gr
ORY
G
IN
A
Ł
Wart
ość
to
waru / u
sł
ugi
wraz
z
podatki
em
zł
gr
kw
ot
a
zł
Po
dat
ek
%
X
ZW
23
8
4
0
gr
Wart
ość
to
waru / u
sł
ugi
bez po
dat
ku
zł
DO
ZA
P
Ł
AT
Y
z
ł.
g
r.
gr
Nabywca..
...
...
.....
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
.
....
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
.
....
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
Nr i
de
nt
yf
. .
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
sp
osób
zap
łaty....
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...te
rmi
n za
pł
.
Cen
a jedno
st.
bez po
dat
ku
zł
RAZEM
W T
Y
M
Ilo
ść
J.m.
podpis i piecz
ęć
osoby up
owa
żnionej do
wystawienia f
aktury VAT
FAKT
UR
A V
A
T
NR
Mi
ej
sco
w
ość
,
Data s
prze
da
ży / zaliczki.
...
...
....
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
.zaliczka..
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
...
Sym
bol
PKWiU
Nazwa
to
war
u l
ub us
ługi
piecz
ęć
sprzedaw
cy
Spr
zeda
w
ca.
...
.....
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
..
....
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
..
....
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
..
Nr i
de
ntyf
. .
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
..
Nr rac
h bank.
.....
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
..
L.p.
S
łow
nie..
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
...
...
...
...
......
...
...
..
podpis o
sob
y upo
wa
żnionej do odbi
or
u f
aktur
y VAT