Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego

i układu nerwowego

1. Badanie fizykalne jamy brzusznej

1.1. Oglądanie

1.2. Obmacywanie

1.3. Opukiwanie

1.4. Osłuchiwanie

2. Ocena narządów płciowych

2.1. Stadia rozwoju narządów żeńskich

2.2. Stadia rozwoju narządów męskich

2.3. Badanie narządów płciowych

3. Ocena układu nerwowego:

3.1. Badanie nerwów czaszkowych

3.2. Badanie objawów oponowych

4. Dokumentacja kliniczna pacjenta

4.1. Dokumentacja ambulatoryjna

4.2. Dokumentacja szpitalna

Wstęp

W module tym poznamy kolejne elementy badania fizykalnego. Dowiemy się, w jaki

sposób ocenić stan jamy brzusznej, układu moczopłciowego i nerwowego oraz na co

zwracać szczególną uwagę, by rozpoznać patologie. Zapoznamy się także

z zagadnieniami związanymi z prowadzeniem dokumentacji medycznej

ambulatoryjnej i szpitalnej.

1

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

1. Badanie fizykalne jamy brzusznej

Badanie fizykalne jamy brzusznej przeprowadza się zaczynając od oglądania,

przechodząc następnie do obmacywania, opukiwania i na końcu do osłuchiwania.

Kolejność tę należy zmienić, jeśli pacjent zgłasza się z bólami brzucha. Wtedy

zaczyna się od badania, które nie sprawia pacjentowi bólu, a potem przechodzi się

stopniowo do badań bardziej bolesnych, a zatem: najpierw przeprowadzamy

oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie i na końcu badanie palpacyjne powierzchowne

oraz głębokie.

1.1. Oglądanie

Oglądanie jamy brzusznej może pozwolić na zlokalizowanie zmian w określonej

okolicy anatomicznej. Podział na okolice jamy brzusznej jest zgodny z liniami

anatomicznymi. W omawianym badaniu zwraca się uwagę na szereg elementów.

Możemy tu wymienić: skórę; podściółkę tłuszczową; przepukliny; naczynia

krwionośne — przy czym obserwujemy ich stan rozszerzenia i napełnienia; blizny —

z szczególnym uwzględnieniem ich wyglądu, lokalizacji i wielkości; ruchy robaczkowe

jelit, a także symetrię i wysklepienie jamy brzusznej; pępek; rozstęp mięśni prostych;

okolice pęcherza moczowego oraz odbytu. Niektóre wymienione elementy badania

jamy brzusznej wymagają dokładniejszego omówienia.

Ocenia symetrii koncentruje się na sprawdzeniu, czy nie występują patologie

w postaci guzów czy zniekształceń. W badaniu wysklepienia jamy brzusznej,

przeprowadzanym u leżącego pacjenta, sprawdzamy jej stosunek do poziomu klatki

piersiowej. Wysklepienie oceniamy jako prawidłowe, jeśli znajduje się ono nieco

poniżej klatki lub na jej

poziomie

.

Przyczyną znacznie obniżonego poziomu brzucha

może być wyniszczenie bądź odwodnienie. Wysklepienie powyżej poziomu widoczne

jest, gdy występują takie stany chorobowe, jak: wzdęcia jelit, powiększenie narządów

miąższowych, jelito olbrzymie, płyn w jamie otrzewnowej, guz. Duży brzuch

obserwuje się w krzywicy i otyłości. Fizjologicznie wysklepienie brzucha powyżej

2

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

poziomu klatki piersiowej występuje u noworodków i niemowląt, a powodem tego są

duże narządy miąższowe.

Na pępek zwracamy szczególną uwagę u noworodków, gdzie może wystąpić

sączenie lub zaczerwienienie. Kikut pępowiny odpada około 7 dnia życia,

pozostawiając różowe i wilgotne dno pępka. Jest to miejsce, które wymaga

specjalnej higieny, bowiem właśnie stąd łatwo szerzą się infekcje. Pępek może być

miejscem przepukliny zarówno u noworodków, jak i osób w każdym innym wieku.

Rozstęp mięśni prostych brzucha jest często przyczyną pojawienia się przepukliny

kresy białej.

W badaniu jamy brzusznej oceniamy również układ moczowy. Szczególną uwagę

zwraca się na okolicę podbrzusza środkowego (jej uwypuklenie nad spojeniem

łonowym) oraz okolicę lędźwiową (uwypuklenie). Uwagę powinny zwrócić obrzęki,

których lokalizacja jest zależna od pozycji ciała pacjenta.

W okolicy odbytu sprawdzamy, czy nie ma takich patologii, jak: odparzenia,

przeczosy

,

owsiki, wyprzenia, polipy lub guzy krwawnicze.

1.2. Obmacywanie

Wyróżniamy dwa rodzaje obmacywania brzucha: powierzchowne i głębokie.

Badanie powierzchowne pozwala zorientować się, gdzie zlokalizowany jest ból,

kierujemy się w tym przypadku mimiką pacjenta. Bóle brzucha mogą pojawiać się

w chorobach, które przebiegają poza jamą brzuszną, np. dzieje się tak w anginach,

zapaleniu płuc, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Sprawdzamy napięcie

mięśniowe, które może być prawidłowe, podwyższone (przy zapaleniu wyrostka

robaczkowego w ograniczonym miejscu) lub obniżone (np. w krzywicy). Oceniamy

także wrota przepuklin, przy czym możemy wymienić przepukliny: brzuszne,

3

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

pachwinowe, pępkowe i mosznowe. Zwracamy uwagę na wielkość i lokalizację

guzów.

Objawy otrzewnowe badane są przy pomocy objawów: Rowsinga, Blumberga,

Jaworskiego. Gdy wymienione objawy są dodatnie, świadczy to o zapaleniu

otrzewnej.

W badaniu głębokim zwracamy uwagę na narządy miąższowe, czyli wątrobę,

śledzionę, żołądek, jelita i nerki.

Wątroba położona jest w prawym podżebrzu pod łukiem. U małych dzieci może ona

wystawać spod łuku około 1–2 cm, a u dzieci starszych do 1 cm, natomiast

u dorosłych schowana jest pod łukiem. Jest to narząd posiadający ruchomość

oddechową, co wykorzystywane jest podczas badania palpacyjnego. Jej

powiększenie obserwuje się w wirusowym zapaleniu (wzw), mononukleozie,

niewydolności krążenia, żółtaczce, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, ziarnicy,

chorobach układowych. Powiększa się w kierunku prawego dołu biodrowego, a więc

w dół, dlatego też właśnie od tego miejsca (prawe podbrzusze) rozpoczyna się

badanie. Oceniamy nie tylko, ile centymetrów wątroba wystaje spod łuku, ale też

brzeg wątroby, sprawdzając, czy jest ostry, zaokrąglony, nierówny, czy bolesny.

Badanie objawu Chełmońskiego, tzw. objawu wstrząsania, przeprowadza się, gdy

jest podejrzenie stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego.

Śledziona to kolejny narząd miąższowy posiadający ruchomość oddechową, którą

wykorzystujemy w trakcie badania. Jej powiększenie ma te same przyczyny jak

w przypadku wątroby. Śledziona powiększa się dośrodkowo — w kierunku pępka

oraz w dół — w kierunku prawego dołu biodrowego, z tego powodu badanie

śledziony zaczyna się od dołu, przesuwając dłoń od linii pośrodkowej ciała od

pęcherza moczowego i w kierunku lewego podżebrza.

Żołądek badamy dotykając nadbrzusze, co głównie pozwala stwierdzić bolesność

uciskową (np. w przerostowym zwężeniu odźwiernika, chorobie wrzodowej).

4

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

Badając jelita zwracamy uwagę na okrężnicę (jej poszczególne części: wstępującą,

poprzeczną, zstępującą), kątnicę, okolicę wyrostka robaczkowego oraz esicę. Ocenia

się bolesność, stan wypełnienia jelit — zaleganie mas kałowych.

W badaniu nerek można wyczuć ich dolny biegun, ocenić bolesność, obecność

guzów. Bada się objaw bolesności na wstrząsanie (tzw. objaw Goldflama

bezpośredni lub pośredni) obustronnie. W warunkach fizjologicznych jest on ujemny,

dodatni przy stanach zapalnych nerek.

1.3. Opukiwanie

Opukując jamę brzuszną zwracamy uwagę na

odgłos opukowy. Ponieważ

w jelitach znajdują się gazy, prawidłowy odgłos powinien być bębenkowy. Odgłos

metaliczny pojawia się, gdy występuje wzdęcie. Natomiast przytłumiony

(stłumiony) występuje, jeśli w otrzewnej znajduje się płyn bądź guzy, powiększone są

narządy miąższowe (wątroba, śledziona) czy nadmiernie wypełniony jest pęcherz

moczowy (wystaje ponad spojenie łonowe).

Wykorzystując opukiwanie, należy umieć różnicować obecność płynu w jamie

otrzewnowej, czy jest wolny, czy też otorbiony. Brzuch opukujemy u pacjenta

pozostającego w pozycji leżącej na plecach, a następnie układamy badanego na

jednym z boków i powtarzamy opukiwanie. Porównujemy obie części badania — gdy

mamy do czynienia z wolnym płynem, to zmienia się wówczas miejsce

przytłumionego odgłosu. Zaś jeśli płyn jest otorbiony, to zmiana pozycji nie powoduje

zmiany miejsca odgłosu opukowego.

Jamę brzuszna opukuje się wzdłuż typowych linii anatomicznych: pośrodkowej ciała,

w przedłużeniu linii środkowoobojczykowych oraz w liniach przebiegajacych

prostopadle do linii wyżej wymienionych.

5

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

1.4. Osłuchiwanie

Osłuchiwaniem bada się perystaltykę jelit. Jeśli perystaltyka jest prawidłowa, to

słyszalne są kruczenia lub przelewania, zaś w

biegunkach może być ona

przyśpieszona. Jeśli mamy do czynienia z niedrożnością porażenną, wówczas nad

całą jamą brzuszną jest cisza — nie ma żadnych słyszalnych ruchów jelitowych.

W niedrożności mechanicznej powyżej przeszkody słyszalna jest bardzo żywa

perystaltyka, poniżej przeszkody jest cisza spowodowana zatrzymaniem perystaltyki

jelit.

Miejsca osłuchiwania jamy brzusznej odpowiadają miejscom ich opukiwania.

6

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

2. Ocena narządów płciowych

Do oceny stopnia rozwoju płciowego służy skala Tannera. Pozwala ona ocenić fazę

rozwoju płciowego w zależności od płci i wieku. Brane są w niej pod uwagę: stopień

rozwoju narządów płciowych męskich, rozwój owłosienia łonowego w zależności od

płci i rozwój gruczołów piersiowych.

2.1. Stadia rozwoju narządów żeńskich

Gruczoły piersiowe

Wyróżniamy następujące stadia rozwoju gruczołów piersiowych:

I (M

1

) — Sutek jest płaski. Brodawka jest nieznacznie uniesienia ponad otoczkę,

średnica otoczki jest mała, zabarwiona różowo, tak jak u małego dziecka.

II (M

2

) — Sutek ma postać pączka lub brodawkową. Otoczka jest uniesiona i wraz

z brodawką tworzy niewielką wyniosłość, przy czym zaznacza się słaba

pigmentacja. Czasem może towarzyszyć temu niewielkie bolesne

obrzmienie otoczki i brodawki

III (M

3

) — Na skutek gromadzenia się tkanki tłuszczowej pojawia się niewielki, dość

stromy pagórek tworzący pierś. Otoczka unosi się ponad pagórkiem piersi

oraz zaznacza się pigmentacja otoczki i brodawki.

IV (M

4

) — Wykształcona pierś dziewczęca. Obok tkanki tłuszczowej pojawiają się

zraziki gruczołowe. Brodawka wystaje ponad poziom piersi, a otoczka

zaczyna się spłaszczać, ale podobnie jak brodawka ma ciemne

zabarwienie związane z pigmentacją.

V (M

5

) — Ostateczne, pełne wykształcenie sutków.

7

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

Istnieje duże zróżnicowanie osobnicze wielkości i kształtu piersi. Pierś może być:

mała płaska (tzw. tarczowata), okrągła i kształtu gruszki (duża, zwisająca). Wielkość

piersi nie jest jednoznaczna z jej dojrzałością.

Owłosienie łonowe

Wyróżniamy następujące stadia rozwoju owłosienia łonowego u dziewcząt:

I (P

1

) — Nie stwierdza się owłosienia w okolicy sromu lub widoczny jest meszek

(lanugo) jak u dziecka.

II (P

2

) — Pojawiają się pojedyncze, słabo pigmentowane, proste włosy wzdłuż warg

sromowych dużych.

III (P

3

) — Dalszy wzrost rzadkich, bardziej pigmentowanych, twardszych, lekko

skręconych włosów w okolicy warg sromowych większych i ponad

spojeniem łonowym.

IV (P

4

) — Pojawia się owłosienie gęstsze, pigmentowane, skręcone, przypomina typ

dojrzały lecz zajmuje mniejsza powierzchnię niż u osobników dorosłych.

V (P

5

) — Owłosienie jest gęste, silnie przebarwione, twarde, skręcone. Zajmuje

powierzchnię w kształcie trójkąta, którego podstawa skierowana jest ku

górze. Jest to pełny obraz owłosienia typu żeńskiego (nie przechodzi ono

na uda).

Rysunek 1. Wzorce oceny stadiów rozwoju owłosienia łonowego u dziewcząt

(wg skali Tannera P)

Pierwszym etapem rozwoju dojrzewania płciowego u dziewcząt jest rozwój sutków,

następnie rozwój owłosienia łonowego, a potem pachowego, które wykazuje dużą

zmienność i w ocenie wieku płciowego nie jest stosowane.

8

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

2.2. Stadia rozwoju narządów męskich

Narządy płciowe

Wyróżniamy następujące stadia rozwoju narządów płciowych:

I (G

1

) — Faza dziecięca. Jądra, prącie i moszna mają podobne proporcje i wielkość

jak u dziecka.

II (G

2

) — Następuje powiększenie wymiarów jąder i wydłużenie moszny. Zaznacza

się ścieńczenie i słaba pigmentacja skóry moszny. Towarzyszy temu

niewielkie powiększenie wymiarów prącia.

III (G

3

) — Następuje dalsze zwiększenie wymiarów prącia, szczególnie na długość,

oraz dalszy wzrost jąder. Bardziej intensywna staje się pigmentacja skóry

moszny. Zwykle długość prącia jest mniejsza niż długość moszny.

IV (G

4

) — Wymiary prącia ulegają dalszemu zwiększeniu — szczególnie w obwodzie.

Jądra i moszna stają się większe niż w poprzednim stadium. Wyraźnie

nasileniu ulega pigmentacja skóry moszny. Długość prącia zbliżona jest do

długości worka mosznowego.

V (G

5

) — Wielkość i wygląd genitaliów jest podobna jak u dorosłego mężczyzny.

G

1

G

2

G

3

G

4

G

5

Rysunek 2. Wzorce oceny rozwoju narządów płciowych u chłopców

(wg skali Tannera G)

Owłosienie łonowe

Możemy wymienić pięć stadiów rozwoju owłosienia łonowego u chłopców:

I (P

1

) — Brak owłosienia łonowego, meszek (lanugo) jak u dziecka.

9

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

II (P

2

) — Pojawia się początkowe owłosienie, pojedyncze proste włosy w okolicy

podstawy prącia.

III (P

3

) — Owłosienie jest wyraźne, lekko skręcone.

IV (P

4

) — Owłosienia staje się podobne do owłosienia osobników dojrzałych, zajmuje

jednak znacznie mniejszą powierzchnię, nie obejmuje wewnętrznej

powierzchni ud.

V (P

5

) — Owłosienie staje się takie jak u osobników dojrzałych i przechodzi na

wewnętrzną powierzchnię ud.

P

1

P

2

P

3

P

4

P

5

Rysunek 3. Wzorce oceny stadiów rozwoju owłosienia łonowego u chłopców

(wg skali Tannera P)

2.3. Badanie

Badając narządy płciowe zwraca się uwagę na odpowiedni stopień rozwoju

w zależności od płci i wieku.

U dziewcząt ocenia się:

— stan błony śluzowej krocza (przekrwienie),

— wydzielinę (obfitość i jej rodzaj),

— stan zapalny przedsionka pochwy (zaczerwienienia),

— prawidłowość budowy,

— wargi sromowe (u wcześniaków wargi sromowe większe nie przykrywają warg

sromowych mniejszych),

— ujście cewki moczowej.

10

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

U chłopców oceniamy:

— obecności jąder w mosznie (u wcześniaków stwierdza się ich brak, fizjologicznie

lewe jądro położone jest niżej),

— prącie,

— odprowadzanie napletka (fizjologiczna stulejka występuje do końca 1 roku życia),

— ujście zewnętrzne cewki moczowej (patologiczne jest np. spodziectwo),

— stan zapalny (zaczerwienienia),

— wodniaki jąder,

— guzy jąder.

11

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

3. Ocena układu nerwowego

Badanie układu nerwowego rozpoczynamy w momencie pierwszego kontaktu

z pacjentem. Obserwujemy jego zachowanie, zorientowanie w czasie i przestrzeni,

a więc oceniamy jego świadomość.

3.1. Badanie nerwów czaszkowych

Badanie nerwów czaszkowych przeprowadza się przy badaniu głowy, ściślej przy

badaniu poszczególnych narządów zmysłów, a więc narządu wzroku (ostrość wzroku

i ruchomość gałek ocznych), słuchu i równowagi, smaku; a także jamy ustnej

(wysuwanie języka, napinanie się łuków podniebiennych, symetria języczka i tylnej

ściany gardła). Badając twarz oceniamy nerwy twarzowe (bolesność ujść gałązek

nerwu trójdzielnego). Nerwy czaszkowe oznaczone są liczbami rzymskimi od I do XII:

I węchowy,

II wzrokowy,

III okoruchowy,

IV bloczkowy

V odwodzący

VI trójdzielny,

VII twarzowy,

VIII słuchowy,

IX językowo-gardłowy,

X błędny,

XI dodatkowy,

XII podjęzykowy.

Rozwój czynności nerwowych i psychicznych zależy od rozwoju ośrodkowego układu

nerwowego. Osiągnięcie wyższego stopnia rozwoju mózgu powoduje, że dziecko jest

w stanie pokonać kolejne etapy rozwoju, takie jak:

12

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

— swobodne odwracanie się z brzucha na plecy i odwrotnie;

—siadanie, wstawanie i chodzenie,

— dalszy stopniowy rozwój chwytności ręki (od chwytu małpiego do pęsetowego),

— rozwój mowy: biernej (rozumienie) i czynnej (mówienie).

Prawidłowe przyrosty obwodu czaszki świadczą o prawidłowym rozwoju mózgu —

dotyczy to zwłaszcza dzieci najmłodszych (noworodków i niemowląt).

Fizjologiczne odruchy występujące w pierwszych miesiącach życia zanikają w miarę

prawidłowego rozwoju dziecka. Możemy tu wymienić odruchy:

— ssania,

— Moro (reakcja na hałas, uderzenie, wstrząśnienie),

— szukania sutka (ryjkowy),

— chwytny (małpi),

— skręcania tułowia i podparcia.

3.2. Badanie objawów oponowych

Ważnym problemem jest znajomość patologicznych odruchów oponowych. Mogą

one towarzyszyć zmianom ośrodkowego układu nerwowego. Należy zaznaczyć, że

objawy te nie zawsze występują u najmłodszych dzieci.

Objawy oponowe, które badamy to:

— Objaw sztywności karku: w badaniu tym głowę pacjenta, pozostającego

w pozycji leżącej, przygina się do klatki piersiowej i ocenia dzielącą je odległość.

Jeśli głowa nie dotyka przedniej ściany klatki piersiowej, wtedy jest to objaw

dodatni, zaś gdy dotyka — ujemny.

— Objaw Brudzińskiego karkowy (inaczej: górny): głowę badanego, pozostającego

w pozycji leżącej, przygina się energicznie do klatki piersiowej i gdy objaw jest

dodatni, to następuje przygięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych

i kolanowych.

13

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

— Objaw Brudzińskiego łonowy (inaczej: dolny): objaw dodatni obserwujemy, gdy

ucisk na spojenie łonowe powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach

biodrowych i kolanowych.

— Objaw Kerniga: przy próbie wyprostowania kończyny dolnej zgiętej w stawie

biodrowym i kolanowym wstępuje opór i ból w kręgosłupie.

W niektórych chorobach ogólnych (zlokalizowanych poza ośrodkowym układem

nerwowym), np. przebiegających z wysoką temperaturą, może wystąpić tzw.

podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych (łac. meningismus).

14

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

4. Dokumentacja kliniczna pacjenta

4.1. Dokumentacja ambulatoryjna

Dokumentacja ambulatoryjnej historii choroby prowadzona jest przez lekarza

pierwszego kontaktu lub lekarza rodzinnego. Oprócz stron z danymi osobowymi

zawiera ona:

— opisy wizyt (przyczyna zgłoszenia się pacjenta z problemem zdrowotnym),

— opis badania fizykalnego przeprowadzonego w dniu zgłoszenie się pacjenta,

— wpisy zleconych badań dodatkowych,

— zalecenia lekarskie,

— leczenie (nazwy leków, dawki, długość ich podawania),

— adnotacje skierowań wydanych do szpitala lub specjalisty.

Ponadto prowadzone są inne dokumentacje, takie jak karty szczepień, w których

zaznacza się rodzaj szczepionki (jej nazwę), dawkę i sposób podania oraz dokładną

datę wykonania danego szczepienia.

Dane te zawarte są także w książeczkach zdrowia dziecka. Książeczki te zakładane

są już w szpitalu i zawierają podstawowe dane dotyczące dziecka w momencie

urodzenia: płeć, wysokość ciała, masa ciała, obwody głowy i klatki piersiowej, ocenę

stanu noworodka w skali Apgar. Zaznacza się również pobranie niektórych

obowiązkowych badań skriningowych, takich jak badanie krwi na fenyloketonurię

i niedoczynność tarczycy. W miarę dalszego rozwoju dziecka do książeczki tej

wpisywane są kolejne szczepienia (zgodnie z kalendarzem szczepień), wpisuje się

wartości różnych parametrów dotyczących zarówno rozwoju fizycznego, jak

i psychicznego dziecka.

15

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

4.2. Dokumentacja szpitalna

Dokumentacja szpitalna, czyli druk historii choroby, wypełniana jest w izbie przyjęć

danego szpitala. Podstawą do jej założenia jest skierowanie na leczenie szpitalne lub

— w nagłej sytuacji — zagrożenie życia pacjenta. Po wypełnieniu strony

„paszportowej”, a więc danych osobowych chorego, po ocenie skierowania

i kwalifikacji do leczenia w oddziale o odpowiednim profilu — zbierany jest wywiad

lekarski dotyczący głównych dolegliwości i chorób, które chory przebył

w przeszłości.

Pacjent jest badany w izbie przyjęć, a następnie w oddziale przez lekarza dyżurnego

oddziału. Wydane zostają zalecenia dotyczące pielęgnacji chorego, pobrania krwi

i wykonania badań, ustalone zostają odpowiednie leki i zabiegi pielęgnacyjne.

W historii choroby wpisuje się obserwacje — w zależności od stanu chorego —

nawet co kilka godzin. Zbierane są wyniki badań dodatkowych (laboratoryjnych

i specjalistycznych). Po wyleczeniu pacjenta lub poprawie jego stanu wypisuje się

chorego z kartą informacyjną leczenia szpitalnego z odpowiednimi zaleceniami.

Kolejnym dokumentem zakładanym w szpitalu jest karta gorączkowa i karta zleceń

danego pacjenta. Ta ostatnia zawiera dane dotyczące chorego, które realizuje

pielęgniarka. Tu wpisywane są nazwy i dawki leków, zalecenia pielęgnacyjne,

dietetyczne oraz zlecenia badań dodatkowych laboratoryjnych i specjalistycznych

oraz terminy badań.

Karta gorączkowa oprócz pomiarów temperatury zawiera wartości pomiarów

ciśnienia tętniczego, nazwy leków i ich dawki, zaznacza się wykonane zabiegi

i operacje, rodzaj diety. Obserwacje dotyczące niektórych objawów np. wymiotów

krwawień, rodzaju stolca. Zawiera tez wpis wysokości i masy ciała pacjenta.

Przez personel pielęgniarski prowadzone są oddziałowe książki raportów

pielęgniarskich, w których wpisywane są uwagi o stanie pacjentów. Obserwacje te

notowane są podczas pełnionych dyżurów.

16

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

Słownik

Dokumentacja medyczna — zawiera opisy badania fizykalnego, które mogą się

różnić, bowiem zależeć będą od specjalisty, który dokonuje wpisu np. okulista,

ginekolog, dermatolog.

Mononukleoza — zakaźna choroba wirusowa przebiegająca często

z powiększeniem węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.

Objaw Blumberga — nieduży ból wywołany uciskiem ręki, który znacznie nasila się

przy odrywaniu jej od powłok brzusznych.

Objaw Jaworskiego — ból wywołany prostowaniem kończyny zgiętej w stawie

biodrowym, pojawiający się w stanie zapalnym wyrostka robaczkowego, który

zlokalizowany jest pozakątniczo, a jego koniec znajduje się w okolicy mięśnia

biodrowo-lędźwiowego.

Objaw Rowsinga — uciskanie w lewym dole biodrowym powoduje przemieszczenie

się gazów i mas kałowych w kierunku zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego

i wywołuje ból w prawym dole biodrowym

17

Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego

Literatura

1. Szczeklik E., Szczeklik A., 2001: Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych,

PZWL, Warszawa.

2. Kawczyńska-Butrym Z. i wsp., 1999: Diagnoza pielęgniarska, PZWL, Warszawa.

3. Szewieczek J.: 1999: Ćwiczenia z chorób wewnętrznych i pielęgniarstwa

internistycznego, Śl. AM., Katowice.

4. Szajner-Milart I., Papierkowski A. i wsp.: 1997: Choroby wieku rozwojowego,

PZWL, Warszawa.

18

Podsumowanie

Celem kursu było nauczenie studentów badania przedmiotowego oraz zapoznanie

ich z najczęściej występującymi objawami klinicznymi różnych chorób. Zarówno

badanie podmiotowe, jak i przedmiotowe mają na celu postawienie ostatecznej

diagnozy i — co z tym się łączy — jak najszybsze wdrożenie prawidłowego leczenia.

Badanie fizykalne pacjenta stanowi podstawę przy wydawaniu wszelkich zaleceń

dotyczących badań dodatkowych (laboratoryjnych i specjalistycznych), a także

pielęgnacyjnych oraz dietetycznych.