22
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008
KINEZYTERAPIA
Biomechanika
zabiegów manualnych
R
ęczne badanie i leczenie dysfunkcji
układu ruchu opiera się na wy-
wiadzie, palpacji elementów kostnych
i tkanek miękkich oraz wykonywaniu
specyficznych ruchów biernych i czyn-
no-biernych (np. poizometrycznego
rozluźniania mięśni). Konieczne jest przy
tym poinformowanie pacjenta o przyczy-
nach jego dolegliwości, wytłumaczenie
zasad jego udziału w procesie leczenia
– czyli profilaktyki i systematycznego
wykonywania wybranych przez terapeutę
ćwiczeń z zakresie automobilizacji – oraz
wnikliwej oceny reakcji pacjenta na
stosowane procedury. Niezbędne jest
prowadzenie dokumentacji ujawnionych
dysfunkcji, stwierdzanej poprawy lub
pogorszenia stanu zdrowia pacjenta
– miejscowego i ogólnego: internistycz-
nego, neurologicznego, psychicznego
i innych. Zdaniem autora rozpoznanie
stanu ogólnego pacjenta zawsze musi
poprzedzać terapię jakiegoś odcinka
kręgosłupa, stawu kończyny, mięśni,
powięzi itp. Dlatego każdy terapeuta
manualny: chiropraktyk, osteopata,
a nawet masażysta i kręgarz, powinien
współpracować z lekarzami różnych
specjalności w celu wykluczenia okre-
ślonych przeciwwskazań do zabiegów
manualnych. Warunkiem skuteczności
terapii manualnej jest zrozumienie
i stosowanie podstaw biomechaniki
zabiegów manualnych.
Ruchy czynne i bierne są zawsze połą-
czone z ruchem powierzchni stawowych
względem siebie: może to być poślizg,
toczenie, oddalanie lub dociskanie tych
powierzchni, w wyniku czego w każdej
fazie ruchu zmienia się powierzchnia
ich styku. Kręgi są połączone parami
stawów międzywyrostkowych, zwanych
potocznie międzykręgowymi.
Podczas przodozgięcia kręgosłupa
powierzchnie stawowe rozsuwają się
Rys. 1. Konwergencja, dywergencja, dystrakcja i kompresja powierzchni stawowych
Rozpoznanie stanu ogólnego pacjenta zawsze musi poprzedzać terapię jakiegoś odcinka kręgosłupa, stawu kończyny,
mięśni, powięzi itp. Dlatego każdy terapeuta manualny: chiropraktyk, osteopata, a nawet masażysta i kręgarz, powi-
nien współpracować z lekarzami różnych specjalności w celu wykluczenia określonych przeciwwskazań do zabiegów
manualnych.
A
B
C
D
1 – wyrostek stawowy górny
2 – wyrostek poprzeczny
3 – wyrostek kolczysty
4 – wyrostek stawowy dolny
D – dystrakcja
K – kompresja
23
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008
KINEZYTERAPIA
– występuje ruch rozbieżny (dywergen-
cja) – a powierzchnia styku maleje, co
oznaczamy znakiem „- : -”, czyli minus
obustronnie; dwukropek oznacza sąsied-
nie wyrostki kolczyste (rys. 1A).
Podczas wyprostu tyłozgięcia po-
wierzchnie te nasuwają się wzajemnie
– występuje ruch zbieżny (konwergencja)
– a powierzchnia styku zwiększa się, co
oznaczamy obustronnie znakiem „+ : +”
(rys. 1C).
Zgięcie boczne w lewo powoduje
konwergencję powierzchni stawowych
po stronie wklęsłej (tyłozgięcie), co
oznaczamy jako „+” po tej stronie, a po
stronie wypukłej występuje dywergencja
(przodozgięcie), co oznaczamy jako „-”. Pa-
trząc na kręgosłup od tyłu, możemy sobie
wyobrazić oznaczenia „+ : -” (rys.1B).
Oznaczenia te wykorzystujemy dla
szybkiej dokumentacji dysfunkcji,
jakie stwierdzamy podczas badania
pacjenta, ale równocześnie służą one
do planowania leczenia, np. kierunku
i nasilenia zabiegów manualnych, a także
automobilizacji.
Przykład 1
Stwierdzamy ograniczenie zgięcia
bocznego w lewo w środkowym odcin-
ku lędźwiowym, co zapisujemy: „+ : -”
i wykonujemy proste mobilizacje tego
ruchu, czyli konwergencji powierzchni
stawowych w pozycji siedzącej lub leżą-
cej (fot. 1). Jeżeli takie leczenie nie daje
wystarczającego efektu, musimy przeana-
lizować sytuację bardziej szczegółowo.
Dysfunkcje układu ruchu, np. zablokowa-
nie stawu, z reguły są asymetryczne, czyli
jednostronne. Musimy zatem znaleźć
dodatkowe objawy, wskazujące na to, czy
brakuje konwergencji po stronie lewej,
czy dywergencji po prawej, to znaczy,
który staw leczyć.
Przykład 2
Jeżeli w segmencie L3/4 wyrostki kol-
czyste nie schodzą się podczas badania
tyłozgięcia (obustronnie „+ : +”) i ograni-
czone jest zgięcie boczne w lewo „+ : -”,
wtedy po stronie lewej mamy dwa znaki
„++”, co oznacza, że dysfunkcja występuje
w lewym stawie międzywyrostkowym
– ograniczona jest w nim konwergencja
powierzchni stawowych.
Przykład 3
Jeżeli w segmencie L4/5 brakuje zgię-
cia bocznego w lewo „+ : -”, a wyrostki
kolczyste nie rozchodzą się podczas
przodozgięcia „- : -”, wtedy po stronie
prawej (wypukłej) zaznaczamy dwa razy
„- -”, co wskazuje na brak przodozgięcia
(dywergencji) po tej stronie.
Najskuteczniejsze w leczeniu manu-
alnym dysfunkcji stawów kręgosłupa są
zabiegi rotacyjne, które wykonujemy w tę
stronę, po której znajdują się dwa znaki
jednoimienne: „++” lub „- -”, ustalone po
badaniu manualnym. W stawach po tej
stronie, w którą wykonujemy rotację,
występuje dystrakcja – oddalanie się
Fot. 1. Zgięcie boczne w lewo i rotacja w lewo – mobili-
zacja tyłozgięcia po stronie lewej
Fot. 2. Mobilizacja tyłozgięcia i zgięcia bocznego
w lewo
Fot. 3. Mobilizacja przodozgięcia prawego stawu seg-
mentu ruchowego
Fot. 4. Mobilizacja przodozgięcia prawego stawu międzywyrostkowego w ułożeniu
na boku
Fot. 5. Mobilizacja tyłozgięcia po stronie prawej kręgosłupa w ułożeniu na boku
+. (-)
RD
. K
+. (-)
+
. +
RD
K
+.(-)
(-)
.(-)
K
RD
24
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008
KINEZYTERAPIA
powierzchni stawowych i zmniejszenie
ciśnienia śródstawowego – natomiast po
stronie przeciwnej – kompresja, czyli do-
cisk powierzchni stawowych oraz wzrost
ciśnienia śródstawowego. Dystrakcja
ułatwia uwolnienie zaklino-
wanego fałdu błony maziowej
stawu i wykonywanie ruchów
ślizgowych poprawiających
grę stawową. Stąd wypływają
zalecenia, które zostały opi-
sane poniżej.
W przykładzie 2 zablo-
kowania zgięcia w lewo
i wyprostu segmentu L3/4,
po wykonaniu zgięcia bocznego w lewo
i tyłozgięcia, zastosujemy mobilizacje
rotacyjne w lewo – do strony wklęsłej
zgięcia bocznego (fot. 2).
W przykładzie 3 zablokowania zgięcia
bocznego w lewo i przodozgięcia, po
wykonaniu ruchów biernych kręgo-
słupa w tych kierunkach, zastosujemy
mobilizacje rotacji w kierunku strony
wypukłej zgięcia – w prawo (fot. 3).
Jeżeli pacjentowi trudno jest rozluźnić
się w pozycji siedzącej, wtedy mobilizacje
rotacyjne wykonujemy w ułożeniu na
boku. Jeżeli chcemy mobilizować przo-
dozgięcie – dywergencję powierzchni
stawowych – wtedy pod talię podkładamy
poduszkę lub ręcznik i przeprowadzamy
zabieg mobilizacji na wypukłej stronie
zgięcia bocznego (fot. 4).
Tyłozgięcie – konwergencję powierzchni
stawowych – mobilizujemy po stronie
wklęsłej zgięcia bocznego, podkładając
poduszkę bądź ręcznik pod miednicę
i bark (fot. 5).
Leczenie zaczynamy zawsze od technik
części miękkich i trakcji, omówionych
w poprzednich artykułach publikowanych
na łamach „Rehabilitacji w Praktyce”.
Następnie stosujemy mobilizacje odcin-
kowe o nasileniu M1-2 w skali Maitlanda,
w wolnym zakresie ruchu, a następnie
o nasileniu M3-4 w tejże skali, czyli po
dojściu do oporu końcowego.
Jeżeli to nie wystarcza, wprowadza-
my mobilizacje segmentarne, również
w skali od M1 do M4, wymagające już
ufiksowania jednego z kręgów i zaryglo-
wania sąsiednich.
W każdej fazie leczenia pacjent stosuje
w domu wyuczone automobilizacje.
Dopiero wtedy, kiedy nie uzyskano
zdecydowanej redukcji bólu, ustąpienia
objawów reflektorycznych, powrotu płyn-
nej gry stawowej i poprawy
postawy ciała, terapeuci posia-
dający certyfikat ukończenia
szkolenia w akredytowanych
ośrodkach mogą zastosować
zabiegi manipulacji – 5. sto-
pień w skali Maitlanda.
Taki schemat postępo-
wania obowiązuje zarówno
w prostych zablokowaniach
stawu, jak i w tych, które towarzyszą
wypuklinie jądra miażdżystego tarczy
międzykręgowej, skoliozom, bólom
i zawrotom głowy, a także dysfunkcjom
stawów kończyn.
DR
MED
. Z
BIGNIEW
A. A
RKUSZEWSKI
Gabinet Neurologiczny,
Katowice, ul. Sokolska 56
Rysunek i fotografie pochodzą z Podręczni-
ka Medycyny Manualnej. Atlas zabiegów
– miednica, kręgosłup lędźwiowy, kręgo-
słup piersiowy, żebra autorstwa Zbigniewa
Arkuszewskiego i są publikowane za zgodą
wydawcy ELIPSA – JAIM s.c. (Kraków,
ul. Gontyna 10/1)
Najskuteczniejsze
w leczeniu manualnym
dysfunkcji stawów kręgosłupa
są zabiegi rotacyjne.