Zał czniki do rozporz dzenia Ministra Infrastruktury  

 

 

  

 

 

 

 

 

 

z dnia .... .... 2004 r. (poz. .... ) 

   

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zał cznik nr 1 

Wzór wniosku o czasowe wycofanie pojazdu z ruchu 

WNIOSEK O CZASOWE WYCOFANIE POJAZDU Z RUCHU

....................................................
....................................................

....................................................

....................................................

....................................................

......................................................

......................................................
......................................................

(imi  i nazwisko lub nazwa wła ciciela pojazdu)

(adres zamieszkania lub siedziby  własciciela pojazdu)

(miejscowo , data)

(nazwa organu rejestruj cego)

(miejscowo )

(numer PESEL lub REGON* /  data urodzenia **)

czasowego wycofania pojazdu z organ

Wnosz  o czasowe wycofanie z ruchu  -

1.   rodzaj pojazdu i przeznaczenie .............................................................................................
2.   marka, typ, model .................................................................................................................
3.   rok produkcji .........................................................................................................................
4.   numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy.........................................................

ramy...................................... ramy).......................................... ...............................................

5.   numer rejestracyjny .............................................................................................................

1.  dowód rejestracyjny; seria i numer .........................................;

...............................................................................................................................................

2.  kart  pojazdu, je eli była wydana; seria i numer ....................................;

3. tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym.......................................................... .

*Numer REGON podaje si , gdy wła cicielem pojazdu jest przedsi biorca.

**Dat  urodzenia wpisuj  tylko cudzoziemcy, którzy nie maj  nadanego numeru PESEL.

Do wniosku zał czam:

na okres do dnia ........... pojazdu:

...............................................

(podpis wła ciciela pojazdu)

-