240

W płucach umiejscawiają się nowotwory łagodne i złośliwe, a także przerzuty no-
wotworów pochodzące z innych narządów. Rak oskrzeli stanowi ponad 90%
wszystkich nowotworów płuc.

2.8.1.

Rak oskrzeli

Częstość występowania.

Rak oskrzeli jest jednym z najczęstszych nowotworów.

Dotyczy ponad

1

/

4

wszystkich chorych na raka, a umieralność z jego powodu stano-

wi 28% wszystkich zgonów z przyczyn nowotworowych. Jest to najczęstszy nowo-
twór u mężczyzn oraz drugi co do częstości występowania u kobiet. Szczyt zapa-
dalności dotyczy osób w wieku 55–60 lat. Pięcioletnie przeżycie wynosi ok. 14%.

2.8.1.1.

Etiologia

Istnieją co najmniej 3 grupy czynników zwiększających ryzyko rozwoju raka
oskrzeli.

Do pierwszej grupy należą karcynogeny, czyli czynniki rakotwórcze. Przede

wszystkim jest to wdychanie dymu tytoniowego. Uważa się, że jest ono przyczyną
co najmniej 80% przypadków raka oskrzeli. Zwiększone ryzyko karcynogenezy do-
tyczy również palaczy biernych.

Drugim co do częstości czynnikiem ryzyka rozwoju raka oskrzeli jest azbest.

Jego wpływ rakotwórczy jest potęgowany przez jednoczesne palenie tytoniu.
W dalszej kolejności należy wymienić karcynogeny przemysłowe, takie jak: związ-
ki arsenu, chromu, nikiel, policykliczne węglowodory aromatyczne, substancje ra-
dioaktywne (radon, uran) oraz czynniki środowiskowe.

2.8

Nowotwory płuc

Bartosz Foroncewicz, Radosław Zagożdżon

241

Ponieważ ryzyko rozwoju raka oskrzeli jest ponad 2-krotnie większe u potom-

stwa osób z tą chorobą, uważa się, że istotną rolę etiologiczną odgrywają także
czynniki genetyczne

.

Trzecią grupę czynników ryzyka stanowią uwarunkowania anatomiczne. Zde-

cydowanie częściej raki oskrzeli umiejscawiają się w bliznach, w ścianach jam oraz
u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Wieloletnia ekspozycja na któryś
z wymienionych czynników, zwłaszcza jeżeli jest ich więcej niż jeden, prowadzi do
metaplazji nabłonka płaskiego, następnie jego dysplazji, a w końcu do rozwoju ra-
ka. Uważa się, że w patogenezie powyższych zmian bierze udział uszkodzenie
DNA, aktywacja onkogenów komórkowych i pobudzenie przez czynniki wzrostu.

Umiejscowienie.

W zależności od lokalizacji, raki oskrzeli możemy podzielić

na położone centralnie, czyli przywnękowo, oraz obwodowo. Te pierwsze stano-
wią większość przypadków raka oskrzeli. Są to przeważnie raki drobnokomórko-
we lub płaskonabłonkowe. Obwodowe umiejscowienie raka obserwuje się w ok.
25% przypadków. Najczęściej występuje on w obrazie radiologicznym jako cień
okrągły.

Szczególną postać stanowi tzw. guz Pancoasta, który umiejscawia się w szczy-

cie płuca, penetruje do opłucnej i ściany klatki piersiowej, uszkadzając szyjną część
układu współczulnego oraz szyjne korzenie nerwowe, co powoduje charaktery-
styczne objawy. Dosyć rzadką postacią jest rak wzrastający w sposób rozsiany,
w obrazie radiologicznym widziany jako mnogie ogniska. Umiejscowienie zmiany
w obrębie płuc ma istotne znaczenie dla wyboru metod diagnostycznych zmierzają-
cych do postawienia rozpoznania histopatologicznego, od którego zależy postępo-
wanie terapeutyczne.

Ryc. 2.7.

Rak oskrzela – umiejscowienie przywnękowe.

242

2.8.1.2.

Obraz histologiczny

Około 95% wszystkich raków oskrzeli należy do 4 typów histologicznych.

Rak płaskonabłonkowy.

Stanowi ok. 55% raków oskrzeli. Wywodzi się z ko-

mórek płaskich nabłonka i najczęściej jest umiejscowiony centralnie.

Rak drobnokomórkowy.

Ze względu na kształt komórek zwany jest też rakiem

owsianokomórkowym, występuje w 20–25% przypadków raka oskrzeli. Szybkość
jego wzrostu jest niemal 3-krotnie większa niż w przypadku raka płaskonabłonko-
wego i jest to nowotwór o najgorszym rokowaniu. W momencie rozpoznania
w 80% przypadków stwierdza się zmiany przerzutowe. Ponadto, komórki tego typu
raka mogą wykazywać zdolność wydzielania niektórych hormonów, m.in. kalcyto-
niny lub ACTH, powodując odpowiednie objawy endokrynologiczne.

Gruczolakorak.

Stanowi 10–15% raków oskrzeli. Wywodzi się z komórek gru-

czołowych, a jego umiejscowienie jest najczęściej obwodowe i wykazuje duże po-
winowactwo do blizn płucnych. Jest najczęstszą postacią raka spotykaną u osób
niepalących.

Rak wielkokomórkowy.

Występuje u 5–10% chorych.

Do najczęstszych miejsc przerzutów raka oskrzeli zalicza się okoliczne węzły

chłonne, do których komórki nowotworowe trafiają przez układ chłonny (najwcześ-
niej). Drogą krwionośną dochodzi do przerzutów odległych do wątroby, mózgu,
nadnerczy i kości.

Ryc. 2.8.

Guz Pancoasta naciekający żebro.

243

Tabela 2.18.

Międzynarodowa klasyfikacja raków niedrobnokomórkowych w zależności
od rozmiaru guza (T), zajęcia węzłów chłonnych (N) i przerzutów odległych
(M)

Guz pierwotny (Tumour, T)

Tx

komórki nowotworowe w plwocinie lub popłuczynach oskrzelowo-pęche-
rzykowych (BAL), brak zmian w badaniach obrazowych i bronchoskopo-
wych

T0

brak dowodów na istnienie guza

Tis

rak in situ

T1

guz < 3 cm w największym wymiarze, bez bronchoskopowego potwierdze-
nia naciekania bardziej proksymalnie niż oskrzela płatowe

T2

guz > 3 cm w największym wymiarze, naciekający opłucną trzewną, zwią-
zany z niedodmą lub z obturacyjnym zapaleniem przywnękowym płuc

T3

guz o dowolnych rozmiarach, naciekający ścianę klatki piersiowej, przepo-
nę, opłucną śródpiersiową lub osierdzie
lub
guz w oskrzelu głównym, dystalnie < 2 cm od rozwidlenia tchawicy, jednak
bez nacieku rozwidlenia
lub
związany z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem całego płuca

T4

guz o dowolnych rozmiarach, naciekający śródpiersie, serce, główne na-
czynia, tchawicę, przełyk, trzony kręgów lub rozwidlenie tchawicy
lub
guz ze złośliwym naciekiem osierdzia lub opłucnej
lub
z guzkami satelitarnymi w obrębie płata płuc po tej samej stronie

Okoliczne węzły chłonne (Lymph nodes, N)

Nx

okoliczne węzły chłonne niemożliwe do oceny

N0

bez przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych

N1

przerzuty do węzłów okołooskrzelowych i/lub węzłów wnęki po tej samej
stronie oraz zajęcie węzłów wewnątrzpłucnych przez bezpośredni kontakt
z guzem pierwotnym

N2

przerzuty do węzłów śródpiersia i/lub okolicy rozwidlenia tchawicy po tej
samej stronie

N3

przerzuty do węzłów śródpiersia i wnęki po przeciwnej stronie lub do wę-
złów nadobojczykowych

Odległe przerzuty (Metastasis, M)

Mx

przerzuty odległe niemożliwe do oceny

M0

brak przerzutów odległych

M1

obecne przerzuty odległe

244

2.8.1.3.

Objawy i diagnostyka

Długotrwałe palenie tytoniu, nawracające zapalenia płuc, częste przeziębienia opor-
ne na leczenie, a także kaszel o niewyjaśnionej etiologii u osób po 40 rż., zawsze
powinny sugerować diagnostykę w kierunku raka oskrzeli.

Wczesny okres rozwoju choroby może przebiegać bezobjawowo. Kaszel, dusz-

ność i bóle w klatce piersiowej są objawami nieswoistymi, sugerującymi chorobę
nowotworową. Krwioplucie najczęściej jest objawem późnym, świadczącym o za-
awansowaniu procesu. W późnych etapach choroby może również dochodzić do
porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, nerwu przeponowego, do wysięku
opłucnowego, który jest w takich przypadkach często podbarwiony krwią, oraz do
zastoju w krążeniu płucnym.

W przypadkach guzów umiejscowionych przywnękowo może dochodzić do

ucisku dużych naczyń, np. żyły głównej górnej. Ucisk, a następnie zamknięcie żyły
głównej górnej, prowadzi do rozwoju krążenia obocznego w układzie żylnym szyi
i górnej połowy klatki piersiowej. Towarzyszy temu obrzęk, zaczerwienienie twa-
rzy, szyi oraz obręczy barkowej.

Guzy, w zależności od umiejscowienia, mogą wywoływać nerwobóle między-

żebrowe lub bóle ramienia w przypadku ucisku splotu ramiennego. Guz Pancoasta,
naciekając tkankę kostną, może uszkadzać I żebro i I kręg piersiowy, a także powo-
dować zespół Hornera (zwężenie źrenicy, opadanie powieki i zapadnięcie gałki
ocznej).

Rak drobnokomórkowy może być czynny hormonalnie i powodować endokry-

nopatię: w przypadku ektopowego wytwarzania ACTH – objawy zespołu Cushinga,
parathormonu – hiperkalcemię, kalcytoniny – hipokalcemię, a w przypadku hormo-
nu antydiuretycznego (ADH) – zespół niewłaściwego wydzielania ADH (SIADH).
Nieprawidłowe objawy ze strony układu dokrewnego mogą powodować mylne roz-
poznanie, dlatego też badanie płuc, przynajmniej radiologiczne, powinno być w ta-
kich sytuacjach standardem.

Ryc. 2.9.

Zmiany przerzutowe – mnogie cienie okrągłe.

245

Badanie radiologiczne jest podstawowym badaniem w diagnostyce nowotwo-

rów płuc. Wykazuje zmiany (najczęściej w postaci okrągłych zacienień), obrazuje
ich wielkość i umiejscowienie. Dokładniejszymi badaniami są: tomografia kompu-
terowa lub rezonans magnetyczny. Pośrednią informację o występowaniu komórek
nowotworowych dają badania cytologiczne plwociny lub płynu opłucnowego.
W każdym przypadku podejrzanej zmiany w płucach należy dążyć do uzyskania
materiału do badania histopatologicznego. Do badań inwazyjnych, służących do
pobrania wycinka zmiany, należą: bronchoskopia, skuteczna przy guzach położo-
nych centralnie, biopsja igłowa – do diagnostyki zmian obwodowych, mediastino-
skopia, pozwalająca ocenić zmiany w śródpiersiu, oraz wideotorakoskopia i torako-
tomia, czyli wziernikowanie i otwarcie klatki piersiowej.

Ryc. 2.10.

Rak oskrzela płuca lewego z niedodmą płata dolnego i przemieszczeniem

śródpiersia na stronę lewą.

246

2.8.1.4.

Leczenie

Wybór metody leczenia raków oskrzeli jest uzależniony od zaawansowania procesu
nowotworowego.

W przypadku raków niedrobnokomórkowych leczenie przedstawia się nastę-

pująco:

Etap I/II.

Wydaje się, że we wczesnym okresie choroby najskuteczniejsze jest

operacyjne usunięcie zmian. W każdym przypadku należy dążyć do przygotowania
chorego do operacji. Chorzy, u których poza resekcyjnym guzem płuca stwierdza
się zmiany w wątrobie lub nadnerczach, zawsze powinni mieć wykonaną biopsję
tych zmian w celu potwierdzenia ich przerzutowego charakteru. Rzucenie palenia
jest obowiązkowe. Uważa się, że chorzy, u których stwierdza się prawidłową natę-
żoną pierwszosekundową objętość wydechową (FEV

1

) i pojemność dyfuzyjną tlen-

ku węgla (DLCO) > 60% normy, mają wystarczającą rezerwę płucną, by dobrze
znieść zabieg chirurgiczny. U chorych z gorszymi parametrami wydolności odde-
chowej powinno się stosować możliwie najmniej inwazyjne techniki operacyjne,
np. wideotorakoskopię.

Metodą z wyboru jest lobektomia (resekcja płata) lub usunięcie całego płuca,

gdyż miejscowe resekcje guzów wiążą się z dużym ryzykiem nawrotów.

Pięcioletnie przeżycie chorych po resekcji guza na etapie I rozwoju choroby

wynosi 57–67%, na etapie II – 39–55% (tab. 2.19). Stosowanie chemioterapii
5-fluorouracylem lub naświetlanie po resekcji jest kontrowersyjne, gdyż pomimo
wielu korzystnych skutków nie wiąże się z wydłużeniem życia.

Etap III.

Chorych na tym etapie rozwoju choroby można podzielić na tych

z potencjalnie resekcyjnym rakiem płuca (IIIA) i tych zdecydowanie niekwalifiku-
jących się do operacji. Grupa IIIA jest bardzo niejednorodna i są w niej zarówno

Tabela 2.19.

Zaawansowanie raków niedrobnokomórkowych w zależności od rozmiaru
guza (T), zajęcia węzłów chłonnych (N) i przerzutów odległych (M) oraz od-
setek 5-letniego przeżycia

Etap

Zaawansowanie

Przeżycie 5-letnie

[%]

IA

T1, N0, M0

67

IB

T2, N0, M0

57

IIA

T1, N1, M0

55

IIB

T2, N1, M0
T3, N0, M0

39

IIIA

T1–3, N2, M0
T3, N1, M0

23

IIIB

T1–4, N3, M0

5

IV

dowolne T i N, M1

1

247

chorzy, którzy skorzystają z leczenia chirurgicznego, jak też tacy, u których szansa
na 5-letnie przeżycie jest niewielka. Technika i cel zabiegu są podobne jak na eta-
pie I i II. Zalecane jest stosowanie indukcji chemioterapią i radioterapią, co pozwa-
la z jednej strony poprawić resekcyjność guza, z drugiej zaś daje szansę zmniejsze-
nia lub usunięcia mikroprzerzutów. W grupie chorych IIIB stosuje się radioterapię
z jednoczesną lub następczą chemioterapią (najczęściej cisplatyną). Stosowany od
niedawna paklitaksel zwiększa wrażliwość guza na napromienianie, dlatego podaje
się go przed rozpoczęciem radioterapii.

Etap IV.

Wiąże się z bardzo złym rokowaniem i nie poddaje się dostępnemu

obecnie leczeniu. Podejmuje się próby łączenia różnych chemioterapeutyków w ce-
lu uzyskania synergizmu i zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych, jednak nie
udało się w ten sposób zwiększyć przeżycia chorych. Uzyskiwana w wielu przy-
padkach poprawa komfortu życia nie zawsze rekompensuje działania niepożądane,
dlatego decyzję o leczeniu powinno się podejmować indywidualnie.

W przypadku raków drobnokomórkowych leczenie chirurgiczne ma ograni-

czoną wartość ze względu na aktywność procesu nowotworowego i zmiany prze-
rzutowe już w chwili ustalenia rozpoznania. U chorych z rakiem drobnokomórko-
wym powinno się dążyć do jak najszybszego wdrożenia chemioterapii, gdyż bez le-
czenia średni czas przeżycia wynosi 12 tyg. Stosuje się kilkulekowe leczenie
skojarzone, najczęściej etopozyd z cisplatyną lub karboplatyną. Do rzadziej stoso-
wanych kombinacji należą: cyklofosfamid z doksorubicyną i etopozydem lub cy-
klofosfamid z doksorubicyną i winkrystyną.