w domu i w koƒcu zauwa˝yli, ˝e czasami marszczy∏ czo∏o

i zaciska∏ powieki. Trwa∏o to sekundy i powtarza∏o si´ z ró˝nà

cz´stotliwoÊcià, ale zawsze w taki sam sposób. By∏y dni, kie-

dy grymasy te w ogóle si´ nie pojawia∏y, podobnie jak nie ob-

serwowano ich w czasie snu. Gdy jednak zwracano ch∏opcu

uwag´, grymasy jakby si´ nasila∏y. Podczas wizyty w porad-

ni równie˝ da∏o si´ zauwa˝yç u pacjenta opisywane zaburze-

nia. Na pytanie, czy potrafi powstrzymaç ich wyst´powanie,

ch∏opiec odpowiedzia∏, ˝e musia∏by bardzo si´ staraç, ale jest

to mo˝liwe. Nie wiedzia∏, co powoduje, ˝e musi wykonywaç

takie ruchy, z których zdawa∏ sobie spraw´, ale twierdzi∏, ˝e

nie czuje si´ z tym dobrze. Rodzice przynieÊli te˝ wynik ba-

dania EEG, które wykonali prywatnie. W zapisie stwierdzano

nieprawid∏owoÊci w odprowadzeniach skroniowych w posta-

ci pojedynczych rozsianych fal ostrych i fal wolnych theta.

Jaki rodzaj zaburzenia typowego dla

wieku dzieci´cego mo˝na rozpoznaç

u opisywanego dziewi´ciolatka?

Odwróç gazet´!

Do dzieci´cej poradni neurologicznej zg∏osili si´ m∏odzi ro-

dzice ze swoim 9-letnim synkiem. Byli zdenerwowani informacjà,

˝e ich dziecko mo˝e byç chore na padaczk´, którà przekaza∏ im

pediatra. Ju˝ na poczàtku rozmowy zapewniali, ˝e nikt w ich ro-

dzinach, tak bli˝szych jak i dalszych, nie mia∏ padaczki. Pytania

o wywiad oko∏oporodowy pozwoli∏y ustaliç, ˝e ch∏opiec urodzi∏

si´ z prawid∏owej cià˝y jako zdrowy noworodek, a potem rozwi-

ja∏ si´ prawid∏owo. Do tej pory nie chorowa∏. Pierwsze sygna∏y,

˝e z synem coÊ si´ dzieje, matka odebra∏a na szkolnym zebra-

niu, kiedy to wychowawczyni skar˝y∏a si´, ˝e w czasie lekcji ch∏o-

piec wykonuje jakieÊ dziwne grymasy twarzy, rozpraszajàc tym

uwag´ innych dzieci. Zapytany, zawsze jednak wiedzia∏, co si´

dzieje na lekcji. Sytuacja ta mia∏a miejsce ka˝dego dnia od

dwóch tygodni. Rodzice zacz´li baczniej przyglàdaç si´ ch∏opcu

Najbardziej prawdopodobnym w

tym przypadku rozpoznaniem sà tiki. T e

nag∏e, bezcelowe i mimowolne ruchy

wyst´pujà w sposób stereotypowy. Od-

bierane sà przez pacjentów jako zjawi-

sko przymusowe, któremu w zasadzie

nie mo˝na si´ oprzeç. W pewnym jed-

nak stopniu zale˝à one od woli, ponie-

wa˝ pacjent mo˝e na krótki czas je po-

wstrzymaç. Sta∏à cechà tików jest ust´-

powanie we Ênie. Ich nasilenie jest

zmienne w ciàgu dnia, zale˝y od ró˝-

nych okolicznoÊci, ale najcz´Êciej zwi´k-

sza si´ w sytuacjach napi´cia emocjo-

nalnego. Ich wyst´powanie mo˝e wy-

zwoliç jakaÊ szczególna sytuacja szkol-

na lub rodzinna. Nie jest rzadkoÊcià po-

jawianie si´ tików w rodzinach. Tiki dzie-

là si´ na motoryczne i wokalne oraz na

proste i z∏o˝one. WÊród tików motorycz-

nych prostych mo˝na wymieniç mruga-

nie powiekami, grymasy twarzy, wzru-

szanie ramionami, a wÊród z∏o˝onych

np. ruchy obrotowe tu∏owia, odgarnianie

w∏osów, podskakiwanie czy tiki dotyko-

we. Pochrzàkiwanie lub pociàganie no-

sem zaliczymy do tików prostych wokal-

nych, a powtarzanie s∏ów lub ca∏ych

zdaƒ do z∏o˝onych wokalnych.

Cz´stym i ∏agodnym zjawiskiem sà

tiki przemijajàce, wyst´pujàce w ró˝-

nych momentach ˝ycia u 4-15% dzieci,

przewa˝nie w wieku szkolnym. Trwajà

nie d∏u˝ej ni˝ 12 miesi´cy i zazwyczaj

ust´pujà samoistnie. JeÊli czas trwania

wyd∏u˝a si´ do ponad roku, mówimy

wtedy o tikach przewlek∏ych. Najci´˝szà

postacià zespo∏ów tików jest zespó∏ Gil-

les de la T ourette, wyst´pujàcy cz´Êciej

u ch∏opców i charakteryzujàcy si´ wielo-

letnim wyst´powaniem ró˝nego rodzaju

prostych i z∏o˝onych tików motorycz-

nych i wokalnych z typowymi z∏o˝onymi

tikami g∏osowymi o charakterze obsce-

nicznych wypowiedzi (koprolalia).

Pacjentka lat 29, leczona od 17. roku ˝ycia z powodu napadów padaczkowych

cz´Êciowych wtórnie uogólnionych, chorujàca na wrzodziejàce zapalenie jelita gru-

bego od 20. roku ˝ycia, by∏a wielokrotnie hospitalizowana z powodu zaostrzeƒ

schorzenia jelita grubego. Przy przyj´ciu stan pacjentki bywa∏ ci´˝ki, z objawami

niedoborowymi w wyniku licznych wypró˝nieƒ, osiàgajàcych cz´stoÊç do 18 na

dob´. Urodzona jako pierwsze dziecko, cià˝a, poród, rozwój by∏y prawid∏owe. Wy-

wiad rodzinny – bez znaczenia. Pierwsze napady padaczkowe wyst´powa∏y co kil-

ka miesi´cy i poprzedzone by∏y kilkusekundowymi stanami l´ku i niepokoju. Lekarz

neurolog zastosowa∏ leczenie karbamazepinà, uzyskujàc redukcj´ napadów o oko-

∏o 50 %. W dwudziestym roku ˝ycia u chorej rozpoznano wrzodziejàce zapalenie

jelita grubego – od tego czasu napady padaczkowe stawa∏y si´ coraz cz´stsze, po-

jawiajàc si´ zw∏aszcza w okresach zaostrzeƒ wrzodziejàcego zapalenia jelita gru-

bego, wyst´powa∏y równie˝ napady gromadne. W okresach ci´˝kich zaostrzeƒ co-

litis ulcerosa pacjentka by∏a trzykrotnie przyjmowana w stanie padaczkowym do

OIOM, gdzie w stanie zagro˝enia ˝ycia dokonywano znieczulenia ogólnego przy

u˝yciu tiopentalu. St´˝enie karbamazepiny przy przyj´ciu pacjentki do szpitala by-

∏o najcz´Êciej 0 ug/ml. Pogorszenie stanu neurologicznego wyst´powa∏o niekiedy

po kilkudniowym pobycie na Oddziale Chorób Wewn´trznych, gdzie podawano

doustnie preparaty karbamazepiny, które z uwagi na zaburzenia wch∏aniania sta-

wa∏y si´ nieskuteczne. W badaniach dodatkowych biochemicznych obserwowano

znacznà niedokrwistoÊç z leukocytozà, niskie poziomy sodu i potasu, rosnàce war-

toÊci CRP. W badaniu neurologicznym nie stwierdzano nigdy odchyleƒ od stanu

prawid∏owego. Badania neuroobrazowe: TK g∏owy, MR g∏owy, angio-MR g∏owy wy-

kaza∏y prawid∏owy obraz mózgowia, przestrzeni p∏ynowych oraz naczyƒ mózgo-

wych. Wykonywane kilkakrotnie badanie EEG w czasie czuwania, w okresie mi´-

dzynapadowym, wykazywa∏o uogólnione zwolnienie fal alfa do 8 Hz o amplitudzie

do 40 mcV, niedu˝e zmiany patologiczne ogniskowe fal wolnych theta w okolicach

czo∏owych i ciemieniowych.

W trakcie kolejnej hospitalizacji do leczenia w∏àczono VPA – z kontrolowanym

st´˝eniem leku od 80 do 100 ug/ml, uzyskujàc znacznà popraw´, ustàpienie napa-

dów w trakcie trzytygodniowej hospitalizacji. Obecnie napady padaczkowe wyst´-

pujà sporadycznie, uzyskano redukcj´ liczby napadów. Kontrolny zapis EEG wyka-

zuje zmiany nienapadowe zlokalizowane, o mniejszej aktywnoÊci.

W trakcie ostatniego zaostrzenia wrzodziejacego zapalenia jelita grubego pa-

cjentka zg∏osi∏a si´ do szpitala z proÊbà o pomoc w uzupe∏nieniu st´˝enia leku

przez podanie do˝ylne. W IP wystàpi∏ jeden napad padaczkowy cz´Êciowy z∏o˝o-

ny. Po do˝ylnym podaniu VPA napadów nie obserwowano, pacjentka unikn´∏a ko-

lejnego groênego dla ˝ycia stanu padaczkowego. W badaniach biochemicznych

nie stwierdzono cech niedokrwistoÊci.

*

Wrzodziejàce zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) jest rozlanym, nieswo-

istym procesem zapalnym b∏ony Êluzowej odbytnicy i okr´˝nicy prowadzàcym do

powstawania owrzodzeƒ. Choroba ta nale˝y do grupy nieswoistych zapaleƒ jelita

o nieznanej etiologii. Wspó∏czesne koncepcje etiopatogenetyczne uwzgl´dniajà

udzia∏ w wywo∏aniu tego schorzenia czynników genetycznych, Êrodowiskowych

i immunologicznych. Mediatorami zapalenia w colitis ulcerosa sà cytokiny i meta-

bolity kwasu arachidonowego, a zw∏aszcza leukotrien B4. Na wrzodziejàce zapale-

nie jelita grubego zapadajà ludzie m∏odzi, bez wyraênej przewagi którejkolwiek

z p∏ci, najcz´Êciej w wieku 20-40 lat. Choroba zaczyna si´ podst´pnie lub nagle.

Pierwszymi objawami jest biegunka i domieszka krwi w kale. W aktywnym zapale-

niu domieszka krwi jest znaczna, a liczba wypró˝nieƒ mo˝e osiàgaç do 20 na do-

b´, co prowadzi w wielu przypadkach do zaburzeƒ wodno-elektrolitowych i jono-

wych. Z innych objawów nale˝y wymieniç bóle brzucha, goràczk´, wymioty, spa-

dek masy cia∏a, bóle g∏owy. Rutynowe badania laboratoryjne wykazujà ró˝nego

stopnia niedokrwistoÊç, wzrost leukocytozy, przyspieszenie opadania krwinek oraz

obni˝enie st´˝eƒ sodu i potasu oraz albumin w surowicy krwi.

Colitis ulcerosa przebiega w postaci ostrych rzutów przedzielonych okresami

remisji. W ci´˝kim rzucie choroby wyst´pujà objawy niedoborowe, wymagane jest

wdro˝enie intensywnego leczenia zachowawczego, obejmujàce pozajelitowe uzu-

pe∏nienie niedoborów oraz stosowanie glikokortykosteroidów i antybiotyków. Mogà

pojawiaç si´: objawy miopatii, polineuropatii czuciowo-ruchowej, zwyrodnienie

dróg korowo rdzeniowych i sznurów tylnych, objawy mó˝d˝kowe, ot´pienie, mielo-

patie, nawracajàce udary mózgu, zakrzepica zatok opony twardej. Wrzodziejàce

zapalenie jelita grubego wià˝e si´ ze zwi´kszonym ryzykiem powik∏aƒ zakrzepowo

zatorowych, które mogà dotykaç t´tnice i ˝y∏y mózgu oraz rdzenia kr´gowego.

Ostre zaburzenia elektrolitowe mogà prowadziç do napadów drgawkowych

i Êpiàczki.

Zagadka

z

epikryzà

Pacjent, którego pami´tam

Lek. med. Ewa Wróbel
Kierownik Poradni Przeciwpadaczkowej
w Bydgoszczy

© Jerzy Krz´towski

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: redaguje zespó∏

Adres Redakcji: „Gazeta o Padaczce”, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 W-wa, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net

www.padaczka.net

Szanowni Paƒstwo!

Przedstawiajàc Paƒstwu nowe – Êwiàteczne i ju˝ ostatnie w tym roku – wydanie „Gazety
o Padaczce” chcemy szczególnie zwróciç Paƒstwa uwag´ na wyjàtkowy artyku∏
zamieszczony na Êrodkowych stronach naszej gazety. „Najcz´stsze b∏´dy pope∏niane
w leczeniu padaczki” to opracowany przez profesora Wojciecha Kozubskiego nieoceniony
zestaw dziesi´ciu najcz´Êciej spotykanych nieporozumieƒ terapeutycznych
w epileptologii, wraz z sugestiami, jak ich uniknàç dla dobra pacjenta. To naprawd´

przebój – i nasz praktyczny prezent dla wszystkich Paƒstwa pod choink´.

A pod choinkà tà nie mo˝e zabraknàç serdecznych, ciep∏ych ˝yczeƒ wszystkiego dobrego
dla naszych Czytelników z okazji Bo˝ego Narodzenia i nadchodzàcego Nowego Roku.

Weso∏ych Âwiàt ˝yczy Redakcja

Czym jest ot´pienie?

Ot´pienie jest to zespó∏ objawów

chorobowych charakteryzujàcych si´

utratà sprawnoÊci intelektualnej oraz

dezintegracjà zachowania i osobowo-

Êci. Rozpoznanie ot´pienia jest mo˝li-

we tylko wówczas, kiedy pojawiajàce

si´ objawy sà poprzedzone prawid∏o-

wym okresem rozwoju psychicznego,

przeci´tnà lub wi´kszà aktywnoÊcià in-

telektualnà oraz prawid∏owym funkcjo-

nowaniem pacjenta w spo∏eczeƒstwie.

Na zespó∏ ot´pienny sk∏ada si´:

utrata umiej´tnoÊci i wiadomoÊci

uprzednio nabytych, zaburzenia funkcji

pami´ci w zakresie przypominania i za-

pami´tywania, spowolnienie i destruk-

cja procesów myÊlowych oraz upoÊle-

dzenie krytycyzmu i uczuciowoÊci wy˝-

szej. Stwierdza si´ tak˝e chwiejnoÊç

procesów afektywnych, zaburzenia

mowy i zubo˝enie s∏ownictwa oraz

upoÊledzenie sprawnoÊci ruchowej. Do

wiarygodnego rozpoznania zespo∏u

ot´piennego niezb´dne jest stwierdze-

nie utrzymywania si´ jego objawów po-

wy˝ej 6 miesi´cy.

Zespó∏ ot´pienny u pacjentów z pa-

daczkà charakteryzuje si´ g∏ównie za-

burzeniami pami´ci, spowolnieniem

procesów myÊlowych oraz upoÊledze-

niem krytycyzmu. Nie jest jednak w ˝a-

den sposób typowy dla tej grupy cho-

rych.

Jaka jest skala problemu

u pacjentów z padaczkà?

Cz´stoÊç wyst´powania zespo∏u

ot´piennego u pacjentów z padaczkà

jest trudna do okreÊlenia ze wzgl´du na

brak wiarygodnych badaƒ epidemiolo-

gicznych porównujàcych du˝à grup´

pacjentów z padaczkà z populacjà

ogólnà w podobnym przedziale wieko-

wym. OkreÊla si´ jednak, ˝e u oko∏o 20-

30% pacjentów z padaczkà wyst´puje

obni˝enie ilorazu inteligencji przeci´t-

nie o 10 punktów w ciàgu roku w po-

równaniu z grupà kontrolnà wybranà ze

zdrowej populacji w tym samym prze-

dziale wiekowym, choç przeci´tny ilo-

raz inteligencji u pacjentów z padaczkà

jest podobny jak w populacji ogólnej.

U 15% pacjentów stwierdza si´ tak˝e

wyraêne zmniejszenie zdolnoÊci ucze-

nia si´, a u dalszych 20% - wyraêne zu-

bo˝enie s∏ownictwa. U ponad 50% pa-

cjentów z padaczkà lekoopornà stwier-

dza si´ zaburzenia uwagi, zaburzenia

pami´ci i uczenia si´, znaczne ograni-

czenie p∏ynnoÊci mowy oraz zaburze-

nia myÊlenia. Utrata wiadomoÊci i umie-

j´tnoÊci uprzednio nabytych pojawia

si´ w prawie po∏owie przypadków w cià-

gu 10 lat trwania padaczki, a poczàtek

wyst´powania objawów zespo∏u ot´-

piennego jest wczeÊniejszy ni˝ w popu-

lacji ogólnej.

Jaka grupa pacjentów

z padaczkà jest nara˝ona

na wystàpienie zespo∏u

ot´piennego?

Ognisko padaczkowe

Zahamowanie rozwoju umys∏owe-

go i post´pujàcy zespó∏ ot´pienny ob-

serwuje si´ znacznie cz´Êciej u pacjen-

tów z uchwytnym organicznym uszko-

dzeniem mózgu oraz du˝à liczbà leko-

opornych napadów. Pacjenci z padacz-

kà i uszkodzeniem p∏atów skroniowych

i/lub czo∏owych to grupa, u której naj-

cz´Êciej stwierdza si´ zaburzenia pa-

mi´ci oraz zachowania. Wydaje si´, ˝e

Zespó∏ ot´pienny

w padaczce – czynniki ryzyka

o padaczce

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

W tym numerze:

• Zagadka z epikryzà

• Waleriana na wszystko?

• Colitis ulcerosa

• Truman Capote

I S S N 1 5 0 9 – 4 7 8 2

Nr 28

listopad / grudzieƒ 2004

Dr n. med. A∏bena Grabowska-Grzyb,

asystent w Klinice Neurologii i Epilepto-

logii Szpitala im prof. W. Or∏owskiego

w Warszawie, szczególnie interesuje si´

problematykà zaburzeƒ psychicznych

w padaczce.

rzystnym wp∏ywem procesu padaczko-

wego na aktywnoÊç intelektualnà, ale

tak˝e opisywanym w literaturze krytycz-

nym okresem wystàpienia pierwszego

w ˝yciu napadu padaczkowego w kon-

tekÊcie stwierdzanych zaburzeƒ po-

znawczych. Uwa˝a si´, ˝e okres mi´-

dzy 5. a 6. rokiem ˝ycia jest kluczowy

dla lateralizacji pó∏kulowej, kszta∏towa-

nia osobowoÊci w oparciu o funkcje in-

telektualne i emocjonalne. Naruszenie

tych procesów przez epileptogenez´,

obok wyst´powania napadów tonicz-

no-klonicznych oraz d∏ugiego czasu

trwania padaczki, jest g∏ównym czynni-

kiem ryzyka wystàpienia zespo∏u ot´-

piennego u pacjentów z padaczkà.

Rodzaj

napadów padaczkowych

Wyst´powanie napadów uogólnio-

nych toniczno-klonicznych oraz prze-

bycie stanu padaczkowego wyraênie

wià˝e si´ z obni˝eniem funkcji intelek-

tualnych mierzonych w testach badajà-

cych iloraz inteligencji oraz Mini Mental

State Examination (MMSE). Niektórzy

autorzy sugerujà jednak, ˝e nie tyle ma

znaczenie rodzaj napadu padaczkowe-

go dominujàcego u pacjenta, ale cz´-

stoÊç napadów niezale˝nie od ich ro-

dzaju. Du˝a cz´stoÊç napadów cz´-

szczególnà predyspozycj´ do wystà-

pienia zespo∏u ot´piennego u pacjen-

tów z padaczkà ma umiejscowienie

ogniska w jednym z p∏atów skronio-

wych. U pacjentów z padaczkà skronio-

wà stwierdza si´ Êrednio mniejszy ni˝

wÊród pacjentów z innym umiejscowie-

niem ogniska padaczkowego iloraz in-

teligencji (IQ), a wÊród pacjentów z le-

koopornymi napadami pochodzenia

skroniowego Êrednie IQ plasuje si´ na

poziomie 5.-10. centyla. Wystàpienie

zespo∏u ot´piennego dotyczy przede

wszystkim pacjentów z ogniskiem pa-

daczkowym w lewym p∏acie skronio-

wym, nieco rzadziej opisuje si´ zabu-

rzenia pami´ci i uczenia si´ u pacjen-

tów z ogniskiem padaczkowym w pra-

wym p∏acie skroniowym oraz w jednym

z p∏atów czo∏owych.

Czas trwania padaczki

D∏ugotrwa∏y proces padaczkowy

predysponuje w szczególnym stopniu

do wystàpienia zespo∏u ot´piennego.

WÊród pacjentów z padaczkà stwier-

dzano tak˝e cz´stsze wystàpienie za-

burzeƒ poznawczych u tych, u których

pierwszy napad wystàpi∏ mi´dzy 5. a 10.

rokiem ˝ycia i znacznie rzadsze u tych,

u których pierwszy epizod padaczkowy

wystàpi∏ po 20. roku ˝ycia. Mo˝na to

wyt∏umaczyç nie tylko d∏u˝szym nieko-

Êciowych mia∏aby w równym stopniu

predysponowaç do wystàpienia zespo-

∏u ot´piennego, jak wyst´powanie na-

padów toniczno-klonicznych. Wydaje

si´ jednak, ˝e czynnikiem ryzyka najsil-

niej obarczonym wp∏ywem na wystà-

pienie zaburzeƒ poznawczych u pa-

cjentów z padaczkà jest fakt wyst´po-

wania napadów uogólnionych. U pa-

cjentów bez padaczki, z zespo∏em ot´-

piennym, jednym z najsilniejszych

czynników pogarszajàcych rokowanie

uwa˝a si´ wystàpienie napadu uogól-

nionego.

Zmiany w zapisie EEG

ObecnoÊç nie tylko napadów, ale

i podklinicznych wy∏adowaƒ w dominu-

jàcej (lewej) pó∏kuli mózgu ma kluczo-

we znaczenie w zapoczàtkowaniu i na-

sileniu zespo∏u ot´piennego u pacjen-

tów z padaczkà. Pacjenci ze zmianami

w zapisie EEG, takimi jak uogólnione

wy∏adowania fal ostrych lub zespo∏ów

fala ostra - fala wolna, nawet z rzadkimi

napadami padaczkowym, osiàgajà ni˝-

sze wartoÊci w testach na inteligencj´

ni˝ pacjenci z cz´stymi napadami, ale

zbli˝onym do prawid∏owego mi´dzyna-

padowym zapisem EEG. Pacjenci z wy-

raênym ogniskiem w zapisie EEG,

a szczególnie z ogniskiem w lewym

p∏acie skroniowym, osiàgajà Êrednio

o 3 pkt mniej w skali MMSE. Tak˝e

u pacjentów z obecnoÊcià fal theta, del-

ta i/lub ostrych w okolicach skronio-

wych, szczególnie z przewagà ich wy-

st´powania po lewej stronie, stwierdza

si´ cz´Êciej zespó∏ ot´pienny mierzony

skalà MMSE w porównaniu z pacjenta-

mi ze zmianami w mi´dzynapadowym

zapisie EEG, ale majàcymi innà lokali-

zacj´ ni˝ skroniowa.

Wp∏yw leków

przeciwpadaczkowych

Za jeden z g∏ównych czynników

predysponujàcych do wystàpienia ze-

spo∏u ot´piennego uwa˝a si´ politera-

pi´. Wybór leku przeciwpadaczkowe-

go, w kontekÊcie wystàpienia zaburzeƒ

pami´ci, wydaje si´ szczególnie istot-

ny. W literaturze podkreÊla si´ fakt, ˝e

nie tylko politerapia, ale niew∏aÊciwe

zastosowanie leków przeciwpadaczko-

wych w stosunku do rodzaju napadów

padaczkowych u pacjentów z padacz-

kà mo˝e przyspieszyç wystàpienie za-

burzeƒ poznawczych, podczas kiedy

dobra kontrola napadów mo˝e nawet

zahamowaç regres funkcji intelektual-

nych. Stwierdzono tak˝e, ˝e istnieje wy-

raêny zwiàzek mi´dzy wysokimi dawka-

mi leków przeciwpadaczkowych w su-

rowicy krwi, cz´stym przekraczaniem

st´˝eƒ terapeutycznych, a obni˝eniem

funkcji intelektualnych.

Innym bardzo wa˝nym aspektem

jest wp∏yw poszczególnych leków prze-

ciwpadaczkowych na funkcje poznaw-

cze. Stwierdzono, ˝e wyraênie obni˝a-

jàcy sprawnoÊç intelektualnà wp∏yw

wykazuje fenytoina oraz primidon,

a tak˝e barbiturany. W literaturze opisu-

je si´ wyraênie obni˝ajàcy wp∏yw feny-

toiny na funkcje poznawcze u pacjen-

tów przyjmujàcych ten lek, choç mo˝e

si´ to wiàzaç nie tylko z samym wp∏y-

wem leku na OUN, ale tak˝e z ci´˝kim

przebiegiem padaczki, a wydaje si´, ˝e

w takiej grupie pacjentów fenytoina sto-

sowana jest cz´Êciej. Nowsze leki prze-

ciwpadaczkowe, o podobnej skutecz-

noÊci klinicznej, pozbawione jednak tak

silnych dzia∏aƒ ubocznych, wypierajà

stopniowo fenytoin´ z dotychczaso-

wych zastosowaƒ, choç spotyka si´ na-

dal jej stosowanie jako leku pierwszego

rzutu. Wyraêny niekorzystny wp∏yw na

funkcje poznawcze ma tak˝e przewle-

k∏e stosowanie klonazepamu. Klonaze-

pam, jako lek silnie gabaergiczny, po-

winien byç zarezerwowany wy∏àcznie

dla przerywania stanu padaczkowego

oraz napadów gromadnych, a nie po-

winien byç stosowany w terapii prze-

wlek∏ej. Niekorzystny wp∏yw stosowa-

nia klonazepamu na funkcje poznaw-

cze mo˝na t∏umaczyç mi´dzy innymi

hamowaniem aktywnoÊci CCK, która

ma pozytywny wp∏yw na pami´ç po-

przez aktywizowanie procesu zapami´-

tywania oraz zwi´kszenie st´˝enia glu-

kozy w trakcie utrwalania procesu

uczenia.

Najmniej obcià˝ajàce wydaje si´

stosowanie nowych leków przeciwpa-

daczkowych, wÊród których nie znale-

ziono leku wyraênie wp∏ywajàcego

ujemnie na funkcje poznawcze we

wst´pnych badaniach, chocia˝ niektó-

re doniesienia wskazujà na wyst´powa-

nie spowolnienia toku myÊlenia w wyni-

ku stosowania topiramatu oraz gaba-

pentyny. SpoÊród leków konwencjonal-

nych karbamazepina wydaje si´ lekiem

najmniej dzia∏ajàcym negatywnie na

funkcje poznawcze. Kwas walproinowy

natomiast jest uwa˝any za lek stosunko-

wo bezpieczny, niewywo∏ujàcy zaburzeƒ

poznawczych, jednak u niektórych pa-

cjentów mo˝e dochodziç do obni˝enia

funkcji intelektualno-poznawczych pod-

czas jego przewlek∏ego stosowania.

Aspekt spo∏eczny

Psychologiczne czynniki ryzyka wy-

stàpienia zespo∏u ot´piennego w pa-

daczce zwiàzane sà z jej wp∏ywem jako

choroby przewlek∏ej na niemal wszyst-

kie dziedziny ˝ycia, dotkni´tego nià

cz∏owieka. Padaczka upoÊledza takie

dziedziny ˝ycia jak edukacja (ponad po-

∏owa pacjentów z padaczkà mimo pre-

dyspozycji nie kontynuuje nauki ze

wzgl´du na chrob´), czy rozwijanie in-

dywidualnych zainteresowaƒ. Istotny

jest fakt, ˝e ponad 60% pacjentów z pa-

daczkà nie pracuje, mimo ˝e ma dobrze

kontrolowane napady, a poza przeciw-

wskazaniem pracy nocnej nie ma ryzyka

niekorzystnego wp∏ywu pracy na prze-

bieg choroby. Pacjent funkcjonujàcy wy-

∏àcznie w warunkach domowych, nieak-

tywny zawodowo, nierozwijajàcy swoich

zainteresowaƒ, z poczuciem braku dla

siebie miejsca w spo∏eczeƒstwie jest w

potencjalnej grupie ryzyka wystàpienia

zespo∏u ot´piennego.

Inne czynniki

Ciekawà koncepcjà etiologicznà

jest wp∏yw plak starczych, charaktery-

stycznych dla pacjentów z chorobà Alz-

heimera, które znaleziono w p∏atach

skroniowych u pacjentów z padaczkà,

z ogniskiem w p∏acie skroniowym, któ-

rzy prezentowali kliniczne objawy ze-

spo∏u ot´piennego. W grupie pacjen-

tów z padaczkà skroniowà bez cech ze-

spo∏u ot´piennego wyst´powanie bla-

szek starczych by∏o znamiennie rzad-

sze. Inni autorzy równie˝ potwierdzajà

obecnoÊç cia∏ Lewy’ego wyraênie zwià-

zanà z obecnoÊcià zespo∏u ot´pienne-

go u pacjentów z padaczkà.

Czynniki ryzyka zespo∏u

ot´piennego w padaczce:

• Organiczne uszkodzenie mózgu

• Ognisko padaczkowe w lewym p∏acie

skroniowym

• Wystàpienie pierwszego napadu pa-

daczkowego mi´dzy 5. a 10. rokiem

˝ycia

• Wyst´powanie napadów uogólnio-

nych toniczno-klonicznych

• Przebycie stanu padaczkowego

• LekoopornoÊç

• Politerapia

• Przewlek∏e stosowanie klonazepamu

oraz fenytoiny

• Izolacja spo∏eczna

PiÊmiennictwo:

Bortz J.J.: Neuropsychiatrician memory issues in

epilepsy. Mayo Clin Proc, 2003; 78(6): 781-787.

Gleissner U., Helmstaedter C., Elger C.E.: Memory

reorganization in adult brain: observations in three

patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res,

2002; 48(3): 229-234.

Helmstaedter C., Kurthen M., Lux S. i wsp.: Chronic

epilepsy and cognition: a longitudinal study in tempo-

ral lobe epilepsy. Ann Neurol, 2003; 54 (4): 425-432.

Hirsch E., Schmitz B., Carreno M.: Epilepsy, antiepi-

leptic drugs (AEDs) and cognition. Acta Neurol

Scan, 2003; 180: 23-32.

Moore P.M., Baker G.A.: The neuropsychological

and emotional consequences of living with intracta-

ble temporal lobe epilepsy: implications for clinical

menagement. Seizure, 2002; 11 (4): 224-230.

Mula M., Trimble M.R., Sander J.W.: The role of hip-

pocampal sclerosis in topiramate-related depression

and cognitive deficits in people with epilepsy. Epilep-

sia, 2003; 44 (12): 1573-1577.

W∏aÊciwoÊci lecznicze koz∏ka lekar-

skiego znane by∏y od dawna. Przez la-

ta istnia∏a wiara w to, ˝e wykazuje on

skutecznoÊç przeciwpadaczkowà, stàd

powszechnie zalecano preparaty wale-

riany w leczeniu padaczki. Przedmio-

tem zainteresowania Mervyn J. Eadie

z Uniwersytetu w Queensland w Austra-

lii jest w∏aÊnie ocena danych literaturo-

wych na ten temat. [Epilepsia 45(11):

1338-1343, 2004]. Valeriana officinalis

jest rodzajem byliny wyrastajàcej w po-

staci pojedynczej ∏odygi, o wysokoÊci

do 1 lub 2 metrów. Posiada ciemnozie-

lone liÊcie, a jej zwieƒczenie stanowià

skupiska drobnych bia∏ych lub ró˝o-

wych kwiatów. Wywodzi si´ z z terenów

Europy i pó∏nocnej Azji. Po wysuszeniu

korzeƒ waleriany wydziela bardzo in-

tensywnà, charakterystycznà woƒ.

Ju˝ od czasów staro˝ytnych korzy-

stano z dobrodziejstw dzia∏ania koz∏ka,

dowodzàc ró˝nych jego w∏aÊciwoÊci,

mi´dzy innymi diuretycznych, u∏atwia-

jàcych trawienie, spazmolitycznych

oraz uspokajajàcych. W wieku XVIII

i XIX na terenie Europy waleriana od-

grywa∏a rol´ doÊç popularnego Êrodka

przeciwpadaczkowego. Pierwsze do-

niesienia na temat jej zastosowania po-

chodzà z zapisków Fabio Colonny, ˝y-

jàcego na prze∏omie XVI i XVII wieku

w neapolitaƒskiej rodzinie. Colonna,

który sam cierpia∏ na padaczk´, kilka

razy dziennie przyjmowa∏ sproszkowa-

ny korzeƒ koz∏ka lekarskiego, utrzymu-

jàc, ˝e pomaga to w ograniczeniu licz-

by napadów. Poleca∏ tak˝e stosowanie

tego specyfiku innym chorym na pa-

daczk´. Efekty w∏asnej terapii opisa∏

w 1592 r. w dziele botanicznym zatytu-

∏owanym „Phytobasanos”. W XVIII stu-

leciu doniesienia Tissota o korzystnym

dzia∏aniu waleriany w leczeniu napa-

dów padaczkowych mia∏y spory wp∏yw

na ugruntowanie wiary w moc ∏atwo do-

st´pnego specyfiku. Wiele przypadków

opisywanych przez Tissota dotyczy∏o

choroby u dzieci, stàd zrodzi∏a si´ myÊl

o skutecznoÊci waleriany w tej w∏aÊnie

grupie wiekowej pacjentów. Podobne

przypuszczenia wyra˝a∏ we Francji

Esquirol w 1845 roku. Znacznie mniej-

szà rol´ natomiast odgrywa∏y preparaty

waleriany na terenie Anglii i Ameryki

Pó∏nocnej. Opinie innych naukowców

by∏y jednak w tym czasie sceptyczne,

pojawia∏y si´ g∏osy mówiàce o koniecz-

noÊci stosowania wi´kszych ni˝ kon-

wencjonalne dawek lub o tym, ˝e dzia-

∏anie waleriany jest prawdziwie sku-

tecznie jedynie wiosnà, czy wreszcie ta-

kie, które twierdzi∏y, ˝e si∏a lecznicza

waleriany jest bardzo niewielka. W po-

∏owie XIX wieku entuzjazm, z jakim sto-

sowano walerian´ w leczeniu padaczki,

wyraênie os∏ab∏, niemniej pod koniec

stulecia zalecano jeszcze mieszaniny

waleriany i cynku w terapii padaczki

i migreny.

Dalsze doÊwiadczenia pokaza∏y, ˝e

kwas izowalerianowy, substancja ana-

logiczna w budowie chemicznej z kwa-

sem walproinowym, czy te˝ amid kwa-

su izowalerianowego majà pewne w∏a-

ÊciwoÊci przeciwpadaczkowe. Dowody

tego uzyskiwano w badaniach na zwie-

rz´tach, przypuszczajàc, ˝e podobny

efekt izowaleriamid wywiera w leczeniu

padaczek u ludzi. Pomimo ciekawej

drogi, jakà przeby∏y preparaty waleria-

ny na przestrzeni wieków, wspó∏czesne

poglàdy ka˝à myÊleç, ˝e pochodne wa-

leriany nie znajdà si´ w szeregu po-

wszechnie stosowanych w terapii pa-

daczki leków. W praktyce ich przyjmo-

wanie utrudnia∏by tak˝e nieprzyjemny

i nie∏atwy do zaakceptowania smak

i zapach.

*

Padaczka przyÊrodkowej cz´Êci

p∏ata skroniowego zwiàzana ze stward-

nieniem hipokampa to przyk∏ad pa-

daczki, w której lekoopornoÊç bywa

cz´stym zjawiskiem, a leczenie chirur-

giczne okazuje si´ szczególnie sku-

tecznà metodà post´powania. Innym

wa˝nym zjawiskiem obserwowanym

w tej grupie chorych, jak piszà autorzy

innego artyku∏u [Epilepsia 45 (11):

1392-1396, 2004], sà specyficzne za-

burzenia pami´ci. Prowadzone dotych-

czas badania nad zale˝noÊciami mi´-

dzy patologià w obr´bie struktur hipo-

kampa a rodzajem zaburzeƒ neuropsy-

chologicznych u chorych, na ogó∏ po-

twierdza∏y silny zwiàzek mi´dzy wyst´-

powaniem zaburzeƒ pami´ci werbalnej

a patologià lewego hipokampa. Nie po-

twierdzano z kolei podobnej zale˝noÊci

pomi´dzy stopniem zaniku neuronów

prawego hipokampa a zaburzeniami

pami´ci niewerbalnej. Podobne wyniki

przynoszà analizy wolumetryczne, tzn.

dodatnià korelacj´ mi´dzy obj´toÊcià

lewego hipokampa i stopniem upoÊle-

dzenia pami´ci werbalnej oraz brak ko-

relacji mi´dzy obj´toÊcià prawego hi-

pokampa a pami´cià niewerbalnà. Nie-

które nowsze analizy mówià jednak, ˝e

zwiàzek z pami´cià niewerbalnà mogà

wykazywaç struktury jàdra migda∏owa-

tego i cia∏ suteczkowatych prawej pó∏-

kuli. Wyniki zaprezentowanego przez

autorów badania zdajà si´ potwierdzaç

wczeÊniejsze doniesienia wynikajàce

z ocen wolumetrycznych. Ciekawe na-

tomiast wydaje si´ spostrze˝enie, ˝e

u chorych dobrze odpowiadajàcych na

terapi´ lekami przeciwpadaczkowymi

stwierdzono w ciàgu dwuletniej obser-

wacji stabilizowanie si´ funkcji pami´ci

(tzn. nie nast´powa∏o zarówno ich po-

gorszenie, jak i poprawa). Autorzy pod-

kreÊlajà, ˝e istniejà ró˝nice w ocenie

konsekwencji pooperacyjnych. Spo-

tkaç wi´c mo˝na opinie o pogorszeniu

funkcji pami´ci po operacyjnym lecze-

niu stwardnienia hipokampa, jak i do-

niesienia o braku takiego pogorszenia

u chorych operowanych w 10-letnim

okresie obserwacji, a tak˝e o szybkim

post´pie zmian funkcji obu rodzajów

pami´ci u chorych z lekoopornà pa-

daczkà p∏ata skroniowego, nie opero-

wanych. Zdaniem autorów, nie bez zna-

czenia jest wp∏yw nadal wyst´pujà-

cych, pomimo operacji, napadów. Wy-

razem takiej zale˝noÊci jest stabilizacja

funkcji pami´ci u chorych, u których

napady nie wyst´powa∏y po leczeniu

operacyjnym, i odwrotnie, szybkie jej

pogorszenie w przypadkach utrzymy-

wania si´ napadów pomimo leczenia

neurochirurgicznego. Pozostaje to

zbie˝ne z obserwacjami, i˝ post´pujàcy

zanik hipokampa dokonuje si´ przede

wszystkim u chorych nadal majàcych

napady padaczkowe. Jest rzeczà zro-

zumia∏à, ˝e zaburzenia pami´ci u tych

chorych majà niekorzystny wp∏yw na

funkcjonowanie spo∏eczne i zawodowe

oraz jakoÊç ˝ycia. W podsumowaniu

autorzy podkreÊlajà, ˝e trudnoÊci z pa-

mi´cià pojawiajàce si´ u chorych z pa-

daczkà przyÊrodkowej cz´Êci p∏ata

skroniowego wynikajà pierwotnie ze

zmian w obr´bie hipokampa, natomiast

pogorszenie funkcji pami´ci obserwo-

wane w dalszym przebiegu choroby,

w tym tak˝e okresu pooperacyjnego,

jest w g∏ównej mierze wynikiem wp∏ywu

utrzymujàcych si´ napadów.

Amerykaƒski pisarz, dziennikarz,

osoba publiczna i „król ˝ycia” w jednej

osobie urodzi∏ si´ w Nowym Orleanie

jako Truman Streckfus Persons (jak

mawiano w przedwojennym teatrze –

nie by∏o to nazwisko na afisz). Od dzie-

ciƒstwa przyjaêni∏ si´ z innym znanym

amerykaƒskim pisarzem, Harperem

Lee, i zosta∏ uwieczniony w jego powie-

Êci „Zabiç drozda” jako Dill. Âwiatowà

s∏aw´ przynios∏a mu dokumentalna po-

wieÊç „Z zimnà krwià”, b´dàcej zapi-

sem 6 letniego dziennikarskiego Êledz-

twa w sprawie morderstwa czterooso-

bowej rodziny przez dwóch, pozornie

zwyczajnych, niczym si´ nie wyró˝nia-

jàcych m∏odych ludzi. Ksià˝ka, zosta∏a

sfilmowana, co jeszcze zwi´kszy∏o po-

pularnoÊç pisarza. Tak˝e inna z jego

powieÊci „Âniadanie u Tiffany'ego” z ro-

ku 1958 pos∏u˝y∏a jako scenariusz fil-

mu. Jednak prawdziwà popularnoÊç

zyska∏ Capote nie jako pisarz, ale jako

osoba publiczna, przyjaciel gwiazd,

skandalista, bywalec przyj´ç i sypialni.

Zna∏ wszystkich, lub przynajmniej tak

twierdzi∏, bo by∏ te˝ niepoprawnym mi-

tomanem, chwali∏ si´ np. romansem

z Gretà Garbo, której nigdy nie spotka∏

osobiÊcie.

W latach siedemdziesiàtych coraz

rzadziej pokazywa∏ si´ publicznie, co-

raz t´˝szy, wiecznie pijany lub pod

wp∏ywem leków uspokajajàcych, pod-

czas rzadkich wystàpieƒ publicznych

wywo∏ywa∏ burdy i skandale. Ostatnie

lata ˝ycia to okres ciàg∏ej walki z uza-

le˝nieniem od leków i alkoholu, nawra-

cajàce napady padaczkowe, prawdo-

podobnie abstynencyjne, niewydol-

noÊç krà˝enia. Zmar∏ majàc zaledwie

60 lat i zrujnowane zdrowie. Pozostawi∏

po sobie kilka wybitnych powieÊci,

scenariuszy i zbiorów opowiadaƒ.

Epicentrum wiadomoÊci

Epitafia

Wielkim lekarzom i wielkim chorym

przesz∏oÊci

Truman Garcia Capote

(1924- 1984)