WYWIAD

• Dane z okresu ciąży

• Poród i okres noworodkowy

• Rozwój dziecka w okresie niemowlęcym,

poniemowlęcym i przedszkolnym.

• Przyczynowo- objawowa ocena zaburzeń

artykulacji.

• Sytuacja społeczno- psychologiczna dziecka.

• Sytuacja kulturowo- językowa dziecka

Dane z okresu ciąży

1. Przeszłość położnicza.
2. a) Wiek matki <20 r.ż., > 35 r.ż.
2. B)Wiek ojca > 40 r.ż.
2. C)Palenie tytoniu przez matkę, przez ojca.
2. D)Nadużywanie alkoholu przez matkę, przez

ojca.

2. E)Trudne warunki socjalno- bytowe.
2. F)Uciążliwe warunki pracy matki.
2. G)Przeciążenia psychiczne (stresy) u matki.
2. H)Zażywanie leków przez ciężarną.

Dane z okresu ciąży c.d.

3. A) Choroby serca.
3. B) Choroby układu krwiotwórczego.
3. C) Choroby wątroby i dróg żółciowych.
3. D) Choroba nadciśnieniowa (lub

niedociśnieniowa).

3. E) Choroby nerek i dróg moczowych.
3. F) Choroby endokrynologiczne.
3. G) Zmiany w narządzie rodnym.
3. H) Ostre choroby zakaźne.
3. I) Inne zakażenia bakteryjne i pasożytnicze.
3. J) Urazy, wypadki, utraty przytomności.
3. K) Zabiegi chirurgiczne w czasie ciąży.

Dane z okresu ciąży c.d.

4. A) EPH – gestoza (zatrucie ciążowe)
4. B) Niezgodność grupowa krwi- konflikt

serologiczny.

4. C) Krwawienia w czasie ciąży – I, II, III

trymestru.

4. D) zagrażający poród przedwczesny.
4. E) Przenoszenie (ciąża przenoszona)
4. F,G) Małowodzie, wielowodzie.
4. H) Ciąża mnoga.

1.- Przeszłość położnicza.

Wywiad związany z przeszłością położniczą jest istotnym czynnikiem w ocenie rokowań
ciąży aktualnej oraz rozwoju dziecka z niej urodzonego.

Sztuczne poronienia, wczesne poronienia samoistne mogą prowadzić do

utrudnień w implantacji zarodka i późniejszej niewydolności szyjkowej (pierwiastki po
przerwaniu ciąży wykazują 2 razy większą śmiertelność noworodków). Porody martwe
nie- i przedwczesne usposabiają do wystąpienia w aktualnej ciąży krwawień, a tym
samym istnieje możliwość niedotlenienia się rozwijającego się płodu. W niektórych
rodzinach przekazywane są z pokolenia na pokolenie choroby dziedziczne lub
stosunkowo często występują czynniki ryzyka:

-

jedno z rodziców lub oboje cierpią na chorobę dziedziczną

-

zdrowi rodzice maja już jedno dziecko cierpiące na chorobę warunkowaną

genetycznie

-

schorzenie „przeskakuje” jedno pokolenie (lub więcej) i ujawnia się w pokoleniu

wnuków

-

rodzice są ze sobą spokrewnieni

-

kobieta miała trudności z zajściem w ciąże lub jej donoszeniem.

Również większa liczba porodów- zwłaszcza powtarzających się co rok, osłabia
możliwości biologiczno- fizyczne matki (następne dzieci mogą się rodzić np. z niższą
wagą urodzeniową), także duża liczba dzieci w rodzinie utrudnia indywidualizowanie
opieki oraz, w razie potrzeby, skupienie troski na stymulowaniu rozwoju
psychosomatycznego

2. a – Wiek matki <20 r.ż., > 35 r.ż.

Zaawansowany wiek matki może się wiązać z „większa częstością

martwych urodzeń, śmiertelnością okołoporodową,
wcześniactwem, częstszym występowaniem choroby Downa,
zespołem Klinefltera” (Illingworth, 1978, s.531). Również
częściej występuje rozszczep wargi i podniebienia, wrodzone
zwichnięcia stawu biodrowego i wady serca, także krwotoki
płucne i tężyczka.

Zbyt młody wiek matki najczęściej jest związany z rodzeniem dzieci

wcześniaczych.

2. b – Wiek ojca > 40 r.ż.

Mając na uwadze wiek ojca, należy jednocześnie mieć na względzie
nieco szerszy aspekt, jakim jest „ czynnik ojcowski” w przebiegu ciąży.
Związany jest on przede wszystkim z nieprawidłowościami plemników,
ich budową, niedostateczna lub nadmierna ilością, spadkiem DNA w
nasieniu. Stwierdza się udział czynnika ojcowskiego w przyczynach
krwawień w przypadkach nieprawidłowego spermiogramu. „Spotyka się
częściej zmiany w nasieniu w przypadkach ciąż poronionych, porodu
przedwczesnego, noworodków o niskiej masie urodzeniowej i z cechami
niedotlenienia wenatrzmacicznego. (Klimek, Stanek, 1983, s.284) Późny
wiek ojca zwiększa ryzyko wrodzonej głuchoty, łamliwości kości i wad
serca oraz achondroplazji.

Wiele stwierdzeń zaistnienia ciąży patologicznej w związku z

czynnikiem ojcowskim jest jeszcze w stadium przypuszczeń. Ocena tego
typu zależności jest również utrudniona faktem, że o jakości nasienia w
czasie zapłodnienia decyduje stan na kilka tygodni wcześniej, a mający
wpływ na przebieg spermatogenezy (stąd znaczącą jest świadomość
wpływu, np.: czynników chemicznych, zatruć, schorzeń będących
udziałem mężczyzny już na wiele tygodni przed zapłodnieniem.

2. c – Palenie tytoniu przez matkę, przez ojca.

Od dawna wiadomo, iż palenie tytoniu wpływa na zwiększenie liczby

porodów przedwczesnych i porodów martwo urodzeniowych. U
kobiet palących częściej występują powikłania położnicze takie , jak
pęknięcie pęcherza płodowego i krwawienia. Nikotyna jest silnym
ś

rodkiem obkurczającym naczynia krwionośne. W czasie palenia już

po kilku minutach następuje spadek przepływu krwi przez łożysko.
Dochodzi także do uszkodzenia naczyń łożyskowych. Niektóre
badania potwierdzają związek między paleniem, a występowaniem
rozszczepu podniebienia, pozszczepu kręgosłupa itp. Częstszy jednak
problem stanowią nie wady budowy ciała, lecz zaburzenia
funkcjonalne. „Dzieci matek palących gorzej czytają i gorzej radzą
sobie z matematyką. Słabiej mówią i mają niższy iloraz inteligencji.
Charakteryzują się ponadto wzmożoną aktywnością ruchową przy
osłabionej jednocześnie zdolności do koncentracji i długotrwałej
pracy umysłowej” (Miłkowski, 1989, s. 77).

Noworodek matki palącej charakteryzuje się zmniejszoną odpornością i

zwiększoną zachorowalnością, natomiast te, które urodziły się o
czasie, maja średnio niższą wagę urodzeniową (o ok. 200g.)

„Palący ojciec nie jest wolny od niefrasobliwości niebezpiecznej dla

dziecka. Mamy coraz więcej dowodów na hipotezę o ujemnym
wpływie nikotyn na komórki rozrodcze mężczyzn. Toksyczny wpływ
nikotyny notujemy bowiem nie tylko w komórkach jajowych, ale
także plemnikach.

Ostatnie badania wskazują , że spora część poronień i zgonów

okołoporodowych noworodków ma związek z palącym ojcem. Dzieci
ojców palących powyżej 10 papierosów dziennie częściej są
obarczone wadami rozwojowymi układu nerwowego, serca i układu
pokarmowego” (Czekanowski, 1991, s.19).

2. d – Nadużywanie alkoholu przez matkę,

przez ojca.

Choroba alkoholowa lub nadmierne używanie alkoholu przez

obojga rodziców przyczynia się do zaburzeń rozwoju
płodu )również powstawania zespołu alkoholowego u
płodu), zaburzeń wzrostu, upośledzenia rozwoju
umysłowego, zaburzeń motorycznych, funkcjonalnych i
zachowania, zaburzeń części twarzowej czaszki,
rozszczepu podniebienia, zeza, nieprawidłowości w
rozwoju kończyn, wad stawów i inne. Dosyć często
występują poronienia i obumarcia ciąż u matek pijących
alkohol, częściej występuje przedwczesne zakończenie
ciąży (20% w porównaniu ze średnią wynoszącą 8%).

2. e – Trudne warunki socjalno- bytowe.

Za uciążliwe warunki mieszkaniowe przyjmujemy takie, w których

rodzina nie posiada samodzielnego mieszkania i zamieszkuje
wspólnie z dalszymi krewnymi lub obcymi. Ważna jest wielkości i
położeni mieszkania w budynku(nie jest wskazane mieszkanie
powyżej 3 piętra, bez windy). Istotne jest również wyposażenie
mieszkania w podstawowe sprzęty i urządzenia potrzebne do
ż

ycia(lodówki, łazienka z wanną lub natryskiem, bieżąca woda itp.)

Trudne warunki socjalno- bytowe ciężarnej mogą się wiązać z
niedostatecznym lub nieprawidłowym odżywianiem w czasie ciąży.
Stany niedożywienia matki wywierają istotny wpływ na wzrost i
rozwój płodu i stan układu nerwowego. Uciążliwe warunki socjalno-
bytowe mogą przyczynić się do niskiej wagi urodzeniowej dziecka, a
zwłaszcza dystrofii płodowej.

2. f – Uciążliwe warunki pracy matki.

Za uciążliwe warunki pracy przyjmujemy takie, w których ciężarna

wykonuje wielogodzinną prace fizyczną. Uciążliwe stają się również
długie dojazdy do pracy w zatłoczonych autobusach lub pociągach.
Nawet lżejsza praca, ale stale w pozycji siedzącej lub stojącej
powoduje nieprawidłowości w ukrwieniu narządów rodnych. Pozycja
stojąca i schylona wywołuje bóle w krzyżu, przekrwienie w miednicy
mniejszej, natomiast stale siedząca pozycja powoduje zwiększenie
ciśnienia wewnętrznego w jamie brzusznej. Takie szkodliwości są
typowe dla stanowisk pracy w przemyśle i usługach. Uciążliwe
warunki pracy to nadmierny hałas, zbyt niska lub wysoka temperatura,
drgania mechaniczne, obciążenie nerwowe. W miejscu pracy matki
mogą działać różnego rodzaju związki toksyczne, np.: tlenek węgla,
związki ołowiu, rtęci, elementy radioaktywne, izotopy, powodując
nieprawidłowy rozwój płodu i uszkodzenia tkanki nerwowej.

2.g – Przeciążenia psychiczne (stresy) u

matki.

Przeciążenia psychiczne, przykre przeżycia, napady
lękowe, stany histeryczne, reakcje depresyjne, konflikty
rodzinne, brak akceptacji ciąży mogą doprowadzić do
długotrwałego skurczu naczyń krwionośnych w macicy
oraz do nadmiernego wydzielania adrenaliny . Może to
mieć niekorzystny wpływ na układ nerwowy płodu, a
nawet spowodować poronienie bądź poród przedwczesny.
Po urodzeniu dziecko może przejawiać zaburzenia
emocjonalne i psychosomatyczne.

2. h – Zażywanie leków przez ciężarną.

Antybiotyki aminoglikozydowe, takie jak streptomecyna i gentamycyna,
powodują u płodu uszkodzenie narządu przedsionkowo- ślimakowego
(upośledzenie słuchu, głuchotę), objawy podrażnienia opon mózgowo-
rdzeniowych, zaburzenia świadomości, napady drgawkowe.
Gentamycyna może być także przyczyną rzekomego guza mózgu i
uszkodzenia nerwu wzrokowego. Półsyntetyczne penicyliny powodują
występowanie objawów toksycznych, uszkodzenia mózgu pod postacią
zaburzeń psychicznych i upośledzenia słuchu. Niedorozwój ucha
ś

rodkowego u dziecka może być również powodowany zażywaniem

przez matkę chininy i chlorochininy. Niektóre leki działające na układ
nerwowy są przyczyna zaburzeń rozwoju kośćca i ośrodkowego układu
nerwowego. Stwierdzono również szkodliwy wpływ na płód salicylanów
i sulfonamidów (leki często stosowane w czasie grypy oraz zażywane
samowolnie). Wszystkie leki przeciwnowotworowe wykazują silne
działanie embriotoksyczne.

W odniesieniu do witamin hormonów zarówno nadmiar jak i

niedobór, może być przyczyną zaburzeń. Dotyczy to
przede wszystkim nadmiaru witaminy E i B

2

. Witamina

D

3

w dużych dawkach jest przyczyna opóźnień

umysłowych. Androgeny, steroidy, leki
przeciwtarczycowe, hipoglikemiczne mogą wywołać
liczne zaburzenia rozwojowe.

Sumując należy powiedzieć, że najbardziej szkodliwy wpływ

na rozwijające się dziecko w okresie płodowym mają leki
przeciwnowotworowe, leki czynne hormonalnie oraz
chemoterapeutyki ( antybiotyki, sulfonamidy).

3. a – Choroby serca.

Wady i choroby serca ciężarnej prowadzą do zaburzeń

krążenia. Następuje zakłócenie wymiany gazowej matki z
płodem, co powoduje w wielu przypadkach porody
przedwczesne z występującymi objawami zamartwicy oraz
z uszkodzeniami CUN. Niektóre leki stosowane przy
wadach serca maja wpływ na płód, zwiększają częstość
poronień, hamują rozwój płodu, zaburzają oddychanie u
noworodków, wydłużają czas porodu.

3. b – Choroby układu krwiotwórczego.

Niedokrwistość w przebiegu ciąży należy do najczęściej
spotykanych powikłań położniczych. Częstość występowania
niedokrwistości waha się od 40%- 60% ogółu ciężarnych.
Ciężkie postacie niedokrwistości występują z powodu niedoboru
ż

elaza i kwasu foliowego. Niedokrwistość może stać się

przyczyną zapalenia miedniczek nerkowych czy też
niepowściągliwych wymiotów ciężarnych. Stąd częstość
występowania porodów przedwczesnych, zatruć ciążowych jest
wyraźnie zwiększona, częściej tez spotyka się dystrofie płodu.
Skłonność do zakażeń zaburzenia rozwoju jaja płodowego,
częste obumieranie płodu, mniejsza jego masa, skłonność do
przedwczesnego odklejania się łożyska- to tylko niektóre z
powikłań obserwowanych i towarzyszących niedokrwistości

3. c – Choroby wątroby i dróg żółciowych.

Są to schorzenia wikłające ciąże ( wirusowe zapalenie

wątroby, kamica dróg żółciowych, ostre zapalenie
pęcherzyka żółciowego i in.) bądź występujące tylko z
ciążą (wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych i in.)
Schorzenia te mogą przyczynić się do występowania
porodów przedwczesnych z ich wszelkimi następstwami
dla rodzącego się dziecka.

3. d – Choroba nadciśnieniowa (lub

niedociśnieniowa).

Przyczynia się do zaburzeń przepływu krwi przez macice,
co łączy się z obniżeniem jej wydolności i pobudliwości.
Może prowadzić do niedotlenienia i niedożywienia płodu
bądź przedwczesnego porodu. Przy nadciśnieniu tętniczym
samoistnym rokowanie zarówno dla matki jak i dla płodu
jest uzależnione od nasilenia choroby. W nadciśnieniu
umiarkowanego stopnia, równego lub niższego od
21,3/13,3 kPa (160/100 mm Hg) ryzyko dla płodu jest
niewielkie. W nadciśnieniu znacznego stopnia – wyższego
niż 160/100 mm Hg ryzyko dla płodu wzrasta i w 23%
przypadków dochodzi do wewnątrzmacicznej śmierci
płodu.

3. e – Choroby nerek i dróg moczowych.

Schorzenia nerek w I trymestrze ciąży mogą wywołać

poronienie. W II i III trymestrze zakażenia dróg
moczowych, ostre kłębkowe zapalenie nerek z
wystąpieniem białkomoczu i wysoka temperaturą może się
przyczynić do przedwczesnego porodu lub zaburzeń w
rozwoju psychomotorycznym dziecka. Wszelkie
schorzenia nerek w okresie ciąży o przebiegu
łagodniejszym wpływają na płód i mogą dawać objawy
dystrofii.

3. f – Choroby endokrynologiczne.

Bardzo istotna w prawidłowej ciąży jest równowaga hormonalna
organizmu matki- jej brak to częste tło poronień w I trymestrze
bądź stan zagrażający poronieniem- wówczas stosuje się środki
farmakologiczne podtrzymujące ciążę. Z chorób
endokrynologicznych najczęściej spotykana jest cukrzyca
(choroba ta polega na zaburzeniach przemiany węglowodanowej i
jest jednym ze schorzeń najbardziej wikłającym ciążę).
Noworodki z ciąży powikłanej cukrzycą są ciężkie (jeśli waga
urodzeniowa przekracza 4 kg matka powinna być przebadana w
kierunku cukrzycy, bowiem schorzenie to może mieć charakter
utajony i bezobjawowy, zaś ciąża może usposabiać jego
nasilenie), a jednocześnie wykazują typowe cechy wcześniactwa.
Cierpią na zaburzenia w układzie krążenia i oddychania (RDS). U
dzieci tych stwierdza się liczne wady wrodzone (rozszczep wargi
i podniebienia, choroby układu nerwowego), zaś śmiertelność
okołoporodowa noworodków waha się od 10 do 20%.

3. g – Zmiany w narządzie rodnym.

U około 3-5% kobiet występują zmiany w budowie
miednicy (Przyczyna jest krzywica w dzieciństwie, boczne
skrzywienie kręgosłupa współistniejące z miednicą skośnie
ś

cieśnioną, urazy kości miednicy i in.). Mięśniaki macicy i

guzy jajników, stany pooperacyjne, zmiany pozapalne
szyjki macicy, wady rozwojowe macicy i jej
nieprawidłowe położenie (np.: tyłozgięcie), to kolejne
zmiany w narządzie rodnym- wszystkie mogą przyczynić
się do przedwczesnego porodu, jak też mogą znacząco
wikłać sam poród (głównie przedłużać go).

3. h – Ostre choroby zakaźne.

Kobiety we wczesnej ciąży należy staranie chronić przed wszelkiego

rodzaju infekcjami, szczególnie groźne są infekcje wirusowe w okresie
organogenezy. Jeśli nie spowodują poronienia, mogą być przyczyna wad
wrodzonych płodu, z których najtragiczniejsze są zaburzenia w rozwoju
ośrodkowego układu nerwowego – opóźnienie w rozwoju
psychomotorycznym, głuchota, mikrocefalia, wodogłowie i inne. Do
najbardziej niebezpiecznych chorób wirusowych zalicza się: różyczkę,
cytomegalię, opryszczkę, ospę wietrzną, grypę, zakażenie wirusem Coxackie
B.

Na przykład pierwsze w życiu zakażenie różyczką, które zbiegnie się z
okresem wczesnej ciąży, grozi bardzo poważnymi konsekwencjami dla
płodu. W razie infekcji podczas pierwszego miesiąca ryzyko przekracza
50%, choć spotyka się szacunki tak skrajne, jak 11,5% i blisko 100%.
Zachorowaniu w drugim miesiącu ciąży przypisuje się ryzyko 25%, w
trzecim – ok. 8-10%. W miarę zaawansowania ciąży groźba uszkodzenia
płodu maleje. Warto wiedzieć również, iż około 50% matek dzieci
urodzonych z różyczką wrodzoną nie podaje przebycia tej choroby – tak
dalece bezobjawowy może być jej przebieg.

3. i – Inne zakażenia bakteryjne i

pasożytnicze.

Choroby nie wirusowe to przede wszystkim toksoplazmoza i listerioza.

Obie choroby są od zwierzęce, a osoby dorosłe przechodzą je
stosunkowo łagodnie (przeziębienie, angina).

W toksoplazmozie zakażenie człowieka odbywa się głównie drogą

pokarmowa, a zasadniczym źródłem schorzenia są zwierzęta domowe
(najczęściej koty, rzadziej psy). W toksoplazmozie wrodzonej do
zakażenia płodu dochodzi przez krew łożyskową w przypadku
zakażenia matki. Objawami toksoplazmozy wrodzonej mogą być:
zapalenie mózgu, wodogłowie, zapalenie siatkówki, zanik nerwu
wzrokowego, mikro- i makrocefalia, żółtaczka. Jeśli dziecko przeżyje,
w późniejszym okresie najczęściej stwierdza się trwałe uszkodzenia
mózgowia i narządu wzroku.

W listeriozie źródłem zakażenia (najczęściej pokarmowego) są zwykle

konie, bydło, dzikie ssaki, również zakażone odchodami produkty
roślinne i ich przetwory (mąka, kasze). W przypadku zakażenia
wewnątrzmacicznego (jeśli matka jest nosicielem listerii) płód
najczęściej obumiera, w przypadku zakażenia się noworodka w okresie
porodu (w wyniku połykania zakażonych wód płodowych) dochodzi
są infekcji. Objawia się ona zakażeniem uogólnionym z
niewydolnością sercowo- naczyniową, zapaleniem opon mózgowo-
rdzeniowych, ziarniniakami na skórze. Następstwem może być
różnego stopnia upośledzenie umysłowe.

Inne choroby to kiła z następstwami podobnymi jak przy schorzeniach
opisanych wyżej (z częściej występująca głuchotą u dzieci) oraz
choroby, które występują bardzo rzadko, jak: bruceloza, chlamydia,
mykoplazma, oraz infekcje grzybicze. Te prowadzą najczęściej do
poronień rzadziej wad.

3. j – Urazy, wypadki, utraty przytomności.

Urazy mające charakter bezpośredni mogą prowadzić do
zranienia macicy i płodu, zranienia narządów
wewnętrznych matki bądź utraty przez nią przytomności.
Mogą one nagle doprowadzić do przedwczesnego i
niewczesnego porodu. W urazach pośrednich nie stwierdza
się istotnych uszkodzeń zewnętrznych, jednak mogą one
znacząco wikłać przebieg ciąży. Urazy tego typu
przyczyniają się do pęknięć macicy, przedwczesnego
odklejenia łożyska, wystąpienia porodu niewczesnego i
przedwczesnego, a jeśli nawet poród jest o czasie, w
następstwie pourazowych zmian niedotlennych, dziecko
może mieć uszkodzony centralny układ nerwowy.

3. k – Zabiegi chirurgiczne w czasie ciąży.

„Gdy wskazane jest leczenie chirurgiczne u ciężarnej,
wtedy operacja jest najczęściej możliwa mimo obecności
ciąży. Ryzyko operacyjne u kobiety ciężarnej wiele się nie
zmienia, pod warunkiem zastosowania szczególnego
postępowania anestezjologicznego, operacja chirurgiczna
może wywołać poronienie lub poród przedwczesny
głównie w operacjach brzusznych” (Baudet, Bonnaud,
Pichereau, Zago, 1990, s.203).

4. a – EPH – gestoza (zatrucie ciążowe)

Według Troszyńskiego około 8-9% kobiet w czasie ciąży przechodzi
zatrucie ciążowe. Jego powikłania mogą być niebezpieczne dla płodu
i matki- szczególnie stan rzucawkowy (drgawki, wymioty, zaburzenia
widzenia, utrata przytomności). Gestoza jest choroba polegającą na
„zmianie reaktywności naczyniowej z upośledzeniem czynności
metabolicznych ustroju 9przemiany materii), z zatrzymaniem sodu w
tkankach, co powoduje ich uwodnienie i obrzęki wraz ze zmianami
objętości naczyń i wzrostem aktywności ośrodkowego układu
nerwowego” (Troszyński, 1987, s.151)

Rozpoznanie gestozy opiera się na stwierdzeniu jednego lub więcej
objawów:

• -

wysokiego ciśnienia tętniczego

• -

białkomoczu

• -

obrzęków, nadmiernych tygodniowych przyrostów wagi

Ciąża mnoga, wielowodzie, cukrzyca, konflikt serologiczny,

nadciśnienie, choroby nerek to stany usposabiające do
wystąpienia gestozy. W wyniku zatrucia ciążowego może
dojść do niedotlenienia płodu, powstania różnych
nieprawidłowości łożyska (np. przedwczesne dojrzewanie)
prowadzących do porodu przedwczesnego. Dziecko może
urodzić się z cechami dystrofii wewnątrzmacicznej,
zaburzeniami oddechowymi (RDS), objawami
uszkodzenia CUN.

4. b – Niezgodność grupowa krwi- konflikt

serologiczny.

Konflikt RH występuje w wyniku „zsumowania” się czynnika

ojcowskiego i matczynego. Czynnik ten jest zespołem antygenów oznaczonych
symbolami „C”, „D”, „E” i „c”, „d”, „e”. Praktycznie największe znaczenie ma
antygen ”D”. Zagrożenie konfliktem istnieje u każdej matki nie mającej
czynnika Rh- Rh(-) oraz ojca mającego ten czynnik – Rh(+). Fakt niezgodności
serologicznej nie determinuje jeszcze powstania konfliktu serologicznego-
stwierdza się go tylko wg Zakrzewskiego (1983) w 9% rozważanych
przypadków. Mechanizm konfliktu jest następujący: do ustroju kobiety dostaje
się przez łożysko obcy jej antygen „D”, w związku z czym zostają
wyprodukowane przeciwciała, które z kolei mogą się przedostać do płodu,
powodując u niego rozkład krwinek, czyli hemolizę. W następstwie konfliktu
serologicznego dochodzi do choroby hemolitycznej noworodka.

Charakteryzuje się następującymi postaciami klinicznymi:
niedokrwistość
uogólnionymi obrzękami
ż

ółtaczką

Proces ten niesie ze sobą groźbę śmierci dziecka, uszkodzenia
narządów zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego z jego
wszystkimi następstwami. Częstość schorzenia wzrasta z
każdą następną ciążą. W pierwszej zazwyczaj nie występuje.

Wyjątkowo zdarza się, że konflikt może wystąpić

przy niezgodności układu grup głównych krwi ABO, ale ma
raczej łagodny przebieg.

4. c – Krwawienia w czasie ciąży – I, II, III trymestru.

Diagnostyka krwawień w czasie ciąży ze względu na wielkość

przyczyn jest złożona lub trudna do ustalenia. Niemniej położnicy
wyróżniają krwawienia I trymestru ciąży (tj. pierwsze 3 miesiące) oraz
krwawienia III trymestru (ostatnie 3 miesiące), ewentualnie II trymestru
(3 miesiące środkowe).

Krwawienia I trymestru mogą mieć związek z przeszłością

położniczą – jeden lub więcej porodów przedwczesnych, jedno lub
więcej przerwań ciąży, poronienia samoistne. Poza tym wczesne
plamienia w ciąży mogą być związane z momentem implantacji jaja
płodowego w wyniku nieprawidłowości genetycznych. Istnieją też
obserwacje plamień i krwawień w wyniku niezgodności grupowej A B 0
(matka 0, płód A). Stwierdza się również udział czynnika ojcowskiego
jako przyczyny krwawienia w przypadkach nieprawidłowego
speriogramu.

Przyczyna plamień cyklicznych w I trymestrze jest miejsce

poza obszarem zagnieżdżenia jaja płodowego, które
reaguje na cykliczne zmiany hormonalne. Występująca
skaza krwotoczna, a wraz z nią niedobór płytek krwi
doprowadzają do krwawień.

Krwawienia we

wczesnej ciąży doprowadzają najczęściej do jej
niekorzystnego zakończenia (wg Klimka i Stanka – w 30
do 60% powodują poronienia). U dzieci, które urodziły się
z takich ciąż, badania wykazują zwiększoną częstotliwość
występowania wad rozwojowych.

Krwawienia II połowy ciąży stanowią poważny problem w

odniesieniu do porodów przedwczesnych i są
niebezpieczne zarówno dla płodu jak i dla matki.
Przyczyną krwawień ciąży zaawansowanej (III trymestr)
jest łożysko przodujące lub jego przedwczesne odklejenie
oraz przyczyny nieznane. Łożysko przodujące jest
spowodowane niskim usadowieniem łożyska, w wyniku
nieprawidłowego zagnieżdżenia się jaja płodowego (zdarza
się najczęściej po uprzednich przerwaniach ciąży).

Łożysko dochodzi do

wewnętrznego ujścia macicy, w tym

miejscu odkleja się i następuje krwawienia. Łożysko
przodujące może wystąpić również w czasie porodu. W tej
sytuacji jedynie cesarskie cięcie ratuje dziecko od śmierci, a
matkę d dużej utraty krwi. Przedwczesne odklejenie łożyska
następuje tez na skutek degradacji naczyń łożyska z powodu
mechanicznego urazu, odpłynięcia wód płodowych,
nadciśnienia lub zatrucia ciążowego. Odklejenie łożyska
może być całkowite (grozi śmiercią kobiety) lub częściowe o
różnym nasileniu. Łożysko przodujące i jego odklejenie
wiąże się z reguły z porodem powikłanym i przedwczesnym,
w wyniku którego rodzi się wcześniak z wszystkimi
możliwymi zagrożeniami dla tego dziecka.

Krwawienia I, II, III trymestru bywają opanowywane

metodami farmakologicznymi lub chirurgicznymi (np.: przy
nietrzymianiu szyjki macicy zakłada się szwy).

4. d – zagrażający poród przedwczesny.

Przyczyną zagrażającego porodu przedwczesnego mogą być zaburzenia

w rozwoju macicy oraz jej uszkodzenia po przerwaniach ciąży lub zabiegach
operacyjnych (ujawnia się to często niewydolnością ciśnieniowo- szyjkowa
macicy; w związku z czym zakładany jest szew dający szanse donoszenia
ciąży). Do innych przyczyn zalicz się krwawienia w ciąży (łożysko
przodujące), ostre infekcje ze strony matki, choroby nerek, palenie papierosów,
EPH gestoza, nadmierna aktywność skurczowa macicy, przedwczesne odejście
wód płodowych, obciążenia psychiczne (stres), zwiększone obciążenie
fizyczne, nie korzystne warunki bytowe. DO czynników ryzyka zalicza się
również wzrost kobiety – poniżej 160 cm i wagę – poniżej 50 kg.

Następstwem porodu przedwczesnego jest wcześniak- zwykle ma niską

wagę urodzeniową, narażony jest w większym stopniu niż dojrzałe noworodki
na uraz i niedotlenienie. Główną przyczyną śmiertelności okołoporodowej
płodów przedwcześnie urodzonych jest wystąpienie zespołu zaburzeń
oddechowych (RDS) związanych z niedojrzałością tkanki płucnej. Częściej
również obserwuje się zaburzenia rozwoju psychoruchowego, padaczkę,
trudności w nauce i przystosowaniu oraz upośledzenie słuchu i wzrostu.

4. e – Przenoszenie (ciąża przenoszona)

Noworodek w ciąży przenoszonej charakteryzuje się większą

wrażliwością na niedotlenienie, z czym wiąże się często
występowanie zamartwicy wewnątrzmacicznej. Przyczyną jest
niewydolność i proces starzenia się łożyska. W konsekwencji w
wielu przypadkach mamy do czynienia z wadami CUN u
noworodków.

4. f, g – Małowodzie, wielowodzie.

Zaburzenia funkcji narządów produkujących względnie

resorbujących płyn owodniowy może być przyczyną nieprawidłowej
jego ilości. Utrudnienie wchłaniania płynu owodniowego
(wielowodzie) jest spowodowane płodem bezczaszkowym lub
zrośnięciem (brakiem) przełyku, bądź upośledzaniem odruchu
połykania u płodu, który np. w III trymestrze ciąży połyka w ciągu
doby 500 ml wód płodowych- wody te są następnie wchłaniane z
przewodu pokarmowego do krążenia płodu. Upośledzenie odruchu
połykania występuje szczególnie w takich stanach, jak: bezmózgowie,
wodogłowie, obrzęk płodu- wiąże się zawsze z patologią ciąży ( może
się rozwinąć przy cukrzycy u matki lub niewydolności krążenia).
Małowodzie, czyli zbyt mała objętość płyny owodniowego (do 200
ml), z reguły współistnieje z ciężką dystrofią płodu, w następstwie
EPH- gestozy oraz ciąży przenoszonej. Zarówno wielowodzie jak i
małowodzie prowadzi do upośledzenia transportu produktów
odżywczych i gazów potrzebnych do prawidłowego rozwoju płodu.

4. h – Ciąża mnoga.

Przy ciąży mnogiej (wielopłodowej) na skutek nadmiernego

rozciągnięcia macicy notuje się wzrost powikłań ciążowych i
porodowych, m.in. przedwczesne odklejenie łożyska, poród
przedwczesny, niedotlenienie płodu, uraz porodowy. Szczególnie drugi
bliźniak jest narażony na niedotlenienie, jest to związane ze skurczową
adaptacją macicy po porodzie pierwszego oraz zaburzeniami w
utlenowaniu krwi wskutek uszkodzenia krążenia maciczno-
łożyskowego.

Badania ujawniły, iż bliźnięta w pierwszych trzech latach życia

mogą wykazywać tendencje do opóźnień w rozwoju fizycznym,
ruchowym i mowy. Później ich rozwój najczęściej normalizuję się,
zdarza się jednak, ze opóźnienie nie wyrównuje się. Wśród przyczyn
owych opóźnień, oprócz porodu przedwczesnego, wymienia się również
nadopiekuńczość rodziców i wzajemną zależność dzieci. „Wieloraczki
zwykle wykazują opóźnienie w rozwoju mowy, ponieważ przebywają
głównie ze sobą i uczą się rozumieć swój własny żargon. Osłabia to ich
motywacje do mówienia w sposób zrozumiały dla innych.” (Hurlock,
1985, s.333)

Poród i okres noworodkowy

1. a – Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych.
1. b – Zakażenie macicy.
1. c – Przodujące łożysko lub wypadnięcie

pępowiny.

1. d – Nieprawidłowe położenie płodu.
1. e– Względny niestosunek główka- miednica.
1. f- Zaburzenia czynności skurczowej.
1. g- Nałożenie kleszczy lub vacum extractum

(próżniociągu).

•

h- Cesarskie cięcie.

Poród i okres noworodkowy c.d.

2. a- Punktacja Apgar <8.
2. b- Waga urodzeniowa <2500 g.
2. c- Noworodek urodzony w zamartwicy (sinicy) lub mający

zespół zaburzeń oddechowych po 24 godzinach życia.

2. d- Przedłużająca się żółtaczka powyżej 14 dnia (lub

występująca w pierwszych 48 godzinach życia)

2. e- Dziecko urodzone z wadą rozwojową, chorobą

wrodzoną, zespołem genetycznym lub schorzeniem
warunkowaniem okołoporodowym.

2. f- W okresie noworodkowym obserwowano drgawki.

1. a – Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych.

Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych powoduje zwiększoną
umieralność okołoporodową, wcześniactwo, niedotlenienie, zakażenie
infekcyjne u płodu i urazy okołoporodowe. Przyczyną może być
przebycie licznych ciąż, niewydolność ciśnieniowo- szyjkowa, starszy
wiek matki, wielowodzie, wzmożone ciśnienie wewnątrzmaciczne,
nieprawidłowe położenie płodu.

1. b – Zakażenie macicy.

W przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego u noworodków
obserwujemy wrodzone i nabyte infekcje, ciężkie wady rozwojowe,
porody niewczesne i przedwczesne. Najczęstsza przyczyną zakażenia
wewnątrzmacicznego jest „uogólnione zakażenie u matki
spowodowane chorobami, jak tez zakażenie wstępujące z pochwy
poprzez kanał szyjki macicy” (Baudet, Bonnaud, Pichereau, Zago,
1989, s.35). Ognisko zakażenia może się szerzyć w kierunku łożyska,
docierając do płodu przez krążenie pępowinowe lub w kierunku jamy
owodniowej. Bywa, iż do zakażenia dochodzi w następstwie
przedwczesnego podejścia wód płodowych.

1. c – Przodujące łożysko lub wypadnięcie pępowiny.

Zarówno łożysko przodujące jak i wypadnięcie pępowiny mogą

prowadzić do niedotlenienia płodu w łonie matki, a w konsekwencji
spowodować do nieodwracalne zmiany w układzie nerwowym dziecka.
Ucisk wypadającej pępowiny przez cześć przodującą wywołuje
zaburzenia w pępowinowym przepływie krwi, ograniczając go lub
przerywając całkowicie, co w następstwie powoduje zaburzenia w
krwiobiegu łożyskowym.

Przodujące łożysko, jak i wypadająca pępowina, często zalicza

się do szerzej rozumianej patologii łożyska i pępowiny- wyróżnia się tu
również: nieprawidłowe ułożenie łożyska, przedwczesne odklejenie,
pępowinę zawęźloną, niedorozwój pępowiny i okrążenie płodu
pępowiną.

1. d – Nieprawidłowe położenie płodu.

Istnieją różne przyczyny nieprawidłowego położenia płodu, np.:

nieprawidłowa budowa macicy, ciąża wielopłodowa, łożysko
przodujące, guzy w macicy, wady rozwojowe płodu. Notuje się wysoki
odsetek wad rozwojowych płodu przy nieprawidłowych położeniach
(ponad trzykrotnie wyższy niż przy położeniu główkowym). Położenie
miednicowe (niezupełne jest zwane pośladkowym) stanowi wysokie
ryzyko dla płodu- wiąże się ono z koniecznością wykonania ręcznego
obrotu płodu. Umieralność okołoporodowa jest tu pięciokrotnie wyższa
niż przy położeniu główkowym. Następstwem położenia
miednicowego może być niedotlenienie, mechaniczne urazy porodowe,
jak krwotoki i złamania kości czaszki. Najbardziej niebezpieczne jest
położenie poprzeczne. „Z tego położenia nie może się urodzić żywy
płód, z zbyt późna ingerencja może prowadzić do pęknięcia macicy i
ś

mierci matki” (Michałowicz, 1970, s.572). jedynym sposobem

rozwiązania jest cesarskie cięcie.

1. e – Względny niestosunek główka- miednica.

„Prawidłowe ustawienie się, przechodzenie płodu przez kanał rodny jest

w dużym stopniu uzależnione od wielkości i kształtu miednicy oraz od

rozmiarów płodu a zwłaszcza jego części przodującej,(...) należy zawsze

rozpatrywać oba te elementy jednocześnie oraz ich wzajemną

propozycje. Niestosunek między wielkością płodu a wielkością kanału

rodnego określany jest terminem niewspółmierność porodowa”

(Marianowski, Słomko, 1988, s.540). następstwem niewspółmierności

porodowej może być brak postępów porodu lub poród przedwczesny.

Powikłaniami dla płodu i noworodka mogą być: niedotlenienie, kwasica,

złamania i wgłębienia kości czaszki oraz wylewy wewnątrzczaszkowe.

1. f – Zaburzenia czynności skurczowej.

Nieprawidłowa czynność skurczowa macicy wyraża suę zaburzeniami
w układzie białek kurczliwych, zmieszoną, liczbą związków
energetycznych, niedojrzałością układów enzymatycznych. W wyniku
tego następuje dyskoordynacja czynności skurczowej, co usposabia do
niedotlenienia płodu oraz zwiększa możliwość wystąpienia urazu
okołoporodowego.

1. g – Nałożenie kleszczy lub vacum extractum

(próżniociągu).

Zastosowanie kleszczy i próżniociągu podejmuje się zawsze w

sytuacji mało korzystnej dla płodu (muszą zaistnieć wskazania).
Niebezpieczeństwa związane z zastosowaniem kleszczy lub
próżniociągu w dużym stopniu zależą od stanu płodu w chwili
podejmowania zabiegu, bowiem wcześniej powstałe niedotlenienie
ułatwia powstanie uszkodzeń mechanicznych, a wywołując zaburzenia
krzepliwości krwi, tworzy warunki do masywnych wylewów. Główka
płodu podczas zabiegu nakładania kleszczy lub próżniociągu narażona
jest na urazy, wahania ciśnienia śródczaszkowego, co prowadzi często
do uszkodzeń mózgu. Tego typu zabiegi powinny być absolutnie
ostatecznością w postępowaniu położniczym.

1. h – Cesarskie cięcie.

Zabiegowe rozwiązanie porodu jest podejmowane wówczas,

gdy powstają okoliczności, w których mogą istnieć wskazania do jego
wykonania- zagrożenie zdrowia matki i płodu jest czynnikiem
pierwszorzędnym przy podejmowaniu decyzji o zabiegowym
rozwiązaniu porodu. Zagrożenie to, w przypadku cesarskiego cięcia,
ma miejsce w następujących sytuacjach:
Przy przedłużonym okresie porodu,
Przy chorobach serca i układu oddechowego u matki
Przy nadciśnieniu tętniczym, schorzeniach okulistycznych i infekcjach
u matki
Przy przedwczesnym oddzieleniu łożyska
Przy nieprawidłowym ułożeniu płodu

Samo cięcie cesarskie bywa zagrożeniem dla płodu, zatem

wykonywane jest przy istnieniu jednoznacznych wskazań.

2. a – Punktacja Apgar <8.

Punktacja Apgar jest związana z oceną stopnia ciężkości

zamartwicy (niedotlenienia) noworodków. Suma punktów wynosi 10 i
ś

wiadczy, ze noworodek znajduje się w dobrym stanie, 7 do 8 punktów

ocenia się jako tzw. Zmęczeni dziecka porodem, 4 do 6 punktów traktuje
się jako zamartwicę średniego stopnia, 1 do 3 – dowodzi o istnieniu
zamartwicy ciężkiej. Zarówno zamartwica, jak i czynniki ją wywołujące,
mogą być przyczyną uszkodzenia CUN.

Punktacja Apgar zawarta jest w książeczce zdrowia każdego

dziecka; również czas trwania ciąży, sposób jej rozwiązania i waga
urodzeniowa noworodka- co należy sprawdzać przy okazji zbierania
wywiadu.

Ocena noworodka następuje minutę po urodzeniu, jeśli punktacja

jest <8, noworodek jest badany w następnych minutach. Im niższa
punktacja w pierwszej minutach, tym wyższa umieralność i zagrożenie
schorzeniami neuropsychologicznymi.

siniczy

wiotkie

brak

Bezdech
dłuższy
niż 60
sekund

brak

0

Jasny

Ś

rednie

Umiarko
wanie
obniżone

Oddechy
nieregular
ne,
powierzch
owne

100 i
mniej

1

Różowy

Dobre

W normie

Prawidło
wa krzyk

100- 140

2

Kolor
powłoki

Napięcie
mięśni

odruchy

Akcja
oddechow
a

Częstość
akcji serca

Punktacja

2. b- Waga urodzeniowa <2500 g.

Dzieci z niska waga urodzeniową, tj. urodzone przedwcześnie,

bądź urodzone o czasie, ale z cechami dystrofii wewnątrzmacicznej
narażone są na liczne powikłania, bowiem ich układ nerwowy jest
niedojrzały. Badania wskazują na częste nieprawidłowości rozwoju
psychoruchowego. Stwierdza się zaburzenia koncentracji uwagi,
nadmierna ruchliwość, nasiloną lękliwość i nieśmiałość, agresywność,
niższy iloraz inteligencji, zaburzenia rozwoju percepcji wzrokowej,
nieprawidłową koordynacje wzrokowo- ruchową, opóźnienie w rozwoju
mowy. U dzieci urodzonych z niską waga urodzeniową w okresie
przedszkolnym często diagnozuje się MBD bądź zaburzenia zachowania.
Udziałem dzieci z niską wagą urodzeniową są istotnie częściej
występujące najcięższe schorzenia centralnego układu nerwowego-
mózgowe porażenie dziecięce i upośledzanie umysłowe.

2. c – Noworodek urodzony w zamartwicy (sinicy) lub

mający zespół zaburzeń oddechowych po 24 godzinach

ż

ycia.

Zamartwica noworodków stanowi najczęstszą przyczynę zgonów

występujących u noworodków. Główną przyczyną zamartwicy jest niedotlenienie
(hipoksja). Przyczyną zaś niedotlenienia sa różne schorzenia niepołożnicze matki w
przebiegu ciąży, wszelkie schorzenia ściśle położnicze, nieprawidłowości w rozwoju
samego płodu, ciąże mnogie, utrudniona i przedłużająca się akcja porodowa, urazy
porodowe. Zagrożenia sinicą również występują u dziecka urodzonego
przedwcześnie i z niską wagą urodzeniową. Najczęściej dziecko się rodzi w stanie
zamartwicy, bywa jednak, że ujawnia się ona później niż w I dobie po urodzeniu, jest
także następstwem różnych schorzeń mogących wystąpić w okresie noworodkowym
i później.

Stopień ciężkości niedotlenienia po urodzeniu wyrażony jest punktami

APGAR, jeśli punktacja jest średnia lub niska (lub wręcz występują objawy RDS)
dziecko jest wspomagane farmakologicznie bądź reanimowane i podlega ścisłej
obserwacji. Zarówno zamartwica, jak i czynniki ją wywołujące, mogą być przyczyna
bezpośrednich i odległych objawów uszkodzenia CUN. Uszkodzenia mogą być
rozległe (MPD, upośledzenie umysłowe) i wybiórcze (opóźniona kontrola postawy,
zaburzenia percepcji i in.). Następstwem może być również encefalopatia, epilepsja,
mikrouszkodzenia CUN (MBD) oraz zaburzenia osobowości.

2. d – Przedłużająca się żółtaczka powyżej 14 dnia (lub

występująca w pierwszych 48 godzinach życia)

Jeśli „... w ciągu pierwszych godzin po porodzie pojawia się szybko

narastająca żółtaczka (gromadzenie się we krwi nie związanej bilirubiny
jako produktu rozpadu krwinek) i niedokrwistość, należy się liczyć z
chorobą hemolityczną noworodków. Nadmiar bilirubiny, która w postaci
niezwiązanej z białkiem łatwo przenika do komórek mózgu, staje się
powodem uszkodzenia tkanki mózgowej” (Gietko, Radnikiewicz, 1984,
s.40) – zwłaszcza jąder podstawy mózgu. Wymienne przetoczenie krwi,
karmienie piersią, środki farmakologiczne to zapobieganie nieodwracalnym
zmianom w CUN (lub śmierci noworodka). Może jednak dojść do MPD –
postać pozapiramidowa (obecnie coraz rzadziej), jak też do lżejszych
zaburzeń intelektu, słuchu, ubytków wzrokowo- słuchowo- percepcyjnych i
zaburzeń emocjonalnych.

W innych postaciach żółtaczek hiperbilirubinemia zwykle związana

jest z żółtaczką mechaniczną z powodu wrodzonej niedrożności dróg
ż

ółciowych, bądź wywołana jest stanem zapalnym wątroby.

2. e – Dziecko urodzone z wadą rozwojową, chorobą

wrodzoną, zespołem genetycznym lub schorzeniem

warunkowaniem okołoporodowym.

„Określenie wada wrodzona oznacza, że wada jest obecna w chwili

rodzenia się dziecka, a obecność jej została stwierdzona wzrokowo lub na
podstawie wyniku innych pewnych metod badawczych.

Określenie wada dziedziczna lub genetyczna oznacza, że pierwotną jej

przyczyna są poznane poważne zaburzenia genetyczne (...). W
piśmiennictwie anglosaskim najbardziej powszechnie stosowanym
terminem jest wada rozwojowa (...), co oznacza strukturalne lub
czynnościowe nieprawidłowości stwierdzone przy porodzie. Przy czym
podkreśla się, że przyczyny mogą być różne:
Spowodowane wyłącznie mutacją pojedynczego genu, np.: achondroplazja,
fenyloketonuria,
Spowodowane działaniem wyłącznie czynnika środowiskowego, np.
zakażenie różyczką
Wywołane współdziałaniem różnych genów i czynników środowiskowych,
jako przykład wymienia się rozszczep podniebienia” (Kretowicz, Pisarski,
Słomko, Woytoń, 1988, s.398)

„(...) Wady wrodzone cewy nerwowej, prowadzące do nieprawidłowego
rozwoju mózgu i rdzenia kręgowego, stanowią najczęstszą pojedynczą
przyczynę martwych urodzeń. Ponadto u dzieci, które przezywają poród,
układ nerwowy jest nadal najczęstszym siedliskiem poważnych wad
rozwojowych, jak: anencefalia (brak mózgu), rozszczep kręgosłupa ( a
dokładnie- częściowy brak zrośnięcia się kanału rdzeniowego) czy
wodogłowie (hydrocephalus). Jedna z tych wad (lub zestawione
wszystkie trzy) zdarza się raz na każde 150 porodów. Anencefalia
(niemal z reguły) uniemożliwia życie, natomiast rozszczep kręgosłupa z
przepukliną oponowo- rdzeniową pozwala utrzymać dziecko przy życiu
przez różnie długi okres, z tym, że mniej więcej ¼ dzieci z tą wadą
umiera przy porodzie. Wśród dzieci pochodzących z porodów odbytych
przed czasem odsetek wad ośrodkowego układu nerwowego jest wyższy,
występuje u 1 na 60 płodów(...), z czego 1/5 przezywa z u
upośledzeniami różnego stopnia”. (Smith, 1989, s.223-225).
Wodogłowie polega na nagromadzeniu się płynu mózgowo-
rdzeniowego w przestrzeniach płynowych mózgu, którego może być 100
razy za dużo. Schorzenie to rzadko jest widoczne zaraz po urodzeniu, ale
ujawnia się stosunkowo szybko przez zwiększenie się obwodu głowy.

Wrodzone są wady w budowie czaszki – rozszczep podniebienia,
nietypowy kształt czaszki, ucha zewnętrznego. DO chorób
wrodzonych zalicza się choroby metaboliczne (zwykle są one
uwarunkowane genetycznie). Do najczęściej spotykanych należy
fenyloketonuria i leucynoza (choroba kwasu klonowego); również
choroby zwyrodnieniowe często są warunkowane genetycznie, choć
ujawniają się zwykle dużo później, niż w okresie niemowlęcym (np.
choroba Hunta). Również „...przyczyną padaczki w wieku dziecięcym
są uszkodzenia OUN najczęściej o charakterze wrodzonym lub
powstałym w okresie okołoporodowym będące następstwem
niedotlenienia, zakażenia a także zaburzeń rozwojowych”
(Czachańska, 1987, s.295).

Kolejnym schorzeniem warunkowanym uszkodzeniami OUN w okresie
płodowym, okołoporodowym lub po urodzeniu jest mózgowe porażenie
dziecięce (MPD). „Najczęstszą przyczyną MPD są stany niedotlenno-
niedokrwienne związane z zaburzoną dysfuzją tlenu przez łożysko,
nieprawidłową wymianą gazową miedzy łożyskiem a płodem, czy też
zaburzeniami oddychania występującymi u noworodka (...); u dzieci
urodzonych przedwcześnie istotną rolę w etiologii MPD odgrywać mogą
krwawienia do OUN. (...)Również zakażenia prenatalne (toksoplazmoza,
cytomegalia, zakażenia wirusem opryszczki) mogą doprowadzić do
zaburzeń odpowiadających swoim obrazem MPD” (Czochańska, 1985,
s.144)

Mózgowe porażenie dziecięce wyraża się różnorodnie nasilonymi
zaburzeniami czynności ruchowych, a także zaburzeniami zachowania,
mowy, słuchu i percepcji wzrokowej. Poszczególne postaci MPD
określone są następująco: diplegia- obustronne porażenie kurczowe,
hemiplegia- bilateralis- obustronne porażenie połowiczne, hemiplegia-
porażenie połowiczne, postać móżdżkowa MPD (ataktyczna) oraz
postać pozapiramidowa (plonsawiczno- atetotyczna lub dystoniczna).
Paraplegia jest postacią porażenia mogącą wystąpić po obu stronach,
ale tylko poniżej określonego poziomu tułowia. Hemiplegia (diplegia)
dotyczy uszkodzenia mózgu, paraplegia- rdzenia kręgowego.

„Wady wrodzone mogą obciążać pod względem psychicznym,

jak i fizycznym, nie są one jednak równoznaczne z niedorozwojem
umysłowym. To stanowi osobna kategorię, obejmująca raczej wadliwe
funkcjonowanie mózgu niż wadliwą budowę” (Smith, 1989, s.225).
Jednakowoż często jedno z drugim idzie w parze.

2. f – W okresie noworodkowym obserwowano

drgawki.

Drgawki okresu noworodkowego cechuje amorficzność- „od
momentu porodu do 30 dnia życia dziecka jest łatwo pobudliwy,
lecz nie zdolny do wyładowań jako całość, a nawet w zakresie
jednej półkuli. Dlatego w tym okresie nie można dojść do
powstawania drgawek uogólnionych bądź połowicznych. Napady
maja charakter częściowy (...), napad polega na drganiu kącika ust
lub jednej kończyny, a nawet jej części. Może tez dojść do napadów
sinicy lub bezdechu” (Majewska i in.,1985, s.369). Przyczyna
drgawek u noworodka mogą być:

zmiany rozwojowe mózgu
uszkodzenia mózgu, np.: krwotok
zaburzenia metaboliczne, np.: gospodarki elektrolitowej
hipoglikemia
zaburzenia oddechowo- krążeniowe i in
„Rokowanie zależy od etiologii. W przypadku uszkodzenia mózgu

rokowanie jest gorsze niż wówczas, gdy u podłoża leżą zaburzenia
metaboliczne. Napady mogą ustąpić; często jednak pozostają trwałe
zmiany psychiczne i ubytki neurologiczne” (Majewska i in., 1985,
s.369)

Rozwój dziecka w okresie niemowlęcym,

poniemowlęcym i przedszkolnym.

1.

A) Choroby zakaźne wieku dziecięcego przebiegające z powikłaniami.

1. B) Schorzenia górnych dróg oddechowych
1.

C) Zapalenie lub podrażnienie opon mózgowych bądź mózgu.

1. D) Zatrucia.
1.

E) Wypadki, urazy, utraty przytomności.

1. F) Dziecko jest podejrzane o niedosłuch lub stwierdzona jest wada

słuchu.

1.

G) Inne schorzenia somatyczne, które w swym przebiegu mogą zaburzać
mowę.

1. H) Zaburzenia procesów emocjonalno- motywacyjnych i rozwoju

osobowości.

1. I) Rozwój psychomotoryczny dziecka podlega obserwacji lub jest

potwierdzone opóźnienie (upośledzenie umysłowe lub zaburzenia
parcjalne)

1.

J) Zaburzenia psychiczne

2.

Leki zażywane przez dziecko w jakimś okresie systematycznie.

1. a – Choroby zakaźne wieku dziecięcego

przebiegające z powikłaniami.

Choroby dziecięce wieku dziecięcego, takie jak: odra,
różyczka, świnka, ospa wietrzna i in. Niekiedy jako
powikłanie prowadzą do podrażnień lub zapaleń mózgu
bądź opon mózgowych. W przebiegu z wysoką
temperaturą może dojść do stanów drgawkowych i
zaburzeń świadomości. Szczególnie groźny przebieg
schorzeń może wystąpić u dzieci do 2 lat. Następstwem
mogą być przejściowe objawy neurologiczne, mogą też
mieć miejsce objawy odległe- encefalopatia, wybiórcze
opóźnienie rozwoju, MBD, padaczka i in. (zwłaszcza jeśli
próg drgawkowy jest u danego dziecka niski i napady
miały miejsce nawet przy niewysokim podwyższeniu
temperatury ciała – np. ok. 38

0

C).

1. b – Schorzenia górnych dróg oddechowych

Zalicza się do nich nieżyt nosa, zapalenie gardła,
migdałków i zapalenia zatok obocznych nosa (zapalenia
nagłośni krtani i tchawicy oraz zapalenia oskrzeli,
oskrzelików i płuc to stany zapalne dolnych dróg
oddechowych)

Przyczyna chorób układu oddechowego są wirusy, bakterie
i pierwotniaki, a do zakażenia dochodzi drogą inhalacyjną.
Częste nieżyty mogą powodować zaburzenia czynności
oddychania. „W przypadku dzieci utrzymujących stale
rozwartą szparę ustną należy poszukać przyczyny tego
(...), co uniemożliwia oddychanie przez nos. (...) W razie
stwierdzenia zmian patologicznych w górnych drogach
oddechowych dziecko powinno być leczone
laryngologicznie” (Jańczuk, 1979, s.51)

Następstwem tych schorzeń może być nieprawidłowy rozwój

zgryzu i mowy. Ponadto często stosowane leki mogą mieć
działanie uboczne, co nie jest bez znaczenia dla rozwoju
psychoruchowego.

Choroby uszu (zwłaszcza nawrotowe stany zapalne) mogą
prowadzić do niedosłuchu, zaś ten, jeśli nie został wykryty
przez dłuższy czas (zwłaszcza u dzieci od 0 do 3-4 lat)
może prowadzić do nieprawidłowego rozwoju mowy.

1. c- Zapalenie lub podrażnienie opon

mózgowych bądź mózgu.

Zapalenie mózgu i opon mózgowych mogą wystąpić z
powodu zakażenia wirusowego, bakteryjnego i
grzybiczego- w zależności od przebiegu mogą pozostawić
niejednakowo rozległe i nasilone ujemne następstwa dla
dalszego rozwoju psychoruchowego. Schorzenie to
przebyte przez dziecko w pierwszych miesiącach życia
może niekiedy powodować głęboki niedorozwój
umysłowy. Wśród innych następstw tej choroby wymienia
się także MPD, epilepsję, encefalopatię, głuchotę,
dysartrię, afazję, mikrouszkodzenia CUN, zaburzenia w
rozwoju osobowości.

1. d – Zatrucia.

W cięższych zatruciach, bez względu na przyczynę,
zwykle dominują zaburzenia krążenia i oddychania
(podstawowych czynności życiowych). Ostre objawy
neurologiczne występują w postaci zaburzeń świadomości,
napadów drgawkowych, uszkodzeń CUN. Objawami
zejściowymi mogą być: encefalopatia, epilepsja,
zaburzenia mowy, zachowania i inne.

1. e – Wypadki, urazy, utraty przytomności.

Urazy czaszki i mózgu niejednokrotnie pozostawiają
trwałe ślady w ośrodkowym układzie nerwowym. Wśród
następstw wymienia się objawy bezpośrednie, jak:
wstrząśnienie mózgu, utrata przytomności oraz odległa,
jak: zaburzenia koncentracji uwagi, męczliwość, bóle
głowy, wzmożona drażliwość, obniżenie sprawności
intelektualnej, dysartrie, afazje, jąkanie, padaczkę
pourazową i in. Urazy (poparzenia) mogą też przyczynić
się do zmiany w obrębie twarzoczaszki, zaburzając
funkcjonowanie aparatu artykulacyjnego.

1. f – Dziecko jest podejrzane o niedosłuch lub

stwierdzona jest wada słuchu.

„Ryzyko uszkodzenia słuchu w pierwszych latach życia istnieje u dzieci:

•

-

w rodzinach w których istniały przypadki utraty słuchu w dzieciństwie

•

-

których matki przebyły w okresie ciąży różyczkę, cytomegalię,

toksoplazmoze, opryszczkę prostą

•

-

z urodzeniową masą ciała poniżej 1500 g

•

-

z przebytym zapaleniem opon mózgowo- rdzeniowych

•

-

z wrodzonymi wadami budowy czaszki (rozszczep podniebienia,

nietypowy kształt czaszki, ucha zewnętrznego)

•

-

których matki w czasie ciąży lub one same otrzymywały leki

uszkadzające słuch

•

-

z hiperbilirubinemią w czasie noworodkowym 20 mg% lub wymiennym

przetaczaniem krwi

•

-

ze skalą Apgar poniżej 7 w 5 minucie (niektórzy autorzy przyjmują inne

kryteria: skala Apgar 0-3, lub niezdolność do samodzielnego oddychania przez
10 minut lub hipotomią trwającą 2 godziny po urodzeniu)

W wieku poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym uszkodzenie

słuchu, głównie typu przewdzeniowego, może być następstwem
nawracających zapaleń ucha środkowego, trąbek słuchowych nosa,
zatok oraz powikłaniem nagminnego zapalenia przyusznicy”
(Woynarowska, 1987, s.80-81)

„Odrębność w zakresie brzmienia i modulacji mowy wynikają z
niedostatecznego odbioru słuchowego, są one tym większe, im
większy jest ubytek słuchu oraz im później dziecko zaczęło nosić
systematycznie aparat słuchowy. Z tych tez przyczyn występują u
dziecka źle słyszącego błędy artykulacji, zwłaszcza składowe
akustyczne, gdy wypowiedzi wykraczają poza zakres pola
słuchowego dziecka (...). Dotyczą one zwłaszcza spółgłosek
„syczących i szeleszczących”, zaburzenia prawidłowego rytmu i
tempa mowy. Obserwuje się również u tych dzieci wyraźne cechy
agramatyzmu” (Góralówna, Hołyńska, 1984, s.209).

Defekty słuchu najcześciej kwalifikuje się ze względu na

miejsce uszkodzenia analizatora słuchowego. Wyróżnia
się:

• a)

głuchotę przewodzeniową (zaburzenia czynności

ucha zewnętrznego i ucha środkowego)

• b)

głuchotę odbiorczą: obwodową, centralną

(zaburzenia odbiorcze obwodowe dotyczą ślimaka i nerwu
słuchowego, zaś centralne jądra nerwu statyczno-
słuchowego w rdzeniu przedłużonym, szlaków nerwowych
wiodących od jądra do kory mózgowej oraz ośrodków
słuchowych w korze mózgowej)

• c)

głuchotę mieszaną (dotyczy jednocześnie

uszkodzenia przewodzenieowego i odbiorczego)

Stopnie upośledzani słuchu wyraz się w decybelach

• I-

lekkie –0 – 20 dB

• II-

umiarkowane – 20-40 dB

• III-

niezbyt ciężkie – 40-60 dB

• IV-

ciężkie – 60-80 dB

• V-

bardzo ciężkie – powyżej 80 dB

• VI-

głuchota całkowita – brak percepcji słuchowej

(por. Wyszyńska, 1987)

1. g – Inne schorzenia somatyczne, które w

swym przebiegu mogą zaburzać mowę.

Innymi schorzeniami somatycznymi mogącymi
bezpośrednio wikłać rozwój mowy bądź zaburzać ją
wtórnie to: endokrynopatia, krzywica, zapalenia błony
ś

luzowej jamy ustnej i dziąseł, paradontopatie, choroba

próchnicowa, zaburzenia rozwojowe krtani, porażenia
nerwów krtaniowych, brodawczaki i przewlekłe zapalenia
krtani oraz miastenia (por. Pruszewicz, 1972)

1. h – Zaburzenia procesów emocjonalno-

motywacyjnych i rozwoju osobowości.

Zaburzenia te mogą być objawem zaburzeń psychoneurologicznych w
następstwie patologicznego przebiegu ciąży i porodu, chorób i wad
rozwojowych, wypadków, urazów i utrat przytomności, stanów zapalnych
CUN. Mogą być również następstwem zsumowania się czynnika
biologicznego i środowiskowego oraz wyłącznie wynikiem szeroko
rozumianej psychopatologii środowiska. Do zaburzeń zachowania zalicz
asie m. in. nadpobudliwość psychoruchowa, zahamowanie psychoruchowe,
zaburzenia snu, lęki nocne, moczenie dzienne i nocne, nadmierna drażliwość
(agresję), różnego rodzaju fobie, wzmożone łaknienie i otyłość, nawykowe
wymioty, tiki, stereotypie, nawykowe ssanie palca, obgryzanie paznokci i in.
oraz logonerwice – tj. jąkanie (nie dotyczy to jąkania rozwojowego), afonię
histeryczną, mutyzm selektywny (inaczej wybiórczy), rzadziej całkowity.

W etiologicznych klasyfikacjach zaburzeń mowy można się spotkać z
pojęciami dysfemii i dysfrazji. Pierwsze rozumiane jst jako zaburzenie
wynikające z przyczyn emocjonalnych, drugie wywołane przez zaburzenia
osobowości (por. Wyszyńska, 1987).

1. i – Rozwój psychomotoryczny dziecka podlega

obserwacji lub jest potwierdzone opóźnienie

(upośledzenie umysłowe lub zaburzenia parcjalne)

„w definicjach upośledzenia umysłowego (...) kładzie się głównie
nacisk deficyt intelektualny oraz upośledzenie przystosowania
społecznego jako charakterystyczne dla tego stanu. (...) –
upośledzenie umysłowe jest to istotnie niższy od przeciętnego (co
najmniej o 2 odchylenia standardowe) poziom funkcjonowania
intelektualnego o charakterze globalnym wraz z zaburzeniami w
zakresie dojrzewania, uczenia się i przystosowania społecznego,
spowodowany przez czynnik genetyczny i egzogenne na podłożu
względnie trwałych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.
Ujecie upośledzenia umysłowego jako zaburzenia o charakterze
globalnym pozwala na odróżnienie tego stanu od zaburzeń
parcjalnych, określonych także mianem „fragmentarycznych
deficytów rozwojowych” i zaniedbań środowiskowo-
pedagogicznych” (Kościelak, 1986, s.11)

„U osób upośledzonych umysłowo występują te same zaburzenia mowy co u

jednostek o prawidłowym rozwoju umysłowym, lecz sa one bardziej złożone,
nawarstwione i częste (...). Do najczęstszych zaburzeń mowy w upośledzeniu
umysłowym należą zaburzenia artykulacyjne, stanowiące 81% wszystkich
zaburzeń (u normalnych 57%) i zaburzenia głosu. (...) Wśród osób
upośledzonych umysłowo można wyróżnić następujące rodzaje zaburzeń
mowy:

•

1.

opóźnienie rozwoju mowy (globalne lub fragmentaryczne)

•

2.

niedorozwój mowy na tle niedorozwoju umysłowego (oligofazja)

•

3.

zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem struktur korowych (afazja,

alalia, dyslalia)

•

4.

zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem układu pozapiramidowego

(dysartria, anartia)

•

5.

zaburzenia mowy spowodowane nieprawidłową budową anatomiczną

narządów mowy (dysglosja)

•

6.

jąkanie oraz nerwice mowy”

(Kościelak, 1986, s.123-124)

Klasyfikacja uposledzenia umysłowego wg IX rewizji Międzynarodowej
Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów obowiązująca od 1.01.1980 r.

Odchylenie
standardowe

Odchylenie
(stopień)

II w skalach

Wechslera

Termana-
Merrill

Mniejsze i
równe 1

Rozwój
prawidłowy
przeciętny

85- 110

84 – 11-

Od –1 do -2

Rozwój
niższy i
przeciętny

70- 84

69- 83

Od –2 do -3

Niedorozwój
umysłowy
lekki

55- 69

52- 68

Od –3 do –4

Niedorozwój
umysłowy
umiarkowany

40 - 54

36- 51

Od –4 do -5

Niedorozwój
umysłowy
znaczny

25- 39

20- 35

Większe niż -
5

Niedorozwój
umysłowy
głęboki

0- 24

0- 19

1. j – zaburzenia psychiczne

Pojęcie to jest szerokie i odnosi się do chorób somatycznych
ujawniających się zaburzeniami psychopatologicznymi, do chorób
metabolicznych, neurologicznych bądź zaburzeń psychicznych
występujących jako samodzielne zespoły do których zalicza się m.in.:

• a)

Zaburzenia zachowania- zespół zachowania niestabilnego,

aspołecznego, zespół zachowania antyspołecznego- przestępczego.
Zaburzenia te mogą być warunkowane zmianami w CUN,
negatywnymi wpływami środowiska bądź jednym i drugim.

• b)

Nerwice i reakcje nerwicowe- nerwica leków, histeryczna,

depresyjna, natręctwo. Zaburzenia te warunkowane są przede
wszystkim podwyższonym poziomem lęku różnie ujawnianym. Od
strony logopedycznej zaburzenia te przejawiają się logonerwicami z
afonią włącznie (występującą w nerwicy histerycznej)

• c)

Psychozy:

• -

egzogenne – Wywołane chorobami zakaźnymi,

które w swym przebiegu powodują stany zapalne mózgu,
narkotykami i dużymi dawkami leków, rozległymi urazami
mózgu oraz niektórymi chorobami ogólnymi. Psychozy
egzogenne zwykle mają charakter przejściowy, zdarza się
jednak, ze zejściowo stan neuropsychologiczny daje trwały
defekt funkcji poznawczych bądź życia uczuciowego. Od
strony logopedycznej mogą to być afazje, dyzartie, jąkanie,
specyficzne trudności w nauce- dysleksje, dysgrafie,
dyskalkulie.

• -

Endogenne – zalicza się do nich schizofrenię

wczesnodziecięcą (podobnej symptomatyce odpowiada
autyzm wczesnodziecięcy Kannera). Schizofrenię okresu
dojrzewania i psychozę afektywną (depresyjno-
maniakalną oraz cyklofrenię).

• Etiologia tych schorzeń nie jest wiadoma.

Zaburzenia mowy przejawiają się szczególnie w schizofrenii. „Mowa coraz

bardziej traci na znaczeniu jako środek kontaktowania się z otoczeniem,
dzieci stają się coraz bardziej małomówne, wypowiedzi ich są lakoniczne,
struktura zdań nieprawidłowa, dziwaczna. Pojawia się echolalia (dzieci
powtarzają ostatnie słowo lub całość zasłyszanego zdania czy pytania,
niekiedy z analogiczną intonacją głosu) oraz echomimia i echopraksja
(objawy „echa” w zakresie mimiki i gestów). Zaimki osobowe są używane
nieprawidłowo (pacjenci mówią o sobie w drugiej lub trzeciej osobie).
Dominującą formą mowy jest monolog – mowa nie jest adresowana do
nikogo (...), charakterystycznym objawem jest fonografizm- dziecko
pozornie nie zwraca uwagi na toczącą się w jego obecności rozmowę,
jednak później (nawet po kilku tygodniach i miesiącach) odtwarza jak z
płyty gramofonowej to wszystko, co niegdyś usłyszało, nawet z tą samą
intonacja głosu (...). czasem na pierwszy plan wysuwają się perseweracje
(stereotypie słowne), dzieci ponawiają bez końca dziwaczne, bezsensownie
brzmiące wypowiedzi lub pytania. Nieraz tworzą neologizmy
(niezrozumiałe, „własne” wyrazy). Występują stereotypie ruchowe,
mimiczne, postawy i miejsca- dzieci nie tolerują nowych osób i sytuacji,
nieraz w sposób agresywny bronią swojego odosobnienia. (...)

W autyzmie wczesnodziecięcym Kanera (...) maja miejsce

inne znamienne cechy: (...) dążenie do „zachowania
identyczności” we wszystkim, brak zainteresowania
osobami, przy znacznym zainteresowaniu przedmiotami,
skłonność do monologowania, mylenia zaimków
osobowych, trudności w nauczeniu się słowa „tak” jako
potwierdzenia, echolalia opóźniona (odpowiadająca
fonografizmowi) (...). Niektóre dzieci są jednak od
początku mutystyczne. (...) Wydaje się, że autyzm
wczesnodziecięcy Kanera jest zespołem niejednolitym,
polietiologicznym. Dotyczy on nie tylko dzieci
schizofrenicznych, ale również dzieci z organicznym
uszkodzeniem mózgu (oligofrenia, afazja, głuchoniemota
pochodzenia ośrodkowego itp.) (Sulestrowska, 1981,
s.172)

2. – Leki zażywane przez dziecko w jakimś

okresie systematycznie.

Niektóre antybiotyki i sulfanamidy dają objawy uboczne,
nie bez znaczenia dla rozwoju psychoruchowego dziecka,
w tym rozwoju mowy. Antybiotyki aminoglikozydowe,
takie jak streptomecyna i gentamycyna powodują
uszkodzenie narządu przedsionkowo- ślimakowego
(upośledzenie słuchu), objawy podrażnienia opon
mózgowo- rdzeniowych, zaburzenia świadomości, napady
drgawkowe. Gentamycyna może być przyczyną
rzekomego guza mózgu i uszkodzenia nerwu wzrokowego.
Półsyntetyczne penicyliny mogą powodować
występowanie objawów toksycznego uszkodzenia mózgu
pod postacią zaburzeń psychicznych i upośledzenia słuchu.

Przyczynowo- objawowa ocena zaburze

ń

artykulacji.

1.

Dziecko nie by

ł

o (nie jest) karmione piersią.

2.

W czasie karmienia dziecko najczęściej było (jest) trzymane w

pozycji poziomej (bliskiej poziomej).

3.

Dziecko by

ł

o (jest) d

ł

ugotrwale karmione z butelki.

4.

Podczas snu dziecko rzadko leży na lekkim podwyższeniu lub zsuwa

głowę z poduszki (odchyla głowę do tyłu)

5.

Dziecko używa

ł

o (używa) nawykowo smoczki uspakajające,

gryzaki, ssie wargę lub palce bądź przedmioty obce.

6.

Dziecko s

ł

abo koordynowa

ł

o (koordynuje) odruch ssania i

po

ł

ykania.

7.

W porównaniu z innymi dziećmi dziecko nie żuło i nie gryzło w

podobnym czasie.

8.

W czasie snu dziecko moczy poduszkę śliną.

9.

Dziecko oddycha przez usta.

10. Dziecko połykając ślinę układa język między zębami.
11. W uzębieniu dziecka są znaczące braki.
12. Dziecko wykazuje wady w postawie cia

ł

a

1. Dziecko nie było (nie jest) karmione piersią.

Liczne badania ujawniły, iż mleko matki jest najlepszym pokarmem,
który szczególnie sprzyja rozwojowi komórek mózgowych. Wiadomo
również, iż pierwsze dni życia to bardzo ważny okres dla rozwoju
więzi miedzy matką i dzieckiem. „Niemowlę nie jest tylko obiektem
do pielęgnowania, ale istota nawiązującą interakcje ze swoją
opiekunką. Przekazuje jej własne informacje, przewiduje jej reakcje i
doprowadza do skutku swe zamiary, zyskuje w ten sposób podstawę
do zdobywania nowych umiejętności(...)” (Kitzinger, 1983, s.148).
Karmienie piersią jest więc jednym z pierwszych momentów, kiedy
niemowlę porozumiewa się i jest okazją do zbierania doświadczeń w
cielesnym, intymnym kontakcie z matką. W najważniejszym okresie
ż

ycia noworodek odbiera aż 80% bodźców przez dotyk. Dzięki

wrażeniom dotykowym zaczyna poznawać świat. Dotyk i pieszczota
w czasie karmienia piersią i w innych kontaktach z dzieckiem mają
znaczenie psychoterapeutyczne i uruchamiają silne mechanizmy
neurochemiczne.

Dzięki temu następuje, możliwy doświadczalnie do skontrolowania,

wzrost liczby receptorów podwzgórza , czyli tego obszaru mózgu ,
który odpowiedzialny jest również za rozwój emocjonalny i
motywacje. Funkcje podwzgórza związane są także z procesami
zapamiętywania i reakcja na stres. Nie ulega wątpliwości, ze
matczyne głaskanie (głaski) przyczynia się do powiększenia komórek
oraz liczebnego pomnażania synaps mózgowych. Brak kontaktów
przez dotyk, w początkowej fazie życia, dziecka z matką prowadzi do
trwałych upośledzeń w sposobie bycia.

Rozpowszechnienie żywienia sztucznego, spadek popularności

karmienia piersią zwiększa częstość zaburzeń odporności,
nietolerancji glutenu, przyczynia się do występowania objawów
niedostosowania społecznego związanego z procesami
komunikowania się.

Warto wiedzieć, że przeciwwskazania do karmienia piersią- ze strony dziecka lub
matki- są bardzo ograniczone. Ze strony dziecka są związane z ciężkimi chorobami.
Ze strony matki przeciwwskazaniem istotnym, ale przejściowym jest stan zapalny
piersi, ostre choroby zakaźne, zażywanie jakichkolwiek leków. Trwałe
przeciwwskazania stanowią gruźlica matki i bardzo ciężkie schorzenia somatyczne
(np.: onkologiczne), również stwierdzenie przeciwciał HIV.

Z logopedycznego punktu widzenia istotne są również poglądy ortodontów na temat
karmienia naturalnego. Badania wykazały, iż „...z powodu braku czynności ssania,
w której żuchwa bierze aktywny udział, nie ulega przyspieszeniu jej rozwój, przez
co pozostaje w fizjologicznym uwstecznieniu...” (Mackiewicz B. 1981, s.30).
Utrwala się i pogłębia stan tyłożuchwia fizjologicznego, z którym dziecko się rodzi.

Związany ze sztucznym karmieniem brak bodźców czynnościowych dla rozwoju
mięśnia okrężnego warg przyczynia się do stworzenia warunków dla zaburzenia
toru oddechowego (oddychanie przez usta). Nieprawidłowo ukształtowany tor
oddechowy zmusza do płaskiego układu języka, tym samym sprzyja dysfunkcji
połykania i w poważnym stopniu może przyczynić się do powstawania wad
wymowy. Objawy zaburzeń logopedycznych występują między innymi w postaci
przyjmowania przez język czynności w kierunku przednim (przednia cześć języka
wsuwa się między rozchylone zęby i przechodzi do przedsionka jamy ustnej, także
w czasie artykulacji głosek).

2. – W czasie karmienia dziecko najczęściej było

(jest) trzymane w pozycji poziomej (bliskiej

poziomej).

„Podczas karmienia naturalnego lub sztucznego ułożenie
niemowlęcia powinno być prawie pionowe, ortostatyczne. Poziome
układanie niemowlęcia podczas karmienia naturalnego lub
sztucznego powoduje słaby wzrost doprzedni żuchwy. Utrudnia to
połykanie oddychanie przez nos” (Łabiszewska- Jaruzelska, 1983,
s.158).

„Pozycja dziecka przy karmieniu sztucznym winna być taka, jak
przy karmieniu naturalnym. Niemowlę należy trzymać na ręku
ukośnie (prawie pionowo). Osoba karmiąca (najlepiej matka) siedzi
na krześle, z nogą na której, podtrzymuje dziecko, opartą na małym
stołeczku. Butelkę przy karmieniu należy podtrzymać ręką od tyłu,
ukośnie (dno butelki wyżej niż jej otwór)” (Szlachetko, 1988,
s.120).

3. – Dziecko było (jest) długotrwale karmione

z butelki.

„Nieprawidłowe karmienie sztuczne powoduje zaburzenia
czynności fizjologicznych narządu żucia. Praca mięsni w
czasie sztucznego karmienia jest odmienna. śuchwa jest
pozbawiona bodźców wzrostowych poprzednich i jest
pociągana ku tyłowi w przeciwieństwie do mechanizmu
ssania przy odżywianiu naturalnym. śuchwa ulega
cofnięciu, wargi stają się hipotoniczne, a usta otwarte(...).
Zgryzowo dochodzi do tyłozgryzu, tyłożuchwia,
zwiększenia szczęki oraz związanego z tym wychylenia
lub wysunięcia siekaczy górnych...” (Łabiszewska-
Jaruzelska, 1983, s.159). W następstwie tych zmian może
dojść do zaburzonego rozwoju artykulacji głosek.

4. – Podczas snu dziecko rzadko leży na lekkim podwyższeniu

lub zsuwa głowę z poduszki (odchyla głowę do tyłu)

„nieprawidłowe układanie głowy niemowlęcia do snu, zbyt wysokie lub zbyt
niskie, wywołuje zmienię w ułożeniu żuchwy, dochodzi do zaburzenia
czynności mięśnia i stawu skroniowo- żuchwowego. Następstwem może być
przodożuchwie lub tyłożuchwie. Ułożenie głowy zbyt wysokie (...)
powoduje przesunięcie żuchwy i języka do przodu (...). Ułożenie głowy
poziome lub z dogięciem do tyłu powoduje przesuwanie dotylne żuchwy
wraz z językiem” (Łabiszewska- Jazurelska, 1983, s.158).

Przewaga mięśni odwodzących żuchwę w ułożeniu poziomym powoduje
oddychanie przez usta.

Prawidłowe ułożenie niemowlęcia podczas snu polega na: „...ułożeniu
tułowia na plecach na sprężysto twardym materacu, a głowy na poduszce.
Poduszka powinna podnosić główkę ku górze i przechylać ją nieznacznie ku
przedniej powierzchni klatki piersiowej...” (Masztalerz, 1981, s.186). Ma to
zasadnicze znaczenie dla przyjęcia przez język prawidłowej funkcji w jamie
ustnej, stwarzając tym samym podstawę dla właściwego rozwoju artykulacji
głosek.

5. – Dziecko używało (używa) nawykowo smoczki

uspakajające, gryzaki, ssie wargę lub palce bądź przedmioty

obce.

„Nawyki ssania powstają w najwcześniejszych okresach życia, kiedy
odruch ssania jest jednym z najsilniejszych odruchów
bezwarunkowych decydujących o przeżyciu noworodka” (Masztalerz,
1981, s.79). Podawanie w tym okresie lub później, poza karmieniem,
smoczków pustych („uspokajających”) staje się przyczyną
powstawania nawyku. W warunkach prawidłowych odruch ssania
wygasa między pierwszym a drugim rokiem życia, zaś jako przetrwały
nawyk występuje u około 45% dzieci w wieku przedszkolnym a nawet
szkolnym. Innymi przyczynami ssania nawykowego smoczka, palca,
wargi, gryzaka, rogu poduszki itp. Jest wzmożone napięcie
emocjonalne dziecka lub brak dostatecznej stymulacji dziecka z
zewnątrz.

„Każda intensywna i długotrwała czynność mięśni

skierowana na plastyczne, rozwijające się podłoże wywiera
szkodliwe działanie na układ mięśniowy, kostny i zębowy”
(Masztalerz, 1981, s.79). Obecność palca, gryzaka,
smoczka itp. W okolicy podniebienia powoduje wady
zgryzu, a ciągle spychanie języka w dół uniemożliwia
wytworzenie się prawidłowego unoszenia końca języka.

„W zasadzie nie ma smoczków „uspokajających” złych i

dobrych. Zależnie od czasu i intensywności ssania
wszystkie wpływają mniej lub bardziej niekorzystnie na
procesy wzrostowe szczęki i żuchwy” (Szlachetko, 1988,
s.121).

6. – Dziecko słabo koordynowało

(koordynuje) odruch ssania i połykania.

Długotrwałe trudności występujące w trakcie karmienia
piersią w postaci niemożliwości pobudzenia odruchu
ssania u noworodka, a następnie występowania wymiotów
mogą przyczynić się do powstania zapalenia ucha
ś

rodkowego, co wtórnie może się objawiać

nieprawidłowym rozwojem mowy. Jednocześnie brak
koordynacji odruchów: oddychania, ssania i połykania
może być symptomem niedojrzałości układu nerwowego
do przyjęcia podstawowych czynności życiowych. Objawy
niedojrzałości OUN stanowią zagrożenie dla
prawidłowego rozwoju mowy z wielu względów, m.in. nie
sprzyjają właściwemu rozwojowi układu
stomatologicznego, stanowiąc tym samym zagrożenie dla
rozwoju artykulacji głosek.

7. – W porównaniu z innymi dziećmi dziecko

nie żuło i nie gryzło w podobnym czasie.

„Z wiekiem, wraz z wyżynaniem się zębów mlecznych,
dziecko przechodzi stopniowo na odżywianie pokarmami
stałymi. Pojawiają się mechanizmy czynności żucia i
odgryzania, które działają pobudzająco na dojrzewanie
zawiązków zębowych, a poprzez układ mięśniowy
wpływają na kształtowanie się stawu i podłoża kostnego.
Przedłużenie odżywiania pokarmami półpłynnymi i
papkowatymi hamuje dopływ bodźców czynnościowych
dla żuchwy, zwiększa hipotonię mięśni...” (Masztalerz,
1981, s.75). Brak bodźców czynnościowych dla żuchwy
hamuje jej rozwój w kierunku przednim, przyczyniając się
do powstania wad zgryzu z grupy tyłozgryzów, wpływając
tym samym na funkcję języka biorącego udział w
tworzeniu głosek.

8. – W czasie snu dziecko moczy poduszkę śliną.

Wśród wielu czynników mających wpływ na wydzielanie śliny
wyróżnia się czynniki zewnętrzne, hormonalne i układ
nerwowy. Ślinianki są bogato unerwione przez włókna nerwowe
układu parasympatycznego, jak i sympatycznego.
Zapoczątkowanie sekrecji śliny może być stymulowane przez
parasympatyczna aktywność układu nerwowego. Stwierdzono,
ż

e wpływ nie stymulowanej śliny jest wysoki w dzieciństwie i

obniża się stopniowo aż do osiągnięcia 5 lat, wiąże się zatem z
dojrzewaniem układu nerwowego. Objawy niedojrzałości
układu nerwowego (zaburzeń, uszkodzeń) mogą występować
także w postaci nadmiernego, niehamowanego upływu śliny z
jamy ustnej. Zaburzenia czynności fizjologicznych narządów
ż

ucia mogą również dawać objawy w postaci nadmiernego

wydzielania śliny.

9.- dziecko oddycha przez usta.

Prawidłowe, fizjologiczne oddychanie przez nos wpływa korzystnie
na rozwój dziecka, w tym na kształtowanie szczęki i odwrotnie-
oddychanie przez usta może nie tylko zaburzać rozwój artykulatorów,
ale przyczynia się do poważnych schorzeń całego organizmu.

Wymienia się następujące przyczyny i następstwa oddychania przez
usta:

• -

Choroby alergiczne, skazy wysiłkowe – w następstwie mogą

przyczyniać się do opadania żuchwy, jej cofnięcia, co powoduje
zaburzenia zgryzowe w postaci tyłozgryzów, tyłożuchwia, zwężenia
szczęki, zmian w stawie skroniowo- żuchwowym.

• -

Przerost migdałka gardłowego- w następstwie górna warga jest

skrócona, siekacze górne są wychylone lub wsunięta, żuchwa cofnięta
lub obniżona. Zaburzenia zgryzowe występują w postaci tyłozgryzów,
tyłożuchwia, zwężenia szczęki oraz zwiększenia jej wymiarów
przedniotylnych.

• -

Przerost migdałków podniebiennych- w następstwie język i

ż

uchwa są nieco wysunięte i obniżone- stąd język oddala się od

podniebienia, a policzki uciskają na boczne powierzchnie szczęki.
Stan ten może doprowadzić do przodozgryzu, przodożuchwia oraz
zwężenia szczęki. Podobnie objawy są w następstwie polipów
ś

luzowych.

• -

Wrodzona hipotonia mięsni wargi- może wystąpić z powodu

małożuchwia.

• - Nabyta hipotonia mięśni wargi- może mieć miejsce w następstwie

zgryzu otwartego z powodu krzywicy.

• - Nawykowa hipotonia mięsni wargi- z powodu zaburzonego

odruchu nerwowego (np.: po nawykowym ssaniu palca, smoczka
itp.), w następstwie występuje zwężenie w obrębie szczęki,
zwiększenie wymiarów przedniotylnich oraz tyłozgryz i
tyłożuchwie. Każde długotrwałe oddychanie przez usta prowadzi do
obniżenia napięcia mięsni około wargowych i płaskiego ułożenia
języka na dnie jamy ustnej.

10. – dziecko połykając ślinę układa język między zębami.

„Niemowlę połyka pokarmy płynne i półpłynne z językiem wysuniętym
miedzy bezzębne szczęki przy silnym skurczu mięśni policzka i warg. Ten
typ połykania nazywamy również wisceralnym (trzewnym). Powinien on
zniknąć całkowicie z chwilą wyrośnięcia zębów mlecznych” (Masztalerz,
1981, s.57). Umiejętność spionizowania końca języka jest objawem zmiany
odruchu połykowego z niemowlęcego na dojrzały. Wadliwy, bo przetrwały,
niemowlęcy typ połykania polega przede wszystkim na nieprawidłowym
ułożeniu języka z równoczesnym brakiem zwarcia łuków zębowych- wobec
tego pacjent wsuwa między nie koniec języka. „Zwiększone napięcie mięśni
twarzo- ustnych, w szczególności mięśnia bródkowego, tłoczenie języka w
szparę miedzy nie zawartymi łukami zębowymi występujące u dzieci
powyżej 4 roku życia- są dowodem przetrwałego niemowlęcego typu
połykania” (Szlachetko, 1988, s.29).

Inni autorzy podają, iż niemowlęcy typ połykania powinien zaniknąć ok. 2,5
– 3 r.ż.. Również zwracają uwagę, iż przyczyną układania języka między
zębami jest nie tylko przetrwały, niemowlęcy typ połykania, ale może to
również być warunkowane neurologicznie.

11. – W uzębieniu dziecka są znaczące braki.

Jeśli dziecko przedwcześnie traci żeby, może to przyczynić
się do powstania nabytych wad szczękowo- zgryzowych,
może również zaburzać czynność układu mięśniowo-
stawowego. Braki w uzębieniu przednim powodują
redukcje lub zmiany głosek. Niekiedy bywa również, iż
stygmatyzm lateralny powiązany jest z brakami w
uzębieniu bocznym. Braki w uzębieniu wiążą się z
przejmowaniem mimowolnych i swiadomych ruchów
języka w kierunku ubytków. Ruchy te mogą pośrednio
wpływać na artykulacje głosek. Przedwczesna utrata
zębów mlecznych zaburza fizjologiczne mechanizmy
mięśniowe, ogranicza dopływ bodźców czynnościowych,
niezbędnych dla prawidłowego rozwoju narządu żucia,
wtórnie mogą powstać nabyte wady zgryzu związane z
nieprawidłową czynnością języka.

12. – dziecko wykazuje wady w postawie

ciała.

„Wady te są związane głównie ze zniekształceniami
kręgosłupa. Na narząd żucia wpływają zniekształcenia
odcinka piersiowego kręgosłupa. Skrzywienie kręgosłupa
boczne (scolisis), doprzednie (lordosis) lub dotylne
(cyphosis) w odcinku piersiowym powoduje
nieprawidłową działalność i pociąganie mięsni grzbietu,
szyi oraz twarzy. Może to doprowadzić do przemieszczeń
bocznych, doprzednich lub dotylnych żuchwy”
(Łabiszewska- Jaruzelska, 1983, s.159).

Również nie leczony kręcz szyi (Torticollis) zaburza
rozwój twarzoczaszki i powoduje nieprawidłowy rozwój
narządu życia!

Sytuacja społeczno- psychologiczna

dziecka.

1.

Wykszta

ł

cenie rodziców podstawowe lub niższe.

2.

Brak pokoju lub miejsca do zajęć, zabaw dla dziecka.

3.

Rodzice nie wiele czasu poświęcają zabawie i
rozmowom z dzieckiem.

4.

Rodzice ma

ł

o zabiegają o wszelkie formy wychowania

pośredniego wobec dziecka.

5.

Udzia

ł

em dziecka by

ł

o (jest) do 3 r. ż. wychowanie

instytucjonalne.

6.

Dziecko by

ł

o (jest) w d

ł

uższej roz

ł

ą

ce z matką.

7-8. Dziecko by

ł

o (jest) świadkiem częstych konfliktów w

rodzinie. Integracja rodzinna, w której się dziecko
wychowuje jest z

ł

amana

9.

Dziecko rzadko ma możliwość kontaktowania się z
innymi dziećmi.

1.- Wykształcenie rodziców podstawowe lub

niższe.

Badania związku między wykształceniem rodziców a
osiągnięciami w rozwoju psychomotorycznym ich dziecka
wskazują dość jednoznacznie, że korelacja ta rośnie, jeśli
rodzice mają wykształcenie ponadpodstawowe. Jednak
związek ten nie jest prosty, a korelacja zróżnicowana (od
0,4 do 0,76), o ile bierze się pod uwagę zmienne interakcji
rodzic- dziecko, tj. motywację, rozwój mowy, stosowanie
wyrazów językowych, zdolności uczenia się, ułatwienie i
nakłanianie do nauki itp.

2. – Brak pokoju lub miejsca do zajęć, zabaw dla

dziecka.

„

Komfort mieszkania, jako walory zdrowotne mają znaczenie zarówno ze

względu na higienę, zdrowiem jak i stosunek emocjonalny dziecka do
swojego domu, a pośrednio i do rodziny” (Bogdanowicz, 1985, s.59) Brak
samodzielnego mieszkania sprzyja konfliktom w rodzinie, utrudnia
scementowanie. Dzieciom istotnie utrudnia organizowanie własnych zabaw i
rozrywek, które nie godziły by w interesy pozostałych domowników. W tej
sytuacji ważne jest, aby dziecko miało chociaż kącik do zajęć, gdzie bez
obawy mogłoby organizować sobie zabawę. Taka możliwość sprzyja
aktywności i twórczej samorealizacji dziecka, sprzyja tez wywożeniu
pozytywnego stosunku do domu, identyfikowaniu się z rodziną. Brak tych
możliwości może obniżać motorykę rąk, spontaniczną aktywność (również
werbalna), bywa, iż te dzieci chętnie przebywają poza domem.

Należy również pamiętać, że zdarza się, mimo dostatecznej powierzchni
mieszkalnej, przesadny perfekcjonizm rodziców, który każe chronić „pokuj
gości” bądź wyposażenie mieszkania (parkiet, dywan itp.), co często
utrudnia dziecku życie towarzyskie.

3. – rodzice nie wiele czasu poświęcają zabawie i

rozmowom z dzieckiem.

Badania wykazują, iż wśród dzieci przejawiających niski poziom
rozwoju mowy środowisko rodzinne przejawia następujące cechy:
rzadki kontakt werbalny dorosłych z dzieckiem, nieumiejętne
słuchanie wypowiedzi dziecka, ograniczenie rozmów do spraw
porządkowych i codziennych, brak udziału rodziców w zabawach
dziecka. Za znaczące uznano również małomówność członków
rodziny, brak zwyczaju czytania bajek i opowiadania oraz
wychowanie poza rodziną.

„Odpowiedzi na pytania dziecka, jak też wszystkie inne wyjaśnienia
i pouczenia dorosłych, są wartościowe wtedy, gdy:

• 1)

Odnoszą się do faktu czy zjawiska jakie aktualnie dziecko

zainteresowało i pobudziło do zastanowienia

• 2)

Są jasne i zrozumiałe dla dziecka w danym wieku”

(Przetacznik- Gierowska, Makiełło- Jarża, 1985, s.350)

4. – Rodzice mało zabiegają o wszelkie formy

wychowania pośredniego wobec dziecka.

Czytanie książek, wycieczki, oglądanie filmów sprzyja
okolicznościowemu uczeniu dziecka. „Wiedza dziecka
uzyskana tą drogą nie obejmuje wyłącznie izolowanych
elementów, gdyż dziecko stale do pewnych problemów
powraca, a dorośli dostarczają mu wciąż nowych
informacji na ten temat, co umożliwia organizowanie i
scalanie doświadczeń” (Przetacznik- Gierowska, Makiełło-
Jarża, 1985, s.351). Sprzyja to rozwojowi schematów
składniowych i fleksyjnych systemu języka,
indywidualizacji wypowiedzi, poszerza słownictwo.

5. – Udziałem dziecka było (jest) do 3 r. ż.

wychowanie instytucjonalne.

Dzieci wychowywane w domach dziecka, żłobkach
tygodniowych (a nawet dziennych) wykazują cechy
osierocenia emocjonalnego. Dzieci te „...często z
opóźnieniem siadają, chodzą, opanowują kontrole
zwieraczy i zaczynają mówić” (Illingworth, 1975, s.61).
Ponadto wykazują cechy zaburzeń emocjonalnych,
motywacyjnych i w rozwoju osobowości.

Od strony logopedycznej sytuacja dziecka może się
przejawiać opóźnionym rozwojem mowy, logonerwicami,
uboższym zakresem słownictwa.

6. – Dziecko było (jest) w dłuższej rozłące z matką.

W ostatnich latach coraz częściej spotyka się wyniki badań i
publikacja z nimi związane mówiące o ryzyku „urazu psychicznego
wśród małych dzieci, zwłaszcza takich, które w pierwszych 3 latach
ż

ycia rozłączono z matka” (Illingworth, 1975, s.62). Nawet

konieczność przyjęcia do szpitala winna wiązać się ze świadomością
ewentualnego urazu psychicznego, stąd przyjmowanie matek razem z
dziećmi winno być codzienna praktyką w placówkach służby zdrowia.
Oddawanie małych dzieci na jakiś czas (jest on w stosunku do danego
dziecka indywidualnie zmienny) osobą obcym, a nawet rodzinie,
sprzyja wystąpieniu zaburzeń emocjonalnych, może zahamować
(najczęściej przejściowo) rozwój psychomotoryczny z opóźnieniem
wzrostu włącznie.

Od strony logopedycznej taka sytuacja dziecka może się przejawiać

logonerwicami, uboższym zakresem słownictwa w stosunku do wieku
dziecka, również opóźnionym rozwojem mowy.

7., 8. – Dziecko było (jest) świadkiem częstych konfliktów w

rodzinie. Integracja rodzinna, w której się dziecko

wychowuje jest złamana.

„Dzieci wychowujące się w rodzinach pełnych, darzących je miłością
rosną w przeświadczeniu, ze stanowią dla swoich rodziców coś
cennego” (Przetacznik- Gierowska, Makiełło- Jarża, 1985, s.208).
Dziecko wychowywane w rodzinie rozbitej doznaje często poczucia
niższej wartości, również często ma trudności z przyswojeniem sobie
wzorów zachowania z rolą rodzicielską tego rodzica, którego brakuje.
Jeśli rodzice prezentują postawy unikania i odrzucania dziecka,
postawę nadmiernie korygującą (autokrytyczną) bądź nadmiernie
ochraniającą, w wychowaniu nie prezentują jednorodnych wymagań,
wychowują zbyt liberalnie bądź okazjonalnie, nie dają dziecku
rozumnej swobody, jeśli w rodzinie dziecko jest świadkiem
konfliktów – wszystko to odbiera mu w sposób istotny poczucie
bezpieczeństwa.

„We wczesnym dzieciństwie warunkowaniu towarzyszy

skłonność do generalizacji bodźców. Dziecko, które
przeżyło kilkakrotnie jakąś sytuacje lękową, będzie
skłonne traktować wszystko, co je otacza w kategoriach
zagrożenia” (Przetacznik- Gierowska, Makiełło- Jarża,
1985, s.205). Może to prowadzić do zaburzeń
emocjonalno- motywacyjnych i rozwoju osobowości,
również może się przyczynić do redukcji aktywności
poznawczej dziecka. Od strony logopedycznej trudna
sytuacja rodzinna dziecka może się ujawnić
logonerwicami, również uboższym zakresem słownictwa.

9. – Dziecko rzadko ma możliwość

kontaktowania się z innymi dziećmi.

Jeśli dzieci mają niewielką możliwość kontaktowania się z
rówieśnikami (zwłaszcza 2-3 r. ż.) często wykazują
zakłócenia w rozwoju społecznym. Uczestnictwo w życiu
grupy dziecięcej zaspokaja potrzeby afiliacji,
bezpieczeństwa, przynależności, uznania społecznego i
autonomii. Ponadto stymuluje aktywność werbalną,
twórczość słowną, poszerza zakres słownictwa.

Sytuacja kulturowo- j

ę

zykowa dziecka

1-4

Polacy porozumiewają się różnymi odmianami języka polskiego w
zależności od obszaru, na którym mieszkają i przynależności do grup
społecznych, narodowościowych i zawodowych. Powstała wiec
potrzeba ujednolicenia wymowy. Potrzebę tę realizuje system norm
wymawianiowych języka ogólnopolskiego. Za niekorzystną sytuacje
językową uznamy taką, w której dziecko od początku nabywania
mowy (drogą naśladownictwa) narażone jest przez środowisko
domowe na przyswajanie form językowych niezgodnych z normami
ogólnonarodowymi. Jednocześnie warto nadmienić, iż nabywanie
odmiany regionalnej języka, czy np. żargonu środowiskowego jest
niekorzystne tylko wówczas, gdy dziecko wychowuje się w
ś

wiadomości jedynego wzoru językowego, jaki stanowi mowa

najbliższej rodziny dziecka. Szczególne zagrożenie dla rozwoju
prawidłowej wymowy powstaje w sytuacji, gdy jeden lub wielu
członków rodziny cierpi na wadę wymowy lub mówi niezrozumiale.

W rodzinie wielojęzykowej dziecko staje wobec konieczności

nabywania, w sposób niekontrolowany, różnych języków.
Fakt ten może stanowić przeszkodę w prawidłowym
przyswajaniu norm językowych, co wtórnie może
prowadzić do trudności w komunikowaniu się i kłopotów
w przystosowaniu społecznym. W przypadku mówienia
przez dziecko tylko regionalną odmianą języka (lub w
sytuacji dwujęzyczności) istotny jest problem dojrzałości
języka do podjęcia nauki szkolnej. Niedojrzałość ta może
przeszkadzać dziecku w nauce, ponieważ może być ono
odbierane jako późnienie w rozwoju mowy, bądź może
popełniać znacznie większą liczbę błędów aniżeli to może
być, w tym wieku, akceptowalne.