POSTĘPOWANIE PIELĘGNACYJNO-LECZNICZE PO ZABIEGU TORAKOCHIRURGICZNYM

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

ANATOMIA KLATKI PIERSIOWEJ

Klatka piersiowa jest strukturą anatomiczną, której funkcja polega na ochronie głównych narządów
oddechowych i narządów układu krąŜenia.

Kościec klatki piersiowej tworzy 12 kręgów piersiowych kręgosłupa, Ŝebra i mostek. U człowieka
występuje 12 par Ŝeber. WyróŜniamy 7 par Ŝeber prawdziwych, 3 pary Ŝeber rzekomych i 2 pary
Ŝ

eber wolnych.

ciana kostna klatki piersiowej nie jest strukturą litą,

uzupełniają ją mięśnie międzyŜebrowe, znajdujące się
w przestrzeniach międzyŜebrowych, które zawierają
takŜe nerwy i naczynia międzyŜebrowe.

Od dołu klatkę piersiową ogranicza ściana ścięgnisto-
mięśniowa, którą stanowi przepona.
Zawartość  klatki  piersiowej  tworzą  płuca,  pomiędzy
którymi  znajduje  się  śródpiersie  wraz  z  sercem
leŜącym  w  worku  osierdziowym.  Płuca  pokryte  są
opłucną. Między dwoma blaszkami opłucnej znajduje
się  jama,  w  której  panuje  ujemne  ciśnienie,  dzięki
czemu  płuca  są  rozpręŜone  i  proces  oddychania
przebiega prawidłowo.

Do  urazów  klatki  piersiowej  dochodzi  często  z  powodu  m.in.  wypadków  komunikacyjnych,
upadków  z  wysokości  itp.  Stanowią  one  3-4%  wszystkich  urazów.  Urazami  klatki  piersiowej  są:
niedroŜność  dróg  oddechowych,  odma  wentylowa.  odma  otwarta,  tamponada  serca,  masywny
krwiak  opłucnej,  wiotka  klatka  piersiowa  w  wyniku  rozległych  złamań  Ŝeber  itp.  Skutki  tych
urazów  mogą  być  bardzo  róŜne,  a  ich  rozległość  zaleŜy  od  czasu  i  siły  oddziaływania,  a
niedroŜność dróg oddechowych prowadzi do hipoksji, hiperkapnii, kwasicy i zatrzymania krąŜenia.

WADY WRODZONE KSZTAŁTU KLATKI

PIERSIOWEJ

Lejkowata  klatka  piersiowa  (pectus  excavatum)  jest  zniekształceniem
przedniej  ściany  klatki  piersiowej,  polegającym  na  wygięciu  do  tyłu
trzonu mostka wraz z przylegającymi do niego Ŝebrami. Rękojeść mostka
jest  prawidłowo  ustawiona.  W  większości  przypadków  zmiany  są  lekko
asymetryczne, mostek jest przesunięty kilka centymetrów w jedną stronę,
a dnem zagłębienia jest lewy lub prawy brzeg mostka.

Najbardziej istotną cechą budowy klatki piersiowej, łączącą się z
lejkowatym zniekształceniem, jest spłaszczenie, które wpływa decydująco na upośledzenie
oddychania i krąŜenia.

U małych dzieci korzystne są ćwiczenia oddechowe i ćwiczeniu poprawiające napięcie mięśni
działających na klatkę piersiową. Rzeczywistą naprawę zniekształcenia moŜna uzyskać tylko
operacyjnie.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

Kurza klatka piersiowa jest to nadmierne wypuklenie przedniej ściany klatki piersiowej (pectus

carina tum). Wyodrębnia się dwie morfologiczne postacie kurzej klatki
piersiowej.

Pierwsza z nich cechuje się skierowaniem do przodu rękojeści mostka.
Najbardziej do przodu wysuniętym punktem jest bardzo zaznaczony kąt
mostkowy lub mostkowy przyczep trzeciego Ŝebra. PoniŜej tej okolicy
trzon mostka jest odchylony do tyłu.

Druga postać wypukleń przedniej ściany klatki piersiowej jest częstsza.
Polega ona na nadmiernym wysunięciu do przodu trzonu mostka.
Rękojeść mostka jest tylko nieznacznie wypuklona.

Kurza klatka piersiowa nie jest przyczyną zaburzeń sercowych lub
oddechowych.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W URAZACH KLATKI

PIERSIOWEJ

●

RTG klatki piersiowej, przełyku,

●

EKG,

●

USG,

●

echokardiografia,

●

bronchoskopia, ezofagoskopia,

●

ośrodkowe ciśnienie Ŝylne,

●

gazometria,

●

pobieranie krwi do badań na oznaczenie: hematokrytu, morfologii, ATTP (czas
aktywowanej tromboplastyny częściowej inaczej zwany czasem koalinowo-kefalinowym),
PT (czas protrombiny), elektrolitów, glukozy, mocznika, kreatyniny, równowagi kwasowo-
zasadowej,

●

nakłucie klatki piersiowej.

PODSTAWOWE ZABIEGI TORAKOCHIRURGICZNE

1) ENDOSKOPIA

LARYNGOSKOPIA bywa waŜnym zabiegiem w przypadkach budzących podejrzenie raka
płuca. Jeśli podejrzenie to nasuwa poraŜenie struny głosowej, powodujące u chorego
chrypkę, za pomocą wziernikowania krtani moŜna rozpoznać objęcie procesem
nowotworowym nerwów krtaniowych (świadczące o nieoperacyjności).

BRONCHOSKOPIA jest uŜyteczna zarówno w celach diagnostycznych, jak i leczniczych.

Badanie trwa około 1 h, zazwyczaj wykonuje się je w ciągu dziennego pobytu w szpitalu.

Aby  zapobiec  kaszlowi  i  dyskomfortowi,  do  nosa  i  ust  rozpyla  się  środek  znieczulający.
MoŜna  takŜe  podać  środek  uspokajający  i  zrobić  zastrzyk,  który  zmniejszy  produkcję
wydzieliny w drogach oddechowych.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

Bronchoskop wprowadza się przez nos, stąd przez tchawicę dociera on w dół, do duŜych
dróg oddechowych w płucach.

Po bronchoskopii, aby nie doszło do zachłyśnięcia, nie moŜna jeść ani pić przez około 4-6 h,
do czasu aŜ miejscowe znieczulenie przestanie działać.

Zastosowanie diagnostyczne bronchoskopii:

●

potwierdzenie  rozpoznania  nowotworu
płuca,  tchawicy  lub  oskrzela,  na  który
wskazują  wywiad,  badanie  fizykalne  lub
obraz RTG klatki piersiowej,

●

ustalenie źródła krwioplucia,

●

uzyskanie

materiału

badania

mikrobiologicznego

(posiew)

cytologicznego z obszaru płuca, w
którym utrzymuje się niedodma lub stan
zapalny.

Zastosowanie lecznicze:

●

usuwanie ciała obcego,

●

usuwanie zalegającej wydzieliny,

●

drenaŜ ognisk zakaŜeń płucnych.

Rodzaje bronchoskopii:

●

Bronchoskopia

klasyczna

jest

doskonałą metodą pobierania wycinków
ze

zmian

patologicznych

leŜących

wewnątrzoskrzelowo

oraz

usuwanie

gęstej wydzieliny i krwi,

●

Bronchofiberoskopia

(wykonywana

giętkim wziernikiem) - jest szczególnie przydatna do uwidocznienia oskrzeli płatowych i
małych segmetów oskrzelowo-płucnych oraz do biopsji zmian patologicznych w tej okolicy.

2) MEDIASTINOSKOPIA jest zabiegiem, polegającym na wprowadzeniu wziernika z

oświetleniem za mostek i skierowaniu go do przestrzeni przedtchawiczej.

Wskazania diagnostyczne:

●

bezpośrednia biopsja węzłów chłonnych przytchawiczych i podostrogowych. Dodatni wynik
badania węzłów z tej okolicy wskazuje zwykle (ale nie zawsze) na nieoperacyjność guza.

●

mediastinoskopia jest równieŜ uŜyteczna w rozpoznawaniu innych stawów patologicznych
płuc.

Zabieg ten jest obciąŜony 0,1% śmiertelnością.

Do powikłań naleŜą: krwotok, odma opłucnowa i uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

3) ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE NA OPŁUCNEJ

NAKŁUCIE JAMY OPŁUCNEJ

W  przypadku  podejrzenia  zakaŜeń  wysięk  opłucnowy  jest  badany  w  kierunku  obecności
drobnoustrojów,  a  przy  podejrzeniu  nowotworu  złośliwego  wykonuje  się  badania
cytologiczne.  Dodatnie  wyniki  badania  cytologicznego  dowodzą  obecności  nowotworu.
Głównym powikłaniem nakłucia jamy opłucnej jest odma opłucnowa.

Pozycja pacjenta podczas punkcji opłucnej Punkcja opłucnej (przekrój przez ścianę klatki piersiowej)

BIOPSJA OPŁUCNEJ

W przypadku wysięku opłucnego lub guza opłucnej. Główne powikłanie - odma opłucnowa.

4) BIOPSJA PŁUCA

BIOPSJA  IGŁOWA  -  sposób  uzyskiwania  materiału  tkankowego  do  diagnostyki
nowotworów.  Igłę  wprowadzić  moŜna  pod  kontrolą  USG,  RTG  lub  TK.  Powikłaniami
biopsji igłowej są odma i krwotok.

OTWARTA BIOPSJA PŁUCA - jest konieczna w przypadkach gdy za pomocą biopsji
igłowej nie udaje się ustalić rozpoznania.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

5) WIDEOTORAKOSKOPIA - zastosowanie w wielu chorobach opłucnej i płuc.

Zabiegi  wideotorakoskopowe  wykonuje  się  w  znieczuleniu  ogólnym,  uŜywając  do  intubacji
tchawicy  rurki  o  podwójnym  świetle,  która  umoŜliwia  oddzielną  wentylację  płuc  po
wytworzeniu  odmy.  Nacięcia  skóry  (1-2  cm)  wykonuje  się  na  planie  trójkąta:  najniŜsze  w  V
przestrzeni międzyŜebrowej w linii środkowo-pachowej, przez które wprowadza się torakoskop
z miniaturową kamerą TV. Następne dwa nacięcia, które prowadzi się powyŜej, w linii pachowej
tylnej i przedniej, umoŜliwiają manipulację narzędziami chirurgicznymi. W skład podstawowego
zestawu  uŜywanego  do  zabiegów  torakoskopowych  wchodzą:  kamera  wideo  z  urządzeniem
optycznym, monitor TV, torakoskopowe instrumentarium oraz nóŜ elektryczny, ultradźwiękowy
lub laserowy i endostaplery.

Do  powszechnie  uznanych  wskazań  diagnostycznych  lub  leczniczych  naleŜą:  samoistny  wysięk
opłucnowy,  płyn  w  jamie  opłucnej  o  etiologii  nowotworowej,  rozsiane  zmiany  śródmiąŜszowe  w
płucach,  nawrotowa  odma  opłucnowa  lub  utrzymujący  się  przesięk  powietrza,  pojedyncze  guzki
płuca o lokalizacji obwodowej i nieustalonej etiologii, torbiele śródpiersia.

Lecznicze zabiegi torakoskopowe wykonuje się w przypadkach samoistnej odmy nawrotowej,
pęcherzy rozedmowych, nawracających odczynów opłucnowych, łagodnych guzów płuc i ściany
klatki piersiowej (fibroma, hamartoma itp.), pourazowych krwiaków opłucnej, ropniaków opłucnej,
choroby Raynauda i nadmiernej potliwości rąk. Kontrowersyjne jest natomiast uŜycie torakoskopii

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

do  operacji  raka  płuca.  Aktualnie  większość  torakochirurgów  krytycznie  ocenia  moŜliwość
radykalnego  wycięcia  złośliwego  guza  płuca,  a  przede  wszystkim  prawidłowej  oceny  węzłów
chłonnych. Z tego powodu zastosowanie tej metody w leczeniu raka płuca nie jest polecane.

6) TORAKOTOMIA - uzyskanie dostępu do klatki piersiowej w przypadku róŜnych chorób

zapewniają róŜne cięcia operacyjne.

STERNOTOMIA ŚRODKOWA - w celu odsłonięcia serca, osierdzia i struktur
znajdujących się w śródpiersiu przednim.

TORAKOTOMIA TYLNO-BOCZNA - w celu uwidocznienia płuca, przełyku i tylnego
ś

ródpiersia.

TORAKOTOMIA PACHOWA - dająca ograniczony dostęp do do górnej części klatki
piersiowej podczas takich zabiegów, jak: biopsja płata górnego lub sympatektomia.

TORAKOTOMIA PRZEDNIO-BOCZNA - w celu uzyskania szybkiego dostępu u chorych
z obraŜeniami klatki piersiowej lub u pacjentów, u których bardzo niestabilny układ
krąŜenia nie pozwala na wykonanie cięcia bocznego. Ten rodzaj zabiegu umoŜliwia takŜe
doskonałe zapewnienie droŜności dróg oddechowych podczas wykonywania cięcia.

MEDIASTINOTOMIA PRZYMOSTKOWA PRZEDNIA (ZABIEG CHAMBERLAINA) -
z cięcia przymostkowego o długości 2-3 cm. Pozwala na wprowadzenie do śródpiersia
mediastinoskopu, albo teŜ - częściej - na bezpośrednie uwidocznienie węzłów chłonnych
ś

ródpiersia i ich biopsję.

OBRAśENIA KLATKI PIERSIOWEJ

Złamanie  jednego  Ŝebra  objawia  się  bólem  przy  wdechu,  bolesnością  uciskową.  W  mnogich
złamaniach  Ŝeber  obserwuje  się  ruchy  paradoksalne  klatki  piersiowej.  Polega  to  na  tym,  Ŝe
niestabilna klatka piersiowa z powodu utraty połączenia Ŝeber z mostkiem podąŜa za siłami nacisku
i pociąga poniŜej leŜące płuca, powodując zaburzenia oddechowe zagraŜające Ŝyciu.
Złamanie  mostka  występuje  najczęściej  w  wyniku  urazu  bezpośredniego  (np.  uderzenie  o
kierownicę), często towarzyszy złamaniu Ŝeber lub kręgów. Objawia się dusznością i silnym bólem
w okolicy mostka.

Urazowa odma opłucnowa jest wynikiem wtargnięcia powietrza do jamy opłucnej. Zniesienie
ujemnego ciśnienia w jamie opłucnej zaburza mechanizm oddychania. Przestrzeń jamy poszerza
się, a płuco się zapada.

WyróŜniamy:

Odmę otwartą, w której istnieje stała łączność jamy opłucnej z atmosferą. Powietrze wpływa i
wypływa przy kaŜdym oddechu. Podczas wdechu przez ranę zasysane jest powietrze do wewnątrz,
wypełnia ono jamę opłucnej i powoduje zapadnięcie się płuca po stronie uszkodzonej, co powoduje
stan zagroŜenia Ŝycia pacjenta. Leczenie wymaga zamknięcia rany i załoŜenia drenaŜu.

Odmę zamkniętą - polegającą na obecności pewnej ilości powietrza w jamie opłucnej bez
moŜliwości przechodzenia tego powietrza do atmosfery i z powrotem. Rozpoznaje się ją na
podstawie zdjęcia rentgenowskiego. Leczenie za pomocą drenaŜu lub jeŜeli jest niewielka, czeka się
aŜ powietrze ulegnie wchłonięciu.

Odmę wentylową (zastawkową, pręŜną), w której powietrze przedostaje się do jamy opłucnej i nie
ma ujścia. Powoduje to wzrost ciśnienia w jamie opłucnej, przesunięcie śródpiersia w stronę
przeciwną i przemieszczenie Ŝył czczych, oraz upośledzenie powrotu krwi Ŝylnej do serca i spadek
ciśnienia. Obserwuje się zastoinowe rozszerzenie Ŝył szyjnych. Chory skarŜy się na ból, wykonuje

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

ruchy opaczne, występuje duszność, sinica wreszcie wstrząs, który moŜe być przyczyną nagłej
ś

mierci. Leczenie polega na jak najszybszym odbarczeniu jamy opłucnej przez nakłucie grubą igłą

przez  drugie  lub  trzecie  międzyŜebrze  (od  przodu),  a  następnie  zakładany  jest  dren  zanurzony  w
butli  zanurzony  poniŜej  poziomu  płyny  (ok.  2-3  cm).  Butla  winna  być  umieszczona  ok..  50  cm
poniŜej  poziomu  łóŜka.  W  czasie  wydechu  bańki  powietrza  z  opłucnej  przechodzą  przez  wodę.
Ś

wiadczy to o ruchach oddechowych i panującym ciśnieniu w opłucnej. Obecnie stosuje się

jednorazowe zestawy, składające się z trzech połączonych ze sobą pojemników, które łączy się ze
ssaniem centralnym.

Odma  podskórna  powstaje  na  skutek  przedostania  się  powietrza  z  uszkodzonego  płuca  lub
komory  odmowej  do  tkanki  podskórnej  głowy,  klatki  piersiowej,  barków  aŜ  do  pachwin.  Chory
wygląda monstrualnie.

Stłuczenie  płuca  stanowi  od  30  do  75%  wszystkich  obraŜeń  klatki  piersiowej.  Przyczyną  jest
przewaŜnie tępy uraz, w wyniku którego dochodzi do rozerwania naczyń włosowatych i krwotoku
wewnątrzpęcherzykowego,  co  z  kolei  prowadzi  do  zaburzeń  oddychania.  W  celu  potwierdzenia
rozpoznania  wykonuje  się  RTG  klatki  piersiowej  i  gazometrię.  Leczenie  polega  na  sztucznej
wentylacji  i  intensywnej  terapii  oddechowej,  zewnątrzoponowym  podawaniu  narkotyków,
wykonaniu drenaŜy klatki piersiowej, jeŜeli występują powikłania w obrębie jamy opłucnej.

Tamponada  serca.  Dochodzi  do  niej  w  wyniku  nagromadzenia  się  krwi  w  worku  osierdziowym.
Obserwuje  się  spadek  ciśnienia  tętniczego  oraz  znaczne  wypełnienie  Ŝył  szyjnych  i  wstrząs.
Leczenie  wymaga  nakłucia  worka  osierdziowego  i  odbarczenia  tamponady  oraz  przeprowadzenia
natychmiastowego zabiegu operacyjnego.

Stłuczenie serca. Dla potwierdzenia rozpoznania wykonuje się EKG i echokardiografię serca.
Leczenie polega na unieruchomieniu chorego w łóŜku i wspomaganiu krąŜenia (m.in. leczenie
zaburzeń rytmu pracy serca).

Przerwanie tchawicy lub oskrzeli. Jest rozpoznawane na podstawie bronchoskopii. Objawy
sugerujące ten uraz to pomimo załoŜonego drenaŜu opłucnej – nie rozpręŜające się płuco.

Przerwanie przełyku. Objawy kliniczne to szybkie zapadanie śródpiersia.

Przerwanie aorty następuje w wyniku silnego urazu. Jest to stan zagraŜający Ŝyciu chorego.
Badania potwierdzające rozpoznanie to RTG klatki piersiowej i aortografia. Przerwanie tchawicy,
oskrzeli, przełyku a takŜe aorty wymaga natychmiastowego zabiegu operacyjnego.

RAK PŁUCA

Rak  odoskrzelowy,  wywodzący  się  z  nabłonka  rzęskowego  oskrzeli,  stanowi  80%  wszystkich
pierwotnych nowotworów płuc. Jest to jeden z najczęstszych nowotworów. Występuje u męŜczyzn
osiem  razy  częściej  niŜ  u  kobiet.  Częstość  zachorowań  wzrasta  z  wiekiem,  zdarza  się  juŜ  ok.
trzydziestego  roku  Ŝycia,  lecz  najwięcej  zachorowań  występuje  w  wieku  od  pięćdziesięciu  do
siedemdziesięciu lat.

Przyczyny raka płuca:

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

●

palenie  papierosów  (męŜczyźni  palący  10-20  papierosów  dziennie  zapadają  na
odoskrzelowego  raka  płuc  10-krotnie  częściej  niŜ  niepalący,  ci  którzy  palą  20-40
papierosów,  cierpią  na  tę  chorobę  20-krotnie  częściej;  dane  dotyczące  kobiet  nie  są  tak
uderzające, wskazują jednak na podobne zaleŜności),

●

przemysłowe zanieczyszczenie atmosfery,

●

wdychanie wyziewów z rur promieniotwórczych i pyłu azbestowego.

●

Morfologia

Rak płuca występuje w trzech postaciach morfologicznych:

Rak  plaskokomórkowy  (eareinoma  planoepitheliale)  jest  postacią  stosunkowo  najmniej  złośliwą.
Rośnie  dość  powoli  i  późno  daje  przerzuty.  Rozwija  się  najczęściej  w  duŜych  oskrzelach  blisko
wnęki, a wskutek zatkania oskrzela powstają objawy niedodmy obszaru płuca przewietrzanego tym
oskrzelem.

Rak  walcowaty,  gruczolakorak  (eareinoma  eylindroeellulare,  adenoeareinoma),  występujący
najrzadziej,  stanowi  11  %  nowotworów  złośliwych  płuc.  Umiejscowiony  jest  zazwyczaj  na
obwodzie płuca. Rośnie dość szybko i daje wcześnie przerzuty.

Rak lity lub drobnokomórkowy, zwany teŜ owsianokomórkowym (eareinoma solidum, eareinoma
a  typie  um)  ma  przebieg  bardzo  złośliwy.  Wcześnie  daje  przerzuty  przez  krew  i  naczynia  chłonne
do  węzłów  chłonnych  śródpiersia,  co  stwarza  obraz  guza  śródpiersia.  Znaczna  większość  tych
guzów w chwili rozpoznania jest juŜ tak rozprzestrzeniona, Ŝe operacja jest niecelowa.

Rozpoznanie

We wczesnym okresie rak płuca przebiega bezobjawowo. Najczęstszym i najwcześniejszym
objawem jest kaszel suchy lub z odpluwaniem śluzu i ropy, czasami występuje krew w

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

plwocinie. Następnie występują duszności i nawracające, nietypowe zapalenia płuc oraz
powtarzające się okresy gorączkowe.

●

Badanie radiologiczne (stwierdza się okrągły cień w polu płucnym),

●

Tomografia komputerowa,

●

Bronchografia (badanie oskrzeli po wypełnieniu ich kontrastem),

●

Bronchoskopia,

●

Cytologiczne badanie plwociny,

●

Mediastinoskopia.

Leczenie

Podstawowym  sposobem  leczenia  jest  resekcja  tkanki  płucnej.  Wykonuje  się  wycięcie  płata
(lobektomię) lub wycięcie płuca (pulmonektomię). Są to operacje cięŜkie, obarczone śmiertelnością
ok.  10%.  Chory  musi  mieć  wystarczającą  rezerwę  krąŜeniowo-oddechową,  sprawne  nerki,
prawidłową morfologię krwi i dość dobry stan psychiczny.

Przeciwwskazania do operacji wynikają ze złego stanu ogólnego lub nadmiernego
rozprzestrzenienia choroby.

Przeciwwskazania ogólne:

●

mała pojemność Ŝyciowa (poniŜej 2000 cm

●

wiek powyŜej 70 lat,

●

znaczna niedokrwistość,

●

objawy miaŜdŜycy lub inne choroby towarzyszące.

Przeciwwskazania ze względu na zaawansowanie choroby:

●

obecność komórek nowotworowych lub krwi w płynie z opłucnej,

●

histologicznie potwierdzone przerzuty w węźle szyjnym lub śródpiersiu,

●

chrypka (zajęcie nerwu wstecznego),

●

poraŜenie przepony (zajęcie nerwu przeponowego),

●

naciek lub ucisk Ŝyły lub tętnicy płucnej we wnęce, widoczne na angiografii,

●

zmiany przechodzące na ścianę klatki piersiowej,

●

zajęcie oskrzela bliŜej niŜ 3 cm od ostrogi rozdwojenia tchawicy stwierdzane
bronchoskopowo.

U  85%  rozpoznawanych  w  Polsce  przypadków  nowotwór  jest  juŜ  tak  rozprzestrzeniony,  Ŝe
operacja  lecząca  jest  niewykonalna.  Tylko  10%  ogółu  chorych  na  raka  płuc  przeŜywa  5  lat.
Natomiast  z  tych  chorych,  u  których  moŜna  było  wykonać  doszczętną  operację,  5  lat  przeŜywa
25%.  Jeśli  choroba  jest  bezobjawowa  i  została  rozpoznana  tylko  na  podstawie  zdjęcia
rentgenowskiego,  wyniki  leczenia  są  lepsze.  Potwierdza  to  wartość  radiologicznych  badań
masowych.  W  przypadkach  nieoperacyjnych  moŜna  stosować  chemioterapię  lub  paliatywne
leczenie napromienianiem.

Chorych z rakiem drobnokomórkowym leczy się chemioterapią niezaleŜnie od innego leczenia.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

ODMA SAMOISTNA

Odmę samoistną naleŜy podejrzewać, gdy zgłasza się młody, dotychczas nie chorujący męŜczyzna
z powodu nagłego bólu w klatce piersiowej i ostrej duszności.

Odma samoistna powstaje wskutek pęknięcia pęcherza rozedmowego w tkance płucnej. Występuje
głównie u młodych męŜczyzn.

Początek jest ostry i cechuje się:

●

silnym bólem,

●

kaszlem,

●

dusznością.

Niewielka odma wchłania się samoistnie i nie wymaga leczenia, a tylko pewnego ograniczenia
aktywności fizycznej. W przypadku duŜej odmy konieczne jest energiczne postępowanie, aby
przyspieszyć rozpręŜenie płuca i zapobiec powikłaniom.

Leczenie  rozpoczyna  się  od  wkłucia  igły  w  drugim  lub  trzecim  międzyŜebrzu  od  przodu  i
połączenia  tej  igły  z  drenaŜem  podwodnym.  Jeśli  to  postępowanie  nie  jest  skuteczne,  wprowadza
się  trójgrańcem  cewnik  do  jamy  opłucnej.  Cewnik  przedłuŜa  się  rurką,  którą  odprowadza  się  pod
poziom wody lub łączy ze stałym ssaniem.

W  20%  przypadków  odma  samoistna  powtarza  się.  W  razie  kilkakrotnego  powtórzenia  wskazane
jest leczenie operacyjne, które polega na wycięciu pęcherzy rozedmowych i wytworzeniu zrostów
opłucnej.  TakŜe  brak  poprawy  po  odsysaniu,  przejawiający  się  utrzymaniem  się  odmy,  moŜe  być
wskazaniem do operacji.

ROPIEŃ PŁUCA

Odpluwanie  duŜych  ilości  bardzo  cuchnącej  ropnej  plwociny  z  domieszką  krwi  przez  chorego  w
złym  stanie  ogólnym  tworzy  typowy  obraz  chorego  z  ropniem  płuca.  Stan  ten  jest  zazwyczaj
poprzedzony okresami gorączki, dreszczy, bólu w klatce piersiowej i kaszlu.

Przyczyną ropnia płuc moŜe być:

●

zapalenie płuc prowadzące do ograniczonej martwicy tkanki płucnej,

●

aspiracja do dróg oddechowych ciała obcego lub płynu zakaŜonego albo Ŝrącego, np.
trawiącej treści wymiocin,

●

niedodma wskutek zatkania oskrzela przez guz,

●

szerzenie się zakaŜenia ropnego z sąsiedztwa.

Najczęstszą  przyczyną  jest  zapalenie  płuc,  u  dzieci  trzeba  podejrzewać  obecność  ciała  obcego,  u
starszych chorych - zatkanie oskrzela przez guz rakowy.
W badaniu rentgenowskim we wczesnym okresie widoczny jest tylko lity cień,  natomiast po kilku
tygodniach  widoczna  jest  jama  z  poziomem  płynu  i  otaczającym  wałem  zapalenia.  Towarzyszy
temu  zazwyczaj  niedokrwistość  i  stwierdza  się,  wysoką  leukocytozę.  Badanie  plwociny  wykrywa
rodzaj zakaŜenia, a czasem komórki lub strzępy nowotworu.

Leczenie polega na podawaniu antybiotyków oraz stosowaniu drenaŜu ułoŜeniowego. Chory
powinien leŜeć na boku w pozycji sprzyjającej opróŜnianiu, zaleŜnie od umiejscowienia ropnia.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

Zdolność odpluwania zwykłym odruchem kaszlowym jest bardzo duŜa. Stan ogólny trzeba
poprawić przez intensywne odŜywianie i przetoczenia odpowiednich płynów.

Leczenie  chirurgiczne  polega  na  resekcji  zajętego  segmentu  lub  płata  płucnego.  Resekcję
podejmuje  się  po  uzyskaniu  poprawy  leczeniem  zachowawczym.  Jeśli  stan  chorego  nie  poprawia
się  po  leczeniu  zachowawczym  i  jest  cięŜki,  stosuje  się  drenaŜ  chirurgiczny.  W  znieczuleniu
miejscowym wycina się mały odcinek Ŝebra i wprowadza grubą rurkę, przez którą moŜe odpływać
wydzielina. Skuteczny drenaŜ przynosi zazwyczaj szybką poprawę.

PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO:

Rozmowa i uspokojenie pacjenta,

Udzielenie wsparcia psychicznego,

Pobieranie krwi na badania zgodnie z kartą zleceń,

Wyjaśnienie istoty zabiegu,

Ocena parametrów Ŝyciowych (tętno, RR),

Kąpiel (golenie, strzyŜenie pola operacyjnego),

Enema,

ZałoŜenie cewnika obwodowego,

Nauka głębokiego oddychania i kaszlu,

Oznaczenie układu krzepnięcia,

Premedykacja,

Usunięcie protez zębowych, biŜuterii, soczewek, lakieru do paznokci.

PIELĘGNACJA PO ZABIEGU OPERACYJNYM:

Ocena parametrów Ŝyciowych (tętno, RR, oddechy),

Ocena saturacji krwi,

Obserwacja zabarwienia skóry, ust, paznokci,

Kontrola funkcjonowania drenaŜu,

Obserwacja rany pooperacyjnej i wystąpienia krwawienia,

Obserwacja diurezy,

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Kamila Nowak, Aneta Fryc 2007 r.

Udzielenie wsparcia psychicznego,

Ćwiczenia oddechowe,

Zapewnienie wysokiego ułoŜenia,

Zapewnienie mikroklimatu sali,

Uruchomienie w pierwszej dobie po zabiegu,

Usunięcie drenu w przypadku dostatecznie małej ilości wydzieliny,

Obserwacja w kierunku pojawienia się odmy opłucnowej lub zapadnięcia płuca (nagły ból,
duszność, słabo wyczuwalne tętno, spadek ciśnienia tętniczego i niepokój),

Współudział w farmakoterapii zgodnie ze zleceniem lekarza.

Literatura:

pod red. Fibaka Jana „Chirurgia – podręcznik dla studentów”, PZWL, Warszawa 2002 r.,
wyd. II

Fibak Jan „Chirurgia repetytorium”, PZWL, Warszawa 1998 r., wyd. I

Jarrell, Carabasi, „Chirurgia”, wydanie I polskie pod redakcją Wojciecha Rowińskiego,
Urban & Partner, Wrocław 1997 r.,

pod red. Wawelskiej ElŜbiety „Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego”, PZWL, Warszawa
2006 r., wyd. I.