1

2. Diagnoza opiekuna medycznego

Dysponowanie racjonalnymi wnioskami pochodzącymi z analizy danych o

pacjencie i jego środowisku, określającymi stan bio-psycho-społeczny jest bliskie

odpowiedzi na pytania dotyczące tego jakiej opieki wymaga, czy jej potrzebuje i jaki

jest zakres tej opieki.

Przejście od danych o pacjencie i środowisku do diagnozy opiekuńczej wymaga wysiłku

intelektualnego polegającego na wyciąganiu prawidłowych wniosków z uprzednio

zgromadzonych danych.

Sformułowanie diagnozy opiekuńczej ma podstawową wartość dla indywidualnego i

celowego opracowania procesu opieki nad pacjentem.

Prawidłowa diagnoza sugeruje cel lub cele jakie należy postawić chcąc doprowadzić do

osiągnięcia tego co z punktu widzenia indywidualnej opieki jest najbardziej pożądane.

Mogą być to cele wynikające z aktualnego stanu pacjenta, można je określić jako

krótkoterminowe np.: konieczność spowodowania u pacjenta wypróżnienia, lub cele

długoterminowe: zapobieganie powstawaniu odleżyn, lub ich leczenie.

Cele powinny być:

1. jednoznacznie określone,
2. wzbogacone o wymierny element czasu,
3. realne w stosunku do pacjenta i jego środowiska,
4. uwzględniające miejsce i warunki w jakich opieka jest świadczona oraz zasoby ludzkie

jakie mogą być wykorzystane do pracy z danym podopiecznym.

Etapy procesu pielęgnowania

1. Rozpoznawanie – gromadzenie danych o pacjencie, jego środowisku. Dane pochodzą z

różnych źródeł; dokumentacja szpitalna, środowiskowa i inne,

2. Planowanie – charakteryzuje się decydowaniem o tym co i w jaki sposób powinno być

zrobione, dla pacjenta i jego środowiska aby osiągnąć stan uznany za najbardziej

optymalny. Wymaga to świadomego dobrania osób i sprzętu dla realizacji zadań

wynikających z celu opieki.

3. Realizowanie – jest zastosowaniem w praktyce ustalonego wcześniej planu opieki. Jeśli

z jakiegoś powodu realizacja planu opieki nie została wykonana fakt ten należy

udokumentować i uzasadnić.

4. Ocenianie – dochodzi do sformułowania oceny wykonanego planu opieki.

Źródła danych i metody ich pozyskiwania.

•

obserwacja,

•

wywiad,

•

pomiar,

•

analiza dokumentacji.

2

Metody pozyskiwania danych.

Obserwacja – świadome i systematyczne zbieranie danych o pacjencie i środowisku poprzez

spostrzeganie tego co robi, jak się zachowuje, jakie są jego relacje z rodziną, jaka jest jego

sytuacja zawodowa, jakie są jego zainteresowania, jak reaguje na ludzi, zdarzenia.

Badanie ogólne:

•

postawa – jak pacjent wchodzi do gabinetu, pozycja ciała, czy pacjent przyjmuje

charakterystyczne ułożenie,

•

budowa – wysokość, ciężar ciała, typ wyglądu (muskularny, wychudzony, niski, wysoki)

•

stan świadomości – klarowna, zasmucony, nieprzytomny, orientacja w otoczeniu, pamięć,

postrzeganie zachowanie – gestykulacja, mimika,

•

zdolność do znoszenia obciążeń i stan wydolności – leżenie, chodzenie, wchodzenie po

schodach, zdolność do ćwiczeń, czynności codzienne, mycie, ubieranie się, jedzenie,

•

zaopatrzenie w środki pomocnicze i aparaty – okulary, aparaty słuchowe, laska, protezy

zębowe, podkłady, zastrzyki, urządzenia kontrolne np.: glukometr.

Wywiad – jest ukierunkowaną rozmową z pacjentem. Jest tak prowadzony aby pacjent

potraktował go jak swobodną rozmowę. Celem wywiadu jest zebranie wiarygodnych danych,

mogą być odnotowywane w sposób jawny lub ukryty.

Wywiad chorobowy:

•

wywiad rodzinny – choroby w rodzinie, nowotwory, skłonność do alergii,

•

wywiad własny – ważne choroby, wypadki, u kobiet przebieg porodów, nałogi, choroby

przewlekłe,

•

wywiad bieżący – przebieg obecnej choroby, pierwsza diagnoza, przebieg leczenia,

objawy chorobowe – ból, częstość, charakter, pora dnia itp.

Dane pacjenta dotyczące zachorowania:

•

obecna sytuacja – czy jakość życia jest ograniczona przez chorobę,

•

stosunek pacjenta do choroby – czy ją akceptuje,

•

gotowość do współpracy – zaangażowanie, motywacja,

•

ocena przyczyn zachorowania – jak doszło do zachorowania,

•

ocena dotychczas przeprowadzonej terapii – efekty terapii.

Pomiar – jest metodą pozwalającą na gromadzeniu danych o pacjencie i jego środowisku.

•

Pomiar bezpośredni – wielkość mierzalna np. pomiar temperatury, wagi ciała.

•

Pomiar pośredni – metoda wymagająca uzyskania wielkości pomiaru i przeniesienia na

odpowiedni wzorzec np. rozwój psychoruchowy dziecka.

3

Analiza dokumentacji – każdy dokument obowiązujący w placówce leczniczej może być

źródłem informacji o pacjencie np.:

•

dane zanotowane przez lekarza w czasie badania lekarskiego, dane zebrane przy

przyjęciu przez pielęgniarkę,

•

przebieg choroby,

•

opis operacji,

•

wyniki badań,

•

dane dotyczące leczenia i fizjoterapii.