. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nazwa pracodawcy (piecz

ęć))

KARTA SZKOLENIA WST

ĘPNEGO

W DZIEDZINIE BEZPIECZE

ŃSTWA I HIGIENY PRACY

1. Imi

ę i nazwisko osoby

odbywaj

ącej szkolenie

...............................................................

2. Nazwa komórki organizacyjnej

.........................................................

3. Instrukta

ż

ogólny

Instrukta

ż ogólny przeprowadził w dniu

......................

r.

...........................................

(imi

ę i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

.........................

(podpis osoby, której udzielono instrukta

żu*)

1) Instrukta

ż stanowiskowy na stanowisku pracy

..................................

przeprowadzi

ł w dniach

............

r.

....................................

(imi

ę i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomo

ści i umiejętności z zakresu wykonywania pracy

zgodnie z przepisami i zasadami bezpiecze

ństwa i higieny pracy Pan(i)

...............

...............................

zosta

ł(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na

stanowisku

....................................

..........................

...........

. ..................

.

(podpis osoby, której udzielono instrukta

żu*)

(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

4. Instrukta

ż stano

wisko

wy

2)** Instrukta

ż stanowiskowy na stanowisku pracy

.................................

przeprowadzi

ł w dniach

..............

r.

..................................

(imi

ę i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomo

ści i umiejętności z zakresu wykonywania pracy

zgodnie z przepisami i zasadami bezpiecze

ństwa i higieny pracy Pan(i)

...............

...............................

zosta

ł(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na

stanowisku

....................................

........................... ..............................

(podpis osoby, której udzielono instrukta

żu*)

(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

* Podpis stanowi potwierdzenie odbycia instrukta

żu i zapoznania się z przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa

i higieny pracy dotycz

ącymi wykonywanych prac.

** Wype

łniać w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki

i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpiecze

ństwa i higieny pracy.

ZAPISZ

Wyczyść formularz

DRUKUJ