14

Farmakoterapia

Ból w chorobach reumatycznych

Neurony (komórki nerwowe) są jedy-

nymi komórkami organizmu, zdolny-

mi odbierać i przewodzić ból. Aby

ból „zaistniał” musi być pobudzona

komórka nerwowa. Mogą go prze-

wodzić tylko nerwy określane jako

układ noksoceptywny. Pobudzenie

włókien nerwowych może zachodzić

na drodze chemicznej, mechanicznej

lub termicznej. Ból może też powsta-

wać przy rozciąganiu nerwów, uci-

sku na nerwy lub działaniu wibracji.

W praktyce, z powodu bólu cier-

pi aż 6 mln Polaków, dotkniętych

przewlekłymi chorobami stawów

.

Stanowi to 15% ogółu ludności.

Schorzenia reumatyczne obejmują po-

nad sto różnych jednostek chorobo-

wych. Dochodzi w nich do uszkodze-

nia tkanek tworzących układ ruchu,

czemu towarzyszy ból, ograniczenie

ruchomości stawów i zmniejszenie si-

ły mięśni. Przyczyną uszkodzenia tka-

nek mogą być urazy mechaniczne,

przeciążenia i zwyrodnienia, zapa-

lenia wywołane bakteriami, a także

spowodowane własnymi przeciwcia-

łami. Wiele innych chorób może obja-

wiać się zmianami w układzie ruchu,

np. zaburzenia metaboliczne, hormo-

nalne lub nowotwory. Najczęściej

jednak zapalenie tkanek narządu ru-

chu spowodowane jest przeciwciała-

mi skierowanymi przeciw tym właśnie

tkankom. Powodują one gromadze-

nie komórek zapalnych w okolicy sta-

wów i ścięgien, które tworzą ziarninę

zapalną, uszkadzającą elementy na-

rządu ruchu.

Klasyfikacja chorób

reumatycznych

Aktualna klasyfikacja chorób reuma-

tycznych opiera się na ustaleniach

Amerykańskiego Towarzystwa Reu-

matologicznego i jest zawarta w 10

głównych grupach:

•  

Układowe choroby tkanki łącznej –

obejmują one m.in. reumatoidalne za-

palenie stawów, młodzieńcze prze-

wlekłe zapalenie stawów, toczeń ru-

mieniowaty układowy (jest to zespół

objawów dotyczących wielu narzą-

dów i układów, takich jak zmiany

skórne, zapalenie stawów, błon su-

rowiczych i nerek, objawy ze strony

układu nerwowego, obniżenie liczby

krwinek białych i płytek krwi), martwi-

cze zapalenie naczyń i waskulopa-

tie (uszkodzenie naczyń związane

z przewlekłym odrzuceniem prze-

szczepu), twardzinę układową (jest

to układowa choroba tkanki łącznej,

charakteryzująca się postępującymi

zmianami włóknistymi, a następnie

zanikowymi w skórze i w narządach

wewnętrznych – przewód pokarmo-

wy, układ kostno-stawowy, drogi od-

dechowe, serce i nerki);

•  

Zapalenie stawów z towarzyszą-

cym zapaleniem kręgosłupa; gru-

pa ta obejmuje m.in. zapalenie ze-

sztywniające;

•  

Choroba zwyrodnieniowa stawów

pierwotna i wtórna;

•  

Zapalenie stawów i narządu ruchu

towarzyszące zakażeniom bakteryj-

nym, wirusowym, grzybiczym i paso-

żytniczym;

•  

Choroby stawów w przebiegu cho-

rób metabolicznych, m.in. dna (ar-

tretyzm), skaza moczanowa (choro-

ba będąca następstwem zwiększo-

nej zawartości kwasu moczowego

w płynach ustrojowych).

•  

Nowotwory pierwotne i wtórne;

•  

Zaburzenia nerwowo-naczyniowe

(choroba Charcota, czyli zanik mię-

śni postępujący, choroba dziedzicz-

na, w której występuje zwyrodnienie

włókien osiowych i rozpad osłonek

mielinowych nerwów obwodowych

oraz rzadziej zmiany zwyrodnienio-

we w rdzeniu kręgowym, zespoły ko-

rzeniowe, algodystrofia);

•  

Choroby kości i chrząstek (m.in. oste-

oporoza, oesteomalacja, oesteoar-

tropatia, dysplazje kości i stawów

– są to zaburzenia kostnienia śród-

chrzęstnego przy prawidłowym two-

rzeniu się kości);

•  

Zmiany pozastawowe (m.in. zespo-

ły mięśniowo-powięziowe, lędźwio-

ból, zapalenie ścięgien, zaburzenia

naczynioruchowe);

•  

Różne zaburzenia m.in. urazy, sarko-

idoza (przewlekła wieloukładowa

choroba, charakteryzująca się wystę-

powaniem w zajętych tkankach ziar-

niny w postaci nacieków, które naj-

częściej zajmują płuca, węzły chłon-

ne i stawy, jak również narząd wzro-

ku, wątrobę, śledzionę, nerki, kości,

ślinianki, mięsień sercowy, układ ner-

wowy i gruczoły łzowe), rumień gu-

zowaty (wykwity w postaci czerwo-

nych lub sinoczerwonych guzków zlo-

kalizowanych w skórze i tkance pod-

skórnej, które najczęściej pojawiają

się na kończynach dolnych), hemofi-

lia, zespoły „reumatyczne” polekowe.

Najbardziej rozpowszechnione są:

•  

choroba zwyrodnieniowa stawów,

na którą cierpi około 3 mln osób,

•  

reumatoidalne zapalenie stawów,

na które cierpi około 0,5 mln osób

w Polsce.

Zespoły bólowe tkanek miękkich

układu ruchu

Jak wykazują wyniki badań, najczęst-

szą przyczyną przewlekłego bólu

w układzie ruchu nie są choroby kości

czy stawów, ale stany chorobowe tka-

nek miękkich, a więc mięśni szkieleto-

wych, powięzi, ścięgien i ich przycze-

pów, więzadeł, kaletek i rozścięgien,

które stanowią więcej niż połowę wagi

ciała. Schorzenia tkanek miękkich ob-

jawiają się bólem wielomiejscowym,

uogólnionym i miejscowym.

Ból jest jednym z najczęściej spotykanych i najważniej-
szych objawów w chorobach narządu ruchu. Jego po-
wstawanie ma złożony charakter.

16

Farmakoterapia

Podział

•  Zespoły objawiające się bólem wie-

lomiejscowym

1)

liczne współistniejące miejscowe

przyczyny bólu,

2)

zespół fibromialgii,

3)

zespół powtarzanych naprężeń

i wielomiejscowe bóle przecią-

żeniowe mięśni szkieletowych

i tkanek okołostawowych,

4)

bóle wielomiejscowe (polyalgia)

o nieznanym mechanizmie.

Bóle tkanek miękkich układu ruchu mo-

gą ponadto powstać w wyniku chorób

zakaźnych czy zatrucia.

•  Zespoły manifestujące się bólem 

lokalnym

1)

zespół powtarzanych naprężeń,

2)

choroby przyczepów ścięgien,

więzadeł i rozścięgien, tzw. en-

tezopatie,

3)

zapalenia ścięgien,

4)

zapalenie kaletek maziowych,

5)

choroby tkanek miękkich z prze-

wagą objawów uciskowych na

nerwy obwodowe,

6)

miejscowe przeciążenia mięśni.

Czynniki predysponujące do

tych schorzeń

Najczęstszą przyczyną są wie-

lokrotnie powtarzane mikroura-

zy i naprężenia oraz długotrwa-

łe napięcia mięśni szkieletowych

i innych tkanek miękkich układu ru-

chu. Objawy „reumatyzmu tkanek

miękkich” układu ruchu mogą być

efektem wielu innych przyczyn, ta-

kich jak działanie różnych drobno-

ustrojów, przyjmowanie fluorochi-

nolonów, izotretynoiny, fenobarbi-

talu, przedawkowanie witaminy A,

chorób pasożytniczych, przebytej

infekcji wirusem Coxackie A9, hi-

perlipidemii czy też stanu po trans-

plantacji nerek. Każde ścięgno,

mięsień, przyczep ścięgna lub wię-

zadła, bądź inny element tkanek

miękkich może być źródłem bólu.

Najczęściej występujące

schorzenia tkanek miękkich układu

ruchu

Fibromialgia

Głównym objawem charakterystycz-

nym tej dla wielu „tajemniczej” cho-

roby jest przewlekły, uogólniony, wie-

lomiejscowy ból w układzie ruchu,

o zmiennym charakterze i nasileniu,

występujący zwykle z zaburzeniami

snu i poczuciem zmęczenia poranne-

go oraz z objawami „nerwicy”.

Decydujące o rozpoznaniu fibromial-

gii jest stwierdzenie wzmożonej wraż-

liwości bólowej na ucisk tkanek ukła-

du ruchu („punkty tkliwe”).

Zespół kanału nadgarstka

Przyczyną tego schorzenia jest prze-

wlekłe, zwykle powstające w wyni-

ku wielokrotnie powtarzanych naprę-

żeń, zapalenie ścięgien mięśni zgina-

czy palców rąk.

Charakterystycznym objawem są za-

burzenia czucia palców I–IV, szcze-

gólnie odczuwane nocą. Chorobę

tę nazywa się „chorobą kompute-

rowców”.

Łokieć tenisisty i golfisty

Wiodącym objawem jest tępy, mo-

mentami ostry przeszywający ból od-

czuwany w łokciu i przedramieniu. Ło-

kieć tenisisty jest 3–4 razy częstszy niż

łokieć golfisty. Manifestuje się bólem

odczuwanym w mięśniach prostowni-

ków palców, a więc po stronie grzbie-

towej przedramienia. Jak nazwa wska-

zuje, przydarza się osobom aktyw-

nym sportowo.

Zespół krętarzowy

Częste, ale rzadko rozpoznawane

przyczyny bólu biodra i uda: zapale-

nie okołobiodrowe, zapalenie kaletek

krętarza (krętarz większy i mniejszy to

guzowate wyniosłości w obrębie na-

sady kości udowej, stanowiące miej-

sca przyczepu mięśni, które współ-

działają w ruchomości stawu biodro-

wego), reumatyzm przyczepu mięśnia

pośladkowego pośredniego do gór-

nego krętarza kości udowej.

Choroby przyczepu stożka

ścięgnistego barku

Inne nazwy to: reumatyzm mięśnia nad-

grzbietowego, zapalenie okołobarko-

we, zlepne zapalenie kaletki podbarko-

wej. Jest to zdecydowanie najczęstsza

przyczyna bólu i dysfunkcji barku. Sto-

żek ścięgnisty tworzy przyczepiające

się do guzka większego kości ramien-

nej ścięgna mięśni, które przyczepiają

się do guzka mniejszego. Stany zapal-

ne towarzyszące uszkodzeniom tych

przyczepów łatwo przenoszą się na

pokrywającą je kaletkę podbarkową,

która jest elementem anatomicznym,

warunkującym przesuwanie się głowy

kości ramiennej względem tkanek ota-

czających ją ze wszystkich stron. Poza-

palne zrosty blaszek tej kaletki, a także

przejście procesu zapalnego na sąsia-

dującą torebkę stawu barkowego, mo-

gą powodować ograniczenia rucho-

mości względem łopatki i obojczyka,

a w stanach skrajnych – niemal całko-

wity zrost tych struktur (tzw. „bark za-

mrożony”).

Reumatyzm rzepki

Jest to uszkodzenie mięśnia czworo-

głowego uda i nierzadka przyczyna

bólu kolana. W uszkodzeniach przy-

czepów rzepkowych ból nasila się

podczas wchodzenia po schodach.

Bóle krzyża

Najczęstszy zespół bólowy w scho-

rzeniach reumatycznych. Bóle okoli-

cy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa

mają zwykle swoje źródło w tkankach

miękkich. Za najczęstsze przyczyny

bólu krzyża przyjmuje się wysuwanie

jądra miażdżystego krążka między-

kręgowego oraz uszkodzenia więza-

deł międzykręgowych. Obie te struk-

tury to tkanki miękkie.

mgr farm. Tomasz Mrozowski