1
Odpływy pęcherzowo-
moczowodowe (OPM)
Andrzej Gołębiewski
Klinika Chirurgii i Urologii
Dzieci i Młodzieży GUMed
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Definicja
z
Odpływ pęcherzowo-moczowodowy- OPM (
łac.
refluxus vesicoureteralis,
ang.
vesicoureteral reflux,
VUR) – stan w którym dochodzi do cofania się
moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i
nerek.
z
Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje odpływu:
- pierwotny (wynikający z wady budowy
połączenia pęcherza z moczowodem)
- wtórny (będący efektem zaburzeń czynności
dolnych dróg moczowych, anatomicznej
przeszkody podpęcherzowej lub zabiegów
operacyjnych na drogach moczowych)
2
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Rys historyczny
z
Pozzi
(1893): zaobserwowała występowanie OPM
z
Sampson
(1903): teoria “zastawki moczowodowo-
pęcherzowej”
z
Gruber
(1929): częstość występowaia OPM zależy
od długości kanału podśluzówkowego.
z
Hutch
(1952): zależność między OPM a
przewlekłym pielonefrytem u paraplegików
z
Hodson
(1959): OPM częstszy u dzieci z ZUM i
bliznami w nerkach
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Międzynarodowa klasyfikacja
stopni odpływu
International Reflux Grading System
I Odpływ do moczowodu nieposzerzonego
II Odpływ do nerki, bez poszerzenia g.d.m.
III Niewielkie lub umiarkowane poszerzenie
g.d.m., znikome wygładzenie zarysów
kielichów nerkowych
IV Umiarkowane poszerzenie g.d.m.,
całkowite wygładzenie sklepień
kielichów, uwypuklenie brodawek
nerkowych nadal widoczne
V Znaczne poszerzenie i zagięcie
moczowodu, brak obrazu brodawek
nerkowych
3
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Epidemiologia
z
1-2% - cała populacja
z
40% - dzieci z bezobjawowymi ZUM
z
70% - dzieci z odmiedniczkowym zap. nerek
z
30% - prenatalnie rozpoznane wodonercze
z
33% - rodzeństwo
z
50% - potomstwo
z
30-50% - dzieci z ZUM i odpływem ma
zaburzenia oddawania moczu i/lub stolca
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Znaczenie kliniczne OPM
z
czynnik ryzyka kolejnych ZUM i
odmiedniczkowego zapalenia nerek.
z
uszkodzenie miąższu nerki jako powikłanie
OPM i ZUM,
z
20% dzieci z OPM rozwinie nerkopochodne
nadciśnienie tętnicze
z
upośledzenie funkcji i rozwój przewlekłej
niewydolność nerek (7–17% dzieci z ESRD)
4
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Budowa i czynność połączenia
moczowodowo-pęcherzowego
z
W warunkach prawidłowych,
moczowód przy ujściu do
pęcherza moczowego
przebiega na pewnym
odcinku śródściennie a
następnie podśluzówkowo,
co zapobiega się cofaniu
moczu. Gdy ten mechanizm
zastawkowy zawodzi,
cofający się mocz stanowi
potencjalne ryzyko
wstecznego zakażenia
nerki
.
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Etiologia
Zmiana poglądów w okresie ostatnich 30 lat:
z
Główna przyczyna: zaburzenia czynnościowe
dolnych dróg moczowych (voiding dysfunction)
–
Wysokie ciśnienie mikcyjne przewyższające
ciśnienie otwarcia moczowodu
–
Dekompensacja wypieracza spowodowana
nieprawidłową czynnością
z
Zakażenia układu moczowego
z
Aspekty anatomiczne (ujście ektopiczne
moczowodu)
5
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Czynniki anatomiczne
sprzyjające powstaniu OPM
zdwojenie
•Ektopia moczowodu
•Zdwojenie nerki
•Ureterocele
•Uchyłek
okołomoczowodowy
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Schemat wzajemnych zależności
ZABURZENIA
CZYNNOŚCIOWE
niestabilność
dyskoordynacja
OPŁYWY
ZUM
?
?
6
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Diagnostyka
z
CUM – złoty standard diagnostyczny
–
Wskazania:
z
ZUM
z
Podejrzenie przeszkody podpęcherzowej
z
Obustronne wodonercze
z
Megaureter
z
Zdwojenie UKM
z
Scyntygrafia DMSA (blizny i funkcja)
z
USG
z
Uroflowmetria + EMG
z
(Video)Urodynamika
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Cystouretrografia mikcyjna (CUM)
Prawostronny odpływ z uchyłkiem okołomoczowodowym Hutch’a
7
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Badanie izotopowe
scyntygrafia DMSA
Scyntygrfia DMSA- ubytek korowy (blizna) górnego bieguna nerki lewej
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Cele leczenia
z
Zapobieganie zakażeniom wstępującym i
powstawaniu nowych blizn nerkowych -
leczenie (profilaktyka) zakażeń
z
Normalizacja funkcji dolnych dróg
moczowych
z
Zapobieganie cofaniu się moczu –
odtworzenie mechanizmu zastawkowego
8
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Czynniki wpływające na wybór
sposobu leczenia
z
Stopień odpływu (1-2- stronny)
z
Funkcja drugiej nerki, obecność blizn korowych
z
Objawy (pielonefryty)
z
Wiek
z
Funkcja dolnych dróg moczowych
z
Wady współistniejące
z
Współpraca
z
Preferencje rodziców
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie zachowawcze
z
Leczenie zakażeń (wg antybiogramu)
z
Profilaktyka zakażeń (Noworodek-
Amoksycylina 10-25 mg/kg/d., Furagin 2
mg/kg/d., Bactrim 2mg/kg/d. w 1 dawce)
z
Trening mikcji
z
Leczenie zaparć
z
Farmakologia zaburzeń mikcji
9
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Samoistne ustąpienie OPM
z
Zależy od:
z
Wieku rozpoznania
z
Stopnia OPM
z
Zajęcia 1/obu stron
z
Zaburzeń mikcji
z
Stopień
z
I-II- 15% rocznie,
z
IV- 5% rocznie
z
III- zależy od wieku
Stopień III
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie chirurgiczne- wskazania
z
Nawrotowe zakażenia (mimo profilaktyki)
z
Współistniejące wady anatomiczne
z
Wysoki stopień odpływu z bliznami w
nerce
z
Pojawienie się nowych blizn lub utrata
funkcji nerki
z
Brak współpracy ze strony rodziców
10
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie chirurgiczne
Metody otwarte:
Leadbetter-Politano 1958
Lich-Gregoir 1961
Glenn-Anderson 1967
Cohen 1975
Metody laparoskopowe (zabiegi zewnątrz
lub wewnątrzpęcherzowe)
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie chirurgiczne-
Techniki operacyjne
Politano-Leadbetter
Cohen
11
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie chirurgiczne-
Techniki operacyjne
Glenn-Anderson
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie chirurgiczne-
Techniki operacyjne
Lich-Gregoir
12
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie chirurgiczne-
Techniki operacyjne
Laparoskopowa Lich-Gregoir
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie chirurgiczne-
Powikłania
z
Powikłania wczesne
-
krwotok z pęcherza (tamponada)
-
krwotok z przestrzeni okołopęcherzowej
-
krwotok z powłok
-
zaciek moczu
-
zakażenie rany
-
rozejście się zespolenia
z
Powikłania późne
-
nawrotowy odpływ (9%)
-
zwężenie przeszczepionego moczowodu (2%)
-
uchyłek rozworu moczowodowego pęcherza
13
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie endoskopowe
z
Podśluzówkowe podanie substancji
wypełniających domykających ujście
pęcherzowe moczowodu
z
Skuteczność ~ 70%
z
Opcja najczęściej wybierana przez
rodziców (80%)
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie endoskopowe
Historia:
-
Matouschek (1983)
-
O`Donell i Puri (1984) STING procedure
Materiały używane do ostrzyknięć:
-
Mikroimplanty silikonowe (Macroplastique)
-
Pasta teflonowa
-
Kolagen bydlęcy
-
DEFLUX (mikrocząsteczki dekstranomeru w żelu z
niezwierzęcego stabilizowanego kwasu hialuronowego)
14
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie endoskopowe
z
Deflux –
pod wpływem dekstranomeru
powiększa się ilość
fibroblastów i włókien
kolagenowych wrastających
pomiędzy mikrocząsteczki
kwasu hialuronowego, który
ulega powolnej biodegradacji
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Leczenie endoskopowe
15
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Wnioski
z
Pierwszym etapem leczenia powinna być terapia
zaburzeń czynnościowych
z
Pacjenci z bliznami wymagają leczenia zabiegowego
z
Powodzenie leczenia odpływu zależy od stopnia
zaburzeń czynnościowych i anatomicznych
z
Nie udowodniono wyższości żadnej z metod
leczniczych w aspekcie ochrony przed
powstawaniem nowych blizn nerkowych
z
Zaproponowane leczenie powinno być
zindywidualizowane
Odpływy pęcherzowo-moczowodowe