Hormony kory nadnerczy (kortykosteroidy)

• zawierają w swej budowie 4 pierścieniową cząsteczkę steranu

• związkiem wyjściowym do ich syntezy jest cholesterol

• działają przez łączenie się z wewnątrzkomórkowymi recepto-

rami we wrażliwych komórkach - kompleks hormon-receptor
wnika do jądra i wpływa na ekspresję różnych białek

• naturalnie wytwarzane przez korę nadnerczy:

Glukokortykosteroidy:

• wytwarzane przez warstwę pasmowatą kory

o kortyzol (hydrokortyzon)

główny glukokortykosteroid organizmu

o kortyzon

wytwarzany przez organizm w niewielkich ilo-

ściach

aktywny biologicznie dopiero po przekształceniu

w wątrobie w hydrokortyzon

Mineralokortykosteroidy

• wytwarzane przez warstwę kłębuszkowatą kory

o aldosteron

główny mineralokortykosteroid organizmu

o deoksykortykosteron

niewielkie znaczenie - nie przenika do krwio-

obiegu.

Hormony płciowe

• wytwarzane w niewielkich ilościach w warstwie sia-

teczkowatej kory nadnerczy

o androgeny
o estrogeny
o progesteron

1

Glukokortykosteroidy

Działanie:

1. Wpływ na gospodarkę:

węglowodanową:

• ↑ stężenia glukozy we krwi

• ↓ zużycia glukozy w tkankach obwodowych
• ułatwienie glukoneogenezy

• ↑ zawartości glikogenu w wątrobie

białkową:

• przyspieszenie obwodowego katabolizmu białka

(w wątrobie aminokwasy → glukoza)

tłuszczową:

• ↑ lipolizy (produkty rozpadu tłuszczów są zużywa-

ne lub przekształcane w glukozę)

• nieprawidłowe odkładanie się tkanki tłuszowej –

tułów, kark, policzki

wodno-elektrolitową (słaby):

• poprzez niewielkie powinowactwo do receptorów

dla mineralokortykosteroidów

• retencja Na

+

i wody, eliminacja K

+

→

↑ RR

2. Działanie przeciwzapalne

zarówno na wczesne (obrzęk, rozszerzenie naczyń) jak

i późne (rozrost tk. łącznej) reakcje zapalne

mechanizm:

• hamowanie biosyntezy: mediatorów reakcji zapal-

nej, bradykininy, serotoniny, histaminy, niektórych
cytokin, enzymów niszczących tkanki (elastaza,
kolagenaza)

• hamowanie aktywności fosfolipazy A2 poprzez li-

pokortynę →

↓ syntezy leukotrienów i prostaglan-

dyn

• zmniejszenie liczby i ograniczenie migracji limfocy-

tów, monocytów, eozynofili

2

3. działanie immunosupresyjne:

hamowanie uwalniania interleukin, TNF-

α, IFN-γ

hamowanie rozwoju tkanki limfoidalnej
wygaszanie odczynów zapalnych towarzyszących pro-

cesom alergicznym

Działania niepożądane glikokortykosteroidów:

• dawki fizjologiczne (np. hydrokortyzon 20-30 mg/24h) nie

powodują zaburzeń metabolicznych

• leczenie dużymi dawkami nie dłużej niż 2-3 dni powoduje

zwykle tylko przejściowe zaburzenia homeostazy (ew. ostry
wrzód trawienny)

• działania niepożądane pojawiają się w czasie długotrwałego

stosowania leczniczych dawek sterydów:

zmiany somatyczne (jatrogenny zespół Cushinga):

• otyłość, zaokrąglenie i zaczerwienienie twarzy

• czerwone rozstępy

• obrzęki na podudziach, zaniki mięśni,

↑ RR (retencja sodu)

zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• ułatwienie powstawania owrzodzeń

zaburzenia metaboliczne:

• ↓ tolerancji glukozy (do cukrzycy włącznie)

• zasadowica hipokaliemiczna (wypłukiwanie potasu)

zaburzenia metabolizmu kości

• osteoporoza ze złamaniami patologicznymi

• martwica aseptyczna kości

↓ odporności

• ↑ podatności na zakażenia bakteryjne i grzybicze

• ułatwione warunki rozsiewu

opóźnianie gojenia się ran
napady drgawkowe
zaburzenia psychiczne

• niepokój, bezsenność, stany psychotyczne

3

zaburzenia gospodarki hormonami płciowymi

• hirsutyzm, trądzik

• skąpe, nieregularne miesiączki

• zaburzenia płodności

• ↓ potencji i libido u mężczyzn

zaćma, jaskra
zaburzenia wzrostu u dzieci
hamowanie wydzielania ACTH → po nagłym odstawieniu –

wtórna niewydolność nadnerczy

Badania kontrolne przy stosowaniu kortykosteroidów:

• masa ciała

• ciśnienie krwi

• dobowa ilość moczu, obecność obrzęków

• morfologia

• kał na obecność krwi utajonej

• tolerancja glukozy

• K+ w osoczu

• gastroskopia, rtg kl. piersiowej

Wskazania do stosowania glukokortykosteroidów

I. Wskazania do leczenia pozasubstytucyjnego (działanie prze-

ciwzapalne i immunosupresyjne glukokortykosteroidów)

1. Nagłe:

• odczyny anafilaktyczne, ciężkie odczyny uczuleniowe

• stan astmatyczny

• obrzęk krtani, obrzęk mózgu

• wstrząs septyczny (kontrowersyjne)

• śpiączka hipoglikemiczna

• niektóre odczyny poprzetoczeniowe

2. Przewlekłe:

• choroby hematologiczne: niedokrwistość hemolityczna,

aplastyczna, małopłytkowość idiopatyczna, leczenie in-
dukcyjne białaczek i chłoniaków

4

• stany alergiczne: atopowe zapalenie skóry (miejsco-

wo), nadwrażliwość na leki

• choroby z autoagresji: SLE, zapalenie skórno-

mięśniowe, mieszana choroba tk. łącznej, sarkoidoza,
myasthenia gravis

• astma oskrzelowa (głównie wziewnie)

• zapalenie serca - reumatyczne, wirusowe

• choroba Crohna, colitis ulcerosa

• choroby skóry: pęcherzyca, ciężkie przypadki łuszczy-

cy, rumienia wielopostaciowego, łojotokowego zapale-
nia skóry

• choroby układu nerwowego: zaostrzenia stwardnienia

rozsianego, chłoniak mózgu

• ostre zapalenie nerwu wzrokowego

• szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych

• groźne powikłania chorób infekcyjnych (przy jednocze-

snym stosowaniu leczenia przyczynowego!!)

• immunosupresja po przeszczepach

II. Wskazania do leczenia substytucyjnego

1. Nagłe:

• ostra niewydolność kory nadnerczy (przełom nadner-

czowy) - w chorobie Addisona, zespole Waterhouse’a-
Friederichsena, po ciężkich urazach

• osłona adrenalektomii

2. Przewlekłe:

• choroba Addisona

• wtórna niedoczynność kory nadnerczy

• stan po adrenalektomii

• zaburzenia steroidogenezy (bloki enzymatyczne) – np.

zespół nadnerczowo-płciowy

III. Wskazania diagnostyczne – test supresji z deksametazonem

w celu określenia przyczyny nadczynności kory nadnerczy

5

Przeciwwskazania

• uogólnione zakażenia grzybicze, opryszczka rogówki i powiek,

półpasiec oczny

• ostre psychozy

• wysokie nadciśnienie tętnicze

• niewydolność krążenia

• niewydolność nerek

• cukrzyca

• wrzód żołądka lub dwunastnicy

• ciąża (zwłaszcza I trymestr)

• osteoporoza

• padaczka

• jaskra

Nie ma żadnych przeciwwskazań do stosowania gliko-
kortykosteroidów w leczeniu substytucyjnym oraz w
stanach zagrożenia życia (np. we wstrząsie anafilak-
tycznym)

• względne przeciwwskazania: inne infekcje uogólnione lub

miejscowe, przebyte psychozy, choroba wrzodowa bez czyn-
nej niszy wrzodowej, uchyłki przewodu pokarmowego,
zmniejszona tolerancja glukozy, otyłość

• tak jak w przypadku każdego leku zawsze należy wyważyć,

czy ważniejsze są wskazania, czy przeciwwskazania

6

Mineralokortykosteroidy

• działają na kanaliki dalsze nefronu powodując zatrzymanie

Na

+

, Cl

-

i H

2

O, a wydalenie K

+

, H

+

• odgrywają zasadniczą rolę w utrzymaniu prawidłowego stę-

żenia osmotycznego płynów pozakomórkowych i utrzymaniu
prawidłowej objętości krwi

• w leczeniu wykorzystywane są do:

uzupełnienia substytucyjnych dawek kortyzonu i hydrokor-

tyzonu w leczeniu niewydolności kory nadnerczy

Fludrokortyzon (Cortineff) z wskazań pozasubstytucyj-

nych stosowany w samoistnym niedociśnieniu ortostatycz-
nym, w okulistyce, dermatologii

• mogą powodować:

zatrzymanie sodu w organizmie → obrzęki i nadciśnienie

tętnicze

wypłukiwanie potasu → zab. rytmu serca,

↓ siły mięśni

7

Preparaty kortykosteroidów

• syntezowane sztucznie

• różne preparaty, różne cele, różne drogi podania – doustnie,

dożylnie, domięśniowo, doodbytniczo, wziewnie, dostawowo,
miejscowo (maści)

• preparaty doustne szybko i dobrze wchłaniają się z przewodu

pokarmowego

• metabolizowane są tymi samymi drogami co kortykosteroidy

endogenne

• w zależności od budowy chemicznej - różnice w farmakokine-

tyce oraz powinowactwie do receptorów gluko- bądź minera-
lokortykosteroidowych

Ważniejsze preparaty kortykosteroidów

Działanie

Lek

p/zapalne retencja

Na

Dawka równo-

ważna (mg)

1 1

Prednizon (Encorton)

0,3

4

5

Prednizolon

(Encortolon)

5 0,3 5

Metyloprednizolon

6 0 4

(Solu-Medrol)

Śr

(Polcortolon)

25-40

0

Deksametazon 30

0

0,75

lok

y

(Cortineff)

10 250

Krótko działające glukokortykosteroidy

Hydrokortyzon

20

ednio długo działające glukokortykosteroidy

Triamcinolon

5 0 4

Długo działające glukokortykosteroidy

Betametazon

0,75

Minera

ortykosteroid

Fludrokortyzon

8

Hydrokortyzon – szerokie wskazania, leczenie substytucyjne
(najbardziej naturalne), przeciwzapalne, wstrząs anafilaktyczny
(hemibursztynian hydrokortyzonu iv.) i in.

Prednizon (Encorton), Prednizolon (Encortolon) – długo-
trwałe leczenie pozasubstytucyjne (z powodu krótkiego czasu
hamowania układu podwzgórze-przysadka oraz małego wpływu
mineralotropowego), prednizolon także iv., im.

Metyloprednizolon (Solu-Medrol) – silniejsze działanie
przeciwzapalne, najczęściej stosowany preparat pozajelitowy
spośród wszystkich kortykosteroidów, nie zatrzymuje jonów Na,
zwiększa przesączanie kłębuszkowe, stosowany ze wskazań ży-
ciowych w tzw. pulsach

Triamcynolon (Polcortolon) – siła działania podobna do me-
tyloprednizolonu, nie pobudza łaknienia (nie powoduje otyło-
ści), silne działanie kataboliczne względem białek (może powo-
dować zaniki mięśni)

Budezonid (Pulmicort) – wykazuje miejscowe działanie prze-
ciwzapalne, stosowany wziewnie w astmie, stosowany miejsco-
wo może sprzyjać rozwojowi pleśniawek

Betametazon bardzo silne działanie przeciwzapalne, stoso-
wany miejscowo (ciężkie stany wypryskowe), dostawowo, ogól-
nie (choroby autoimmunologiczne), w położnictwie (zapobiega-
nie zespołowi błon szklistych), w leczeniu obrzęku mózgu

–

eksametazon (Dexaven) – bardzo silne działanie przeciw-

nadnerczy (test supresji)

D
zapalne, stosowany szczególnie chętnie w obrzęku mózgu, tak-
że z typowych wskazań substytucyjnych i pozasubstytucyjnych,
w okulistyce, w dermatologii, w diagnostyce nadczynności kory

9