Zał czniki do rozporz dzenia Ministra Infrastruktury

z dnia .... .... 2004 r. (poz. .... )

Zał cznik nr 1

Wzór wniosku o czasowe wycofanie pojazdu z ruchu

WNIOSEK O CZASOWE WYCOFANIE POJAZDU Z RUCHU

....................................................
....................................................

....................................................

....................................................

....................................................

......................................................

......................................................
......................................................

(imi i nazwisko lub nazwa wła ciciela pojazdu)

(adres zamieszkania lub siedziby własciciela pojazdu)

(miejscowo , data)

(nazwa organu rejestruj cego)

(miejscowo )

(numer PESEL lub REGON* / data urodzenia **)

czasowego wycofania pojazdu z organ

Wnosz o czasowe wycofanie z ruchu -

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .............................................................................................
2. marka, typ, model .................................................................................................................
3. rok produkcji .........................................................................................................................
4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy.........................................................

ramy...................................... ramy).......................................... ...............................................

5. numer rejestracyjny .............................................................................................................

1. dowód rejestracyjny; seria i numer .........................................;

...............................................................................................................................................

2. kart pojazdu, je eli była wydana; seria i numer ....................................;

3. tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym.......................................................... .

*Numer REGON podaje si , gdy wła cicielem pojazdu jest przedsi biorca.

**Dat urodzenia wpisuj tylko cudzoziemcy, którzy nie maj nadanego numeru PESEL.

Do wniosku zał czam:

na okres do dnia ........... pojazdu:

...............................................

(podpis wła ciciela pojazdu)

-