Zbyt młody wiek matki najczęściej jest związany z rodzeniem dzieci

wcześniaczych.

2. b – Wiek ojca > 40 r.Ŝ.

Mając na uwadze wiek ojca, naleŜy jednocześnie mieć na względzie
nieco szerszy aspekt, jakim jest „ czynnik ojcowski” w przebiegu ciąŜy.
Związany jest on przede wszystkim z nieprawidłowościami plemników,
ich budową, niedostateczna lub nadmierna ilością, spadkiem DNA w
nasieniu. Stwierdza się udział czynnika ojcowskiego w przyczynach
krwawień w przypadkach nieprawidłowego spermiogramu. „Spotyka się
częściej zmiany w nasieniu w przypadkach ciąŜ poronionych, porodu
przedwczesnego, noworodków o niskiej masie urodzeniowej i z cechami
niedotlenienia wenatrzmacicznego. (Klimek, Stanek, 1983, s.284) Późny
wiek ojca zwiększa ryzyko wrodzonej głuchoty, łamliwości kości i wad
serca oraz achondroplazji.

Wiele stwierdzeń zaistnienia ciąŜy patologicznej w związku z

czynnikiem ojcowskim jest jeszcze w stadium przypuszczeń. Ocena tego
typu zaleŜności jest równieŜ utrudniona faktem, Ŝe o jakości nasienia w
czasie zapłodnienia decyduje stan na kilka tygodni wcześniej, a mający
wpływ na przebieg spermatogenezy (stąd znaczącą jest świadomość
wpływu, np.: czynników chemicznych, zatruć, schorzeń będących
udziałem męŜczyzny juŜ na wiele tygodni przed zapłodnieniem.

2. c – Palenie tytoniu przez matkę, przez ojca.

Od dawna wiadomo, iŜ palenie tytoniu wpływa na zwiększenie liczby

porodów przedwczesnych i porodów martwo urodzeniowych. U
kobiet palących częściej występują powikłania połoŜnicze takie , jak
pęknięcie pęcherza płodowego i krwawienia. Nikotyna jest silnym
ś

rodkiem obkurczającym naczynia krwionośne. W czasie palenia juŜ

po kilku minutach następuje spadek przepływu krwi przez łoŜysko.
Dochodzi takŜe do uszkodzenia naczyń łoŜyskowych. Niektóre
badania potwierdzają związek między paleniem, a występowaniem
rozszczepu podniebienia, pozszczepu kręgosłupa itp. Częstszy jednak
problem stanowią nie wady budowy ciała, lecz zaburzenia
funkcjonalne. „Dzieci matek palących gorzej czytają i gorzej radzą
sobie z matematyką. Słabiej mówią i mają niŜszy iloraz inteligencji.
Charakteryzują się ponadto wzmoŜoną aktywnością ruchową przy
osłabionej jednocześnie zdolności do koncentracji i długotrwałej
pracy umysłowej” (Miłkowski, 1989, s. 77).

Noworodek matki palącej charakteryzuje się zmniejszoną odpornością i

zwiększoną zachorowalnością, natomiast te, które urodziły się o
czasie, maja średnio niŜszą wagę urodzeniową (o ok. 200g.)

„Palący ojciec nie jest wolny od niefrasobliwości niebezpiecznej dla

dziecka. Mamy coraz więcej dowodów na hipotezę o ujemnym
wpływie nikotyn na komórki rozrodcze męŜczyzn. Toksyczny wpływ
nikotyny notujemy bowiem nie tylko w komórkach jajowych, ale
takŜe plemnikach.

Ostatnie badania wskazują , Ŝe spora część poronień i zgonów

okołoporodowych noworodków ma związek z palącym ojcem. Dzieci
ojców palących powyŜej 10 papierosów dziennie częściej są
obarczone wadami rozwojowymi układu nerwowego, serca i układu
pokarmowego” (Czekanowski, 1991, s.19).

2. d – NaduŜywanie alkoholu przez matkę,

przez ojca.

Choroba alkoholowa lub nadmierne uŜywanie alkoholu przez

obojga rodziców przyczynia się do zaburzeń rozwoju
płodu )równieŜ powstawania zespołu alkoholowego u
płodu), zaburzeń wzrostu, upośledzenia rozwoju
umysłowego, zaburzeń motorycznych, funkcjonalnych i
zachowania, zaburzeń części twarzowej czaszki,
rozszczepu podniebienia, zeza, nieprawidłowości w
rozwoju kończyn, wad stawów i inne. Dosyć często
występują poronienia i obumarcia ciąŜ u matek pijących
alkohol, częściej występuje przedwczesne zakończenie
ciąŜy (20% w porównaniu ze średnią wynoszącą 8%).

2. e – Trudne warunki socjalno- bytowe.

Za uciąŜliwe warunki mieszkaniowe przyjmujemy takie, w których

rodzina nie posiada samodzielnego mieszkania i zamieszkuje
wspólnie z dalszymi krewnymi lub obcymi. WaŜna jest wielkości i
połoŜeni mieszkania w budynku(nie jest wskazane mieszkanie
powyŜej 3 piętra, bez windy). Istotne jest równieŜ wyposaŜenie
mieszkania w podstawowe sprzęty i urządzenia potrzebne do
Ŝ

ycia(lodówki, łazienka z wanną lub natryskiem, bieŜąca woda itp.)

Trudne warunki socjalno- bytowe cięŜarnej mogą się wiązać z
niedostatecznym lub nieprawidłowym odŜywianiem w czasie ciąŜy.
Stany niedoŜywienia matki wywierają istotny wpływ na wzrost i
rozwój płodu i stan układu nerwowego. UciąŜliwe warunki socjalno-
bytowe mogą przyczynić się do niskiej wagi urodzeniowej dziecka, a
zwłaszcza dystrofii płodowej.

2. f – UciąŜliwe warunki pracy matki.

Za uciąŜliwe warunki pracy przyjmujemy takie, w których cięŜarna

wykonuje wielogodzinną prace fizyczną. UciąŜliwe stają się równieŜ
długie dojazdy do pracy w zatłoczonych autobusach lub pociągach.
Nawet lŜejsza praca, ale stale w pozycji siedzącej lub stojącej
powoduje nieprawidłowości w ukrwieniu narządów rodnych. Pozycja
stojąca i schylona wywołuje bóle w krzyŜu, przekrwienie w miednicy
mniejszej, natomiast stale siedząca pozycja powoduje zwiększenie
ciśnienia wewnętrznego w jamie brzusznej. Takie szkodliwości są
typowe dla stanowisk pracy w przemyśle i usługach. UciąŜliwe
warunki pracy to nadmierny hałas, zbyt niska lub wysoka temperatura,
drgania mechaniczne, obciąŜenie nerwowe. W miejscu pracy matki
mogą działać róŜnego rodzaju związki toksyczne, np.: tlenek węgla,
związki ołowiu, rtęci, elementy radioaktywne, izotopy, powodując
nieprawidłowy rozwój płodu i uszkodzenia tkanki nerwowej.

2.g – PrzeciąŜenia psychiczne (stresy) u

matki.

PrzeciąŜenia psychiczne, przykre przeŜycia, napady
lękowe, stany histeryczne, reakcje depresyjne, konflikty
rodzinne, brak akceptacji ciąŜy mogą doprowadzić do
długotrwałego skurczu naczyń krwionośnych w macicy
oraz do nadmiernego wydzielania adrenaliny . MoŜe to
mieć niekorzystny wpływ na układ nerwowy płodu, a
nawet spowodować poronienie bądź poród przedwczesny.
Po urodzeniu dziecko moŜe przejawiać zaburzenia
emocjonalne i psychosomatyczne.

2. h – ZaŜywanie leków przez cięŜarną.

Antybiotyki aminoglikozydowe, takie jak streptomecyna i gentamycyna,
powodują u płodu uszkodzenie narządu przedsionkowo- ślimakowego
(upośledzenie słuchu, głuchotę), objawy podraŜnienia opon mózgowo-
rdzeniowych, zaburzenia świadomości, napady drgawkowe.
Gentamycyna moŜe być takŜe przyczyną rzekomego guza mózgu i
uszkodzenia nerwu wzrokowego. Półsyntetyczne penicyliny powodują
występowanie objawów toksycznych, uszkodzenia mózgu pod postacią
zaburzeń psychicznych i upośledzenia słuchu. Niedorozwój ucha
ś

rodkowego u dziecka moŜe być równieŜ powodowany zaŜywaniem

przez matkę chininy i chlorochininy. Niektóre leki działające na układ
nerwowy są przyczyna zaburzeń rozwoju kośćca i ośrodkowego układu
nerwowego. Stwierdzono równieŜ szkodliwy wpływ na płód salicylanów
i sulfonamidów (leki często stosowane w czasie grypy oraz zaŜywane
samowolnie). Wszystkie leki przeciwnowotworowe wykazują silne
działanie embriotoksyczne.

W odniesieniu do witamin hormonów zarówno nadmiar jak i

niedobór, moŜe być przyczyną zaburzeń. Dotyczy to
przede wszystkim nadmiaru witaminy E i B

. Witamina

w duŜych dawkach jest przyczyna opóźnień

umysłowych. Androgeny, steroidy, leki
przeciwtarczycowe, hipoglikemiczne mogą wywołać
liczne zaburzenia rozwojowe.

Sumując naleŜy powiedzieć, Ŝe najbardziej szkodliwy wpływ

na rozwijające się dziecko w okresie płodowym mają leki
przeciwnowotworowe, leki czynne hormonalnie oraz
chemoterapeutyki ( antybiotyki, sulfonamidy).

3. b – Choroby układu krwiotwórczego.

Niedokrwistość w przebiegu ciąŜy naleŜy do najczęściej
spotykanych powikłań połoŜniczych. Częstość występowania
niedokrwistości waha się od 40%- 60% ogółu cięŜarnych.
CięŜkie postacie niedokrwistości występują z powodu niedoboru
Ŝ

elaza i kwasu foliowego. Niedokrwistość moŜe stać się

przyczyną zapalenia miedniczek nerkowych czy teŜ
niepowściągliwych wymiotów cięŜarnych. Stąd częstość
występowania porodów przedwczesnych, zatruć ciąŜowych jest
wyraźnie zwiększona, częściej tez spotyka się dystrofie płodu.
Skłonność do zakaŜeń zaburzenia rozwoju jaja płodowego,
częste obumieranie płodu, mniejsza jego masa, skłonność do
przedwczesnego odklejania się łoŜyska- to tylko niektóre z
powikłań obserwowanych i towarzyszących niedokrwistości

3. d – Choroba nadciśnieniowa (lub

niedociśnieniowa).

Przyczynia się do zaburzeń przepływu krwi przez macice,
co łączy się z obniŜeniem jej wydolności i pobudliwości.
MoŜe prowadzić do niedotlenienia i niedoŜywienia płodu
bądź przedwczesnego porodu. Przy nadciśnieniu tętniczym
samoistnym rokowanie zarówno dla matki jak i dla płodu
jest uzaleŜnione od nasilenia choroby. W nadciśnieniu
umiarkowanego stopnia, równego lub niŜszego od
21,3/13,3 kPa (160/100 mm Hg) ryzyko dla płodu jest
niewielkie. W nadciśnieniu znacznego stopnia – wyŜszego
niŜ 160/100 mm Hg ryzyko dla płodu wzrasta i w 23%
przypadków dochodzi do wewnątrzmacicznej śmierci
płodu.

3. f – Choroby endokrynologiczne.

Bardzo istotna w prawidłowej ciąŜy jest równowaga hormonalna
organizmu matki- jej brak to częste tło poronień w I trymestrze
bądź stan zagraŜający poronieniem- wówczas stosuje się środki
farmakologiczne podtrzymujące ciąŜę. Z chorób
endokrynologicznych najczęściej spotykana jest cukrzyca
(choroba ta polega na zaburzeniach przemiany węglowodanowej i
jest jednym ze schorzeń najbardziej wikłającym ciąŜę).
Noworodki z ciąŜy powikłanej cukrzycą są cięŜkie (jeśli waga
urodzeniowa przekracza 4 kg matka powinna być przebadana w
kierunku cukrzycy, bowiem schorzenie to moŜe mieć charakter
utajony i bezobjawowy, zaś ciąŜa moŜe usposabiać jego
nasilenie), a jednocześnie wykazują typowe cechy wcześniactwa.
Cierpią na zaburzenia w układzie krąŜenia i oddychania (RDS). U
dzieci tych stwierdza się liczne wady wrodzone (rozszczep wargi
i podniebienia, choroby układu nerwowego), zaś śmiertelność
okołoporodowa noworodków waha się od 10 do 20%.

3. g – Zmiany w narządzie rodnym.

U około 3-5% kobiet występują zmiany w budowie
miednicy (Przyczyna jest krzywica w dzieciństwie, boczne
skrzywienie kręgosłupa współistniejące z miednicą skośnie
ś

cieśnioną, urazy kości miednicy i in.). Mięśniaki macicy i

guzy jajników, stany pooperacyjne, zmiany pozapalne
szyjki macicy, wady rozwojowe macicy i jej
nieprawidłowe połoŜenie (np.: tyłozgięcie), to kolejne
zmiany w narządzie rodnym- wszystkie mogą przyczynić
się do przedwczesnego porodu, jak teŜ mogą znacząco
wikłać sam poród (głównie przedłuŜać go).

3. h – Ostre choroby zakaźne.

Kobiety we wczesnej ciąŜy naleŜy staranie chronić przed wszelkiego

rodzaju infekcjami, szczególnie groźne są infekcje wirusowe w okresie
organogenezy. Jeśli nie spowodują poronienia, mogą być przyczyna wad
wrodzonych płodu, z których najtragiczniejsze są zaburzenia w rozwoju
ośrodkowego układu nerwowego – opóźnienie w rozwoju
psychomotorycznym, głuchota, mikrocefalia, wodogłowie i inne. Do
najbardziej niebezpiecznych chorób wirusowych zalicza się: róŜyczkę,
cytomegalię, opryszczkę, ospę wietrzną, grypę, zakaŜenie wirusem Coxackie
B.

Na przykład pierwsze w Ŝyciu zakaŜenie róŜyczką, które zbiegnie się z
okresem wczesnej ciąŜy, grozi bardzo powaŜnymi konsekwencjami dla
płodu. W razie infekcji podczas pierwszego miesiąca ryzyko przekracza
50%, choć spotyka się szacunki tak skrajne, jak 11,5% i blisko 100%.
Zachorowaniu w drugim miesiącu ciąŜy przypisuje się ryzyko 25%, w
trzecim – ok. 8-10%. W miarę zaawansowania ciąŜy groźba uszkodzenia
płodu maleje. Warto wiedzieć równieŜ, iŜ około 50% matek dzieci
urodzonych z róŜyczką wrodzoną nie podaje przebycia tej choroby – tak
dalece bezobjawowy moŜe być jej przebieg.

3. i – Inne zakaŜenia bakteryjne i

pasoŜytnicze.

Choroby nie wirusowe to przede wszystkim toksoplazmoza i listerioza.

Obie choroby są od zwierzęce, a osoby dorosłe przechodzą je
stosunkowo łagodnie (przeziębienie, angina).

W toksoplazmozie zakaŜenie człowieka odbywa się głównie drogą

pokarmowa, a zasadniczym źródłem schorzenia są zwierzęta domowe
(najczęściej koty, rzadziej psy). W toksoplazmozie wrodzonej do
zakaŜenia płodu dochodzi przez krew łoŜyskową w przypadku
zakaŜenia matki. Objawami toksoplazmozy wrodzonej mogą być:
zapalenie mózgu, wodogłowie, zapalenie siatkówki, zanik nerwu
wzrokowego, mikro- i makrocefalia, Ŝółtaczka. Jeśli dziecko przeŜyje,
w późniejszym okresie najczęściej stwierdza się trwałe uszkodzenia
mózgowia i narządu wzroku.

W listeriozie źródłem zakaŜenia (najczęściej pokarmowego) są zwykle

konie, bydło, dzikie ssaki, równieŜ zakaŜone odchodami produkty
roślinne i ich przetwory (mąka, kasze). W przypadku zakaŜenia
wewnątrzmacicznego (jeśli matka jest nosicielem listerii) płód
najczęściej obumiera, w przypadku zakaŜenia się noworodka w okresie
porodu (w wyniku połykania zakaŜonych wód płodowych) dochodzi
są infekcji. Objawia się ona zakaŜeniem uogólnionym z
niewydolnością sercowo- naczyniową, zapaleniem opon mózgowo-
rdzeniowych, ziarniniakami na skórze. Następstwem moŜe być
róŜnego stopnia upośledzenie umysłowe.

Inne choroby to kiła z następstwami podobnymi jak przy schorzeniach
opisanych wyŜej (z częściej występująca głuchotą u dzieci) oraz
choroby, które występują bardzo rzadko, jak: bruceloza, chlamydia,
mykoplazma, oraz infekcje grzybicze. Te prowadzą najczęściej do
poronień rzadziej wad.

3. j – Urazy, wypadki, utraty przytomności.

Urazy mające charakter bezpośredni mogą prowadzić do
zranienia macicy i płodu, zranienia narządów
wewnętrznych matki bądź utraty przez nią przytomności.
Mogą one nagle doprowadzić do przedwczesnego i
niewczesnego porodu. W urazach pośrednich nie stwierdza
się istotnych uszkodzeń zewnętrznych, jednak mogą one
znacząco wikłać przebieg ciąŜy. Urazy tego typu
przyczyniają się do pęknięć macicy, przedwczesnego
odklejenia łoŜyska, wystąpienia porodu niewczesnego i
przedwczesnego, a jeśli nawet poród jest o czasie, w
następstwie pourazowych zmian niedotlennych, dziecko
moŜe mieć uszkodzony centralny układ nerwowy.

4. a – EPH – gestoza (zatrucie ciąŜowe)

Według Troszyńskiego około 8-9% kobiet w czasie ciąŜy przechodzi
zatrucie ciąŜowe. Jego powikłania mogą być niebezpieczne dla płodu
i matki- szczególnie stan rzucawkowy (drgawki, wymioty, zaburzenia
widzenia, utrata przytomności). Gestoza jest choroba polegającą na
„zmianie reaktywności naczyniowej z upośledzeniem czynności
metabolicznych ustroju 9przemiany materii), z zatrzymaniem sodu w
tkankach, co powoduje ich uwodnienie i obrzęki wraz ze zmianami
objętości naczyń i wzrostem aktywności ośrodkowego układu
nerwowego” (Troszyński, 1987, s.151)

Rozpoznanie gestozy opiera się na stwierdzeniu jednego lub więcej
objawów:

• -

wysokiego ciśnienia tętniczego

• -

białkomoczu

• -

obrzęków, nadmiernych tygodniowych przyrostów wagi

4. b – Niezgodność grupowa krwi- konflikt

serologiczny.

Konflikt RH występuje w wyniku „zsumowania” się czynnika

ojcowskiego i matczynego. Czynnik ten jest zespołem antygenów oznaczonych
symbolami „C”, „D”, „E” i „c”, „d”, „e”. Praktycznie największe znaczenie ma
antygen ”D”. ZagroŜenie konfliktem istnieje u kaŜdej matki nie mającej
czynnika Rh- Rh(-) oraz ojca mającego ten czynnik – Rh(+). Fakt niezgodności
serologicznej nie determinuje jeszcze powstania konfliktu serologicznego-
stwierdza się go tylko wg Zakrzewskiego (1983) w 9% rozwaŜanych
przypadków. Mechanizm konfliktu jest następujący: do ustroju kobiety dostaje
się przez łoŜysko obcy jej antygen „D”, w związku z czym zostają
wyprodukowane przeciwciała, które z kolei mogą się przedostać do płodu,
powodując u niego rozkład krwinek, czyli hemolizę. W następstwie konfliktu
serologicznego dochodzi do choroby hemolitycznej noworodka.

Charakteryzuje się następującymi postaciami klinicznymi:
niedokrwistość
uogólnionymi obrzękami
Ŝ

ółtaczką

Proces ten niesie ze sobą groźbę śmierci dziecka, uszkodzenia
narządów zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego z jego
wszystkimi następstwami. Częstość schorzenia wzrasta z
kaŜdą następną ciąŜą. W pierwszej zazwyczaj nie występuje.

Wyjątkowo zdarza się, Ŝe konflikt moŜe wystąpić

przy niezgodności układu grup głównych krwi ABO, ale ma
raczej łagodny przebieg.

4. c – Krwawienia w czasie ciąŜy – I, II, III trymestru.

Diagnostyka krwawień w czasie ciąŜy ze względu na wielkość

przyczyn jest złoŜona lub trudna do ustalenia. Niemniej połoŜnicy
wyróŜniają krwawienia I trymestru ciąŜy (tj. pierwsze 3 miesiące) oraz
krwawienia III trymestru (ostatnie 3 miesiące), ewentualnie II trymestru
(3 miesiące środkowe).

Krwawienia I trymestru mogą mieć związek z przeszłością

połoŜniczą – jeden lub więcej porodów przedwczesnych, jedno lub
więcej przerwań ciąŜy, poronienia samoistne. Poza tym wczesne
plamienia w ciąŜy mogą być związane z momentem implantacji jaja
płodowego w wyniku nieprawidłowości genetycznych. Istnieją teŜ
obserwacje plamień i krwawień w wyniku niezgodności grupowej A B 0
(matka 0, płód A). Stwierdza się równieŜ udział czynnika ojcowskiego
jako przyczyny krwawienia w przypadkach nieprawidłowego
speriogramu.

Przyczyna plamień cyklicznych w I trymestrze jest miejsce

poza obszarem zagnieŜdŜenia jaja płodowego, które
reaguje na cykliczne zmiany hormonalne. Występująca
skaza krwotoczna, a wraz z nią niedobór płytek krwi
doprowadzają do krwawień.

Krwawienia we

wczesnej ciąŜy doprowadzają najczęściej do jej
niekorzystnego zakończenia (wg Klimka i Stanka – w 30
do 60% powodują poronienia). U dzieci, które urodziły się
z takich ciąŜ, badania wykazują zwiększoną częstotliwość
występowania wad rozwojowych.

Krwawienia II połowy ciąŜy stanowią powaŜny problem w

odniesieniu do porodów przedwczesnych i są
niebezpieczne zarówno dla płodu jak i dla matki.
Przyczyną krwawień ciąŜy zaawansowanej (III trymestr)
jest łoŜysko przodujące lub jego przedwczesne odklejenie
oraz przyczyny nieznane. ŁoŜysko przodujące jest
spowodowane niskim usadowieniem łoŜyska, w wyniku
nieprawidłowego zagnieŜdŜenia się jaja płodowego (zdarza
się najczęściej po uprzednich przerwaniach ciąŜy).

ŁoŜysko dochodzi do

wewnętrznego ujścia macicy, w tym

miejscu odkleja się i następuje krwawienia. ŁoŜysko
przodujące moŜe wystąpić równieŜ w czasie porodu. W tej
sytuacji jedynie cesarskie cięcie ratuje dziecko od śmierci, a
matkę d duŜej utraty krwi. Przedwczesne odklejenie łoŜyska
następuje tez na skutek degradacji naczyń łoŜyska z powodu
mechanicznego urazu, odpłynięcia wód płodowych,
nadciśnienia lub zatrucia ciąŜowego. Odklejenie łoŜyska
moŜe być całkowite (grozi śmiercią kobiety) lub częściowe o
róŜnym nasileniu. ŁoŜysko przodujące i jego odklejenie
wiąŜe się z reguły z porodem powikłanym i przedwczesnym,
w wyniku którego rodzi się wcześniak z wszystkimi
moŜliwymi zagroŜeniami dla tego dziecka.

Krwawienia I, II, III trymestru bywają opanowywane

metodami farmakologicznymi lub chirurgicznymi (np.: przy
nietrzymianiu szyjki macicy zakłada się szwy).

4. d – zagraŜający poród przedwczesny.

Przyczyną zagraŜającego porodu przedwczesnego mogą być zaburzenia

w rozwoju macicy oraz jej uszkodzenia po przerwaniach ciąŜy lub zabiegach
operacyjnych (ujawnia się to często niewydolnością ciśnieniowo- szyjkowa
macicy; w związku z czym zakładany jest szew dający szanse donoszenia
ciąŜy). Do innych przyczyn zalicz się krwawienia w ciąŜy (łoŜysko
przodujące), ostre infekcje ze strony matki, choroby nerek, palenie papierosów,
EPH gestoza, nadmierna aktywność skurczowa macicy, przedwczesne odejście
wód płodowych, obciąŜenia psychiczne (stres), zwiększone obciąŜenie
fizyczne, nie korzystne warunki bytowe. DO czynników ryzyka zalicza się
równieŜ wzrost kobiety – poniŜej 160 cm i wagę – poniŜej 50 kg.

Następstwem porodu przedwczesnego jest wcześniak- zwykle ma niską

wagę urodzeniową, naraŜony jest w większym stopniu niŜ dojrzałe noworodki
na uraz i niedotlenienie. Główną przyczyną śmiertelności okołoporodowej
płodów przedwcześnie urodzonych jest wystąpienie zespołu zaburzeń
oddechowych (RDS) związanych z niedojrzałością tkanki płucnej. Częściej
równieŜ obserwuje się zaburzenia rozwoju psychoruchowego, padaczkę,
trudności w nauce i przystosowaniu oraz upośledzenie słuchu i wzrostu.

4. f, g – Małowodzie, wielowodzie.

Zaburzenia funkcji narządów produkujących względnie

resorbujących płyn owodniowy moŜe być przyczyną nieprawidłowej
jego ilości. Utrudnienie wchłaniania płynu owodniowego
(wielowodzie) jest spowodowane płodem bezczaszkowym lub
zrośnięciem (brakiem) przełyku, bądź upośledzaniem odruchu
połykania u płodu, który np. w III trymestrze ciąŜy połyka w ciągu
doby 500 ml wód płodowych- wody te są następnie wchłaniane z
przewodu pokarmowego do krąŜenia płodu. Upośledzenie odruchu
połykania występuje szczególnie w takich stanach, jak: bezmózgowie,
wodogłowie, obrzęk płodu- wiąŜe się zawsze z patologią ciąŜy ( moŜe
się rozwinąć przy cukrzycy u matki lub niewydolności krąŜenia).
Małowodzie, czyli zbyt mała objętość płyny owodniowego (do 200
ml), z reguły współistnieje z cięŜką dystrofią płodu, w następstwie
EPH- gestozy oraz ciąŜy przenoszonej. Zarówno wielowodzie jak i
małowodzie prowadzi do upośledzenia transportu produktów
odŜywczych i gazów potrzebnych do prawidłowego rozwoju płodu.

4. h – CiąŜa mnoga.

Przy ciąŜy mnogiej (wielopłodowej) na skutek nadmiernego

rozciągnięcia macicy notuje się wzrost powikłań ciąŜowych i
porodowych, m.in. przedwczesne odklejenie łoŜyska, poród
przedwczesny, niedotlenienie płodu, uraz porodowy. Szczególnie drugi
bliźniak jest naraŜony na niedotlenienie, jest to związane ze skurczową
adaptacją macicy po porodzie pierwszego oraz zaburzeniami w
utlenowaniu krwi wskutek uszkodzenia krąŜenia maciczno-
łoŜyskowego.

Badania ujawniły, iŜ bliźnięta w pierwszych trzech latach Ŝycia

mogą wykazywać tendencje do opóźnień w rozwoju fizycznym,
ruchowym i mowy. Później ich rozwój najczęściej normalizuję się,
zdarza się jednak, ze opóźnienie nie wyrównuje się. Wśród przyczyn
owych opóźnień, oprócz porodu przedwczesnego, wymienia się równieŜ
nadopiekuńczość rodziców i wzajemną zaleŜność dzieci. „Wieloraczki
zwykle wykazują opóźnienie w rozwoju mowy, poniewaŜ przebywają
głównie ze sobą i uczą się rozumieć swój własny Ŝargon. Osłabia to ich
motywacje do mówienia w sposób zrozumiały dla innych.” (Hurlock,
1985, s.333)

Poród i okres noworodkowy

1. a – Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych.
1. b – ZakaŜenie macicy.
1. c – Przodujące łoŜysko lub wypadnięcie

pępowiny.

1. d – Nieprawidłowe połoŜenie płodu.
1. e– Względny niestosunek główka- miednica.
1. f- Zaburzenia czynności skurczowej.
1. g- NałoŜenie kleszczy lub vacum extractum

(próŜniociągu).

•

h- Cesarskie cięcie.

Poród i okres noworodkowy c.d.

2. a- Punktacja Apgar <8.
2. b- Waga urodzeniowa <2500 g.
2. c- Noworodek urodzony w zamartwicy (sinicy) lub mający

zespół zaburzeń oddechowych po 24 godzinach Ŝycia.

2. d- PrzedłuŜająca się Ŝółtaczka powyŜej 14 dnia (lub

występująca w pierwszych 48 godzinach Ŝycia)

2. e- Dziecko urodzone z wadą rozwojową, chorobą

wrodzoną, zespołem genetycznym lub schorzeniem
warunkowaniem okołoporodowym.

2. f- W okresie noworodkowym obserwowano drgawki.

1. b – ZakaŜenie macicy.

W przypadku zakaŜenia wewnątrzmacicznego u noworodków
obserwujemy wrodzone i nabyte infekcje, cięŜkie wady rozwojowe,
porody niewczesne i przedwczesne. Najczęstsza przyczyną zakaŜenia
wewnątrzmacicznego jest „uogólnione zakaŜenie u matki
spowodowane chorobami, jak tez zakaŜenie wstępujące z pochwy
poprzez kanał szyjki macicy” (Baudet, Bonnaud, Pichereau, Zago,
1989, s.35). Ognisko zakaŜenia moŜe się szerzyć w kierunku łoŜyska,
docierając do płodu przez krąŜenie pępowinowe lub w kierunku jamy
owodniowej. Bywa, iŜ do zakaŜenia dochodzi w następstwie
przedwczesnego podejścia wód płodowych.

1. c – Przodujące łoŜysko lub wypadnięcie pępowiny.

Zarówno łoŜysko przodujące jak i wypadnięcie pępowiny mogą

prowadzić do niedotlenienia płodu w łonie matki, a w konsekwencji
spowodować do nieodwracalne zmiany w układzie nerwowym dziecka.
Ucisk wypadającej pępowiny przez cześć przodującą wywołuje
zaburzenia w pępowinowym przepływie krwi, ograniczając go lub
przerywając całkowicie, co w następstwie powoduje zaburzenia w
krwiobiegu łoŜyskowym.

Przodujące łoŜysko, jak i wypadająca pępowina, często zalicza

się do szerzej rozumianej patologii łoŜyska i pępowiny- wyróŜnia się tu
równieŜ: nieprawidłowe ułoŜenie łoŜyska, przedwczesne odklejenie,
pępowinę zawęźloną, niedorozwój pępowiny i okrąŜenie płodu
pępowiną.

1. d – Nieprawidłowe połoŜenie płodu.

Istnieją róŜne przyczyny nieprawidłowego połoŜenia płodu, np.:

nieprawidłowa budowa macicy, ciąŜa wielopłodowa, łoŜysko
przodujące, guzy w macicy, wady rozwojowe płodu. Notuje się wysoki
odsetek wad rozwojowych płodu przy nieprawidłowych połoŜeniach
(ponad trzykrotnie wyŜszy niŜ przy połoŜeniu główkowym). PołoŜenie
miednicowe (niezupełne jest zwane pośladkowym) stanowi wysokie
ryzyko dla płodu- wiąŜe się ono z koniecznością wykonania ręcznego
obrotu płodu. Umieralność okołoporodowa jest tu pięciokrotnie wyŜsza
niŜ przy połoŜeniu główkowym. Następstwem połoŜenia
miednicowego moŜe być niedotlenienie, mechaniczne urazy porodowe,
jak krwotoki i złamania kości czaszki. Najbardziej niebezpieczne jest
połoŜenie poprzeczne. „Z tego połoŜenia nie moŜe się urodzić Ŝywy
płód, z zbyt późna ingerencja moŜe prowadzić do pęknięcia macicy i
ś

mierci matki” (Michałowicz, 1970, s.572). jedynym sposobem

rozwiązania jest cesarskie cięcie.

1. e – Względny niestosunek główka- miednica.

„Prawidłowe ustawienie się, przechodzenie płodu przez kanał rodny jest

w duŜym stopniu uzaleŜnione od wielkości i kształtu miednicy oraz od

rozmiarów płodu a zwłaszcza jego części przodującej,(...) naleŜy zawsze

rozpatrywać oba te elementy jednocześnie oraz ich wzajemną

propozycje. Niestosunek między wielkością płodu a wielkością kanału

rodnego określany jest terminem niewspółmierność porodowa”

(Marianowski, Słomko, 1988, s.540). następstwem niewspółmierności

porodowej moŜe być brak postępów porodu lub poród przedwczesny.

Powikłaniami dla płodu i noworodka mogą być: niedotlenienie, kwasica,

złamania i wgłębienia kości czaszki oraz wylewy wewnątrzczaszkowe.

1. g – NałoŜenie kleszczy lub vacum extractum

(próŜniociągu).

Zastosowanie kleszczy i próŜniociągu podejmuje się zawsze w

sytuacji mało korzystnej dla płodu (muszą zaistnieć wskazania).
Niebezpieczeństwa związane z zastosowaniem kleszczy lub
próŜniociągu w duŜym stopniu zaleŜą od stanu płodu w chwili
podejmowania zabiegu, bowiem wcześniej powstałe niedotlenienie
ułatwia powstanie uszkodzeń mechanicznych, a wywołując zaburzenia
krzepliwości krwi, tworzy warunki do masywnych wylewów. Główka
płodu podczas zabiegu nakładania kleszczy lub próŜniociągu naraŜona
jest na urazy, wahania ciśnienia śródczaszkowego, co prowadzi często
do uszkodzeń mózgu. Tego typu zabiegi powinny być absolutnie
ostatecznością w postępowaniu połoŜniczym.

1. h – Cesarskie cięcie.

Zabiegowe rozwiązanie porodu jest podejmowane wówczas,

gdy powstają okoliczności, w których mogą istnieć wskazania do jego
wykonania- zagroŜenie zdrowia matki i płodu jest czynnikiem
pierwszorzędnym przy podejmowaniu decyzji o zabiegowym
rozwiązaniu porodu. ZagroŜenie to, w przypadku cesarskiego cięcia,
ma miejsce w następujących sytuacjach:
Przy przedłuŜonym okresie porodu,
Przy chorobach serca i układu oddechowego u matki
Przy nadciśnieniu tętniczym, schorzeniach okulistycznych i infekcjach
u matki
Przy przedwczesnym oddzieleniu łoŜyska
Przy nieprawidłowym ułoŜeniu płodu

Samo cięcie cesarskie bywa zagroŜeniem dla płodu, zatem

wykonywane jest przy istnieniu jednoznacznych wskazań.

2. a – Punktacja Apgar <8.

Punktacja Apgar jest związana z oceną stopnia cięŜkości

zamartwicy (niedotlenienia) noworodków. Suma punktów wynosi 10 i
ś

wiadczy, ze noworodek znajduje się w dobrym stanie, 7 do 8 punktów

ocenia się jako tzw. Zmęczeni dziecka porodem, 4 do 6 punktów traktuje
się jako zamartwicę średniego stopnia, 1 do 3 – dowodzi o istnieniu
zamartwicy cięŜkiej. Zarówno zamartwica, jak i czynniki ją wywołujące,
mogą być przyczyną uszkodzenia CUN.

Punktacja Apgar zawarta jest w ksiąŜeczce zdrowia kaŜdego

dziecka; równieŜ czas trwania ciąŜy, sposób jej rozwiązania i waga
urodzeniowa noworodka- co naleŜy sprawdzać przy okazji zbierania
wywiadu.

Ocena noworodka następuje minutę po urodzeniu, jeśli punktacja

jest <8, noworodek jest badany w następnych minutach. Im niŜsza
punktacja w pierwszej minutach, tym wyŜsza umieralność i zagroŜenie
schorzeniami neuropsychologicznymi.

siniczy

wiotkie

brak

Bezdech
dłuŜszy
niŜ 60
sekund

brak

Jasny

rednie

Umiarko
wanie
obniŜone

Oddechy
nieregular
ne,
powierzch
owne

100 i
mniej

RóŜowy

Dobre

W normie

Prawidło
wa krzyk

100- 140

Kolor
powłoki

Napięcie
mięśni

odruchy

Akcja
oddechow
a

Częstość
akcji serca

Punktacja

2. b- Waga urodzeniowa <2500 g.

Dzieci z niska waga urodzeniową, tj. urodzone przedwcześnie,

bądź urodzone o czasie, ale z cechami dystrofii wewnątrzmacicznej
naraŜone są na liczne powikłania, bowiem ich układ nerwowy jest
niedojrzały. Badania wskazują na częste nieprawidłowości rozwoju
psychoruchowego. Stwierdza się zaburzenia koncentracji uwagi,
nadmierna ruchliwość, nasiloną lękliwość i nieśmiałość, agresywność,
niŜszy iloraz inteligencji, zaburzenia rozwoju percepcji wzrokowej,
nieprawidłową koordynacje wzrokowo- ruchową, opóźnienie w rozwoju
mowy. U dzieci urodzonych z niską waga urodzeniową w okresie
przedszkolnym często diagnozuje się MBD bądź zaburzenia zachowania.
Udziałem dzieci z niską wagą urodzeniową są istotnie częściej
występujące najcięŜsze schorzenia centralnego układu nerwowego-
mózgowe poraŜenie dziecięce i upośledzanie umysłowe.

2. c – Noworodek urodzony w zamartwicy (sinicy) lub

mający zespół zaburzeń oddechowych po 24 godzinach

ycia.

Zamartwica noworodków stanowi najczęstszą przyczynę zgonów

występujących u noworodków. Główną przyczyną zamartwicy jest niedotlenienie
(hipoksja). Przyczyną zaś niedotlenienia sa róŜne schorzenia niepołoŜnicze matki w
przebiegu ciąŜy, wszelkie schorzenia ściśle połoŜnicze, nieprawidłowości w rozwoju
samego płodu, ciąŜe mnogie, utrudniona i przedłuŜająca się akcja porodowa, urazy
porodowe. ZagroŜenia sinicą równieŜ występują u dziecka urodzonego
przedwcześnie i z niską wagą urodzeniową. Najczęściej dziecko się rodzi w stanie
zamartwicy, bywa jednak, Ŝe ujawnia się ona później niŜ w I dobie po urodzeniu, jest
takŜe następstwem róŜnych schorzeń mogących wystąpić w okresie noworodkowym
i później.

Stopień cięŜkości niedotlenienia po urodzeniu wyraŜony jest punktami

APGAR, jeśli punktacja jest średnia lub niska (lub wręcz występują objawy RDS)
dziecko jest wspomagane farmakologicznie bądź reanimowane i podlega ścisłej
obserwacji. Zarówno zamartwica, jak i czynniki ją wywołujące, mogą być przyczyna
bezpośrednich i odległych objawów uszkodzenia CUN. Uszkodzenia mogą być
rozległe (MPD, upośledzenie umysłowe) i wybiórcze (opóźniona kontrola postawy,
zaburzenia percepcji i in.). Następstwem moŜe być równieŜ encefalopatia, epilepsja,
mikrouszkodzenia CUN (MBD) oraz zaburzenia osobowości.

2. d – PrzedłuŜająca się Ŝółtaczka powyŜej 14 dnia (lub

występująca w pierwszych 48 godzinach Ŝycia)

Jeśli „... w ciągu pierwszych godzin po porodzie pojawia się szybko

narastająca Ŝółtaczka (gromadzenie się we krwi nie związanej bilirubiny
jako produktu rozpadu krwinek) i niedokrwistość, naleŜy się liczyć z
chorobą hemolityczną noworodków. Nadmiar bilirubiny, która w postaci
niezwiązanej z białkiem łatwo przenika do komórek mózgu, staje się
powodem uszkodzenia tkanki mózgowej” (Gietko, Radnikiewicz, 1984,
s.40) – zwłaszcza jąder podstawy mózgu. Wymienne przetoczenie krwi,
karmienie piersią, środki farmakologiczne to zapobieganie nieodwracalnym
zmianom w CUN (lub śmierci noworodka). MoŜe jednak dojść do MPD –
postać pozapiramidowa (obecnie coraz rzadziej), jak teŜ do lŜejszych
zaburzeń intelektu, słuchu, ubytków wzrokowo- słuchowo- percepcyjnych i
zaburzeń emocjonalnych.

W innych postaciach Ŝółtaczek hiperbilirubinemia zwykle związana

jest z Ŝółtaczką mechaniczną z powodu wrodzonej niedroŜności dróg
Ŝ

ółciowych, bądź wywołana jest stanem zapalnym wątroby.

2. e – Dziecko urodzone z wadą rozwojową, chorobą

wrodzoną, zespołem genetycznym lub schorzeniem

warunkowaniem okołoporodowym.

„Określenie wada wrodzona oznacza, Ŝe wada jest obecna w chwili

rodzenia się dziecka, a obecność jej została stwierdzona wzrokowo lub na
podstawie wyniku innych pewnych metod badawczych.

Określenie wada dziedziczna lub genetyczna oznacza, Ŝe pierwotną jej

przyczyna są poznane powaŜne zaburzenia genetyczne (...). W
piśmiennictwie anglosaskim najbardziej powszechnie stosowanym
terminem jest wada rozwojowa (...), co oznacza strukturalne lub
czynnościowe nieprawidłowości stwierdzone przy porodzie. Przy czym
podkreśla się, Ŝe przyczyny mogą być róŜne:
Spowodowane wyłącznie mutacją pojedynczego genu, np.: achondroplazja,
fenyloketonuria,
Spowodowane działaniem wyłącznie czynnika środowiskowego, np.
zakaŜenie róŜyczką
Wywołane współdziałaniem róŜnych genów i czynników środowiskowych,
jako przykład wymienia się rozszczep podniebienia” (Kretowicz, Pisarski,
Słomko, Woytoń, 1988, s.398)

„(...) Wady wrodzone cewy nerwowej, prowadzące do nieprawidłowego
rozwoju mózgu i rdzenia kręgowego, stanowią najczęstszą pojedynczą
przyczynę martwych urodzeń. Ponadto u dzieci, które przezywają poród,
układ nerwowy jest nadal najczęstszym siedliskiem powaŜnych wad
rozwojowych, jak: anencefalia (brak mózgu), rozszczep kręgosłupa ( a
dokładnie- częściowy brak zrośnięcia się kanału rdzeniowego) czy
wodogłowie (hydrocephalus). Jedna z tych wad (lub zestawione
wszystkie trzy) zdarza się raz na kaŜde 150 porodów. Anencefalia
(niemal z reguły) uniemoŜliwia Ŝycie, natomiast rozszczep kręgosłupa z
przepukliną oponowo- rdzeniową pozwala utrzymać dziecko przy Ŝyciu
przez róŜnie długi okres, z tym, Ŝe mniej więcej ¼ dzieci z tą wadą
umiera przy porodzie. Wśród dzieci pochodzących z porodów odbytych
przed czasem odsetek wad ośrodkowego układu nerwowego jest wyŜszy,
występuje u 1 na 60 płodów(...), z czego 1/5 przezywa z u
upośledzeniami róŜnego stopnia”. (Smith, 1989, s.223-225).
Wodogłowie polega na nagromadzeniu się płynu mózgowo-
rdzeniowego w przestrzeniach płynowych mózgu, którego moŜe być 100
razy za duŜo. Schorzenie to rzadko jest widoczne zaraz po urodzeniu, ale
ujawnia się stosunkowo szybko przez zwiększenie się obwodu głowy.

Wrodzone są wady w budowie czaszki – rozszczep podniebienia,
nietypowy kształt czaszki, ucha zewnętrznego. DO chorób
wrodzonych zalicza się choroby metaboliczne (zwykle są one
uwarunkowane genetycznie). Do najczęściej spotykanych naleŜy
fenyloketonuria i leucynoza (choroba kwasu klonowego); równieŜ
choroby zwyrodnieniowe często są warunkowane genetycznie, choć
ujawniają się zwykle duŜo później, niŜ w okresie niemowlęcym (np.
choroba Hunta). RównieŜ „...przyczyną padaczki w wieku dziecięcym
są uszkodzenia OUN najczęściej o charakterze wrodzonym lub
powstałym w okresie okołoporodowym będące następstwem
niedotlenienia, zakaŜenia a takŜe zaburzeń rozwojowych”
(Czachańska, 1987, s.295).

Kolejnym schorzeniem warunkowanym uszkodzeniami OUN w okresie
płodowym, okołoporodowym lub po urodzeniu jest mózgowe poraŜenie
dziecięce (MPD). „Najczęstszą przyczyną MPD są stany niedotlenno-
niedokrwienne związane z zaburzoną dysfuzją tlenu przez łoŜysko,
nieprawidłową wymianą gazową miedzy łoŜyskiem a płodem, czy teŜ
zaburzeniami oddychania występującymi u noworodka (...); u dzieci
urodzonych przedwcześnie istotną rolę w etiologii MPD odgrywać mogą
krwawienia do OUN. (...)RównieŜ zakaŜenia prenatalne (toksoplazmoza,
cytomegalia, zakaŜenia wirusem opryszczki) mogą doprowadzić do
zaburzeń odpowiadających swoim obrazem MPD” (Czochańska, 1985,
s.144)

Mózgowe poraŜenie dziecięce wyraŜa się róŜnorodnie nasilonymi
zaburzeniami czynności ruchowych, a takŜe zaburzeniami zachowania,
mowy, słuchu i percepcji wzrokowej. Poszczególne postaci MPD
określone są następująco: diplegia- obustronne poraŜenie kurczowe,
hemiplegia- bilateralis- obustronne poraŜenie połowiczne, hemiplegia-
poraŜenie połowiczne, postać móŜdŜkowa MPD (ataktyczna) oraz
postać pozapiramidowa (plonsawiczno- atetotyczna lub dystoniczna).
Paraplegia jest postacią poraŜenia mogącą wystąpić po obu stronach,
ale tylko poniŜej określonego poziomu tułowia. Hemiplegia (diplegia)
dotyczy uszkodzenia mózgu, paraplegia- rdzenia kręgowego.

„Wady wrodzone mogą obciąŜać pod względem psychicznym,

jak i fizycznym, nie są one jednak równoznaczne z niedorozwojem
umysłowym. To stanowi osobna kategorię, obejmująca raczej wadliwe
funkcjonowanie mózgu niŜ wadliwą budowę” (Smith, 1989, s.225).
JednakowoŜ często jedno z drugim idzie w parze.

2. f – W okresie noworodkowym obserwowano

drgawki.

Drgawki okresu noworodkowego cechuje amorficzność- „od
momentu porodu do 30 dnia Ŝycia dziecka jest łatwo pobudliwy,
lecz nie zdolny do wyładowań jako całość, a nawet w zakresie
jednej półkuli. Dlatego w tym okresie nie moŜna dojść do
powstawania drgawek uogólnionych bądź połowicznych. Napady
maja charakter częściowy (...), napad polega na drganiu kącika ust
lub jednej kończyny, a nawet jej części. MoŜe tez dojść do napadów
sinicy lub bezdechu” (Majewska i in.,1985, s.369). Przyczyna
drgawek u noworodka mogą być:

zmiany rozwojowe mózgu
uszkodzenia mózgu, np.: krwotok
zaburzenia metaboliczne, np.: gospodarki elektrolitowej
hipoglikemia
zaburzenia oddechowo- krąŜeniowe i in
„Rokowanie zaleŜy od etiologii. W przypadku uszkodzenia mózgu

rokowanie jest gorsze niŜ wówczas, gdy u podłoŜa leŜą zaburzenia
metaboliczne. Napady mogą ustąpić; często jednak pozostają trwałe
zmiany psychiczne i ubytki neurologiczne” (Majewska i in., 1985,
s.369)

Rozwój dziecka w okresie niemowlęcym,

poniemowlęcym i przedszkolnym.

A) Choroby zakaźne wieku dziecięcego przebiegające z powikłaniami.

1. B) Schorzenia górnych dróg oddechowych
1.

C) Zapalenie lub podraŜnienie opon mózgowych bądź mózgu.

1. D) Zatrucia.
1.

E) Wypadki, urazy, utraty przytomności.

1. F) Dziecko jest podejrzane o niedosłuch lub stwierdzona jest wada

słuchu.

G) Inne schorzenia somatyczne, które w swym przebiegu mogą zaburzać
mowę.

1. H) Zaburzenia procesów emocjonalno- motywacyjnych i rozwoju

osobowości.

1. I) Rozwój psychomotoryczny dziecka podlega obserwacji lub jest

potwierdzone opóźnienie (upośledzenie umysłowe lub zaburzenia
parcjalne)

J) Zaburzenia psychiczne

Leki zaŜywane przez dziecko w jakimś okresie systematycznie.

1. a – Choroby zakaźne wieku dziecięcego

przebiegające z powikłaniami.

Choroby dziecięce wieku dziecięcego, takie jak: odra,
róŜyczka, świnka, ospa wietrzna i in. Niekiedy jako
powikłanie prowadzą do podraŜnień lub zapaleń mózgu
bądź opon mózgowych. W przebiegu z wysoką
temperaturą moŜe dojść do stanów drgawkowych i
zaburzeń świadomości. Szczególnie groźny przebieg
schorzeń moŜe wystąpić u dzieci do 2 lat. Następstwem
mogą być przejściowe objawy neurologiczne, mogą teŜ
mieć miejsce objawy odległe- encefalopatia, wybiórcze
opóźnienie rozwoju, MBD, padaczka i in. (zwłaszcza jeśli
próg drgawkowy jest u danego dziecka niski i napady
miały miejsce nawet przy niewysokim podwyŜszeniu
temperatury ciała – np. ok. 38

C).

1. b – Schorzenia górnych dróg oddechowych

Zalicza się do nich nieŜyt nosa, zapalenie gardła,
migdałków i zapalenia zatok obocznych nosa (zapalenia
nagłośni krtani i tchawicy oraz zapalenia oskrzeli,
oskrzelików i płuc to stany zapalne dolnych dróg
oddechowych)

Przyczyna chorób układu oddechowego są wirusy, bakterie
i pierwotniaki, a do zakaŜenia dochodzi drogą inhalacyjną.
Częste nieŜyty mogą powodować zaburzenia czynności
oddychania. „W przypadku dzieci utrzymujących stale
rozwartą szparę ustną naleŜy poszukać przyczyny tego
(...), co uniemoŜliwia oddychanie przez nos. (...) W razie
stwierdzenia zmian patologicznych w górnych drogach
oddechowych dziecko powinno być leczone
laryngologicznie” (Jańczuk, 1979, s.51)

1. c- Zapalenie lub podraŜnienie opon

mózgowych bądź mózgu.

Zapalenie mózgu i opon mózgowych mogą wystąpić z
powodu zakaŜenia wirusowego, bakteryjnego i
grzybiczego- w zaleŜności od przebiegu mogą pozostawić
niejednakowo rozległe i nasilone ujemne następstwa dla
dalszego rozwoju psychoruchowego. Schorzenie to
przebyte przez dziecko w pierwszych miesiącach Ŝycia
moŜe niekiedy powodować głęboki niedorozwój
umysłowy. Wśród innych następstw tej choroby wymienia
się takŜe MPD, epilepsję, encefalopatię, głuchotę,
dysartrię, afazję, mikrouszkodzenia CUN, zaburzenia w
rozwoju osobowości.

1. e – Wypadki, urazy, utraty przytomności.

Urazy czaszki i mózgu niejednokrotnie pozostawiają
trwałe ślady w ośrodkowym układzie nerwowym. Wśród
następstw wymienia się objawy bezpośrednie, jak:
wstrząśnienie mózgu, utrata przytomności oraz odległa,
jak: zaburzenia koncentracji uwagi, męczliwość, bóle
głowy, wzmoŜona draŜliwość, obniŜenie sprawności
intelektualnej, dysartrie, afazje, jąkanie, padaczkę
pourazową i in. Urazy (poparzenia) mogą teŜ przyczynić
się do zmiany w obrębie twarzoczaszki, zaburzając
funkcjonowanie aparatu artykulacyjnego.

1. f – Dziecko jest podejrzane o niedosłuch lub

stwierdzona jest wada słuchu.

„Ryzyko uszkodzenia słuchu w pierwszych latach Ŝycia istnieje u dzieci:

•

w rodzinach w których istniały przypadki utraty słuchu w dzieciństwie

•

których matki przebyły w okresie ciąŜy róŜyczkę, cytomegalię,

toksoplazmoze, opryszczkę prostą

•

z urodzeniową masą ciała poniŜej 1500 g

•

z przebytym zapaleniem opon mózgowo- rdzeniowych

•

z wrodzonymi wadami budowy czaszki (rozszczep podniebienia,

nietypowy kształt czaszki, ucha zewnętrznego)

•

których matki w czasie ciąŜy lub one same otrzymywały leki

uszkadzające słuch

•

z hiperbilirubinemią w czasie noworodkowym 20 mg% lub wymiennym

przetaczaniem krwi

•

ze skalą Apgar poniŜej 7 w 5 minucie (niektórzy autorzy przyjmują inne

kryteria: skala Apgar 0-3, lub niezdolność do samodzielnego oddychania przez
10 minut lub hipotomią trwającą 2 godziny po urodzeniu)

W wieku poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym uszkodzenie

słuchu, głównie typu przewdzeniowego, moŜe być następstwem
nawracających zapaleń ucha środkowego, trąbek słuchowych nosa,
zatok oraz powikłaniem nagminnego zapalenia przyusznicy”
(Woynarowska, 1987, s.80-81)

„Odrębność w zakresie brzmienia i modulacji mowy wynikają z
niedostatecznego odbioru słuchowego, są one tym większe, im
większy jest ubytek słuchu oraz im później dziecko zaczęło nosić
systematycznie aparat słuchowy. Z tych tez przyczyn występują u
dziecka źle słyszącego błędy artykulacji, zwłaszcza składowe
akustyczne, gdy wypowiedzi wykraczają poza zakres pola
słuchowego dziecka (...). Dotyczą one zwłaszcza spółgłosek
„syczących i szeleszczących”, zaburzenia prawidłowego rytmu i
tempa mowy. Obserwuje się równieŜ u tych dzieci wyraźne cechy
agramatyzmu” (Góralówna, Hołyńska, 1984, s.209).

Defekty słuchu najcześciej kwalifikuje się ze względu na

miejsce uszkodzenia analizatora słuchowego. WyróŜnia
się:

• a)

głuchotę przewodzeniową (zaburzenia czynności

ucha zewnętrznego i ucha środkowego)

• b)

głuchotę odbiorczą: obwodową, centralną

(zaburzenia odbiorcze obwodowe dotyczą ślimaka i nerwu
słuchowego, zaś centralne jądra nerwu statyczno-
słuchowego w rdzeniu przedłuŜonym, szlaków nerwowych
wiodących od jądra do kory mózgowej oraz ośrodków
słuchowych w korze mózgowej)

• c)

głuchotę mieszaną (dotyczy jednocześnie

uszkodzenia przewodzenieowego i odbiorczego)

Stopnie upośledzani słuchu wyraz się w decybelach

• I-

lekkie –0 – 20 dB

• II-

umiarkowane – 20-40 dB

• III-

niezbyt cięŜkie – 40-60 dB

• IV-

cięŜkie – 60-80 dB

• V-

bardzo cięŜkie – powyŜej 80 dB

• VI-

głuchota całkowita – brak percepcji słuchowej

(por. Wyszyńska, 1987)

1. g – Inne schorzenia somatyczne, które w

swym przebiegu mogą zaburzać mowę.

Innymi schorzeniami somatycznymi mogącymi
bezpośrednio wikłać rozwój mowy bądź zaburzać ją
wtórnie to: endokrynopatia, krzywica, zapalenia błony
ś

luzowej jamy ustnej i dziąseł, paradontopatie, choroba

próchnicowa, zaburzenia rozwojowe krtani, poraŜenia
nerwów krtaniowych, brodawczaki i przewlekłe zapalenia
krtani oraz miastenia (por. Pruszewicz, 1972)

1. h – Zaburzenia procesów emocjonalno-

motywacyjnych i rozwoju osobowości.

Zaburzenia te mogą być objawem zaburzeń psychoneurologicznych w
następstwie patologicznego przebiegu ciąŜy i porodu, chorób i wad
rozwojowych, wypadków, urazów i utrat przytomności, stanów zapalnych
CUN. Mogą być równieŜ następstwem zsumowania się czynnika
biologicznego i środowiskowego oraz wyłącznie wynikiem szeroko
rozumianej psychopatologii środowiska. Do zaburzeń zachowania zalicz
asie m. in. nadpobudliwość psychoruchowa, zahamowanie psychoruchowe,
zaburzenia snu, lęki nocne, moczenie dzienne i nocne, nadmierna draŜliwość
(agresję), róŜnego rodzaju fobie, wzmoŜone łaknienie i otyłość, nawykowe
wymioty, tiki, stereotypie, nawykowe ssanie palca, obgryzanie paznokci i in.
oraz logonerwice – tj. jąkanie (nie dotyczy to jąkania rozwojowego), afonię
histeryczną, mutyzm selektywny (inaczej wybiórczy), rzadziej całkowity.

W etiologicznych klasyfikacjach zaburzeń mowy moŜna się spotkać z
pojęciami dysfemii i dysfrazji. Pierwsze rozumiane jst jako zaburzenie
wynikające z przyczyn emocjonalnych, drugie wywołane przez zaburzenia
osobowości (por. Wyszyńska, 1987).

1. i – Rozwój psychomotoryczny dziecka podlega

obserwacji lub jest potwierdzone opóźnienie

(upośledzenie umysłowe lub zaburzenia parcjalne)

„w definicjach upośledzenia umysłowego (...) kładzie się głównie
nacisk deficyt intelektualny oraz upośledzenie przystosowania
społecznego jako charakterystyczne dla tego stanu. (...) –
upośledzenie umysłowe jest to istotnie niŜszy od przeciętnego (co
najmniej o 2 odchylenia standardowe) poziom funkcjonowania
intelektualnego o charakterze globalnym wraz z zaburzeniami w
zakresie dojrzewania, uczenia się i przystosowania społecznego,
spowodowany przez czynnik genetyczny i egzogenne na podłoŜu
względnie trwałych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.
Ujecie upośledzenia umysłowego jako zaburzenia o charakterze
globalnym pozwala na odróŜnienie tego stanu od zaburzeń
parcjalnych, określonych takŜe mianem „fragmentarycznych
deficytów rozwojowych” i zaniedbań środowiskowo-
pedagogicznych” (Kościelak, 1986, s.11)

„U osób upośledzonych umysłowo występują te same zaburzenia mowy co u

jednostek o prawidłowym rozwoju umysłowym, lecz sa one bardziej złoŜone,
nawarstwione i częste (...). Do najczęstszych zaburzeń mowy w upośledzeniu
umysłowym naleŜą zaburzenia artykulacyjne, stanowiące 81% wszystkich
zaburzeń (u normalnych 57%) i zaburzenia głosu. (...) Wśród osób
upośledzonych umysłowo moŜna wyróŜnić następujące rodzaje zaburzeń
mowy:

•

opóźnienie rozwoju mowy (globalne lub fragmentaryczne)

•

niedorozwój mowy na tle niedorozwoju umysłowego (oligofazja)

•

zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem struktur korowych (afazja,

alalia, dyslalia)

•

zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem układu pozapiramidowego

(dysartria, anartia)

•

zaburzenia mowy spowodowane nieprawidłową budową anatomiczną

narządów mowy (dysglosja)

•

jąkanie oraz nerwice mowy”

(Kościelak, 1986, s.123-124)

Klasyfikacja uposledzenia umysłowego wg IX rewizji Międzynarodowej
Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów obowiązująca od 1.01.1980 r.

Odchylenie
standardowe

Odchylenie
(stopień)

II w skalach

Wechslera

Termana-
Merrill

Mniejsze i
równe 1

Rozwój
prawidłowy
przeciętny

85- 110

84 – 11-

Od –1 do -2

Rozwój
niŜszy i
przeciętny

70- 84

69- 83

Od –2 do -3

Niedorozwój
umysłowy
lekki

55- 69

52- 68

Od –3 do –4

Niedorozwój
umysłowy
umiarkowany

40 - 54

36- 51

Od –4 do -5

Niedorozwój
umysłowy
znaczny

25- 39

20- 35

Większe niŜ -
5

Niedorozwój
umysłowy
głęboki

0- 24

0- 19

1. j – zaburzenia psychiczne

Pojęcie to jest szerokie i odnosi się do chorób somatycznych
ujawniających się zaburzeniami psychopatologicznymi, do chorób
metabolicznych, neurologicznych bądź zaburzeń psychicznych
występujących jako samodzielne zespoły do których zalicza się m.in.:

• a)

Zaburzenia zachowania- zespół zachowania niestabilnego,

aspołecznego, zespół zachowania antyspołecznego- przestępczego.
Zaburzenia te mogą być warunkowane zmianami w CUN,
negatywnymi wpływami środowiska bądź jednym i drugim.

• b)

Nerwice i reakcje nerwicowe- nerwica leków, histeryczna,

depresyjna, natręctwo. Zaburzenia te warunkowane są przede
wszystkim podwyŜszonym poziomem lęku róŜnie ujawnianym. Od
strony logopedycznej zaburzenia te przejawiają się logonerwicami z
afonią włącznie (występującą w nerwicy histerycznej)

• c)

Psychozy:

• -

egzogenne – Wywołane chorobami zakaźnymi,

które w swym przebiegu powodują stany zapalne mózgu,
narkotykami i duŜymi dawkami leków, rozległymi urazami
mózgu oraz niektórymi chorobami ogólnymi. Psychozy
egzogenne zwykle mają charakter przejściowy, zdarza się
jednak, ze zejściowo stan neuropsychologiczny daje trwały
defekt funkcji poznawczych bądź Ŝycia uczuciowego. Od
strony logopedycznej mogą to być afazje, dyzartie, jąkanie,
specyficzne trudności w nauce- dysleksje, dysgrafie,
dyskalkulie.

• -

Endogenne – zalicza się do nich schizofrenię

wczesnodziecięcą (podobnej symptomatyce odpowiada
autyzm wczesnodziecięcy Kannera). Schizofrenię okresu
dojrzewania i psychozę afektywną (depresyjno-
maniakalną oraz cyklofrenię).

• Etiologia tych schorzeń nie jest wiadoma.

Zaburzenia mowy przejawiają się szczególnie w schizofrenii. „Mowa coraz

bardziej traci na znaczeniu jako środek kontaktowania się z otoczeniem,
dzieci stają się coraz bardziej małomówne, wypowiedzi ich są lakoniczne,
struktura zdań nieprawidłowa, dziwaczna. Pojawia się echolalia (dzieci
powtarzają ostatnie słowo lub całość zasłyszanego zdania czy pytania,
niekiedy z analogiczną intonacją głosu) oraz echomimia i echopraksja
(objawy „echa” w zakresie mimiki i gestów). Zaimki osobowe są uŜywane
nieprawidłowo (pacjenci mówią o sobie w drugiej lub trzeciej osobie).
Dominującą formą mowy jest monolog – mowa nie jest adresowana do
nikogo (...), charakterystycznym objawem jest fonografizm- dziecko
pozornie nie zwraca uwagi na toczącą się w jego obecności rozmowę,
jednak później (nawet po kilku tygodniach i miesiącach) odtwarza jak z
płyty gramofonowej to wszystko, co niegdyś usłyszało, nawet z tą samą
intonacja głosu (...). czasem na pierwszy plan wysuwają się perseweracje
(stereotypie słowne), dzieci ponawiają bez końca dziwaczne, bezsensownie
brzmiące wypowiedzi lub pytania. Nieraz tworzą neologizmy
(niezrozumiałe, „własne” wyrazy). Występują stereotypie ruchowe,
mimiczne, postawy i miejsca- dzieci nie tolerują nowych osób i sytuacji,
nieraz w sposób agresywny bronią swojego odosobnienia. (...)

W autyzmie wczesnodziecięcym Kanera (...) maja miejsce

inne znamienne cechy: (...) dąŜenie do „zachowania
identyczności” we wszystkim, brak zainteresowania
osobami, przy znacznym zainteresowaniu przedmiotami,
skłonność do monologowania, mylenia zaimków
osobowych, trudności w nauczeniu się słowa „tak” jako
potwierdzenia, echolalia opóźniona (odpowiadająca
fonografizmowi) (...). Niektóre dzieci są jednak od
początku mutystyczne. (...) Wydaje się, Ŝe autyzm
wczesnodziecięcy Kanera jest zespołem niejednolitym,
polietiologicznym. Dotyczy on nie tylko dzieci
schizofrenicznych, ale równieŜ dzieci z organicznym
uszkodzeniem mózgu (oligofrenia, afazja, głuchoniemota
pochodzenia ośrodkowego itp.) (Sulestrowska, 1981,
s.172)

2. – Leki zaŜywane przez dziecko w jakimś

okresie systematycznie.

Niektóre antybiotyki i sulfanamidy dają objawy uboczne,
nie bez znaczenia dla rozwoju psychoruchowego dziecka,
w tym rozwoju mowy. Antybiotyki aminoglikozydowe,
takie jak streptomecyna i gentamycyna powodują
uszkodzenie narządu przedsionkowo- ślimakowego
(upośledzenie słuchu), objawy podraŜnienia opon
mózgowo- rdzeniowych, zaburzenia świadomości, napady
drgawkowe. Gentamycyna moŜe być przyczyną
rzekomego guza mózgu i uszkodzenia nerwu wzrokowego.
Półsyntetyczne penicyliny mogą powodować
występowanie objawów toksycznego uszkodzenia mózgu
pod postacią zaburzeń psychicznych i upośledzenia słuchu.

Przyczynowo- objawowa ocena zaburze

artykulacji.

Dziecko nie by

o (nie jest) karmione piersią.

W czasie karmienia dziecko najczęściej było (jest) trzymane w

pozycji poziomej (bliskiej poziomej).

Dziecko by

o (jest) d

ugotrwale karmione z butelki.

Podczas snu dziecko rzadko leŜy na lekkim podwyŜszeniu lub zsuwa

głowę z poduszki (odchyla głowę do tyłu)

Dziecko uŜywa

o (uŜywa) nawykowo smoczki uspakajające,

gryzaki, ssie wargę lub palce bądź przedmioty obce.

Dziecko s

abo koordynowa

o (koordynuje) odruch ssania i

ykania.

W porównaniu z innymi dziećmi dziecko nie Ŝuło i nie gryzło w

podobnym czasie.

W czasie snu dziecko moczy poduszkę śliną.

Dziecko oddycha przez usta.

10.  Dziecko połykając ślinę układa język między zębami.
11.  W uzębieniu dziecka są znaczące braki.
12.  Dziecko wykazuje wady w postawie cia

1. Dziecko nie było (nie jest) karmione piersią.

Liczne badania ujawniły, iŜ mleko matki jest najlepszym pokarmem,
który szczególnie sprzyja rozwojowi komórek mózgowych. Wiadomo
równieŜ, iŜ pierwsze dni Ŝycia to bardzo waŜny okres dla rozwoju
więzi miedzy matką i dzieckiem. „Niemowlę nie jest tylko obiektem
do pielęgnowania, ale istota nawiązującą interakcje ze swoją
opiekunką. Przekazuje jej własne informacje, przewiduje jej reakcje i
doprowadza do skutku swe zamiary, zyskuje w ten sposób podstawę
do zdobywania nowych umiejętności(...)” (Kitzinger, 1983, s.148).
Karmienie piersią jest więc jednym z pierwszych momentów, kiedy
niemowlę porozumiewa się i jest okazją do zbierania doświadczeń w
cielesnym, intymnym kontakcie z matką. W najwaŜniejszym okresie
Ŝ

ycia noworodek odbiera aŜ 80% bodźców przez dotyk. Dzięki

wraŜeniom dotykowym zaczyna poznawać świat. Dotyk i pieszczota
w czasie karmienia piersią i w innych kontaktach z dzieckiem mają
znaczenie psychoterapeutyczne i uruchamiają silne mechanizmy
neurochemiczne.

Dzięki temu następuje, moŜliwy doświadczalnie do skontrolowania,

wzrost liczby receptorów podwzgórza , czyli tego obszaru mózgu ,
który odpowiedzialny jest równieŜ za rozwój emocjonalny i
motywacje. Funkcje podwzgórza związane są takŜe z procesami
zapamiętywania i reakcja na stres. Nie ulega wątpliwości, ze
matczyne głaskanie (głaski) przyczynia się do powiększenia komórek
oraz liczebnego pomnaŜania synaps mózgowych. Brak kontaktów
przez dotyk, w początkowej fazie Ŝycia, dziecka z matką prowadzi do
trwałych upośledzeń w sposobie bycia.

Rozpowszechnienie Ŝywienia sztucznego, spadek popularności

karmienia piersią zwiększa częstość zaburzeń odporności,
nietolerancji glutenu, przyczynia się do występowania objawów
niedostosowania społecznego związanego z procesami
komunikowania się.

Warto wiedzieć, Ŝe przeciwwskazania do karmienia piersią- ze strony dziecka lub
matki- są bardzo ograniczone. Ze strony dziecka są związane z cięŜkimi chorobami.
Ze strony matki przeciwwskazaniem istotnym, ale przejściowym jest stan zapalny
piersi, ostre choroby zakaźne, zaŜywanie jakichkolwiek leków. Trwałe
przeciwwskazania stanowią gruźlica matki i bardzo cięŜkie schorzenia somatyczne
(np.: onkologiczne), równieŜ stwierdzenie przeciwciał HIV.

Z logopedycznego punktu widzenia istotne są równieŜ poglądy ortodontów na temat
karmienia naturalnego. Badania wykazały, iŜ „...z powodu braku czynności ssania,
w której Ŝuchwa bierze aktywny udział, nie ulega przyspieszeniu jej rozwój, przez
co pozostaje w fizjologicznym uwstecznieniu...” (Mackiewicz B. 1981, s.30).
Utrwala się i pogłębia stan tyłoŜuchwia fizjologicznego, z którym dziecko się rodzi.

Związany ze sztucznym karmieniem brak bodźców czynnościowych dla rozwoju
mięśnia okręŜnego warg przyczynia się do stworzenia warunków dla zaburzenia
toru oddechowego (oddychanie przez usta). Nieprawidłowo ukształtowany tor
oddechowy zmusza do płaskiego układu języka, tym samym sprzyja dysfunkcji
połykania i w powaŜnym stopniu moŜe przyczynić się do powstawania wad
wymowy. Objawy zaburzeń logopedycznych występują między innymi w postaci
przyjmowania przez język czynności w kierunku przednim (przednia cześć języka
wsuwa się między rozchylone zęby i przechodzi do przedsionka jamy ustnej, takŜe
w czasie artykulacji głosek).

2. – W czasie karmienia dziecko najczęściej było

(jest) trzymane w pozycji poziomej (bliskiej

poziomej).

„Podczas karmienia naturalnego lub sztucznego ułoŜenie
niemowlęcia powinno być prawie pionowe, ortostatyczne. Poziome
układanie niemowlęcia podczas karmienia naturalnego lub
sztucznego powoduje słaby wzrost doprzedni Ŝuchwy. Utrudnia to
połykanie oddychanie przez nos” (Łabiszewska- Jaruzelska, 1983,
s.158).

„Pozycja dziecka przy karmieniu sztucznym winna być taka, jak
przy karmieniu naturalnym. Niemowlę naleŜy trzymać na ręku
ukośnie (prawie pionowo). Osoba karmiąca (najlepiej matka) siedzi
na krześle, z nogą na której, podtrzymuje dziecko, opartą na małym
stołeczku. Butelkę przy karmieniu naleŜy podtrzymać ręką od tyłu,
ukośnie (dno butelki wyŜej niŜ jej otwór)” (Szlachetko, 1988,
s.120).

3. – Dziecko było (jest) długotrwale karmione

z butelki.

„Nieprawidłowe karmienie sztuczne powoduje zaburzenia
czynności fizjologicznych narządu Ŝucia. Praca mięsni w
czasie sztucznego karmienia jest odmienna. śuchwa jest
pozbawiona bodźców wzrostowych poprzednich i jest
pociągana ku tyłowi w przeciwieństwie do mechanizmu
ssania przy odŜywianiu naturalnym. śuchwa ulega
cofnięciu, wargi stają się hipotoniczne, a usta otwarte(...).
Zgryzowo dochodzi do tyłozgryzu, tyłoŜuchwia,
zwiększenia szczęki oraz związanego z tym wychylenia
lub wysunięcia siekaczy górnych...” (Łabiszewska-
Jaruzelska, 1983, s.159). W następstwie tych zmian moŜe
dojść do zaburzonego rozwoju artykulacji głosek.

4. – Podczas snu dziecko rzadko leŜy na lekkim podwyŜszeniu

lub zsuwa głowę z poduszki (odchyla głowę do tyłu)

„nieprawidłowe układanie głowy niemowlęcia do snu, zbyt wysokie lub zbyt
niskie, wywołuje zmienię w ułoŜeniu Ŝuchwy, dochodzi do zaburzenia
czynności mięśnia i stawu skroniowo- Ŝuchwowego. Następstwem moŜe być
przodoŜuchwie lub tyłoŜuchwie. UłoŜenie głowy zbyt wysokie (...)
powoduje przesunięcie Ŝuchwy i języka do przodu (...). UłoŜenie głowy
poziome lub z dogięciem do tyłu powoduje przesuwanie dotylne Ŝuchwy
wraz z językiem” (Łabiszewska- Jazurelska, 1983, s.158).

Przewaga mięśni odwodzących Ŝuchwę w ułoŜeniu poziomym powoduje
oddychanie przez usta.

Prawidłowe ułoŜenie niemowlęcia podczas snu polega na: „...ułoŜeniu
tułowia na plecach na spręŜysto twardym materacu, a głowy na poduszce.
Poduszka powinna podnosić główkę ku górze i przechylać ją nieznacznie ku
przedniej powierzchni klatki piersiowej...” (Masztalerz, 1981, s.186). Ma to
zasadnicze znaczenie dla przyjęcia przez język prawidłowej funkcji w jamie
ustnej, stwarzając tym samym podstawę dla właściwego rozwoju artykulacji
głosek.

5. – Dziecko uŜywało (uŜywa) nawykowo smoczki

uspakajające, gryzaki, ssie wargę lub palce bądź przedmioty

obce.

„Nawyki ssania powstają w najwcześniejszych okresach Ŝycia, kiedy
odruch ssania jest jednym z najsilniejszych odruchów
bezwarunkowych decydujących o przeŜyciu noworodka” (Masztalerz,
1981, s.79). Podawanie w tym okresie lub później, poza karmieniem,
smoczków pustych („uspokajających”) staje się przyczyną
powstawania nawyku. W warunkach prawidłowych odruch ssania
wygasa między pierwszym a drugim rokiem Ŝycia, zaś jako przetrwały
nawyk występuje u około 45% dzieci w wieku przedszkolnym a nawet
szkolnym. Innymi przyczynami ssania nawykowego smoczka, palca,
wargi, gryzaka, rogu poduszki itp. Jest wzmoŜone napięcie
emocjonalne dziecka lub brak dostatecznej stymulacji dziecka z
zewnątrz.

„KaŜda intensywna i długotrwała czynność mięśni

skierowana na plastyczne, rozwijające się podłoŜe wywiera
szkodliwe działanie na układ mięśniowy, kostny i zębowy”
(Masztalerz, 1981, s.79). Obecność palca, gryzaka,
smoczka itp. W okolicy podniebienia powoduje wady
zgryzu, a ciągle spychanie języka w dół uniemoŜliwia
wytworzenie się prawidłowego unoszenia końca języka.

„W zasadzie nie ma smoczków „uspokajających” złych i

dobrych. ZaleŜnie od czasu i intensywności ssania
wszystkie wpływają mniej lub bardziej niekorzystnie na
procesy wzrostowe szczęki i Ŝuchwy” (Szlachetko, 1988,
s.121).

6. – Dziecko słabo koordynowało

(koordynuje) odruch ssania i połykania.

Długotrwałe trudności występujące w trakcie karmienia
piersią w postaci niemoŜliwości pobudzenia odruchu
ssania u noworodka, a następnie występowania wymiotów
mogą przyczynić się do powstania zapalenia ucha
ś

rodkowego, co wtórnie moŜe się objawiać

nieprawidłowym rozwojem mowy. Jednocześnie brak
koordynacji odruchów: oddychania, ssania i połykania
moŜe być symptomem niedojrzałości układu nerwowego
do przyjęcia podstawowych czynności Ŝyciowych. Objawy
niedojrzałości OUN stanowią zagroŜenie dla
prawidłowego rozwoju mowy z wielu względów, m.in. nie
sprzyjają właściwemu rozwojowi układu
stomatologicznego, stanowiąc tym samym zagroŜenie dla
rozwoju artykulacji głosek.

7. – W porównaniu z innymi dziećmi dziecko

nie Ŝuło i nie gryzło w podobnym czasie.

„Z wiekiem, wraz z wyŜynaniem się zębów mlecznych,
dziecko przechodzi stopniowo na odŜywianie pokarmami
stałymi. Pojawiają się mechanizmy czynności Ŝucia i
odgryzania, które działają pobudzająco na dojrzewanie
zawiązków zębowych, a poprzez układ mięśniowy
wpływają na kształtowanie się stawu i podłoŜa kostnego.
PrzedłuŜenie odŜywiania pokarmami półpłynnymi i
papkowatymi hamuje dopływ bodźców czynnościowych
dla Ŝuchwy, zwiększa hipotonię mięśni...” (Masztalerz,
1981, s.75). Brak bodźców czynnościowych dla Ŝuchwy
hamuje jej rozwój w kierunku przednim, przyczyniając się
do powstania wad zgryzu z grupy tyłozgryzów, wpływając
tym samym na funkcję języka biorącego udział w
tworzeniu głosek.

8. – W czasie snu dziecko moczy poduszkę śliną.

Wśród wielu czynników mających wpływ na wydzielanie śliny
wyróŜnia się czynniki zewnętrzne, hormonalne i układ
nerwowy. Ślinianki są bogato unerwione przez włókna nerwowe
układu parasympatycznego, jak i sympatycznego.
Zapoczątkowanie sekrecji śliny moŜe być stymulowane przez
parasympatyczna aktywność układu nerwowego. Stwierdzono,
Ŝ

e wpływ nie stymulowanej śliny jest wysoki w dzieciństwie i

obniŜa się stopniowo aŜ do osiągnięcia 5 lat, wiąŜe się zatem z
dojrzewaniem układu nerwowego. Objawy niedojrzałości
układu nerwowego (zaburzeń, uszkodzeń) mogą występować
takŜe w postaci nadmiernego, niehamowanego upływu śliny z
jamy ustnej. Zaburzenia czynności fizjologicznych narządów
Ŝ

ucia mogą równieŜ dawać objawy w postaci nadmiernego

wydzielania śliny.

9.- dziecko oddycha przez usta.

Prawidłowe, fizjologiczne oddychanie przez nos wpływa korzystnie
na rozwój dziecka, w tym na kształtowanie szczęki i odwrotnie-
oddychanie przez usta moŜe nie tylko zaburzać rozwój artykulatorów,
ale przyczynia się do powaŜnych schorzeń całego organizmu.

Wymienia się następujące przyczyny i następstwa oddychania przez
usta:

• -

Choroby alergiczne, skazy wysiłkowe – w następstwie mogą

przyczyniać się do opadania Ŝuchwy, jej cofnięcia, co powoduje
zaburzenia zgryzowe w postaci tyłozgryzów, tyłoŜuchwia, zwęŜenia
szczęki, zmian w stawie skroniowo- Ŝuchwowym.

• -

Przerost migdałka gardłowego- w następstwie górna warga jest

skrócona, siekacze górne są wychylone lub wsunięta, Ŝuchwa cofnięta
lub obniŜona. Zaburzenia zgryzowe występują w postaci tyłozgryzów,
tyłoŜuchwia, zwęŜenia szczęki oraz zwiększenia jej wymiarów
przedniotylnych.

• -

Przerost migdałków podniebiennych- w następstwie język i

uchwa są nieco wysunięte i obniŜone- stąd język oddala się od

podniebienia, a policzki uciskają na boczne powierzchnie szczęki.
Stan ten moŜe doprowadzić do przodozgryzu, przodoŜuchwia oraz
zwęŜenia szczęki. Podobnie objawy są w następstwie polipów
ś

luzowych.

• -

Wrodzona hipotonia mięsni wargi- moŜe wystąpić z powodu

małoŜuchwia.

• - Nabyta hipotonia mięśni wargi- moŜe mieć miejsce w następstwie

zgryzu otwartego z powodu krzywicy.

• - Nawykowa hipotonia mięsni wargi- z powodu zaburzonego

odruchu nerwowego (np.: po nawykowym ssaniu palca, smoczka
itp.), w następstwie występuje zwęŜenie w obrębie szczęki,
zwiększenie wymiarów przedniotylnich oraz tyłozgryz i
tyłoŜuchwie. KaŜde długotrwałe oddychanie przez usta prowadzi do
obniŜenia napięcia mięsni około wargowych i płaskiego ułoŜenia
języka na dnie jamy ustnej.

10. – dziecko połykając ślinę układa język między zębami.

„Niemowlę połyka pokarmy płynne i półpłynne z językiem wysuniętym
miedzy bezzębne szczęki przy silnym skurczu mięśni policzka i warg. Ten
typ połykania nazywamy równieŜ wisceralnym (trzewnym). Powinien on
zniknąć całkowicie z chwilą wyrośnięcia zębów mlecznych” (Masztalerz,
1981, s.57). Umiejętność spionizowania końca języka jest objawem zmiany
odruchu połykowego z niemowlęcego na dojrzały. Wadliwy, bo przetrwały,
niemowlęcy typ połykania polega przede wszystkim na nieprawidłowym
ułoŜeniu języka z równoczesnym brakiem zwarcia łuków zębowych- wobec
tego pacjent wsuwa między nie koniec języka. „Zwiększone napięcie mięśni
twarzo- ustnych, w szczególności mięśnia bródkowego, tłoczenie języka w
szparę miedzy nie zawartymi łukami zębowymi występujące u dzieci
powyŜej 4 roku Ŝycia- są dowodem przetrwałego niemowlęcego typu
połykania” (Szlachetko, 1988, s.29).

Inni autorzy podają, iŜ niemowlęcy typ połykania powinien zaniknąć ok. 2,5
– 3 r.Ŝ.. RównieŜ zwracają uwagę, iŜ przyczyną układania języka między
zębami jest nie tylko przetrwały, niemowlęcy typ połykania, ale moŜe to
równieŜ być warunkowane neurologicznie.

11. – W uzębieniu dziecka są znaczące braki.

Jeśli dziecko przedwcześnie traci Ŝeby, moŜe to przyczynić
się do powstania nabytych wad szczękowo- zgryzowych,
moŜe równieŜ zaburzać czynność układu mięśniowo-
stawowego. Braki w uzębieniu przednim powodują
redukcje lub zmiany głosek. Niekiedy bywa równieŜ, iŜ
stygmatyzm lateralny powiązany jest z brakami w
uzębieniu bocznym. Braki w uzębieniu wiąŜą się z
przejmowaniem mimowolnych i swiadomych ruchów
języka w kierunku ubytków. Ruchy te mogą pośrednio
wpływać na artykulacje głosek. Przedwczesna utrata
zębów mlecznych zaburza fizjologiczne mechanizmy
mięśniowe, ogranicza dopływ bodźców czynnościowych,
niezbędnych dla prawidłowego rozwoju narządu Ŝucia,
wtórnie mogą powstać nabyte wady zgryzu związane z
nieprawidłową czynnością języka.

12. – dziecko wykazuje wady w postawie

ciała.

„Wady te są związane głównie ze zniekształceniami
kręgosłupa. Na narząd Ŝucia wpływają zniekształcenia
odcinka piersiowego kręgosłupa. Skrzywienie kręgosłupa
boczne (scolisis), doprzednie (lordosis) lub dotylne
(cyphosis) w odcinku piersiowym powoduje
nieprawidłową działalność i pociąganie mięsni grzbietu,
szyi oraz twarzy. MoŜe to doprowadzić do przemieszczeń
bocznych, doprzednich lub dotylnych Ŝuchwy”
(Łabiszewska- Jaruzelska, 1983, s.159).

RównieŜ nie leczony kręcz szyi (Torticollis) zaburza
rozwój twarzoczaszki i powoduje nieprawidłowy rozwój
narządu Ŝycia!

Sytuacja społeczno- psychologiczna

dziecka.

Wykszta

cenie rodziców podstawowe lub niŜsze.

Brak pokoju lub miejsca do zajęć, zabaw dla dziecka.

Rodzice nie wiele czasu poświęcają zabawie i
rozmowom z dzieckiem.

Rodzice ma

o zabiegają o wszelkie formy wychowania

pośredniego wobec dziecka.

Udzia

em dziecka by

o (jest) do 3 r. Ŝ. wychowanie

instytucjonalne.

Dziecko by

o (jest) w d

uŜszej roz

ce z matką.

7-8. Dziecko by

o (jest) świadkiem częstych konfliktów w

rodzinie. Integracja rodzinna, w której się dziecko
wychowuje jest z

amana

Dziecko rzadko ma moŜliwość kontaktowania się z
innymi dziećmi.

1.- Wykształcenie rodziców podstawowe lub

niŜsze.

Badania związku między wykształceniem rodziców a
osiągnięciami w rozwoju psychomotorycznym ich dziecka
wskazują dość jednoznacznie, Ŝe korelacja ta rośnie, jeśli
rodzice mają wykształcenie ponadpodstawowe. Jednak
związek ten nie jest prosty, a korelacja zróŜnicowana (od
0,4 do 0,76), o ile bierze się pod uwagę zmienne interakcji
rodzic- dziecko, tj. motywację, rozwój mowy, stosowanie
wyrazów językowych, zdolności uczenia się, ułatwienie i
nakłanianie do nauki itp.

2. – Brak pokoju lub miejsca do zajęć, zabaw dla

dziecka.

„

Komfort mieszkania, jako walory zdrowotne mają znaczenie zarówno ze

względu na higienę, zdrowiem jak i stosunek emocjonalny dziecka do
swojego domu, a pośrednio i do rodziny” (Bogdanowicz, 1985, s.59) Brak
samodzielnego mieszkania sprzyja konfliktom w rodzinie, utrudnia
scementowanie. Dzieciom istotnie utrudnia organizowanie własnych zabaw i
rozrywek, które nie godziły by w interesy pozostałych domowników. W tej
sytuacji waŜne jest, aby dziecko miało chociaŜ kącik do zajęć, gdzie bez
obawy mogłoby organizować sobie zabawę. Taka moŜliwość sprzyja
aktywności i twórczej samorealizacji dziecka, sprzyja tez wywoŜeniu
pozytywnego stosunku do domu, identyfikowaniu się z rodziną. Brak tych
moŜliwości moŜe obniŜać motorykę rąk, spontaniczną aktywność (równieŜ
werbalna), bywa, iŜ te dzieci chętnie przebywają poza domem.

NaleŜy równieŜ pamiętać, Ŝe zdarza się, mimo dostatecznej powierzchni
mieszkalnej, przesadny perfekcjonizm rodziców, który kaŜe chronić „pokuj
gości” bądź wyposaŜenie mieszkania (parkiet, dywan itp.), co często
utrudnia dziecku Ŝycie towarzyskie.

3. – rodzice nie wiele czasu poświęcają zabawie i

rozmowom z dzieckiem.

Badania wykazują, iŜ wśród dzieci przejawiających niski poziom
rozwoju mowy środowisko rodzinne przejawia następujące cechy:
rzadki kontakt werbalny dorosłych z dzieckiem, nieumiejętne
słuchanie wypowiedzi dziecka, ograniczenie rozmów do spraw
porządkowych i codziennych, brak udziału rodziców w zabawach
dziecka. Za znaczące uznano równieŜ małomówność członków
rodziny, brak zwyczaju czytania bajek i opowiadania oraz
wychowanie poza rodziną.

„Odpowiedzi na pytania dziecka, jak teŜ wszystkie inne wyjaśnienia
i pouczenia dorosłych, są wartościowe wtedy, gdy:

• 1)

Odnoszą się do faktu czy zjawiska jakie aktualnie dziecko

zainteresowało i pobudziło do zastanowienia

• 2)

Są jasne i zrozumiałe dla dziecka w danym wieku”

(Przetacznik- Gierowska, Makiełło- JarŜa, 1985, s.350)

4. – Rodzice mało zabiegają o wszelkie formy

wychowania pośredniego wobec dziecka.

Czytanie ksiąŜek, wycieczki, oglądanie filmów sprzyja
okolicznościowemu uczeniu dziecka. „Wiedza dziecka
uzyskana tą drogą nie obejmuje wyłącznie izolowanych
elementów, gdyŜ dziecko stale do pewnych problemów
powraca, a dorośli dostarczają mu wciąŜ nowych
informacji na ten temat, co umoŜliwia organizowanie i
scalanie doświadczeń” (Przetacznik- Gierowska, Makiełło-
JarŜa, 1985, s.351). Sprzyja to rozwojowi schematów
składniowych i fleksyjnych systemu języka,
indywidualizacji wypowiedzi, poszerza słownictwo.

5. – Udziałem dziecka było (jest) do 3 r. Ŝ.

wychowanie instytucjonalne.

Dzieci wychowywane w domach dziecka, Ŝłobkach
tygodniowych (a nawet dziennych) wykazują cechy
osierocenia emocjonalnego. Dzieci te „...często z
opóźnieniem siadają, chodzą, opanowują kontrole
zwieraczy i zaczynają mówić” (Illingworth, 1975, s.61).
Ponadto wykazują cechy zaburzeń emocjonalnych,
motywacyjnych i w rozwoju osobowości.

Od strony logopedycznej sytuacja dziecka moŜe się
przejawiać opóźnionym rozwojem mowy, logonerwicami,
uboŜszym zakresem słownictwa.

6. – Dziecko było (jest) w dłuŜszej rozłące z matką.

W ostatnich latach coraz częściej spotyka się wyniki badań i
publikacja z nimi związane mówiące o ryzyku „urazu psychicznego
wśród małych dzieci, zwłaszcza takich, które w pierwszych 3 latach
Ŝ

ycia rozłączono z matka” (Illingworth, 1975, s.62). Nawet

konieczność przyjęcia do szpitala winna wiązać się ze świadomością
ewentualnego urazu psychicznego, stąd przyjmowanie matek razem z
dziećmi winno być codzienna praktyką w placówkach słuŜby zdrowia.
Oddawanie małych dzieci na jakiś czas (jest on w stosunku do danego
dziecka indywidualnie zmienny) osobą obcym, a nawet rodzinie,
sprzyja wystąpieniu zaburzeń emocjonalnych, moŜe zahamować
(najczęściej przejściowo) rozwój psychomotoryczny z opóźnieniem
wzrostu włącznie.

Od strony logopedycznej taka sytuacja dziecka moŜe się przejawiać

logonerwicami, uboŜszym zakresem słownictwa w stosunku do wieku
dziecka, równieŜ opóźnionym rozwojem mowy.

7., 8. – Dziecko było (jest) świadkiem częstych konfliktów w

rodzinie. Integracja rodzinna, w której się dziecko

wychowuje jest złamana.

„Dzieci wychowujące się w rodzinach pełnych, darzących je miłością
rosną w przeświadczeniu, ze stanowią dla swoich rodziców coś
cennego” (Przetacznik- Gierowska, Makiełło- JarŜa, 1985, s.208).
Dziecko wychowywane w rodzinie rozbitej doznaje często poczucia
niŜszej wartości, równieŜ często ma trudności z przyswojeniem sobie
wzorów zachowania z rolą rodzicielską tego rodzica, którego brakuje.
Jeśli rodzice prezentują postawy unikania i odrzucania dziecka,
postawę nadmiernie korygującą (autokrytyczną) bądź nadmiernie
ochraniającą, w wychowaniu nie prezentują jednorodnych wymagań,
wychowują zbyt liberalnie bądź okazjonalnie, nie dają dziecku
rozumnej swobody, jeśli w rodzinie dziecko jest świadkiem
konfliktów – wszystko to odbiera mu w sposób istotny poczucie
bezpieczeństwa.

„We wczesnym dzieciństwie warunkowaniu towarzyszy

skłonność do generalizacji bodźców. Dziecko, które
przeŜyło kilkakrotnie jakąś sytuacje lękową, będzie
skłonne traktować wszystko, co je otacza w kategoriach
zagroŜenia” (Przetacznik- Gierowska, Makiełło- JarŜa,
1985, s.205). MoŜe to prowadzić do zaburzeń
emocjonalno- motywacyjnych i rozwoju osobowości,
równieŜ moŜe się przyczynić do redukcji aktywności
poznawczej dziecka. Od strony logopedycznej trudna
sytuacja rodzinna dziecka moŜe się ujawnić
logonerwicami, równieŜ uboŜszym zakresem słownictwa.

Sytuacja kulturowo- j

zykowa dziecka

1-4

Polacy porozumiewają się róŜnymi odmianami języka polskiego w
zaleŜności od obszaru, na którym mieszkają i przynaleŜności do grup
społecznych, narodowościowych i zawodowych. Powstała wiec
potrzeba ujednolicenia wymowy. Potrzebę tę realizuje system norm
wymawianiowych języka ogólnopolskiego. Za niekorzystną sytuacje
językową uznamy taką, w której dziecko od początku nabywania
mowy (drogą naśladownictwa) naraŜone jest przez środowisko
domowe na przyswajanie form językowych niezgodnych z normami
ogólnonarodowymi. Jednocześnie warto nadmienić, iŜ nabywanie
odmiany regionalnej języka, czy np. Ŝargonu środowiskowego jest
niekorzystne tylko wówczas, gdy dziecko wychowuje się w
ś

wiadomości jedynego wzoru językowego, jaki stanowi mowa

najbliŜszej rodziny dziecka. Szczególne zagroŜenie dla rozwoju
prawidłowej wymowy powstaje w sytuacji, gdy jeden lub wielu
członków rodziny cierpi na wadę wymowy lub mówi niezrozumiale.

W rodzinie wielojęzykowej dziecko staje wobec konieczności

nabywania, w sposób niekontrolowany, róŜnych języków.
Fakt ten moŜe stanowić przeszkodę w prawidłowym
przyswajaniu norm językowych, co wtórnie moŜe
prowadzić do trudności w komunikowaniu się i kłopotów
w przystosowaniu społecznym. W przypadku mówienia
przez dziecko tylko regionalną odmianą języka (lub w
sytuacji dwujęzyczności) istotny jest problem dojrzałości
języka do podjęcia nauki szkolnej. Niedojrzałość ta moŜe
przeszkadzać dziecku w nauce, poniewaŜ moŜe być ono
odbierane jako późnienie w rozwoju mowy, bądź moŜe
popełniać znacznie większą liczbę błędów aniŜeli to moŜe
być, w tym wieku, akceptowalne.