pieczątka pracodawcy

Protokół Nr / r.

1

2011

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:
Jan Nowak

............................................................................................................................................................................................................................

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Fabryczna 1, 85-001 Bydgoszcz

............................................................................................................................................................................................................................

adres siedziby pracodawcy

001-22-33-444

013456789

50081402385

NIP1)

REGON1)

PESEL

AHH751224

........................................................................................................................

numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy

02512

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

Piotr Bobkowski

Przedstawiciel pracowników

1) ....................................................................................................... .............................................................................................................

imię i nazwisko

funkcja

Ewelina Wiśniewska

Specjalista BHP spoza zakładu pracy

2) ....................................................................................................... .............................................................................................................

imię i nazwisko

funkcja

30.10.2011

31.10.2011

dokonał w dniach od ................................................. do .................................................. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

30.10.2011

9.10

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ......................................................... o godzinie .......................................................... uległ(a)

Adam Kowalski

Krzysztof

Pan(i) ...................................................................................................... imię ojca .....................................................................................

11.12.1962

Bydgoszcz

urodzony(a) ......................................................... w ....................................................................................................................................

data

miejscowość

85-208

Bydgoszcz

Grunwaldzka

100

2

zamieszkały(a) w .................. ................................................................ ............................................................... .................. ..................

kod pocztowy

miejscowość

ulica

numer domu

numer lokalu

62121103534

001-44-55-666

AII567890

..........................................................................................................................................

PESEL

NIP

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

2)

2)

Dział ślusarski

Ślusarz

722204

zatrudniony(a) w ................................................................ na stanowisku ..................................................................

komórka organizacyjna

nazwa stanowiska

kod zawodu 3)

Adam Kowalski

30.10.2011

3. Wypadek zgłosił(a) ............................................................................................................ w dniu .........................................................

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:
W dniu 30.10.2011 o godz. 9.10 Pan Adam Kowalski obsługiwał szlifierkę typu NTS 2000 - ostrzył wiertła o średnicy 6.8mm. Czynność ta należała
do jego normalnych obowiązków. W trakcie wykonywania tej czynności, uszkodzeniu uległa tarcza szlifierska. Uszkodzenie to polegało na oderwaniu
się kilku jej drobnych części. Uszkodzenie nastąpiło pomimo dobrego stanu tarczy w momencie przystępowania do szlifowania. Część z odłamków
tarczy została zatrzymana przez osłonę urządzenia, jednak niektóre z odłamków wystrzeliły ponad osłoną. Oderwane kawałki tarczy ugodziły Pana
Kowalskiego w obrębie lewej części twarzy - lewą powiekę oraz lewy policzek.
Bezpośrednio po wypadku odwieziono poszkodowanego do Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy, gdzie udzielono mu pomocy ambulatoryjnej.
Poszkodowany był przeszkolony z przepisów bhp i ppoż. oraz posiada aktualne badania lekarskie.

4)

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:
Przyczyną wypadku było uszkodzenie tarczy szlifierskiej, które nastąpiło pomimo dobrego jej stanu w momencie rozpoczęcia prac szlifierskich oraz
fakt iż nie wszystkie odłamki uszkodzonej tarczy zostały zatrzymane przez osłonę będącą częścią urządzenia.

4)

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny
pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody):

4)5)

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia,
spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody):

4)

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych
przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego
poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):

4)

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu):
Skutkami wypadku były obrażenia lewej części twarzy poszkodowanego Adama Kowalskiego. Dokładniej były to stosunkowo płytkie rany cięte
lewej powieki i rozległe rany szarpane lewego policzka. Efektem powstania owych ran było krwawienie zatamowane w trakcie udzielania pomocy
przedmedycznej.

7. Stwierdza się że powyższy wypadek:

6)

JEST

NIE JEST

- wypadkiem przy pracy
- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:
Stwierdza się, iż opisany wypadek jest wypadkiem przy pracy. Uzasadnia się to faktem, iż poszkodowany Adam Kowalski uległ wypadkowi w trakcie
wykonywania zwykłych czynności związanych z jego stanowiskiem pracy. Ponadto wypadek miał miejsce na terenie zakładu, gdzie Adam Kowalski
jest zatrudniony i dodatkowo miał on miejsce w zwykłych dla poszkodowanego godzinach pracy

4)

8. Rodzaj wypadku:

6)

indywidualny, zbiorowy, śmiertelny, ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i środki profilaktyczne:
W związku z wystąpieniem opisanego wyżej wypadku postanowiono zwiększyć częstotliwość wymiany tarcz szlifierskich ponad wartości zalecane
przez producenta tarcz. Dodatkowo zwrócono się do producenta szlifierki z zapytaniem o możliwość zainstalowania na szlifierce skuteczniejszej
osłony. W przypadku istnienia takiej możliwości, osłona zostanie zakupiona i zamontowana.

4)

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) ................................................................................................... 2) ....................................................................................................

czytelny podpis

czytelny podpis

2.11.2011

11. Protokół sporządzono: .................................................

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

13. Poszkodowanego / członka rodziny zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu
uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

6)

Adam Kowalski

3.11.2011

.......................................................................................................... .................................................. .........................................................

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

data

podpis

4.11.2011

14. Protokół zatwierdzono: ................................................. ........................................................................................................................

data

podpis pracodawcy

Adam Kowalski

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: ............................................................................................................................................................

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

4.11.2011

Data: doręczenia / przesłania protokołu: ................................................. ....................................................................................................

6)

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

POUCZENIE

I.

II.

III.

Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego członka
rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.
Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika może wystąpić do sądu rejonowego
- sądu pracy w ................................................................................................ z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego.
Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.
Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.
W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

1)
2)
3)
4)
5)

6)

Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności.
Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.
Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego,
budowlanego, o ruchu drogowym.
Niepotrzebne skreślić.