1
Badanie podmiotowe i
przedmiotowe
dorosłych
Olaf Lindert
Wywiad
• Dolegliwo
ści główne
– pocz
ątek choroby
• kiedy zacz
ęły się objawy (nagle czy stopniowo)
– przebieg choroby
• ile trwaj
ą objawy,
• jakie to objawy,
• kiedy si
ę nasilają, kiedy ustępują,
• czy maj
ą związek z porą dnia, posiłkami, stresem,
itp.
Wywiad
• Choroby towarzysz
ące
– Cukrzyca
– Nadci
śnienie tętnicze
– Choroby serca
– Astma oskrzelowa
– POCHP
– Hipercholesterolemia
Wywiad
• G
łowa:
– bóle g
łowy, zawroty, bóle w okolicy zatok,
urazy
• Oczy:
– wzrok, okulary, bóle oczu, stan zapalny,
podwójne widzenie
• Uszy:
– s
łuch, bóle uszu, bóle wyrostka sutkowatego,
wyciek z ucha
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
2
Wywiad
• Nos:
– w
ęch, utrudnione oddychanie przez nos,
krwotoki z nosa, nie
żyt nosa, urazy
• Jama ustna:
– krwawienie z dzi
ąseł, bóle zębów, zaburzenia
smaku, przykry zapach z ust, zapalenia
migda
łków
Wywiad – uk
ład oddechowy i krążenia
• Duszno
ść:
– w spoczynku, po wysi
łku, nocna, napadowa,
sta
ła,
– d
ługa, krótka, często, rzadko,
– w pozycji stoj
ącej, leżącej, siedzącej,
– l
ęk, kaszel, granie w klatce piersiowej,
– plwocina (pienista, ró
żowa, śluzowa,
ci
ągnąca się),
– zimne poty, blado
ść, sinica, ból w klatce
piersiowej, oddech
świszczący,
Wywiad – uk
ład oddechowy i krążenia
• Kaszel:
– od kiedy,
– cz
ęstość,
– nasilenie po wysi
łku fizycznym, wskutek
zmiany pozycji, nocny, napadowy,
– suchy, z odkrztuszaniem plwociny (ilo
ść,
ropna,
śluzowa, krwawa, cuchnąca, krew w
plwocinie –
świeża, skrzepła, żyłki krwi,
plwocina – rdzawa, ró
żowa, pienista,
malinowa)
Wywiad – uk
ład oddechowy i krążenia
• Krwotoki p
łucne:
– krew czerwona, pienista, skrzep
ła,
– ilo
ść, częstość,
– zwi
ązek z kaszlem,
– k
łucie w boku, gorączka,
– chrypka,
– dreszcze, gor
ączka, poty,
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
3
Wywiad – uk
ład oddechowy i krążenia
• K
łucie, ból w klatce piersiowej:
– w okolicy przedniej, tylnej, bocznej, itd
– zale
żny, niezależny od oddychania,
– przy ruchach ko
ńczyn górnych, przy kaszlu,
– sta
łe, napadowe,
– zale
żne od wysiłku
Wywiad – uk
ład oddechowy i krążenia
• Ko
łatanie serca:
– w spoczynku, po wysi
łkach, po
zdenerwowaniu, nikotynie, alkoholu,
• Napadowe bicie serca: d
ługość trwania
• Ci
śnienie krwi
Klasyfikacja nadci
śnienia
t
ętniczego
< 90
≥ 140
Nadci
śnienie izolowane
skurczowe
≥ 110
≥ 180
Nadci
śnienie stopień 3 -
ci
ężkie
100 - 109
160 - 179
Nadci
śnienie stopień 2 -
umiarkowane
90 - 99
140 - 159
Nadci
śnienie stopień 1 -
łagodne
85 - 89
130 - 139
Ci
śnienie wysokie
prawid
łowe
80 - 84
120 - 129
Ci
śnienie prawidłowe
< 80
< 120
Ci
śnienie optymalne
Ci
śnienie rozkurczowe
(mmHg)
Ci
śnienie skurczowe
(mmHg)
Kategoria
W og
łoszonych w 2007 roku wytycznych ESH/ECH podtrzymały tę klasyfikację. Dodatkowo zalecono stopniowanie izolowanego
nadci
śnienia skurczowego wg stopni (1, 2 i 3) w zależności od wysokości ciśnienia skurczowego (analogiczne do nadciśnienia
skurczowo-rozkurczowego).
Wywiad – uk
ład oddechowy i krążenia
• Ból i
ściskanie w okolicy serca:
– umiejscowienie,
– charakter k
łujący, ściskający, gniotący, rozpierający,
promieniuj
ący do lewej/prawej ręki, do krtani, żuchwy,
łopatki, do lewej nogi, bardzo silny, silny, średni,
s
łaby,
– zale
żny od wysiłku fizycznego, stanu psychicznego,
wyst
ępujący w spoczynku, w nocy,
– ust
ępujący/nieustępujący po nitratach, środkach
przeciwbólowych, samoistnie,
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
4
Wywiad – uk
ład oddechowy i krążenia
• Obrz
ęki:
– na kostkach nóg,
– na ko
ńczynach dolnych,
– w okolicy krzy
żowej,
– na twarzy,
– na ca
łym ciele,
– powi
ększenie obwodu brzucha
Wywiad – uk
ład oddechowy i krążenia
• Omdlenia:
– okoliczno
ści, czas trwania,
– utrata przytomno
ści zupełna, częściowa,
powrót do
świadomości samoistny, z pomocą
lekarza,
– blado
ść, sinica, drgawki, przygryzanie języka,
oddanie moczu i ka
łu pod siebie, potłuczenie
z si
ńcami, oddanie czarnego stolca, bóle
sercowe,
Wywiad – uk
ład oddechowy i krążenia
• Objawy naczynioruchowe:
– cierpni
ęcie palców rąk i nóg, zimne ręce, nogi,
„martwe palce”, chromanie przestankowe,
– nag
łe zaczerwienienia skóry na twarzy,
tu
łowiu,
– uderzenia gor
ąca do głowy,
– napadowe oddawanie du
żych ilości jasnego
moczu
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
5
Wywiad – uk
ład trawienia
•
Łaknienie:
– brak, wilczy apetyt, g
łód, wstręt do mięsa,
potraw t
łustych, innych,
• Pragnienie:
– prawid
łowe, wzmożone, zmniejszone
• Utrudnienie po
łykania:
– pokarmów sta
łych, płynnych, miejsce
odczuwania oporu, kula histeryczna,
Wywiad – uk
ład trawienia
• Odbijanie:
– puste, kwa
śne, gorzkie, spożytymi
pokarmami, zgni
łymi jajami, po jedzeniu,
niezale
żnie od posiłków, po zdenerwowaniu,
zwracanie pokarmów, zgaga
Wywiad – uk
ład trawienia
• Bóle w do
łku sercowym, w prawym/lewym
pod
żebrzu:
– zale
żne/niezależne od posiłków, po jedzeniu,
gniecenie, ucisk, silny ból, s
łaby ból, czas trwania,
ust
ępowanie samoistne, po zażyciu środków
alkalizuj
ących, po wymiotach, po ciepłym okładzie,
– promieniowanie pod lew
ą/prawą łopatkę, w dół, do
krzy
ża, do pachwiny, raz/kilka razy dziennie, stały,
napadowy, zale
żny od pory roku, nocny, dzienny
Wywiad – uk
ład trawienia
• Nudno
ści, czkawka,
• Wymioty:
– rano na czczo, po posi
łku, niezależnie od
posi
łków,
– cz
ęstość,
– po przejedzeniu, po zdenerwowaniu,
– fusowate, krwi
ą, pokarmem spożytym,
kwa
śne, gorzkie, kałowe
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
6
Wywiad – uk
ład trawienia
• Stolce:
– cz
ęstość,
– normalne, biegunkowe, zaparte, obfite, sk
ąpe, zbite,
papkowate, p
łynne, bobkowate, ołówkowate,
ciemnobr
ązowe, czarne (smołowe), krwawe,
odbarwione,
– wo
ń – kwaśna, gnilna, cuchnąca, bezwonne, śluz,
ropa, krew, nie strawione pokarmy, robaki, parcie na
stolec, bóle, gazy, zatrzymanie gazów, obfite gazy,
krwawienie z odbytnicy, guzki krwawnicowe,
•
Żółtaczka
Wywiad – uk
ład moczowy
• Oddawanie moczu:
– ilo
ść,
– cz
ęstość,
– nocne oddawanie, parcie na mocz,
– bóle, pieczenie w cewce moczowej, zatrzymanie
moczu,
• Mocz:
– jasno
żółty, wodnisty, krwawy, ciemnopiwny, ropny,
ceglasty osad, mleczny,
• Bóle w okolicy l
ędźwiowej, kolka nerkowa
Wywiad – uk
ład ruchu
– bóle stawów, mi
ęśni, ścięgien, kości,
obrzmienie stawów,
– zniekszta
łcenie stawów,
– usztywnienie, upo
śledzenie ruchów czynnych,
biernych,
– bóle przy ruchach, zaniki mi
ęśniowe
Wywiad – uk
ład nerwowy
• Samopoczucie:
– dobre, z
łe, przeciętne,
– pami
ęć dobra, osłabiona, zła,
– nerwowo
ść, podniecenie psychiczne, ruchowe,
apatia,
– omdlenia, zamroczenia,
śpiączka, majaczenia,
– bóle g
łowy, zawroty głowy, uderzenia gorąca do
g
łowy,
– bezsenno
ść, senność, lęki, meteopatie,
– nerwobóle, mrowienia, brak czucia, przeczulica,
drgawki, pora
żenia
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
7
Wywiad – uk
ład endokrynny
– zmiana pobudliwo
ści nerwowej,
– polidypsja, poliuria,
– wzmo
żone łaknienie, brak łaknienia,
– zmiana g
łosu,
– zmiany barwy skóry,
– pop
ęd płciowy,
– utrata/przyrost masy cia
ła,
– brak/zaburzenia miesi
ączki,
– utrata w
łosów, nadmierne owłosienie,
– zaburzenia wzrostu,
– senno
ść, bóle głowy, zaburzenia przytomności
Wywiad – skóra
• wysypka, drobne wybroczyny krwotoczne,
łuszczenie się skóry,
• zaburzenia czucia skórnego,
świąd,
• wypadanie w
łosów, łamliwość,
Wywiad
• Choroby przebyte
– choroby wieku dzieci
ęcego
– choroby zaka
źne
– zapalenia
–
żółtaczka
– itp
• Urazy
• Operacje
Wywiad – uczulenia
• Leki
• Pokarmy
• Kosmetyki
• Py
łki
• Jady owadów
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
8
Wywiad - u
żywki
• Papierosy
– Ile sztuk dziennie, od kiedy
• Kawa
– Ile dziennie, od kiedy
• Alkohol
– jakie alkohole, jakie ilo
ści, jak często,od kiedy
• Narkotyki
– jakie narkotyki, jak cz
ęsto
Wywiad - szczepienia
• Przeciw WZW B
• Przeciw grypie
• Szczepienia wieku dzieci
ęcego
– zgodne z kalendarzem szczepie
ń
Wywiad – praca, warunki bytowe
• mieszkanie suche, wilgotne, ciep
łe, zimne,
ciasne, obszerne, ciemne, liczba osób
mieszkaj
ących razem, wietrzenie,
• miejscowo
ść górzysta, nizinna, wilgotna,
sucha, wiatry, klimat,
• zawód,
• praca fizyczna, umys
łowa, nocna, czynniki
szkodliwe,
Wywiad rodzinny
• choroby psychiczne,
• uk
ładu nerwowego,
• endokrynologiczne,
• metaboliczne,
• nadci
śnienie tętnicze,
• choroby serca,
• gru
źlica,
• udar mózgu,
• alkoholizm,
• nowotwory,
• cukrzyca
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
9
Wywiad ginekologiczny
• Miesi
ączki
– pierwsza,
– ostatnia,
– charakterystyka
• Ostatnia wizyta u ginekologa
• Ci
ąże, porody, poronienia
• HTZ
• Antykoncepcja hormonalna
Badanie fizykalne
Stan ogólny
• dobry,
•
średni,
•
średnio ciężki,
• ci
ężki,
• krytyczny
Stan ogólny
• Przytomno
ść – to ilościowy kontakt chorego z
otoczeniem:
– przytomny - wszystko jest O.K.
– somnolencja - przysypiaj
ący, śpiący, reaguje na głos,
jak przestaniemy mówi
ć zasypia
– sopor - reaguje na ból, szczypanie mostka
–
śpiączka - nie reaguje na nic; postać
odmó
żdżeniowa, zniesienie odruchów
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
10
Stan ogólny
•
Świadomość – to jakościowy kontakt chorego z
otoczeniem:
–
świadomy - wie wszystko i kojarzy
– przymglenie proste - wie wszystko, ale nie mo
że się
skupi
ć, nie policzy od 10 do 0, nie czyta
– delirium - wie jak si
ę nazywa, ile ma lat, ale nie zna
dnia tygodnia, nie wie gdzie jest, ma omamy
– zamroczenie – urojenia, nie wie jak si
ę nazywa, nie
wie gdzie jest
– spl
ątanie zupełne – brak kontaktu
Stan ogólny
• Objawy
życiowe (wszystko mierzone jest przez
piel
ęgniarkę, a nie przez lekarza)
– rytm serca (HR)
– t
ętno (RR)
– ci
śnienie
– temperatura
– oddech
• Wygl
ąd ogólny:
– wzrost
– waga
– BMI = mc/(wzrost)2 [n: 20 –25]
• Zachowanie:
– zwi
ęzłość wypowiedzi, zrównoważenie emocjonalne, poziom
umys
łowy (w normie, obniżony)
U
łożenie ciała
– dowolne
– przymusowe (siedz
ący, leżący, z jakiego
powodu, jakie ruchy mo
że wykonywać)
Budowa cia
ła
• Typy:
– normosteniczny (standard),
– atletyczny (kark),
– pykniczny (grubasek),
– asteniczny (chudy)
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
11
Skóra i tkanka podskórna
•
Stan od
żywienia:
– dobry, niedo
żywiony, wyniszczony, nadmierny (otyłość: lekka, średnia,
ci
ężka)
•
Skóra: (
to oko
ło 2-3 mm, reszta to tkanka podskórna)
– barwa (bladoró
żowa, żółta (przy żółtaczce, mocznicy, niedokrwistości
z
łośliwej, raku kątnicy), czerwona, zaczerwieniona miejscami)
– ucieplenie (ciep
ła, wyziębiona)
– wilgotno
ść (wilgotna, sucha) - sprawdzamy język i spojówki – patrzymy
na elastyczno
ść i kolor.
– elastyczno
ść (elastyczna) – napięcie i sprężystość - marszczymy i
poci
ągamy – obserwujemy czy się wygładza i jak szybko.
– wykwity skórne: wypryski, zaczerwienienia, wysypki, inne zmiany:
paj
ączki naczyniowe, rumień dłoni i stóp (rumień wielopostaciowy -
grudki, b
ąble lub pęcherzyki na dłoniach lub podeszwach), krążenie
oboczne.
– rany pooperacyjne, blizny.
•
Tkanka podskórna:
– prawid
łowa, nadmierna, mierna, zanikowa (grubość fałdu skórnego
badamy pod
łopatką, u dzieci na brzuchu).
Śluzówki
• Sprawdzamy wilgotno
ść śluzówek:
– (wilgotne, suche);
–
śluzówki jamy ustnej, wilgotność języka,
uwodnione prawid
łowo lub wyschnięte -
odwodnienie, spojówki - obserwujemy
elastyczno
ść.
• Zapadni
ęte gałki oczne - to objaw
odwodnienia.
Sinica
• obserwujemy na p
łatkach uszu,
spojówkach, skrzyde
łkach nosa, czerwieni
wargowej, policzkach, pod paznokciami)
• zabarwienie sino-fioletowe, je
żeli
wyst
ępuje to określić czy rzekoma, czy
prawdziwa; centralna czy obwodowa.
Obrz
ęki
• Uogólniony, miejscowy,
– (szczególny typ: naczynioruchowy Quinckego: obejmuje twarz +
sw
ędzenie)
• Pora dnia - Czy rano, wieczorem, niezale
żnie
• U chodz
ącego, u leżącego na plecach w okolicy
l
ędźwiowo-krzyżowej, w nerczycy twarz i szyja.
• Niewydolno
ść krążenia:
– prawokomorowa: symetryczne (kostki, podudzia), uogólnione,
wodobrzusze;
– lewokomorowa: zastój w kr
ążeniu płucnym, obrzęk płuc.
• Obrz
ęk stawów międzypaliczkowych:
– bli
ższych - RZS,
– dalszych - osteoartroz
ę, dnę moczanową lub łuszczycę.
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
12
Przydatki
• Ow
łosienie:
– M: typu m
ęskiego (łysienie),
– K:
żeńskiego lub męskiego (zaburzenia
hormonalne);
• Paznokcie:
– (pa
łeczkowatość, drobne krwotoki
podpaznokciowe –zap. wsierdzia lub lekki
uraz, leukonychia, koilonychia, zawa
ły fałdów
paznokciowych, zap. naczy
ń, białe plamy
w
ątrobowe - hipoalbuminemia).
W
ęzły chłonne
•
Badamy w
ęzły powierzchowne: potyliczne, karkowe, podżuchwowe,
podbródkowe, nadbloczkowe, szyjne: przed i za m. mostkowo-
obojczykowo-sutkowym, nadobojczykowe (w
ęzeł nadobojczykowy
Virchowa – twardy, to objaw neo - ziarnica) i podobojczykowe,
pachowe, pachwinowe i brzuszne.
•
Je
śli są wyczuwalne to określamy:
– a) wyczuwalno
ść: miejscowa czy ogólna,
– b) lokalizacj
ę,
– c) liczb
ę,
– d) wielko
ść (powiększone w: zakażeniu, neo z kom. limfatycznych,
przerzutami itp.),
– e) spoisto
ść,
– f) przesuwalno
ść: względem podłoża i skóry,
– g) konsystencj
ę (miękkie, twarde, chełbotanie, obecność przetok),
– h) bolesno
ść,
– i) zgrupowanie: w pakiety czy pojedyncze,
– j) stan skóry nad w
ęzłami (przesuwalność, zabarwienie, ucieplenie i
przetoki).
Przyk
ład
• Stan ogólny pacjenta dobry, pacjent przytomny i
świadomy (zorientowany, co do swojej osoby i
otoczenia, miejsca i czasu; lub zorientowany auto- i
allopsychicznie). U
łożenie ciała pacjenta dowolne.
Budowa cia
ła normosteniczna. Stan odżywienia pacjenta
dobry. Skóra zabarwiona prawid
łowo - bladoróżowa,
wilgotna, elastyczna, ciep
ła, na podudziach widoczne
zmiany troficzne, w okolicy prawego do
łu biodrowego
widoczna blizna po przebytej apendektomii. Tkanka
podskórna rozwini
ęta prawidłowo. Śluzówki wilgotne.
Ow
łosienie typu męskiego. Obrzęków nie stwierdza się.
Sinicy nie stwierdza si
ę. Węzły chłonne dostępne
badaniu palpacyjnemu, niewyczuwalne, niebolesne na
ucisk (niepowi
ększone).
Badanie fizykalne
Badanie szczegó
łowe
1. G
łowa
2. Szyja
3. Klatka piersiowa
4. Piersi
5. Badanie naczy
ń krwionośnych
6. Brzuch
7. Badanie per rectum
8. Uk
ład mięśniowo- kostny i kończyny
9. Uk
ład nerwowy
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
13
G
łowa
•
Rozmiar i kszta
łt czaszki:
–
średniowymiarowa, powiększona np. przy wodogłowiu, powiększona
mózgoczaszka.
– kszta
łtna, niesymetryczna, zniekształcona (krzywica), wieżowata,
szeroka i sp
łaszczona (w chondrodystrofii).
– opukiwanie i uciskiwanie czaszki celem stwierdzenia bolesno
ści
– ubytki, blizny, wyro
śla kostne, bolesność zatok obocznych nosa (np.
zapalenie)
– badanie punktów wyj
ścia n. trójdzielnego (V):
• n. oczny (V1) – oczodó
ł góra, przyśrodkowo.
• n. szcz
ękowy (V2) – pod oczodołem, na środku.
• n.
żuchwowy (V3) – broda, w dół od IV-ki.
– wygl
ąd twarzy: akromegalia (duży nos, łuki brwiowe), obrzęk śluzowaty
(nie ma do
łku po ucisku), zespół nerczycowy (obrzęk + blada), zespół
Cushinga (twarz okr
ągła, czerwone policzki), powiększenie przyusznicy
(oty
łość, cukrzyca, marskość wątroby).
– porównanie mimiki po obu stronach (wyst
ępowanie ewentualnych
pora
żeń).
Oczy
• Ga
łki oczne:
– osadzenie (prawid
łowe, zapadnięte (odwodnienie, lub normalnie w starszym
wieku), wytrzeszcz – jednostronny (guz oczodo
łu), obustronny (nadczynność
tarczycy, ropowica, ch. spichrzeniowe), wytrzeszcz t
ętniący w uszkodzeniu t.
szyjnej wew.) i symetryczno
ść (symetryczne, niesymetryczne), zespół Hornera –
1-stronny – guz, 2-stronny – odczyn immunolog. w przebiegu Gravesa-
Basedowa.
– ruchomo
ść (pełna, ograniczona, zez) i napięcie (
↓
w odwodnieniu)
– badanie objawów ocznych - zbyt szybkie zu
życie energii – w nadczynności
tarczycy:
• Graefego - (
↓) - powieki górne nie nadążają za palcem wodzącym w dół i odsłania się
r
ąbek twardówki
• Kochera - (
↑) - powieki dolne nie nadążają za palcem wodzącym w górę i odsłania się
r
ąbek twardówki
• Moebiusa - niemo
żność utrzymania zeza zbieżnego przez dłuższy czas
• Stelwaga - rzadkie mruganie
– ocena ostro
ści wzroku ( ew. podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia;
presbyopia – zmniejszenie akomodacji do widzenia bliskich przedmiotów po
40 r
ż.)
– badanie powiek: ruchomo
ść, obrzęki, szerokość szpar, wykwity
Oczy
•
Źrenice:
– Najpierw musimy spyta
ć czy pacjent w ogóle widzi palec,
znaczna wada wzroku mo
że utrudnić badanie
– Sprawdzamy:
• czy s
ą równe (nierówne świadczy o uszkodzeniu drogi wzrokowej,
np. w z
łamaniu kości podstawy),
• rozmiar (
średniej wielkości, zwężone, poszerzone),
• kszta
łt (okrągłe),
• objaw Argylla-Robertsona – zw
ężenie i nierówność źrenic,
• brak reakcji na
światło, przy zachowanej reakcji na zbieżność i
akomodacj
ę → charakterystyczne dla kiły układu nerwowego.
– Badanie reakcji:
• na
światło - źrenica zwęża się po oświetleniu
• konsensualn
ą - źrenica jednego oka zwężą się po oświetleniu
drugiej
źrenicy
• zbie
żność - widzimy wyraźnie przedmiot patrząc zezem zbieżnym
• na akomodacj
ę (nastawność) - źrenica rozszerza się, gdy patrzymy
w dal, a zw
ęża, gdy patrzymy blisko
Oczy
•
Ostro
ść wzroku:
– prawid
łowa, nieprawidłowa → określić wstępnie rodzaj wady (krótkowzroczność,
dalekowzroczno
ść, astygmatyzm).
•
Spojówki – badamy wilgotno
ść i zabarwienie, (mówią także o stopniu
nawodnienia i mo
żliwych odstępstwach od normy):
– ró
żowe - prawidłowe
– blade - niedokrwisto
ść
– czerwone - zapalenie
•
Twardówki (normalnie bia
łe) i rogówki (przezroczyste):
– Twardówki:
•
- bia
łe - prawidłowo
•
- czerwone - zapalenie, cia
ło obce, ostra jaskra
•
-
żółte - żółtaczka, choroby wątroby
•
- niebieskie - rzadkie schorzenie genetyczne (np. osteogenesis
imperfecta)
– Rogówki: blizny, r
ąbki, odruch rogówkowy – drażnienie watą rogówkę,
prawid
łowo
→
mrugni
ęcie (czuciowo n.V, ruchowo n.VII).
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
14
Nos
• Obserwujemy:
– kszta
łtność i symetrię nosa,
– sprawdzamy dro
żność,
– obecno
ść wydzieliny patologicznej (ropa,
krew, p
łyn mózgowo-rdzeniowy - przy
uszkodzeniu podstawy lub ko
ści sitowej).
• Uciska si
ę okolice zatok szczękowych i
czo
łowych.
Uszy
• Sprawdzi
ć ewentualne ubytki słuchu („33”).
• Badamy bolesno
ść skrawka (to raczej u dzieci) i
wyr. sutkowatego na ucisk (w krzywicy).
• Obserwujemy osadzenie i badamy przewód
s
łuchowy zewnętrzny, jego drożność, istnienie
patologicznej wydzieliny (krew) lub cia
ła obcego.
Jama ustna
•
śluzówki (zbadane już przy badaniu ogólnym; jeśli suche to
odwodnienie):
• wargi: barwa, zajady, opryszczka
• j
ęzyk: zabarwienie, wilgotność
• dzi
ąsła i zęby (opisujemy stan uzębienia: braki w uzębieniu,
próchnica, wype
łnienia, ewentualnie sugerujemy wizytę u
dentysty)
• j
ęzyk: wygląd, ruchomość, czy nie jest obłożony (naloty); czy
nie zbacza przy wysuwaniu - pora
żenie n. XII, należy też
przyjrze
ć się języczkowi – jego zbaczanie też świadczy o
po
łowicznym porażeniu), zapach z ust, gruczoły ślinowe
• symetryczne napi
ęcie podniebienia miękkiego
• zaczerwienienie
łuków podniebiennych – zapalenie (błony
rzekome w b
łonicy)
• migda
łki - czy nie są powiększone (nie powinny wystawać
znad
łuków podniebiennych), zaczerwienione, obłożone (nalot
przy zapaleniu ropnym)
Szyja
• wygl
ąd i ruchomość,
• symetryczno
ść
• bolesno
ść (jeżeli tak to lokalizacja)
• opis gruczo
łu tarczowego: gdy jest wyczuwalny
– wielko
ść,
– stopie
ń powiększenia,
– spoisto
ść,
– bolesno
ść,
– obecno
ść guzki (ile, jakie duże),
– w
ęzły chłonne w okolicy tarczycy.
• ewentualny szmer naczyniowy (t
ętnic szyjnych oraz nad
tarczyc
ą)
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
15
Klatka piersiowa
• typ budowy (normosteniczna, asteniczna, pykniczna),
symetria (ewentualne krzywizny)
• zniekszta
łcenia (uwypuklenia, wcięcia, ślady krzywicy):
– beczkowata (przewlek
łe rozdęcie płuc, np. przy przewlekłej,
zaporowej ch. p
łuc),
– kurza (=
łódkowata - sterczący mostek i płaska klatka -
nast
ępstwo przewlekłej dychawicy oskrzelowej w dzieciństwie),
– lejkowata (= wydr
ążona, szewska), kifoza (garb - zwykle na
skutek za
łamania się trzonu kręgu), skrzywienie boczne
(skolioza - zwykle samoistna);
– objaw Hoovera – zapadanie dolnych
łuków żebrowych podczas
wdechu, w rozedmie.
• ruchomo
ść oddechowa (około 4 cm, ruch „rączki od
wiadra”), liczba oddechów na min. (norma to 12-20,
średnio 16; należy bardzo dokładnie policzyć)
Uk
ład oddechowy
•
Ogl
ądanie:
•
liczba oddechów na min. i ewentualnie czy pacjent anga
żuje dodatkowe
mi
ęśnie oddechowe (np. w duszności, np. mięśnie sutkowo-mostkowo-
obojczykowe, mm. z
ębate; charakterystyczne układanie ust, tzw.
„sznurowanie”);
•
badanie dro
żności dróg oddechowych: pacjent ma zrobić szybki wydech →
> ni
ż 3s jest nieprawidłowy.
•
Plwocina: jasna to
ślina, różowa i pienista – obrzęk płuc, zielona –
zaka
żenie, ropna.
•
Tor oddychania: brzuszny ( = typowy dla m
ężczyzn), piersiowy ( = typowy
dla kobiet); oddechy patologiczne:
– oddech Kussmaula - liczba prawid
łowa, ale głębsze; wywołany kwasicą
metaboliczn
ą; chory chce się pozbyć nadmiaru CO2
– oddech Cheyna-Stokesa - oddech sinusidalny, wywo
łany zmniejszeniem
wra
żliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO2
– oddech Biota (tzw. bez
ładny) - oddech o różnej częstotliwości z okresami
bezdechu; w uszkodzeniu o
środka oddechowego
– tachypnoe (zwi
ększ. częst. oddych.) - każda ch. płuc lub opłucnej, zastoinowa
niewyd. kr
ążenia, gorączka, ból w ścianie klatki, lęk.
Uk
ład oddechowy
• Palpacja:
• badanie rozszerzalno
ści klatki piersiowej, toru
oddychania i dr
żenia głosowego (pacjent mówi „44”),
ruchomo
ść dolnej granicy płuc >3 cm.
• dr
żenie głosowe:
– wzmo
żone (np. zwłóknienie, zap. płuc)
– prawid
łowe
– obni
żone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty, neo opłucnej,
p
łyn w jamie opłucnej)
– zniesione (dr
żenie znosi w ogóle płyn w opłucnej lub bardzo
gruba warstwa tkanki podskórnej).
• Miejsce, w którym dr
żenie znika odpowiada ustawieniu
przepony: wysokie - sugeruje p
łyn w jamie opłucnej,
niedow
ład przepony lub niedodmę płuca (zapadnięcie
si
ę po jednej stronie).
Uk
ład oddechowy
•
Opukiwanie:
•
porównawcze (czy z obu stron taki sam odg
łos) i topograficzne (
wyznaczanie granicy dolnej p
łuc w liniach:
– przymostkowej,
środkowoobojczykowej, pachowej środkowej, łopatkowej:
• PP: V,VI,VII,X,
• PL: IV,VI,IX,X, ).
•
Porównawczo - w celu wykazania symetryczno
ści odgłosu opukowego,
topograficznie – w celu okre
ślenia granic płuc. Na plecach opukujemy
ka
żdą przestrzeń międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół, wraz z
do
łkami nadobojczykowymi, co druga przestrzeń.
•
odg
łos opukowy:
– b
ębenkowy - rozedma, odma opłucnowa
– nadmiernie jawny - rozedma
– jawny – d
ługi, głośny, o niskim brzmieniu
– przyt
łumiony - wysiękowe zap. osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat płuca
lewego, wysi
ękowe zap. opłucnej
– st
łumiony - zwłóknienie opłucnej, neo opłucnej, zrosty; płyn w jamie
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
16
Uk
ład oddechowy
•
os
łuchiwanie: charakter szmeru pęcherzykowego, czy są szmery
dodatkowe
•
A) szmer oskrzelowy ( chuchaj
ący „h”; słyszany nad tchawicą i dużymi
oskrzelami, s
ą dwa rodzaje):
– fizjologiczny: tchawica i du
że oskrzela
– patologiczny: gdy s
łyszymy w innym miejscu niż normalnie, np. w jamie
pogru
źliczej, obszarze niedodmy; objaw Ewarta – oddech oskrzelowy nad lewym
górnym p
łatem płucnym, w tamponadzie.
•
B) szmer p
ęcherzykowy ( powstaje na przestrzeni całych dróg
oddechowych, od p
ęcherzyków do drobnych oskrzeli):
– szorstki - stany zapalne oskrzeli, wysi
ęki
– zaostrzony – anachronizm; zdrowe dzieci, choroby gor
ączkowe = przyspieszone
i pog
łębione ruchy oddechowe, zap. oskrzeli o niewielkim zwężeniu światła
– prawid
łowy – ssące „ff”; wydech krótki, dobrze słyszalny w czasie wdechu
– os
łabiony - zap. pęcherzyków, płyn w jamie, niedodma, stany przebiegające ze
zmniejszeniem ruchomo
ści klatki
– zniesiony – znaczne zw
ężenie oskrzeli, np. neo, ciało obce, gęsty śluz
– z wyd
łużonym wydechem - rozedma płuc, dychawica oskrzelowa, inne stany
powoduj
ące duszność
Uk
ład oddechowy
•
C) szmery dodatkowe:
– trzeszczenia - powstaj
ą, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych
np. w zapaleniu p
łuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca,
niewydolno
ści krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach
oskrzeli, suchym zap. op
łucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu.
Fizjologicznie mog
ą powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po
kilku g
łębszych wdechach.
– rz
ężenia - powstają w oskrzelach:
• suche:
świsty (zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz
oskrzela, przekrwienie bierne p
łuc, obrzęk płuc) i gwizdy – kolejność zgodna
ze wzrostem
średnicy oskrzela (powstają, gdy zwężone jest światło oskrzeli;
na skutek obrzmienia b
łon śluzowych oskrzeli, skurczu oskrzeli, oblepienia
ścian oskrzeli gęstą wydzieliną, np. w nieżycie oskrzeli, astmie)
• wilgotne: wyst
ępują na całym wdechu; są 3 rodzaje: drobno-, średnio- i
gruboba
ńkowe. Powstają, gdy płyn jest w oskrzelu (przesięk lub wysięk),
zale
żą od średnicy zalanego oskrzela, drobne słychać na szczycie wdechu i
na pocz
ątku wydechu i trudno odróżnić od trzeszczenia pęcherzyków,
przyczyn
ą może być: nieżyt oskrzeli, gruźlica, ropień, zgorzel, zawał, obrzęk,
krwotok.
– tarcie op
łucnej – „skrzypienie po śniegu”; słyszalne podczas całego
oddechu (i wdechu, i wydechu)
Serce
•
Ogl
ądanie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy:
lokalizacja, rozleg
łość, siła, amplituda, kształt i czas trwania fali uderzenia), rodzaje:
a) lekkie – zw
ężenie lew. ujścia żylnego, b) unoszące – przeciążenie serca, np. w
zw
ężeniu ujścia aorty, c) silne – za dużo krwi w LV, np. w niedomyk. zas. aorty, d)
s
łabe – kardiomiopatia rozsrzeniowa, e) dyskinetyczne – np. tętniak), tętnienie (np. w
do
łku podsercowym).
•
Obmacywanie: wyczu
ć uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe międzyżebrze 1-2 cm
na prawo od lewej linii
środkowo obojczykowej; wzmożone w przeroście; czy może
jest rozlane), „mruki” (maj
ą tak niską częstotliwość, że ich nie słychać, ale można
wyczu
ć dłonią)
•
Opukiwanie: – górn
ą opukujemy zgodnie z międzyżebrzami, prawą i lewą w poprzek:
–
granice st
łumień:
–
granice st
łumienia względnego serca:
• gr. prawa:
½ cm na zew. od prawego brzegu mostka
• gr. górna: III przestrze
ń międzyżebrowa
• gr. lewa: 1 cm do wew. od linii
środkowo obojczykowej
–
granice st
łumienia bezwzględnego:
• gr. prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI
żebra
• gr. górna: dolny brzeg IV chrz
ąstki żebrowej
• gr. lewa: wypuk
ły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej,
mi
ędzy lewą linią przymostkową a środkowo obojczykową, odpowiada uderzeniu
koniuszkowemu.
Serce
•
Os
łuchiwanie:
– okre
ślenie miarowości pracy serca – praca serca miarowa lub niemiarowa
–
średniej liczby uderzeń na min. – norma to 60 - 100 uderzeń
– wys
łuchanie tonów serca - ich głośności (b. ciche, ciche, dość głośne, głośne, b.
g
łośne lub I-VI wg skali Levina); tony matowe - po zawale; „ton kłapiący”-
zw
ężenie zastawki 2.; tony głuche; akcentacji w określonych punktach
os
łuchiwania, zwartości (podczas wydechu składowe A2 i P2 nakładają się na
siebie, podczas wdechu s
łychać rozdwojenie), tony serca (prawidłowe i
patologiczne):
• S1 – zamkni
ęcie zastawek 2 (mitralnej) i 3 (trójdzielnej)
• klik wyrzutu - otwarcie zastawki aorty (A)
• S2 - zamkni
ęcie zastawek A i P
• stuk osierdziowy – u chorych z zaciskaj
ącym zap. wsierdzia, zaraz po II tonie
• OS – otwarcie zastawki 2
• S3 – szybkie nape
łnianie komór → cwał komorowy
• S4
– skurcz przedsionków; gdy występują tony od S1 do S4 to mamy rytm czworaczy
lub cwa
ł zsumowany
•
Tony dodatkowe badamy dopiero po dok
ładnym zbadaniu tonów: I i II.
•
Kolejno
ść osłuchiwania zastawek: 1) zas. II, 2) zas. aorty, 3) zas. pnia, 4)
zas. III, 5) punkt Erba (III p. m
ż.)
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
17
Serce
•
Szmery:
•
A) szmery sercowe - okre
ślamy głośność, w jakiej fazie pracy serca występują, ich
lokalizacj
ę (zlokalizowany, rozlany) i promieniowanie (do jakiej tętnicy, części ciała):
•
a) skurczowe:
–
typ wyrzutowy, wczesnoskurczowy (protosystoliczny) – zw
ężenie zastawki aortalnej lub
p
łucnej
–
pe
łnoskurczowy (holosystoliczny) – niedomykalność zas. mitralnej lub trójdzielnej, ubytek w
przegrodzie mi
ędzykomorowej
–
pó
źnoskurczowy (telesystoliczny) - z klikiem, wypadanie płatka zas. mitralnej
•
b) rozkurczowe:
–
wczesnorozkurczowy (protodiastoliczny), decrescendo – niedomykalno
ść aortalna, tętnicy
p
łucnej
–
środkowo-późny (mezodiastoliczny) - decrescendo-crescendo, zwężenie zas. mitralnej lub
trójdzielnej
–
przed
łużony środkowo-późny – ciężkie zwężenie zas. mitralnej lub trójdzielnej
–
Grahama-Steel’a - czynno
ściowy szmer rozkurczowy w niedomykalności zastawki pnia
(spowodowany najcz
ęściej nadciśnieniem płucnym, pierwotnym i wtórnym); powstaje
wtórnie tak
że do zwężenia zastawki mitralnej.
–
Austina-Flinta – krótki turkot rozkurczowy na zastawce mitralnej – czynno
ściowy, przy
znacznej niedomykalno
ści aortalnej na skutek przemieszczania przedniego płatka zastawki
w kierunku przedsionka przez fal
ę zwrotną, fala cofa płatek, przymyka go do ujścia żylnego.
•
c) ci
ągłe:
–
przetrwa
ły przewód tętniczy
–
po
łączenie aortalno-płucne, inne obwodowe połączenia tętniczo-żylne w obrębie serca
•
d) niewinne: szmer skurczowy wyrzutu, niewinny szmer rozkurczowy, buczenie
żylne, szmer
nadobojczykowy,
łagodny
sutkowy.
Serce
• B) szmery pozasercowe:
– a) tarcie osierdzia: w ostrym zap. osierdzia, w miejscu przyczepu
III i IV
żebra, narasta na szczycie wdechu
– b) tarcie op
łucnowo-osierdziowe: ostre zap. zew. pow. osierdzia
– c) szmer pluskania: p
łyn, gaz w jamie osierdziowej
– d) stuk osierdziowy: w rozkurczu, gdy rozkurczaj
ąca się LK
natrafia na opór zw
łókniałego osierdzia.
Badanie naczy
ń krwionośnych
• T
ętnice: m.in. szyjne, ramienne, promieniowe, udowe,
podkolanowe (niekonieczne, bo trudne) piszczelowe
tylne, grzbietowe stopy;
– cechy t
ętna:
• 1) zgodno
ść z czynnością serca,
• 2) prawid
łowe wypełnienie,
• 3) amplituda,
• 4) napi
ęcie,
• 5) cz
ęstość,
• 6) miarowo
ść,
• 7) symetryczno
ść.
– Du
że tętnice należy osłuchać: tt. szyjne, aortę brzuszną, tt.
nerkowe, tt. udowe;
•
Żyły
• T
ętniczki
Brzuch
• Ogl
ądanie - opis
– podzia
ł: na kwadranty
– wysklepienie (w poziomie, ponad lub pod poziomem klatki
piersiowej)
– symetryczno
ść (symetryczny, powiększenie niektórych
narz
ądów: wątroba, śledziona, guzy)
– kszta
łt: rozlany (tzw. „żabi” w wodobrzuszu), duży, sterczący,
zapadni
ęty, odęty (puchlina brzuszna); stawianie się jelit,
żołądka.
– p
ępek (wygląd, wielkość, wgłębienie /uwypuklenie,
umiejscowienie, objawy zapalne, przepukliny p
ępkowe)
– t
ętnienia - zbyt duże tętnienia mogą świadczyć o tętniaku aorty
brzusznej lub niedomykalno
ści zastawki aorty
– inne - ruchy perystaltyczne, blizny, rozst
ępy, guzy, wzdęcia,
przepukliny.
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
18
Brzuch
• Os
łuchiwanie
– s
łucha się w każdym kwadrancie, czy jest
perystaltyka jelit i jej charakter (przyspieszona,
zwolniona, brak - sugeruje niedro
żność)
– wys
łuchanie perystaltyki (przelewania, bulgotania,
trzaski), brak
→ niedrożność, przy mechanicznej
nasilaj
ą się i słabną (naprzemiennie).
– tarcie otrzewnej - wynik w
łókniejącego zapalenia
otrzewnej
ściennej narządów (np. wątroby, śledziony)
Brzuch
• Opukiwanie
– je
śli się podejrzewa powietrze w jelitach (chyba)
– odg
łos opukowy: prawidłowy to bębenkowy, objaw
p
łynu w jamie otrzewnej, stłumienie odgłosu
opukowego, objaw che
łbotania, przemieszczanie się
p
łynu w zależności od zmiany pozycji.
– opukiwanie poszczególnych narz
ądów: wątroby,
żołądka, śledziony.
Brzuch
•
Obmacywanie
– palpacja powierzchowna: (mi
ękki, twardy, deskowato twardy – napięcie
mi
ęśni brzucha); stwierdzenie czy istnieją opory mięśniowe (obrona
mi
ęśniowa), bolesność (uciskowa, rozlana, ograniczona), bolesne
punkty McBurney’a, Lanza.
– palpacja g
łęboka: kolejność badania: zgodnie lub nie z zegarem, ale
bol
ące miejsce zawsze badamy na samym końcu; od lewego dołu
biodrowego ku górze wyczu
ć można: okrężnicę (zwłaszcza, jeśli pacjent
dawno si
ę nie wypróżniał), powiększoną śledzionę i /lub wątrobę
(nale
ży podać w cm lub palcach pacjenta na ile brzeg narządu wystaje
spod
łuku żebrowego), poszukujemy oporów patologicznych.
– badanie narz
ądów:
• w
ątroba: oceniamy kształt (brzeg: regularność, gładkość, tkliwość), wielkość
(powi
ększona w chorobach spichrzeniowych, PBS), spoistość, powierzchnie,
po
łożenie (wątroba przecina luk żebrowy w linii środkowo obojczykowej
prawej, górny brzeg si
ęga V międzyżebrza, w rozedmie niżej), bolesność,
przeczulice skóry.
•
śledziona: oceniamy kształt („wręby”), wielkość (powiększona w PBS),
po
łożenie: oś biegnie wzdłuż X żebra, biegun przedni w linii pachowej
środkowej.
• ewentualne guzy: oceniamy wielko
ść, kształt, spoistość, powierzchnię,
bolesno
ść, umiejscowienie, ruchomość oddechową i bierną, stosunek guza
do s
ąsiednich narządów jamy brzusznej.
Brzuch
•
objawy brzuszne, otrzewnowe:
– „ostry brzuch” – brzuch boli na ca
łej powierzchni, jest twardy, tzw. „deskowato
twardy” -
świadczy o ostrym, rozległym zapaleniu otrzewnej.
– objaw otrzewnowy Blumberga – przy nag
łym zwolnieniu ucisku pacjent odczuwa
du
ży ból – świadczy o ostrym, ograniczonym zapaleniu otrzewnej.
– objaw Courvoisiera – p
ęcherzyk żółciowy powiększony, elastyczny i mało
bolesny +
żółtaczka zastoinowa – przemawia za neo brodawki Vatera, neo głowy
trzustki; raczej zaprzecza kamicy
żółciowej.
– objaw Cullena – krwawe podbiegni
ęcia skóry w okolicy pępka, występuje w
postaci matrwiczo-krwotocznej OZT.
– objaw Greya-Turnera – krwawe podbiegni
ęcia podbrzusza i lewej okolicy
l
ędźwiowej, występuje jak wyżej.
– objaw Che
łmońskiego – ból przy wstrząsaniu wątroby – dodatni przy chorobach
w
ątroby, pęcherzyka żółciowego, czasem trzustki, najrzadziej w chorobie
wrzodowej.
– objaw Jaworskiego – przy opuszczaniu zgi
ętej w biodrze nogi boli, bo napina się
m. sko
śny brzucha – świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.
– objaw Murphy`ego – przy wdechu (g
łębokim) ból w prawym, górnym kwadrancie,
pod w
ątrobą - może świadczyć o ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
– objaw p
ętli wartowniczej – poprzecznica (najczęściej ona, ale mogą też inne
cz
ęści jelita) przyjmuje postać poprzecznego wału, np. w zapaleniu trzustki
(zazwyczaj przewlek
łym).
– objaw Rovsinga – przy naci
śnięciu w lewym dolnym kwadrancie pacjent odczuwa
ból po przeciwleg
łej stronie - świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
19
Badanie per rectum
• badamy napi
ęcie zwieraczy, prostatę u M, ewentualna
obecno
ść hemoroidów, krwi, zaparcia
Uk
ład moczowo - płciowy
• Obmacywanie:
– nerki – po
łożenie: lewa: Th11 do L2-3, prawa: Th12
do L3, wielko
ść: 12x7 cm, lewa większa niż prawa i
si
ęga też wyżej.
– objaw Goldflama – uderzamy w p
łasko położoną nad
nerk
ą dłoń – ból sugeruje, np. ostre zapalenie nerek.
• Badanie ginekologiczne (narz
ądy płciowe
rozwini
ęte adekwatnie do wieku)
– zmiany w obr
ębie pochwy i szyjki, macica normalnej
wielko
ści, położona prawidłowo, w badaniu
dwur
ęcznym brak bolesności i guzów przydatków.
Uk
ład mięśniowo-kostny i kończyny
• Badamy:
– u
łożenie dowolne,
– brak zniekszta
łceń, obrzęków, bolesności,
– ruchomo
ść w stawach bierna i czynna prawidłowa,
nieograniczona.
– mi
ęśnie:
• rozwini
ęte prawidłowo, symetryczne, bez zaników.
• Badanie ko
ńczyn:
– ko
ńczyny górne: j/w, przykurcz Dupuytrena (zmiana w
rozci
ęgnie dłoniowym, skóra przywiera do rozcięgna,
przykurcz zgi
ęciowy palców).
– ko
ńczyny dolne: j/w + żylaki, owrzodzenia, obrzęki.
Uk
ład nerwowy
•
Wy
ższe czynności psychiczne: świadomość, orientacja, pamięć
dawna i
świeża
•
Mowa: dysfazja, dyzartria, dysfonia.
•
Nerwy czaszkowe:
– I. W
ęch: rozróżnianie zapachów w każdym nozdrzu.
– II. Wzrok: ubytki w polu widzenia,
źrenice (kształt, symetria, reakcje: na
światło (bezpośrednią i skrzyżowaną) i akomodację). Włókna
wspó
łczulne szyjne. Zespół Hornera: opadanie powieki, zwężenie
źrenicy, zapadnięcie gałki ocznej, połowiczy brak potu.
– III, IV, VI Ruchy ga
łki ocznej:
• Pora
żenie III: opadnięcie powieki górnej, powiększenie źrenicy, oko
skierowane na dó
ł i bok.
• Pora
żenie IV: podwójne widzenie przy patrzeniu w dół i przyśrodkowo.
• Pora
żenie VI: podwójne widzenie przy patrzeniu w bok.
– V. Pora
żenie ruchowe: przy otwieraniu ust żuchwa zbacza w stronę
pora
żenia, obmacywanie mm. żwaczy przy zaciśniętych zębach.
Odruch rogówkowy: dra
żnienie rogówki jałową watą: normalnie
zamkni
ęcie powiek, droga czuciowa n. V, droga ruchowa – n. VII.
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
20
Uk
ład nerwowy
– VI. Pora
żenie czuciowe: zaburzenia kontroli odwodzenia.
– VII. Os
łabienie mimiki połowy twarzy przy uszkodzeniu górnego neuronu
ruchowego; zwiotczenie twarzy w dolnych 2/3 przy uszkodzeniu dolnego neuronu
ruchowego, ka
żemy choremu podnieść brwi i wyszczerzyć zęby, smak badamy
bateryjk
ą 1,5V – to jest uszkodzenie obwodowe, w centralnym - porażenie dolnej
cz
ęści twarzy i osłabienie części górnej.
– VIII. S
łuch: pacjent powtarza liczby podawane szeptem przy zamkniętym drugim
uchu. Próba Webera: drgaj
ący kamerton na środku głowy, gdy słyszy w środku
(„w g
łowie”) = próba ujemna, dodatnia przy lateralizacji: gdy słyszy w chorym
uchu
→ upośledzenie przewodzenia dźwięków, gdy słyszy w zdrowym →
upo
śledzenie odbierania dźwięków. Próba Rinnego: drgający kamerton do wyr.
sutkowatego (przewodzenie kostne): gdy przestanie s
łyszeć przystawić do ucha
(przewodnictwo powietrzne): jak s
łyszy to próba (+), tj. słuch prawidłowy lub
upo
śledzenie odbierania dźwięków; gdy nie słyszy – próba (-), tj. upośledzenie
przewodzenia d
źwięków.
– IX. Prowokowanie odruchu wymiotnego przez dra
żnienie tylnej ściany gardła.
– X. Obni
żenie podniebienia po stronie porażonej przy artykulacji głosek
d
źwięcznych, np. „aaa”.
– XI. Mi
ęśnie czworoboczne: ma unieść barki przeciw oporowi. Mięśnie mostkowo-
sutkowo-obojczykowe: ma zwróci
ć głowę w lewo i prawo przeciw oporowi.
– XII. Ruchy j
ęzyka: zbaczanie w stronę porażoną.
Uk
ład nerwowy
•
Uk
ład ruchowy - siła prawidłowa, brak zaników mięśniowych, drgań,
ruchów mimowolnych, chód.
•
Uk
ład czuciowy - czucie prawidłowe (dotyku lekkiego , odruchy ze
ścięgien obecne i prawidłowe, objaw Babińskiego (-/+)
•
Pole widzenia.
Przyk
ład
•
Czaszka
średniowymiarowa, kształtna. Niebolesna uciskowo i opukowo. Punkty
wyj
ścia gałęzi n. trójdzielnego na ucisk niebolesne, mimika symetryczna. Gałki oczne
osadzone symetrycznie, prawid
łowo. Ruchomość pełna. Objawy Graefego, Kochera,
Moebiusa ujemne.
Źrenice równe, okrągłe, średniej wielkości. Reakcje na światło,
akomodacj
ę, zbieżność oraz reakcja konsensualna prawidłowe. Ostrość wzroku w
normie. Spojówki ró
żowe, twardówki białe. Nos kształtny, symetryczny, drożny.
Patologicznej wydzieliny nie stwierdza si
ę. Małżowiny uszne prawidłowo osadzone,
symetrycznie. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód s
łuchowy
zewn
ętrzny drożny, czysty. Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Wargi czerwone.
Brak z
ębów......, wypełniony protezami. Dziąsła prawidłowe. Język symetryczny,
ruchomy, czerwony, wilgotny. Migda
łki niepowiększone. Drżenie języczka
symetryczne. Szyja niebolesna, o pe
łnej ruchomości. Gruczoł tarczowy
niewyczuwalny. Klatka piersiowa typu normostenicznego, symetryczna, ruchoma
oddechowo.
Średnia częstość oddechów na min. – 16. Tor oddychania brzuszny.
Dr
żenie głosowe symetryczne, zniesione (gruba warstwa tk. podskórnej). Nad obu
polami p
łuc odgłos opukowy jawny, symetryczny. (Dolne granice płuc - IX
mi
ędzyżebrze w linii przykręgosłupowej. Topograficzne granice płuca prawego: w linii
przymostkowej V
żebro, w linii środkowo obojczykowej górny brzeg VI żebra, w linii
pachowej
środkowej górny brzeg VII żebra, w linii łopatkowej X żebro; topograficzne
granice p
łuca lewego: w linii przymostkowej górny brzeg IV żebra, w linii środkowo
obojczykowej górny brzeg VI
żebra, w linii pachowej środkowej górny brzeg IX żebra,
w linii
łopatkowej X żebro (4 palce poniżej dolnego kąta łopatki).) Osłuchowo: szmer
p
ęcherzykowy obustronny, symetryczny, prawidłowy. Dodatkowych szmerów nie
stwierdza si
ę.
Przyk
ład
•
Serce. Okolica przedsercowa niezmieniona. Widoczne t
ętnienie w dołku
podsercowym. Uderzenie koniuszkowe s
łabo wyczuwalne zlokalizowane w
V przestrzeni mi
ędzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od linii
środkowoobojczykowej lewej na obszarze opuszek dwóch palców,
prawid
łowe. Rytm serca miarowy (regularny), o częstości 78 uderzeń na
minut
ę. Tony serca głośne, prawidłowe, zwarte (rozdwojenie tonów) i
prawid
łowo zaakcentowane (na koniuszku lepiej słyszalny ton I, na
t
ętnicach ton II). Szmerów patologicznych nie stwierdza się. Tętno zgodne z
czynno
ścią serca, o prawidłowym wypełnieniu, amplitudzie, napięciu,
cz
ęstości, miarowości i symetryczności. Brzuch wysklepiony w poziomie
klatki piersiowej, symetryczny. P
ępek niezmieniony. Ruchy perystaltyczne
prawid
łowe, słyszalne w każdym kwadrancie. Brzuch niebolesny,
patologicznych oporów mi
ęśniowych nie stwierdza się. Wątroba
niepowi
ększona, o prawidłowej spoistości, gładkim brzegu. Brzeg wątroby
wyczuwalny 2 cm poni
żej prawego łuku żebrowego. Śledziona
niewyczuwalna. Ko
ńczyny górne bez zmian patologicznych. Na kończynach
dolnych
żylaki podudzi. W układzie kostno-stawowym zniekształceń, ani
zaników nie stwierdza si
ę. Ruchy czynne i bierne prawidłowe. Siła
mi
ęśniowa prawidłowa. Objawy oponowe ujemne.
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro
21
Przyk
ład 2
HISTORIA CHOROBY
Imi
ę: Aurelia Nazwisko: Kowalska Lat: 56
Data przyj
ęcia: 14.01.2004
Rozpoznanie:
Stenosis arteriae carotis interna sinistra.
Hypertensio arterialis
Diabetes mellitus
Hypercholesterolemia
WYWIAD
Choroba obecna: Chora przyj
ęta w środę ze skierowania z Oddziału Neurologii w celu
przeprowadzenia operacji t
ętnicy szyjnej wewnętrznej lewej. 22 października chora została
przyj
ęta na Oddział Neurologii z powodu incydentu mózgowego pod postacią zaburzeń mowy,
orientacji i pami
ęci. Pacjętka czuła się zamroczona i splątana. Początki choroby w 1994 pod
postaci
ą sztywnienia i braku czucia języka, brody i lewej strony twarzy, powodujące problemy z
mówieniem – hospitalizowana na Oddz. Neurologii 2 tyg.
Choroby towarzysz
ące: W ’81 Appendectomia. Nadciśnienie tętnicze od ’94 leczone z przerwami –
aktualnie unormowane 120/90. W ’96 hospitalizowana z powodu infekcji wirusowej z temp 400C i
HR 180/120, leczona (Gentamycyna i Biofuroxym). Oko
ło ’98 zapalenie żył kończyny dolnej lewej
– leczona w domu.
Hospitalizacje: ’81 Appendectomia, ’94 Oddz. Neurologii, ’96 Kardiologia
Leki: Accopro, Tialorid, Tranxene, Tertensif SR, Diaprel MR, Glucobay
Wywiad ginekologiczny: ci
ąże: 3 porody: 3 (2 SN, 1 kleszczowy); pierwsza mies. 16 r.ż., ostatnia 36-
38 r.
ż. (rodzinne)
Obci
ążenia rodzinne: ojciec w 46 r.ż. zawał m. sercowego – zmarł; matka rak języka – zmarła; brat 23
r.
ż. zawał m .serc. – zmarł; syn 23 lata RZS
Wywiad socjalny: renta po m
ężu, chora pracowała jako gospodarz domu, mieszka w domu, warunki
dobre
Papierosy: neguje kawa: 2xdz. alkohol: sporadycznie
Uczulenia: nie podaje
WZW szczepiona Tbc (-) ujemny
Przyk
ład 2
BADANIE PODMIOTOWE
Wra
żenia ogólne: przytomna; ułożenie: dowolne; kontakt słowny: łatwy
Budowa cia
ła prawidłowa
Skóra: barwa ró
żowa, wykwity: teleangiektazje na przednie, bocznej i przyśrodkowej części uda
prawego i lewego oraz na powierzchni bocznej lewej brzucha; blizna w dole biodrowym prawym w
lini pionowej d
ł. 5cm; ucielplenie: ciepła; obrzęki: nie stwierdza się; tkanka podskórna: nadmiernie
rozwini
ęta
W
ęzły chłonne niebolesne, niebadalne
G
łowa i szyja
Czaszka:
średnio-miarowa; opukowo niebolesna; punkty nerwu V niebolesne; oczy osadzone
prawid
łowo, ruchome prawidłowo; spojówki blade; twardówki białe; źrenice równe, okrągłe,
wra
żliwe na światło; ostrość wzroku: okulary do czytania; nos symetryczny, drożny, wydzieliny nie
stwierdza si
ę; małżowiny uszne bez zmian, wyrostek sutkowy i skrawek ucha na ucisk niebolesne;
blizna pod
żuchwą po str.prawej
Jama ustna:
śluzówki wilgotne; język nie obłożony, prawidłowo ruchomy, wilgotny; migdałki nie
powi
ększone, czyste; zęby: własne
Szyja: symetryczna, ruchoma prawid
łowo, oporów patologicznych brak; tarczyca niepowiększona,
szmer naczyniowy nieobecny
T
ętno: na tętnicy szyjnej prawej ok. 60/min, lewej ok. 60/min
Klatka piersiowa
Wygl
ąd ogólny: symetryczna; typ oddychania piersiowy; ruchomość oddechowa prawidłowa; ilość
oddechów: 12/min; odg
łos opukowy jawny
Granice dolne p
łuc: płuco lewe: 4,8,10,10; płuco prawe: 6,8,9,9
Os
łuchowo: szmer oddechowy pęcherzykowy; szmer oddechowy oskrzelowy nad tchawicą
Okolice serca: zewn
ętrznie bez zmian; uderzenie koniuszkowe niewidoczne, niewyczuwalne
granice st
łumienia bezwzględnego niebadalne
Os
łuchowo: akcja serca miarowa: ok. 76/min; tony ciche; szmery nie stwierdza się
T
ętno na tętnicach obwodowych: promieniowa, ramienna, pachowa prawe i lewe, udowa, piszczelowa
przednia, grzbietowa stopy prawe i lewe zgodne z akcj
ą serca
RR: 120/80 mmHg
Przyk
ład 2
Jama brzuszna
Wygl
ąd ogólny: brzuch symetryczny; pępek wciągnięty; powłoki miękkie, obrona mięśniowa
prawid
łowa; objawy otrzewnowe ujemne, objaw Goldflama ujemny, objaw Chełmońskiego
ujemny; perystaltyka prawid
łowa
W
ątroba niemacalna
Trzustka niemacalna
Nerki niemacalne
Śledziona niemacalna
Uk
ład kostno-stawowy: zewnętrznie bez zmian; bolesności brak
Objawy oponowe: sztywno
ść karku: ujemny; objaw Kerniga ujemny; objaw Brudzińskiego ujemny
Odruchy: okostnowe i
ścięgniste równe, żywe; objaw Babińskiego ujemny
Dzi
ękuję za uwagę
PDF stworzony przez wersj
ę demonstracyjną pdfFactory Pro