…………., ……… 20.... r.

 

(miejscowość i data) 

 
 
 

..…………………………………. 

..……..……………………………

 

(pracodawca, organ lub osoba dokonująca 

czynności w imieniu pracodawcy) 

 

 
 

Wniosek o indywidualny rozkład czasu pracy 

 

 
 
Uprzejmie proszę o ustalenie indywidualnego rozkładu czasu pracy (art. 142 kp), który 
polegałby na pracy ……………………………………………………………………………... 

(rozkład czasu pracy – godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy oraz dni pracy) 

 

Proponuję, aby rozkład taki obowiązywał mnie od dnia …………….…………………200..r.

 

(termin, od którego ma obowiązywać system)

 

 
Wniosek swój motywuję* ……………………………………………………………………... 

(uzasadnienie wniosku) 

 
 
 
 
 
 

 

………………………….. 

(podpis pracownika) 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*uzasadnienie wniosku nie jest obowiązkowe