Badanie podmiotowe i przedmiotowe dorosłych

Badanie podmiotowe i

przedmiotowe

dorosłych

Olaf Lindert

Wywiad

• Dolegliwo

ści główne

– pocz

ątek choroby

• kiedy zacz

ęły się objawy (nagle czy stopniowo)

– przebieg choroby

• ile trwaj

ą objawy,

• jakie to objawy,

• kiedy si

ę nasilają, kiedy ustępują,

• czy maj

ą związek z porą dnia, posiłkami, stresem,

itp.

Wywiad

• Choroby towarzysz

ące

– Cukrzyca

– Nadci

śnienie tętnicze

– Choroby serca

– Astma oskrzelowa

– POCHP

– Hipercholesterolemia

Wywiad

• G

łowa:

– bóle g

łowy, zawroty, bóle w okolicy zatok,

urazy

• Oczy:

– wzrok, okulary, bóle oczu, stan zapalny,

podwójne widzenie

• Uszy:

– s

łuch, bóle uszu, bóle wyrostka sutkowatego,

wyciek z ucha

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Wywiad

• Nos:

– w

ęch, utrudnione oddychanie przez nos,

krwotoki z nosa, nie

żyt nosa, urazy

• Jama ustna:

– krwawienie z dzi

ąseł, bóle zębów, zaburzenia

smaku, przykry zapach z ust, zapalenia
migda

łków

Wywiad – uk

ład oddechowy i krążenia

• Duszno

ść:

– w spoczynku, po wysi

łku, nocna, napadowa,

sta

ła,

– d

ługa, krótka, często, rzadko,

– w pozycji stoj

ącej, leżącej, siedzącej,

– l

ęk, kaszel, granie w klatce piersiowej,

– plwocina (pienista, ró

żowa, śluzowa,

ągnąca się),

– zimne poty, blado

ść, sinica, ból w klatce

piersiowej, oddech

świszczący,

Wywiad – uk

ład oddechowy i krążenia

• Kaszel:

– od kiedy,
– cz

ęstość,

– nasilenie po wysi

łku fizycznym, wskutek

zmiany pozycji, nocny, napadowy,

– suchy, z odkrztuszaniem plwociny (ilo

ść,

ropna,

śluzowa, krwawa, cuchnąca, krew w

plwocinie –

świeża, skrzepła, żyłki krwi,

plwocina – rdzawa, ró

żowa, pienista,

malinowa)

Wywiad – uk

ład oddechowy i krążenia

• Krwotoki p

łucne:

– krew czerwona, pienista, skrzep

ła,

– ilo

ść, częstość,

– zwi

ązek z kaszlem,

– k

łucie w boku, gorączka,

– chrypka,

– dreszcze, gor

ączka, poty,

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Wywiad – uk

ład oddechowy i krążenia

• K

łucie, ból w klatce piersiowej:

– w okolicy przedniej, tylnej, bocznej, itd

– zale

żny, niezależny od oddychania,

– przy ruchach ko

ńczyn górnych, przy kaszlu,

– sta

łe, napadowe,

– zale

żne od wysiłku

Wywiad – uk

ład oddechowy i krążenia

• Ko

łatanie serca:

– w spoczynku, po wysi

łkach, po

zdenerwowaniu, nikotynie, alkoholu,

• Napadowe bicie serca: d

ługość trwania

• Ci

śnienie krwi

Klasyfikacja nadci

śnienia

ętniczego

< 90

≥ 140

Nadci

śnienie izolowane

skurczowe

≥ 110

≥ 180

Nadci

śnienie stopień 3 -

ężkie

100 - 109

160 - 179

Nadci

śnienie stopień 2 -

umiarkowane

90 - 99

140 - 159

Nadci

śnienie stopień 1 -

łagodne

85 - 89

130 - 139

śnienie wysokie

prawid

łowe

80 - 84

120 - 129

śnienie prawidłowe

< 80

< 120

śnienie optymalne

śnienie rozkurczowe

(mmHg)

śnienie skurczowe

(mmHg)

Kategoria

W og

łoszonych w 2007 roku wytycznych ESH/ECH podtrzymały tę klasyfikację. Dodatkowo zalecono stopniowanie izolowanego

nadci

śnienia skurczowego wg stopni (1, 2 i 3) w zależności od wysokości ciśnienia skurczowego (analogiczne do nadciśnienia

skurczowo-rozkurczowego).

Wywiad – uk

ład oddechowy i krążenia

• Ból i

ściskanie w okolicy serca:

– umiejscowienie,

– charakter k

łujący, ściskający, gniotący, rozpierający,

promieniuj

ący do lewej/prawej ręki, do krtani, żuchwy,

łopatki, do lewej nogi, bardzo silny, silny, średni,
s

łaby,

– zale

żny od wysiłku fizycznego, stanu psychicznego,

wyst

ępujący w spoczynku, w nocy,

– ust

ępujący/nieustępujący po nitratach, środkach

przeciwbólowych, samoistnie,

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Wywiad – uk

ład oddechowy i krążenia

• Obrz

ęki:

– na kostkach nóg,

– na ko

ńczynach dolnych,

– w okolicy krzy

żowej,

– na twarzy,

– na ca

łym ciele,

– powi

ększenie obwodu brzucha

Wywiad – uk

ład oddechowy i krążenia

• Omdlenia:

– okoliczno

ści, czas trwania,

– utrata przytomno

ści zupełna, częściowa,

powrót do

świadomości samoistny, z pomocą

lekarza,

– blado

ść, sinica, drgawki, przygryzanie języka,

oddanie moczu i ka

łu pod siebie, potłuczenie

z si

ńcami, oddanie czarnego stolca, bóle

sercowe,

Wywiad – uk

ład oddechowy i krążenia

• Objawy naczynioruchowe:

– cierpni

ęcie palców rąk i nóg, zimne ręce, nogi,

„martwe palce”, chromanie przestankowe,

– nag

łe zaczerwienienia skóry na twarzy,

łowiu,

– uderzenia gor

ąca do głowy,

– napadowe oddawanie du

żych ilości jasnego

moczu

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Wywiad – uk

ład trawienia

•

Łaknienie:

– brak, wilczy apetyt, g

łód, wstręt do mięsa,

potraw t

łustych, innych,

• Pragnienie:

– prawid

łowe, wzmożone, zmniejszone

• Utrudnienie po

łykania:

– pokarmów sta

łych, płynnych, miejsce

odczuwania oporu, kula histeryczna,

Wywiad – uk

ład trawienia

• Odbijanie:

– puste, kwa

śne, gorzkie, spożytymi

pokarmami, zgni

łymi jajami, po jedzeniu,

niezale

żnie od posiłków, po zdenerwowaniu,

zwracanie pokarmów, zgaga

Wywiad – uk

ład trawienia

• Bóle w do

łku sercowym, w prawym/lewym

pod

żebrzu:

– zale

żne/niezależne od posiłków, po jedzeniu,

gniecenie, ucisk, silny ból, s

łaby ból, czas trwania,

ust

ępowanie samoistne, po zażyciu środków

alkalizuj

ących, po wymiotach, po ciepłym okładzie,

– promieniowanie pod lew

ą/prawą łopatkę, w dół, do

krzy

ża, do pachwiny, raz/kilka razy dziennie, stały,

napadowy, zale

żny od pory roku, nocny, dzienny

Wywiad – uk

ład trawienia

• Nudno

ści, czkawka,

• Wymioty:

– rano na czczo, po posi

łku, niezależnie od

posi

łków,

– cz

ęstość,

– po przejedzeniu, po zdenerwowaniu,

– fusowate, krwi

ą, pokarmem spożytym,

kwa

śne, gorzkie, kałowe

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Wywiad – uk

ład trawienia

• Stolce:

– cz

ęstość,

– normalne, biegunkowe, zaparte, obfite, sk

ąpe, zbite,

papkowate, p

łynne, bobkowate, ołówkowate,

ciemnobr

ązowe, czarne (smołowe), krwawe,

odbarwione,

– wo

ń – kwaśna, gnilna, cuchnąca, bezwonne, śluz,

ropa, krew, nie strawione pokarmy, robaki, parcie na
stolec, bóle, gazy, zatrzymanie gazów, obfite gazy,
krwawienie z odbytnicy, guzki krwawnicowe,

•

Żółtaczka

Wywiad – uk

ład moczowy

• Oddawanie moczu:

– ilo

ść,

– cz

ęstość,

– nocne oddawanie, parcie na mocz,

– bóle, pieczenie w cewce moczowej, zatrzymanie

moczu,

• Mocz:

– jasno

żółty, wodnisty, krwawy, ciemnopiwny, ropny,

ceglasty osad, mleczny,

• Bóle w okolicy l

ędźwiowej, kolka nerkowa

Wywiad – uk

ład ruchu

– bóle stawów, mi

ęśni, ścięgien, kości,

obrzmienie stawów,

– zniekszta

łcenie stawów,

– usztywnienie, upo

śledzenie ruchów czynnych,

biernych,

– bóle przy ruchach, zaniki mi

ęśniowe

Wywiad – uk

ład nerwowy

• Samopoczucie:

– dobre, z

łe, przeciętne,

– pami

ęć dobra, osłabiona, zła,

– nerwowo

ść, podniecenie psychiczne, ruchowe,

apatia,

– omdlenia, zamroczenia,

śpiączka, majaczenia,

– bóle g

łowy, zawroty głowy, uderzenia gorąca do

łowy,

– bezsenno

ść, senność, lęki, meteopatie,

– nerwobóle, mrowienia, brak czucia, przeczulica,

drgawki, pora

żenia

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Wywiad – uk

ład endokrynny

– zmiana pobudliwo

ści nerwowej,

– polidypsja, poliuria,
– wzmo

żone łaknienie, brak łaknienia,

– zmiana g

łosu,

– zmiany barwy skóry,
– pop

ęd płciowy,

– utrata/przyrost masy cia

ła,

– brak/zaburzenia miesi

ączki,

– utrata w

łosów, nadmierne owłosienie,

– zaburzenia wzrostu,
– senno

ść, bóle głowy, zaburzenia przytomności

Wywiad – skóra

• wysypka, drobne wybroczyny krwotoczne,

łuszczenie się skóry,

• zaburzenia czucia skórnego,

świąd,

• wypadanie w

łosów, łamliwość,

Wywiad

• Choroby przebyte

– choroby wieku dzieci

ęcego

– choroby zaka

źne

– zapalenia

–

żółtaczka

– itp

• Urazy

• Operacje

Wywiad – uczulenia

• Leki

• Pokarmy

• Kosmetyki

• Py

łki

• Jady owadów

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Wywiad - u

żywki

• Papierosy

– Ile sztuk dziennie, od kiedy

• Kawa

– Ile dziennie, od kiedy

• Alkohol

– jakie alkohole, jakie ilo

ści, jak często,od kiedy

• Narkotyki

– jakie narkotyki, jak cz

ęsto

Wywiad - szczepienia

• Przeciw WZW B

• Przeciw grypie

• Szczepienia wieku dzieci

ęcego

– zgodne z kalendarzem szczepie

Wywiad – praca, warunki bytowe

• mieszkanie suche, wilgotne, ciep

łe, zimne,

ciasne, obszerne, ciemne, liczba osób
mieszkaj

ących razem, wietrzenie,

• miejscowo

ść górzysta, nizinna, wilgotna,

sucha, wiatry, klimat,

• zawód,

• praca fizyczna, umys

łowa, nocna, czynniki

szkodliwe,

Wywiad rodzinny

• choroby psychiczne,
• uk

ładu nerwowego,

• endokrynologiczne,
• metaboliczne,
• nadci

śnienie tętnicze,

• choroby serca,
• gru

źlica,

• udar mózgu,
• alkoholizm,
• nowotwory,
• cukrzyca

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Stan ogólny

•

Świadomość – to jakościowy kontakt chorego z
otoczeniem:

–

świadomy - wie wszystko i kojarzy

– przymglenie proste - wie wszystko, ale nie mo

że się

skupi

ć, nie policzy od 10 do 0, nie czyta

– delirium - wie jak si

ę nazywa, ile ma lat, ale nie zna

dnia tygodnia, nie wie gdzie jest, ma omamy

– zamroczenie – urojenia, nie wie jak si

ę nazywa, nie

wie gdzie jest

– spl

ątanie zupełne – brak kontaktu

Stan ogólny

• Objawy

życiowe (wszystko mierzone jest przez

piel

ęgniarkę, a nie przez lekarza)

– rytm serca (HR)
– t

ętno (RR)

– ci

śnienie

– temperatura
– oddech

• Wygl

ąd ogólny:

– wzrost
– waga
– BMI = mc/(wzrost)2 [n: 20 –25]

• Zachowanie:

– zwi

ęzłość wypowiedzi, zrównoważenie emocjonalne, poziom

umys

łowy (w normie, obniżony)

łożenie ciała

– dowolne

– przymusowe (siedz

ący, leżący, z jakiego

powodu, jakie ruchy mo

że wykonywać)

Budowa cia

ła

• Typy:

– normosteniczny (standard),

– atletyczny (kark),

– pykniczny (grubasek),

– asteniczny (chudy)

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Skóra i tkanka podskórna

•

Stan od

żywienia:

– dobry, niedo

żywiony, wyniszczony, nadmierny (otyłość: lekka, średnia,

ężka)

•

Skóra: (

to oko

ło 2-3 mm, reszta to tkanka podskórna)

– barwa (bladoró

żowa, żółta (przy żółtaczce, mocznicy, niedokrwistości

łośliwej, raku kątnicy), czerwona, zaczerwieniona miejscami)

– ucieplenie (ciep

ła, wyziębiona)

– wilgotno

ść (wilgotna, sucha) - sprawdzamy język i spojówki – patrzymy

na elastyczno

ść i kolor.

– elastyczno

ść (elastyczna) – napięcie i sprężystość - marszczymy i

poci

ągamy – obserwujemy czy się wygładza i jak szybko.

– wykwity skórne: wypryski, zaczerwienienia, wysypki, inne zmiany:

paj

ączki naczyniowe, rumień dłoni i stóp (rumień wielopostaciowy -

grudki, b

ąble lub pęcherzyki na dłoniach lub podeszwach), krążenie

oboczne.

– rany pooperacyjne, blizny.

•

Tkanka podskórna:

– prawid

łowa, nadmierna, mierna, zanikowa (grubość fałdu skórnego

badamy pod

łopatką, u dzieci na brzuchu).

Śluzówki

• Sprawdzamy wilgotno

ść śluzówek:

– (wilgotne, suche);

–

śluzówki jamy ustnej, wilgotność języka,
uwodnione prawid

łowo lub wyschnięte -

odwodnienie, spojówki - obserwujemy
elastyczno

ść.

• Zapadni

ęte gałki oczne - to objaw

odwodnienia.

Sinica

• obserwujemy na p

łatkach uszu,

spojówkach, skrzyde

łkach nosa, czerwieni

wargowej, policzkach, pod paznokciami)

• zabarwienie sino-fioletowe, je

żeli

wyst

ępuje to określić czy rzekoma, czy

prawdziwa; centralna czy obwodowa.

Obrz

ęki

• Uogólniony, miejscowy,

– (szczególny typ: naczynioruchowy Quinckego: obejmuje twarz +

ędzenie)

• Pora dnia - Czy rano, wieczorem, niezale

żnie

• U chodz

ącego, u leżącego na plecach w okolicy

ędźwiowo-krzyżowej, w nerczycy twarz i szyja.

• Niewydolno

ść krążenia:

– prawokomorowa: symetryczne (kostki, podudzia), uogólnione,

wodobrzusze;

– lewokomorowa: zastój w kr

ążeniu płucnym, obrzęk płuc.

• Obrz

ęk stawów międzypaliczkowych:

– bli

ższych - RZS,

– dalszych - osteoartroz

ę, dnę moczanową lub łuszczycę.

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Przydatki

• Ow

łosienie:

– M: typu m

ęskiego (łysienie),

– K:

żeńskiego lub męskiego (zaburzenia

hormonalne);

• Paznokcie:

– (pa

łeczkowatość, drobne krwotoki

podpaznokciowe –zap. wsierdzia lub lekki
uraz, leukonychia, koilonychia, zawa

ły fałdów

paznokciowych, zap. naczy

ń, białe plamy

ątrobowe - hipoalbuminemia).

ęzły chłonne

•

Badamy w

ęzły powierzchowne: potyliczne, karkowe, podżuchwowe,

podbródkowe, nadbloczkowe, szyjne: przed i za m. mostkowo-
obojczykowo-sutkowym, nadobojczykowe (w

ęzeł nadobojczykowy

Virchowa – twardy, to objaw neo - ziarnica) i podobojczykowe,
pachowe, pachwinowe i brzuszne.

•

śli są wyczuwalne to określamy:

– a) wyczuwalno

ść: miejscowa czy ogólna,

– b) lokalizacj

ę,

– c) liczb

ę,

– d) wielko

ść (powiększone w: zakażeniu, neo z kom. limfatycznych,

przerzutami itp.),

– e) spoisto

ść,

– f) przesuwalno

ść: względem podłoża i skóry,

– g) konsystencj

ę (miękkie, twarde, chełbotanie, obecność przetok),

– h) bolesno

ść,

– i) zgrupowanie: w pakiety czy pojedyncze,
– j) stan skóry nad w

ęzłami (przesuwalność, zabarwienie, ucieplenie i

przetoki).

Przyk

ład

• Stan ogólny pacjenta dobry, pacjent przytomny i

świadomy (zorientowany, co do swojej osoby i
otoczenia, miejsca i czasu; lub zorientowany auto- i
allopsychicznie). U

łożenie ciała pacjenta dowolne.

Budowa cia

ła normosteniczna. Stan odżywienia pacjenta

dobry. Skóra zabarwiona prawid

łowo - bladoróżowa,

wilgotna, elastyczna, ciep

ła, na podudziach widoczne

zmiany troficzne, w okolicy prawego do

łu biodrowego

widoczna blizna po przebytej apendektomii. Tkanka
podskórna rozwini

ęta prawidłowo. Śluzówki wilgotne.

łosienie typu męskiego. Obrzęków nie stwierdza się.

Sinicy nie stwierdza si

ę. Węzły chłonne dostępne

badaniu palpacyjnemu, niewyczuwalne, niebolesne na
ucisk (niepowi

ększone).

Badanie fizykalne

Badanie szczegó

łowe

1. G

łowa

2. Szyja

3. Klatka piersiowa

4. Piersi

5. Badanie naczy

ń krwionośnych

6. Brzuch

7. Badanie per rectum

8. Uk

ład mięśniowo- kostny i kończyny

9. Uk

ład nerwowy

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

łowa

•

Rozmiar i kszta

łt czaszki:

–

średniowymiarowa, powiększona np. przy wodogłowiu, powiększona
mózgoczaszka.

– kszta

łtna, niesymetryczna, zniekształcona (krzywica), wieżowata,

szeroka i sp

łaszczona (w chondrodystrofii).

– opukiwanie i uciskiwanie czaszki celem stwierdzenia bolesno

ści

– ubytki, blizny, wyro

śla kostne, bolesność zatok obocznych nosa (np.

zapalenie)

– badanie punktów wyj

ścia n. trójdzielnego (V):

• n. oczny (V1) – oczodó

ł góra, przyśrodkowo.

• n. szcz

ękowy (V2) – pod oczodołem, na środku.

• n.

żuchwowy (V3) – broda, w dół od IV-ki.

– wygl

ąd twarzy: akromegalia (duży nos, łuki brwiowe), obrzęk śluzowaty

(nie ma do

łku po ucisku), zespół nerczycowy (obrzęk + blada), zespół

Cushinga (twarz okr

ągła, czerwone policzki), powiększenie przyusznicy

(oty

łość, cukrzyca, marskość wątroby).

– porównanie mimiki po obu stronach (wyst

ępowanie ewentualnych

pora

żeń).

Oczy

• Ga

łki oczne:

– osadzenie (prawid

łowe, zapadnięte (odwodnienie, lub normalnie w starszym

wieku), wytrzeszcz – jednostronny (guz oczodo

łu), obustronny (nadczynność

tarczycy, ropowica, ch. spichrzeniowe), wytrzeszcz t

ętniący w uszkodzeniu t.

szyjnej wew.) i symetryczno

ść (symetryczne, niesymetryczne), zespół Hornera –

1-stronny – guz, 2-stronny – odczyn immunolog. w przebiegu Gravesa-
Basedowa.

– ruchomo

ść (pełna, ograniczona, zez) i napięcie (

↓

w odwodnieniu)

– badanie objawów ocznych - zbyt szybkie zu

życie energii – w nadczynności

tarczycy:

• Graefego - (

↓) - powieki górne nie nadążają za palcem wodzącym w dół i odsłania się

ąbek twardówki

• Kochera - (

↑) - powieki dolne nie nadążają za palcem wodzącym w górę i odsłania się

ąbek twardówki

• Moebiusa - niemo

żność utrzymania zeza zbieżnego przez dłuższy czas

• Stelwaga - rzadkie mruganie

– ocena ostro

ści wzroku ( ew. podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia;

presbyopia – zmniejszenie akomodacji do widzenia bliskich przedmiotów po
40 r

ż.)

– badanie powiek: ruchomo

ść, obrzęki, szerokość szpar, wykwity

Oczy

•

Źrenice:

– Najpierw musimy spyta

ć czy pacjent w ogóle widzi palec,

znaczna wada wzroku mo

że utrudnić badanie

– Sprawdzamy:

• czy s

ą równe (nierówne świadczy o uszkodzeniu drogi wzrokowej,

np. w z

łamaniu kości podstawy),

• rozmiar (

średniej wielkości, zwężone, poszerzone),

• kszta

łt (okrągłe),

• objaw Argylla-Robertsona – zw

ężenie i nierówność źrenic,

• brak reakcji na

światło, przy zachowanej reakcji na zbieżność i

akomodacj

ę → charakterystyczne dla kiły układu nerwowego.

– Badanie reakcji:

• na

światło - źrenica zwęża się po oświetleniu

• konsensualn

ą - źrenica jednego oka zwężą się po oświetleniu

drugiej

źrenicy

• zbie

żność - widzimy wyraźnie przedmiot patrząc zezem zbieżnym

• na akomodacj

ę (nastawność) - źrenica rozszerza się, gdy patrzymy

w dal, a zw

ęża, gdy patrzymy blisko

Oczy

•

Ostro

ść wzroku:

– prawid

łowa, nieprawidłowa → określić wstępnie rodzaj wady (krótkowzroczność,

dalekowzroczno

ść, astygmatyzm).

•

Spojówki – badamy wilgotno

ść i zabarwienie, (mówią także o stopniu

nawodnienia i mo

żliwych odstępstwach od normy):

– ró

żowe - prawidłowe

– blade - niedokrwisto

ść

– czerwone - zapalenie

•

Twardówki (normalnie bia

łe) i rogówki (przezroczyste):

– Twardówki:

•

- bia

łe - prawidłowo

•

- czerwone - zapalenie, cia

ło obce, ostra jaskra

•

żółte - żółtaczka, choroby wątroby

•

- niebieskie - rzadkie schorzenie genetyczne (np. osteogenesis

imperfecta)

– Rogówki: blizny, r

ąbki, odruch rogówkowy – drażnienie watą rogówkę,

prawid

łowo

→

mrugni

ęcie (czuciowo n.V, ruchowo n.VII).

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Nos

• Obserwujemy:

– kszta

łtność i symetrię nosa,

– sprawdzamy dro

żność,

– obecno

ść wydzieliny patologicznej (ropa,

krew, p

łyn mózgowo-rdzeniowy - przy

uszkodzeniu podstawy lub ko

ści sitowej).

• Uciska si

ę okolice zatok szczękowych i

czo

łowych.

Uszy

• Sprawdzi

ć ewentualne ubytki słuchu („33”).

• Badamy bolesno

ść skrawka (to raczej u dzieci) i

wyr. sutkowatego na ucisk (w krzywicy).

• Obserwujemy osadzenie i badamy przewód

łuchowy zewnętrzny, jego drożność, istnienie

patologicznej wydzieliny (krew) lub cia

ła obcego.

Jama ustna

•

śluzówki (zbadane już przy badaniu ogólnym; jeśli suche to
odwodnienie):

• wargi: barwa, zajady, opryszczka
• j

ęzyk: zabarwienie, wilgotność

• dzi

ąsła i zęby (opisujemy stan uzębienia: braki w uzębieniu,

próchnica, wype

łnienia, ewentualnie sugerujemy wizytę u

dentysty)

• j

ęzyk: wygląd, ruchomość, czy nie jest obłożony (naloty); czy

nie zbacza przy wysuwaniu - pora

żenie n. XII, należy też

przyjrze

ć się języczkowi – jego zbaczanie też świadczy o

łowicznym porażeniu), zapach z ust, gruczoły ślinowe

• symetryczne napi

ęcie podniebienia miękkiego

• zaczerwienienie

łuków podniebiennych – zapalenie (błony

rzekome w b

łonicy)

• migda

łki - czy nie są powiększone (nie powinny wystawać

znad

łuków podniebiennych), zaczerwienione, obłożone (nalot

przy zapaleniu ropnym)

Szyja

• wygl

ąd i ruchomość,

• symetryczno

ść

• bolesno

ść (jeżeli tak to lokalizacja)

• opis gruczo

łu tarczowego: gdy jest wyczuwalny

– wielko

ść,

– stopie

ń powiększenia,

– spoisto

ść,

– bolesno

ść,

– obecno

ść guzki (ile, jakie duże),

– w

ęzły chłonne w okolicy tarczycy.

• ewentualny szmer naczyniowy (t

ętnic szyjnych oraz nad

tarczyc

ą)

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Klatka piersiowa

• typ budowy (normosteniczna, asteniczna, pykniczna),

symetria (ewentualne krzywizny)

• zniekszta

łcenia (uwypuklenia, wcięcia, ślady krzywicy):

– beczkowata (przewlek

łe rozdęcie płuc, np. przy przewlekłej,

zaporowej ch. p

łuc),

– kurza (=

łódkowata - sterczący mostek i płaska klatka -

nast

ępstwo przewlekłej dychawicy oskrzelowej w dzieciństwie),

– lejkowata (= wydr

ążona, szewska), kifoza (garb - zwykle na

skutek za

łamania się trzonu kręgu), skrzywienie boczne

(skolioza - zwykle samoistna);

– objaw Hoovera – zapadanie dolnych

łuków żebrowych podczas

wdechu, w rozedmie.

• ruchomo

ść oddechowa (około 4 cm, ruch „rączki od

wiadra”), liczba oddechów na min. (norma to 12-20,

średnio 16; należy bardzo dokładnie policzyć)

ład oddechowy

•

Ogl

ądanie:

•

liczba oddechów na min. i ewentualnie czy pacjent anga

żuje dodatkowe

ęśnie oddechowe (np. w duszności, np. mięśnie sutkowo-mostkowo-

obojczykowe, mm. z

ębate; charakterystyczne układanie ust, tzw.

„sznurowanie”);

•

badanie dro

żności dróg oddechowych: pacjent ma zrobić szybki wydech →

> ni

ż 3s jest nieprawidłowy.

•

Plwocina: jasna to

ślina, różowa i pienista – obrzęk płuc, zielona –

zaka

żenie, ropna.

•

Tor oddychania: brzuszny ( = typowy dla m

ężczyzn), piersiowy ( = typowy

dla kobiet); oddechy patologiczne:

– oddech Kussmaula - liczba prawid

łowa, ale głębsze; wywołany kwasicą

metaboliczn

ą; chory chce się pozbyć nadmiaru CO2

– oddech Cheyna-Stokesa - oddech sinusidalny, wywo

łany zmniejszeniem

wra

żliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO2

– oddech Biota (tzw. bez

ładny) - oddech o różnej częstotliwości z okresami

bezdechu; w uszkodzeniu o

środka oddechowego

– tachypnoe (zwi

ększ. częst. oddych.) - każda ch. płuc lub opłucnej, zastoinowa

niewyd. kr

ążenia, gorączka, ból w ścianie klatki, lęk.

ład oddechowy

• Palpacja:
• badanie rozszerzalno

ści klatki piersiowej, toru

oddychania i dr

żenia głosowego (pacjent mówi „44”),

ruchomo

ść dolnej granicy płuc >3 cm.

• dr

żenie głosowe:

– wzmo

żone (np. zwłóknienie, zap. płuc)

– prawid

łowe

– obni

żone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty, neo opłucnej,

łyn w jamie opłucnej)

– zniesione (dr

żenie znosi w ogóle płyn w opłucnej lub bardzo

gruba warstwa tkanki podskórnej).

• Miejsce, w którym dr

żenie znika odpowiada ustawieniu

przepony: wysokie - sugeruje p

łyn w jamie opłucnej,

niedow

ład przepony lub niedodmę płuca (zapadnięcie

ę po jednej stronie).

ład oddechowy

•

Opukiwanie:

•

porównawcze (czy z obu stron taki sam odg

łos) i topograficzne (

wyznaczanie granicy dolnej p

łuc w liniach:

– przymostkowej,

środkowoobojczykowej, pachowej środkowej, łopatkowej:

• PP: V,VI,VII,X,
• PL: IV,VI,IX,X, ).

•

Porównawczo - w celu wykazania symetryczno

ści odgłosu opukowego,

topograficznie – w celu okre

ślenia granic płuc. Na plecach opukujemy

żdą przestrzeń międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół, wraz z

łkami nadobojczykowymi, co druga przestrzeń.

•

odg

łos opukowy:

– b

ębenkowy - rozedma, odma opłucnowa

– nadmiernie jawny - rozedma
– jawny – d

ługi, głośny, o niskim brzmieniu

– przyt

łumiony - wysiękowe zap. osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat płuca

lewego, wysi

ękowe zap. opłucnej

– st

łumiony - zwłóknienie opłucnej, neo opłucnej, zrosty; płyn w jamie

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

ład oddechowy

•

łuchiwanie: charakter szmeru pęcherzykowego, czy są szmery

dodatkowe

•

A) szmer oskrzelowy ( chuchaj

ący „h”; słyszany nad tchawicą i dużymi

oskrzelami, s

ą dwa rodzaje):

– fizjologiczny: tchawica i du

że oskrzela

– patologiczny: gdy s

łyszymy w innym miejscu niż normalnie, np. w jamie

pogru

źliczej, obszarze niedodmy; objaw Ewarta – oddech oskrzelowy nad lewym

górnym p

łatem płucnym, w tamponadzie.

•

B) szmer p

ęcherzykowy ( powstaje na przestrzeni całych dróg

oddechowych, od p

ęcherzyków do drobnych oskrzeli):

– szorstki - stany zapalne oskrzeli, wysi

ęki

– zaostrzony – anachronizm; zdrowe dzieci, choroby gor

ączkowe = przyspieszone

i pog

łębione ruchy oddechowe, zap. oskrzeli o niewielkim zwężeniu światła

– prawid

łowy – ssące „ff”; wydech krótki, dobrze słyszalny w czasie wdechu

– os

łabiony - zap. pęcherzyków, płyn w jamie, niedodma, stany przebiegające ze

zmniejszeniem ruchomo

ści klatki

– zniesiony – znaczne zw

ężenie oskrzeli, np. neo, ciało obce, gęsty śluz

– z wyd

łużonym wydechem - rozedma płuc, dychawica oskrzelowa, inne stany

powoduj

ące duszność

ład oddechowy

•

C) szmery dodatkowe:

– trzeszczenia - powstaj

ą, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych

np. w zapaleniu p

łuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca,

niewydolno

ści krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach

oskrzeli, suchym zap. op

łucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu.

Fizjologicznie mog

ą powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po

kilku g

łębszych wdechach.

– rz

ężenia - powstają w oskrzelach:

• suche:

świsty (zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz

oskrzela, przekrwienie bierne p

łuc, obrzęk płuc) i gwizdy – kolejność zgodna

ze wzrostem

średnicy oskrzela (powstają, gdy zwężone jest światło oskrzeli;

na skutek obrzmienia b

łon śluzowych oskrzeli, skurczu oskrzeli, oblepienia

ścian oskrzeli gęstą wydzieliną, np. w nieżycie oskrzeli, astmie)

• wilgotne: wyst

ępują na całym wdechu; są 3 rodzaje: drobno-, średnio- i

gruboba

ńkowe. Powstają, gdy płyn jest w oskrzelu (przesięk lub wysięk),

zale

żą od średnicy zalanego oskrzela, drobne słychać na szczycie wdechu i

na pocz

ątku wydechu i trudno odróżnić od trzeszczenia pęcherzyków,

przyczyn

ą może być: nieżyt oskrzeli, gruźlica, ropień, zgorzel, zawał, obrzęk,

krwotok.

– tarcie op

łucnej – „skrzypienie po śniegu”; słyszalne podczas całego

oddechu (i wdechu, i wydechu)

Serce

•

Ogl

ądanie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy:

lokalizacja, rozleg

łość, siła, amplituda, kształt i czas trwania fali uderzenia), rodzaje:

a) lekkie – zw

ężenie lew. ujścia żylnego, b) unoszące – przeciążenie serca, np. w

ężeniu ujścia aorty, c) silne – za dużo krwi w LV, np. w niedomyk. zas. aorty, d)

łabe – kardiomiopatia rozsrzeniowa, e) dyskinetyczne – np. tętniak), tętnienie (np. w

łku podsercowym).

•

Obmacywanie: wyczu

ć uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe międzyżebrze 1-2 cm

na prawo od lewej linii

środkowo obojczykowej; wzmożone w przeroście; czy może

jest rozlane), „mruki” (maj

ą tak niską częstotliwość, że ich nie słychać, ale można

wyczu

ć dłonią)

•

Opukiwanie: – górn

ą opukujemy zgodnie z międzyżebrzami, prawą i lewą w poprzek:

–

granice st

łumień:

–

granice st

łumienia względnego serca:

• gr. prawa:

½ cm na zew. od prawego brzegu mostka

• gr. górna: III przestrze

ń międzyżebrowa

• gr. lewa: 1 cm do wew. od linii

środkowo obojczykowej

–

granice st

łumienia bezwzględnego:

• gr. prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI

żebra

• gr. górna: dolny brzeg IV chrz

ąstki żebrowej

• gr. lewa: wypuk

ły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej,

ędzy lewą linią przymostkową a środkowo obojczykową, odpowiada uderzeniu

koniuszkowemu.

Serce

•

łuchiwanie:

– okre

ślenie miarowości pracy serca – praca serca miarowa lub niemiarowa

–

średniej liczby uderzeń na min. – norma to 60 - 100 uderzeń

– wys

łuchanie tonów serca - ich głośności (b. ciche, ciche, dość głośne, głośne, b.

łośne lub I-VI wg skali Levina); tony matowe - po zawale; „ton kłapiący”-

ężenie zastawki 2.; tony głuche; akcentacji w określonych punktach

łuchiwania, zwartości (podczas wydechu składowe A2 i P2 nakładają się na

siebie, podczas wdechu s

łychać rozdwojenie), tony serca (prawidłowe i

patologiczne):

• S1 – zamkni

ęcie zastawek 2 (mitralnej) i 3 (trójdzielnej)

• klik wyrzutu - otwarcie zastawki aorty (A)
• S2 - zamkni

ęcie zastawek A i P

• stuk osierdziowy – u chorych z zaciskaj

ącym zap. wsierdzia, zaraz po II tonie

• OS – otwarcie zastawki 2
• S3 – szybkie nape

łnianie komór → cwał komorowy

• S4

– skurcz przedsionków; gdy występują tony od S1 do S4 to mamy rytm czworaczy

lub cwa

ł zsumowany

•

Tony dodatkowe badamy dopiero po dok

ładnym zbadaniu tonów: I i II.

•

Kolejno

ść osłuchiwania zastawek: 1) zas. II, 2) zas. aorty, 3) zas. pnia, 4)

zas. III, 5) punkt Erba (III p. m

ż.)

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Serce

•

Szmery:

•

A) szmery sercowe - okre

ślamy głośność, w jakiej fazie pracy serca występują, ich

lokalizacj

ę (zlokalizowany, rozlany) i promieniowanie (do jakiej tętnicy, części ciała):

•

a) skurczowe:

–

typ wyrzutowy, wczesnoskurczowy (protosystoliczny) – zw

ężenie zastawki aortalnej lub

łucnej

–

łnoskurczowy (holosystoliczny) – niedomykalność zas. mitralnej lub trójdzielnej, ubytek w

przegrodzie mi

ędzykomorowej

–

pó

źnoskurczowy (telesystoliczny) - z klikiem, wypadanie płatka zas. mitralnej

•

b) rozkurczowe:

–

wczesnorozkurczowy (protodiastoliczny), decrescendo – niedomykalno

ść aortalna, tętnicy

łucnej

–

środkowo-późny (mezodiastoliczny) - decrescendo-crescendo, zwężenie zas. mitralnej lub
trójdzielnej

–

przed

łużony środkowo-późny – ciężkie zwężenie zas. mitralnej lub trójdzielnej

–

Grahama-Steel’a - czynno

ściowy szmer rozkurczowy w niedomykalności zastawki pnia

(spowodowany najcz

ęściej nadciśnieniem płucnym, pierwotnym i wtórnym); powstaje

wtórnie tak

że do zwężenia zastawki mitralnej.

–

Austina-Flinta – krótki turkot rozkurczowy na zastawce mitralnej – czynno

ściowy, przy

znacznej niedomykalno

ści aortalnej na skutek przemieszczania przedniego płatka zastawki

w kierunku przedsionka przez fal

ę zwrotną, fala cofa płatek, przymyka go do ujścia żylnego.

•

c) ci

ągłe:

–

przetrwa

ły przewód tętniczy

–

łączenie aortalno-płucne, inne obwodowe połączenia tętniczo-żylne w obrębie serca

•

d) niewinne: szmer skurczowy wyrzutu, niewinny szmer rozkurczowy, buczenie

żylne, szmer

nadobojczykowy,

łagodny

sutkowy.

Serce

• B) szmery pozasercowe:

– a) tarcie osierdzia: w ostrym zap. osierdzia, w miejscu przyczepu

III i IV

żebra, narasta na szczycie wdechu

– b) tarcie op

łucnowo-osierdziowe: ostre zap. zew. pow. osierdzia

– c) szmer pluskania: p

łyn, gaz w jamie osierdziowej

– d) stuk osierdziowy: w rozkurczu, gdy rozkurczaj

ąca się LK

natrafia na opór zw

łókniałego osierdzia.

Badanie naczy

ń krwionośnych

• T

ętnice: m.in. szyjne, ramienne, promieniowe, udowe,

podkolanowe (niekonieczne, bo trudne) piszczelowe
tylne, grzbietowe stopy;

– cechy t

ętna:

• 1) zgodno

ść z czynnością serca,

• 2) prawid

łowe wypełnienie,

• 3) amplituda,
• 4) napi

ęcie,

• 5) cz

ęstość,

• 6) miarowo

ść,

• 7) symetryczno

ść.

– Du

że tętnice należy osłuchać: tt. szyjne, aortę brzuszną, tt.

nerkowe, tt. udowe;

•

Żyły

• T

ętniczki

Brzuch

• Ogl

ądanie - opis

– podzia

ł: na kwadranty

– wysklepienie (w poziomie, ponad lub pod poziomem klatki

piersiowej)

– symetryczno

ść (symetryczny, powiększenie niektórych

narz

ądów: wątroba, śledziona, guzy)

– kszta

łt: rozlany (tzw. „żabi” w wodobrzuszu), duży, sterczący,

zapadni

ęty, odęty (puchlina brzuszna); stawianie się jelit,

żołądka.

– p

ępek (wygląd, wielkość, wgłębienie /uwypuklenie,

umiejscowienie, objawy zapalne, przepukliny p

ępkowe)

– t

ętnienia - zbyt duże tętnienia mogą świadczyć o tętniaku aorty

brzusznej lub niedomykalno

ści zastawki aorty

– inne - ruchy perystaltyczne, blizny, rozst

ępy, guzy, wzdęcia,

przepukliny.

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Brzuch

• Os

łuchiwanie

– s

łucha się w każdym kwadrancie, czy jest

perystaltyka jelit i jej charakter (przyspieszona,
zwolniona, brak - sugeruje niedro

żność)

– wys

łuchanie perystaltyki (przelewania, bulgotania,

trzaski), brak

→ niedrożność, przy mechanicznej

nasilaj

ą się i słabną (naprzemiennie).

– tarcie otrzewnej - wynik w

łókniejącego zapalenia

otrzewnej

ściennej narządów (np. wątroby, śledziony)

Brzuch

• Opukiwanie

– je

śli się podejrzewa powietrze w jelitach (chyba)

– odg

łos opukowy: prawidłowy to bębenkowy, objaw

łynu w jamie otrzewnej, stłumienie odgłosu

opukowego, objaw che

łbotania, przemieszczanie się

łynu w zależności od zmiany pozycji.

– opukiwanie poszczególnych narz

ądów: wątroby,

żołądka, śledziony.

Brzuch

•

Obmacywanie

– palpacja powierzchowna: (mi

ękki, twardy, deskowato twardy – napięcie

ęśni brzucha); stwierdzenie czy istnieją opory mięśniowe (obrona

ęśniowa), bolesność (uciskowa, rozlana, ograniczona), bolesne

punkty McBurney’a, Lanza.

– palpacja g

łęboka: kolejność badania: zgodnie lub nie z zegarem, ale

bol

ące miejsce zawsze badamy na samym końcu; od lewego dołu

biodrowego ku górze wyczu

ć można: okrężnicę (zwłaszcza, jeśli pacjent

dawno si

ę nie wypróżniał), powiększoną śledzionę i /lub wątrobę

(nale

ży podać w cm lub palcach pacjenta na ile brzeg narządu wystaje

spod

łuku żebrowego), poszukujemy oporów patologicznych.

– badanie narz

ądów:

• w

ątroba: oceniamy kształt (brzeg: regularność, gładkość, tkliwość), wielkość

(powi

ększona w chorobach spichrzeniowych, PBS), spoistość, powierzchnie,

łożenie (wątroba przecina luk żebrowy w linii środkowo obojczykowej

prawej, górny brzeg si

ęga V międzyżebrza, w rozedmie niżej), bolesność,

przeczulice skóry.

•

śledziona: oceniamy kształt („wręby”), wielkość (powiększona w PBS),
po

łożenie: oś biegnie wzdłuż X żebra, biegun przedni w linii pachowej

środkowej.

• ewentualne guzy: oceniamy wielko

ść, kształt, spoistość, powierzchnię,

bolesno

ść, umiejscowienie, ruchomość oddechową i bierną, stosunek guza

do s

ąsiednich narządów jamy brzusznej.

Brzuch

•

objawy brzuszne, otrzewnowe:

– „ostry brzuch” – brzuch boli na ca

łej powierzchni, jest twardy, tzw. „deskowato

twardy” -

świadczy o ostrym, rozległym zapaleniu otrzewnej.

– objaw otrzewnowy Blumberga – przy nag

łym zwolnieniu ucisku pacjent odczuwa

ży ból – świadczy o ostrym, ograniczonym zapaleniu otrzewnej.

– objaw Courvoisiera – p

ęcherzyk żółciowy powiększony, elastyczny i mało

bolesny +

żółtaczka zastoinowa – przemawia za neo brodawki Vatera, neo głowy

trzustki; raczej zaprzecza kamicy

żółciowej.

– objaw Cullena – krwawe podbiegni

ęcia skóry w okolicy pępka, występuje w

postaci matrwiczo-krwotocznej OZT.

– objaw Greya-Turnera – krwawe podbiegni

ęcia podbrzusza i lewej okolicy

ędźwiowej, występuje jak wyżej.

– objaw Che

łmońskiego – ból przy wstrząsaniu wątroby – dodatni przy chorobach

ątroby, pęcherzyka żółciowego, czasem trzustki, najrzadziej w chorobie

wrzodowej.

– objaw Jaworskiego – przy opuszczaniu zgi

ętej w biodrze nogi boli, bo napina się

m. sko

śny brzucha – świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.

– objaw Murphy`ego – przy wdechu (g

łębokim) ból w prawym, górnym kwadrancie,

pod w

ątrobą - może świadczyć o ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

– objaw p

ętli wartowniczej – poprzecznica (najczęściej ona, ale mogą też inne

ęści jelita) przyjmuje postać poprzecznego wału, np. w zapaleniu trzustki

(zazwyczaj przewlek

łym).

– objaw Rovsinga – przy naci

śnięciu w lewym dolnym kwadrancie pacjent odczuwa

ból po przeciwleg

łej stronie - świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Badanie per rectum

• badamy napi

ęcie zwieraczy, prostatę u M, ewentualna

obecno

ść hemoroidów, krwi, zaparcia

ład moczowo - płciowy

• Obmacywanie:

– nerki – po

łożenie: lewa: Th11 do L2-3, prawa: Th12

do L3, wielko

ść: 12x7 cm, lewa większa niż prawa i

ęga też wyżej.

– objaw Goldflama – uderzamy w p

łasko położoną nad

nerk

ą dłoń – ból sugeruje, np. ostre zapalenie nerek.

• Badanie ginekologiczne (narz

ądy płciowe

rozwini

ęte adekwatnie do wieku)

– zmiany w obr

ębie pochwy i szyjki, macica normalnej

wielko

ści, położona prawidłowo, w badaniu

dwur

ęcznym brak bolesności i guzów przydatków.

ład mięśniowo-kostny i kończyny

• Badamy:

– u

łożenie dowolne,

– brak zniekszta

łceń, obrzęków, bolesności,

– ruchomo

ść w stawach bierna i czynna prawidłowa,

nieograniczona.

– mi

ęśnie:

• rozwini

ęte prawidłowo, symetryczne, bez zaników.

• Badanie ko

ńczyn:

– ko

ńczyny górne: j/w, przykurcz Dupuytrena (zmiana w

rozci

ęgnie dłoniowym, skóra przywiera do rozcięgna,

przykurcz zgi

ęciowy palców).

– ko

ńczyny dolne: j/w + żylaki, owrzodzenia, obrzęki.

ład nerwowy

•

ższe czynności psychiczne: świadomość, orientacja, pamięć

dawna i

świeża

•

Mowa: dysfazja, dyzartria, dysfonia.

•

Nerwy czaszkowe:

– I. W

ęch: rozróżnianie zapachów w każdym nozdrzu.

– II. Wzrok: ubytki w polu widzenia,

źrenice (kształt, symetria, reakcje: na

światło (bezpośrednią i skrzyżowaną) i akomodację). Włókna
wspó

łczulne szyjne. Zespół Hornera: opadanie powieki, zwężenie

źrenicy, zapadnięcie gałki ocznej, połowiczy brak potu.

– III, IV, VI Ruchy ga

łki ocznej:

• Pora

żenie III: opadnięcie powieki górnej, powiększenie źrenicy, oko

skierowane na dó

ł i bok.

• Pora

żenie IV: podwójne widzenie przy patrzeniu w dół i przyśrodkowo.

• Pora

żenie VI: podwójne widzenie przy patrzeniu w bok.

– V. Pora

żenie ruchowe: przy otwieraniu ust żuchwa zbacza w stronę

pora

żenia, obmacywanie mm. żwaczy przy zaciśniętych zębach.

Odruch rogówkowy: dra

żnienie rogówki jałową watą: normalnie

zamkni

ęcie powiek, droga czuciowa n. V, droga ruchowa – n. VII.

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

ład nerwowy

– VI. Pora

żenie czuciowe: zaburzenia kontroli odwodzenia.

– VII. Os

łabienie mimiki połowy twarzy przy uszkodzeniu górnego neuronu

ruchowego; zwiotczenie twarzy w dolnych 2/3 przy uszkodzeniu dolnego neuronu
ruchowego, ka

żemy choremu podnieść brwi i wyszczerzyć zęby, smak badamy

bateryjk

ą 1,5V – to jest uszkodzenie obwodowe, w centralnym - porażenie dolnej

ęści twarzy i osłabienie części górnej.

– VIII. S

łuch: pacjent powtarza liczby podawane szeptem przy zamkniętym drugim

uchu. Próba Webera: drgaj

ący kamerton na środku głowy, gdy słyszy w środku

(„w g

łowie”) = próba ujemna, dodatnia przy lateralizacji: gdy słyszy w chorym

uchu

→ upośledzenie przewodzenia dźwięków, gdy słyszy w zdrowym →

upo

śledzenie odbierania dźwięków. Próba Rinnego: drgający kamerton do wyr.

sutkowatego (przewodzenie kostne): gdy przestanie s

łyszeć przystawić do ucha

(przewodnictwo powietrzne): jak s

łyszy to próba (+), tj. słuch prawidłowy lub

upo

śledzenie odbierania dźwięków; gdy nie słyszy – próba (-), tj. upośledzenie

przewodzenia d

źwięków.

– IX. Prowokowanie odruchu wymiotnego przez dra

żnienie tylnej ściany gardła.

– X. Obni

żenie podniebienia po stronie porażonej przy artykulacji głosek

źwięcznych, np. „aaa”.

– XI. Mi

ęśnie czworoboczne: ma unieść barki przeciw oporowi. Mięśnie mostkowo-

sutkowo-obojczykowe: ma zwróci

ć głowę w lewo i prawo przeciw oporowi.

– XII. Ruchy j

ęzyka: zbaczanie w stronę porażoną.

ład nerwowy

•

ład ruchowy - siła prawidłowa, brak zaników mięśniowych, drgań,

ruchów mimowolnych, chód.

•

ład czuciowy - czucie prawidłowe (dotyku lekkiego , odruchy ze

ścięgien obecne i prawidłowe, objaw Babińskiego (-/+)

•

Pole widzenia.

Przyk

ład

•

Czaszka

średniowymiarowa, kształtna. Niebolesna uciskowo i opukowo. Punkty

wyj

ścia gałęzi n. trójdzielnego na ucisk niebolesne, mimika symetryczna. Gałki oczne

osadzone symetrycznie, prawid

łowo. Ruchomość pełna. Objawy Graefego, Kochera,

Moebiusa ujemne.

Źrenice równe, okrągłe, średniej wielkości. Reakcje na światło,

akomodacj

ę, zbieżność oraz reakcja konsensualna prawidłowe. Ostrość wzroku w

normie. Spojówki ró

żowe, twardówki białe. Nos kształtny, symetryczny, drożny.

Patologicznej wydzieliny nie stwierdza si

ę. Małżowiny uszne prawidłowo osadzone,

symetrycznie. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód s

łuchowy

zewn

ętrzny drożny, czysty. Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Wargi czerwone.

Brak z

ębów......, wypełniony protezami. Dziąsła prawidłowe. Język symetryczny,

ruchomy, czerwony, wilgotny. Migda

łki niepowiększone. Drżenie języczka

symetryczne. Szyja niebolesna, o pe

łnej ruchomości. Gruczoł tarczowy

niewyczuwalny. Klatka piersiowa typu normostenicznego, symetryczna, ruchoma
oddechowo.

Średnia częstość oddechów na min. – 16. Tor oddychania brzuszny.

żenie głosowe symetryczne, zniesione (gruba warstwa tk. podskórnej). Nad obu

polami p

łuc odgłos opukowy jawny, symetryczny. (Dolne granice płuc - IX

ędzyżebrze w linii przykręgosłupowej. Topograficzne granice płuca prawego: w linii

przymostkowej V

żebro, w linii środkowo obojczykowej górny brzeg VI żebra, w linii

pachowej

środkowej górny brzeg VII żebra, w linii łopatkowej X żebro; topograficzne

granice p

łuca lewego: w linii przymostkowej górny brzeg IV żebra, w linii środkowo

obojczykowej górny brzeg VI

żebra, w linii pachowej środkowej górny brzeg IX żebra,

w linii

łopatkowej X żebro (4 palce poniżej dolnego kąta łopatki).) Osłuchowo: szmer

ęcherzykowy obustronny, symetryczny, prawidłowy. Dodatkowych szmerów nie

stwierdza si

ę.

Przyk

ład

•

Serce. Okolica przedsercowa niezmieniona. Widoczne t

ętnienie w dołku

podsercowym. Uderzenie koniuszkowe s

łabo wyczuwalne zlokalizowane w

V przestrzeni mi

ędzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od linii

środkowoobojczykowej lewej na obszarze opuszek dwóch palców,
prawid

łowe. Rytm serca miarowy (regularny), o częstości 78 uderzeń na

minut

ę. Tony serca głośne, prawidłowe, zwarte (rozdwojenie tonów) i

prawid

łowo zaakcentowane (na koniuszku lepiej słyszalny ton I, na

ętnicach ton II). Szmerów patologicznych nie stwierdza się. Tętno zgodne z

czynno

ścią serca, o prawidłowym wypełnieniu, amplitudzie, napięciu,

ęstości, miarowości i symetryczności. Brzuch wysklepiony w poziomie

klatki piersiowej, symetryczny. P

ępek niezmieniony. Ruchy perystaltyczne

prawid

łowe, słyszalne w każdym kwadrancie. Brzuch niebolesny,

patologicznych oporów mi

ęśniowych nie stwierdza się. Wątroba

niepowi

ększona, o prawidłowej spoistości, gładkim brzegu. Brzeg wątroby

wyczuwalny 2 cm poni

żej prawego łuku żebrowego. Śledziona

niewyczuwalna. Ko

ńczyny górne bez zmian patologicznych. Na kończynach

dolnych

żylaki podudzi. W układzie kostno-stawowym zniekształceń, ani

zaników nie stwierdza si

ę. Ruchy czynne i bierne prawidłowe. Siła

ęśniowa prawidłowa. Objawy oponowe ujemne.

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro

www.pdffactory.pl/

Przyk

ład 2

HISTORIA CHOROBY
Imi

ę: Aurelia Nazwisko: Kowalska Lat: 56

Data przyj

ęcia: 14.01.2004

Rozpoznanie:

Stenosis arteriae carotis interna sinistra.
Hypertensio arterialis
Diabetes mellitus
Hypercholesterolemia

WYWIAD

Choroba obecna: Chora przyj

ęta w środę ze skierowania z Oddziału Neurologii w celu

przeprowadzenia operacji t

ętnicy szyjnej wewnętrznej lewej. 22 października chora została

przyj

ęta na Oddział Neurologii z powodu incydentu mózgowego pod postacią zaburzeń mowy,

orientacji i pami

ęci. Pacjętka czuła się zamroczona i splątana. Początki choroby w 1994 pod

postaci

ą sztywnienia i braku czucia języka, brody i lewej strony twarzy, powodujące problemy z

mówieniem – hospitalizowana na Oddz. Neurologii 2 tyg.

Choroby towarzysz

ące: W ’81 Appendectomia. Nadciśnienie tętnicze od ’94 leczone z przerwami –

aktualnie unormowane 120/90. W ’96 hospitalizowana z powodu infekcji wirusowej z temp 400C i
HR 180/120, leczona (Gentamycyna i Biofuroxym). Oko

ło ’98 zapalenie żył kończyny dolnej lewej

– leczona w domu.

Hospitalizacje: ’81 Appendectomia, ’94 Oddz. Neurologii, ’96 Kardiologia
Leki: Accopro, Tialorid, Tranxene, Tertensif SR, Diaprel MR, Glucobay
Wywiad ginekologiczny: ci

ąże: 3 porody: 3 (2 SN, 1 kleszczowy); pierwsza mies. 16 r.ż., ostatnia 36-

38 r.

ż. (rodzinne)

Obci

ążenia rodzinne: ojciec w 46 r.ż. zawał m. sercowego – zmarł; matka rak języka – zmarła; brat 23

ż. zawał m .serc. – zmarł; syn 23 lata RZS

Wywiad socjalny: renta po m

ężu, chora pracowała jako gospodarz domu, mieszka w domu, warunki

dobre

Papierosy: neguje kawa: 2xdz. alkohol: sporadycznie
Uczulenia: nie podaje
WZW szczepiona Tbc (-) ujemny

Przyk

ład 2

BADANIE PODMIOTOWE

Wra

żenia ogólne: przytomna; ułożenie: dowolne; kontakt słowny: łatwy

Budowa cia

ła prawidłowa

Skóra: barwa ró

żowa, wykwity: teleangiektazje na przednie, bocznej i przyśrodkowej części uda

prawego i lewego oraz na powierzchni bocznej lewej brzucha; blizna w dole biodrowym prawym w
lini pionowej d

ł. 5cm; ucielplenie: ciepła; obrzęki: nie stwierdza się; tkanka podskórna: nadmiernie

rozwini

ęta

ęzły chłonne niebolesne, niebadalne

łowa i szyja

Czaszka:

średnio-miarowa; opukowo niebolesna; punkty nerwu V niebolesne; oczy osadzone

prawid

łowo, ruchome prawidłowo; spojówki blade; twardówki białe; źrenice równe, okrągłe,

wra

żliwe na światło; ostrość wzroku: okulary do czytania; nos symetryczny, drożny, wydzieliny nie

stwierdza si

ę; małżowiny uszne bez zmian, wyrostek sutkowy i skrawek ucha na ucisk niebolesne;

blizna pod

żuchwą po str.prawej

Jama ustna:

śluzówki wilgotne; język nie obłożony, prawidłowo ruchomy, wilgotny; migdałki nie

powi

ększone, czyste; zęby: własne

Szyja: symetryczna, ruchoma prawid

łowo, oporów patologicznych brak; tarczyca niepowiększona,

szmer naczyniowy nieobecny

ętno: na tętnicy szyjnej prawej ok. 60/min, lewej ok. 60/min

Klatka piersiowa

Wygl

ąd ogólny: symetryczna; typ oddychania piersiowy; ruchomość oddechowa prawidłowa; ilość

oddechów: 12/min; odg

łos opukowy jawny

Granice dolne p

łuc: płuco lewe: 4,8,10,10; płuco prawe: 6,8,9,9

łuchowo: szmer oddechowy pęcherzykowy; szmer oddechowy oskrzelowy nad tchawicą

Okolice serca: zewn

ętrznie bez zmian; uderzenie koniuszkowe niewidoczne, niewyczuwalne

granice st

łumienia bezwzględnego niebadalne

łuchowo: akcja serca miarowa: ok. 76/min; tony ciche; szmery nie stwierdza się

ętno na tętnicach obwodowych: promieniowa, ramienna, pachowa prawe i lewe, udowa, piszczelowa

przednia, grzbietowa stopy prawe i lewe zgodne z akcj

ą serca

RR: 120/80 mmHg

Przyk

ład 2

Jama brzuszna

Wygl

ąd ogólny: brzuch symetryczny; pępek wciągnięty; powłoki miękkie, obrona mięśniowa

prawid

łowa; objawy otrzewnowe ujemne, objaw Goldflama ujemny, objaw Chełmońskiego

ujemny; perystaltyka prawid

łowa

ątroba niemacalna

Trzustka niemacalna
Nerki niemacalne
Śledziona niemacalna
Uk

ład kostno-stawowy: zewnętrznie bez zmian; bolesności brak

Objawy oponowe: sztywno

ść karku: ujemny; objaw Kerniga ujemny; objaw Brudzińskiego ujemny

Odruchy: okostnowe i

ścięgniste równe, żywe; objaw Babińskiego ujemny

Dzi

ękuję za uwagę

PDF stworzony przez wersj

ę demonstracyjną pdfFactory Pro