Farmakoterapia oty

Farmakoterapia oty

ł

ł

o

o

ś

ś

ci

ci

dr n. med.

Grzegorz Grześk

w. 1.2

w. 1.2

Definicja otyłości

• Otyłość to uwarunkowane

nadmiernym rozwojem tkanki

tłuszczowej zwiększenie masy

ciała znacznie powyżej wartości

prawidłowych, ustalonych dla

danego wieku, płci i rasy.

• Od 1985 roku uznaje się otyłość

oficjalnie za chorobę przewlekłą

Otyłość

• W krajach EU około 20-40%

społeczeństw ma nadwagę w

następstwie nadmiernej podaży

kalorii.

Oty

Oty

ł

ł

o

o

ść

ść

–

–

epidemia nie tylko w USA

epidemia nie tylko w USA

• U około 97 mln dorosłych w USA stwierdza

się nadwagę lub otyłość

2

• Rocznie z powodu chorób związanych z

otyłością umiera 300000 osób

1

• W samym roku 2000 koszty hospitalizacji w

powodu w/w chorób wyniosły w USA

$117x10

9

• Zapobieganie otyłości może być niedługo

równie istotna jak zapobieganie paleniu

tytoniu

1,3

1 The Surgeon General's Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and Obesity 2001. U.S. Department of
Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General, 2001

2 The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. National Institutes of
Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; October 2000.

3 Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among
subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344: 1343-1350.

Wzory

• wzór Broca:

m.c. należna (kg) = wzrost (cm)-100

• BMI=m.c.(kg)/wzrost

2

(m

2

)

stopie

stopie

ń

ń

oty

oty

ł

ł

o

o

ś

ś

ci

ci

nadwaga wg

nadwaga wg

Broca (%)

Broca (%)

BMI

BMI

prawid

prawid

ł

ł

owa

owa

0

0

0

0

20

20

-

-

24,9

24,9

nadwaga

nadwaga

umiarkowana

umiarkowana

I

I

0

0

-

-

20

20

25

25

-

-

29,9

29,9

znaczna

znaczna

II

II

20

20

-

-

70

70

30

30

-

-

40

40

ekstremalna

ekstremalna

III

III

> 70

> 70

>40

>40

Typy otyłości

A – otyłość brzuszna

B – otyłość ginoidalna

Typ otyłości

Kobiety

Mężczyźni

Otyłość trzewna

WHR >0,8

WHR >1,0

Otyłość udowo -

pośladkowa

WHR < 0,8

WHR< 1,0

WHR = obwód talii / obwód bioder

Cechy metaboliczne oty

Cechy metaboliczne oty

ł

ł

o

o

ś

ś

ci

ci

brzusznej

brzusznej

1. Nadmierne wytwarzanie hormonu

glukoneogenetycznego - kortyzolu oraz duża gęstość

jego receptorów w wewnątrzbrzusznej tkance

tłuszczowej

2. Długotrwały wzrost stężenia glukozy we krwi

(hiperglikemia)

3. Długotrwały wzrost stężenia insuliny we krwi

(hiperinsulinemia)

4. Insulinooporność

5. Obniżenie stężenia globuliny wiążącej hormony

steroidowe

6. Spadek wydzielania hormonów płciowych zarówno

męskich jak i żeńskich

7. Podwyższenie stężenia testosteronu u kobiet

8. Wzmożone obwodowa konwersja testosteronu do

estradiolu u mężczyzn

Anorexigenica

Poprzez zmniejszenie

Poprzez zmniejszenie

uczucia g

uczucia g

ł

ł

odu

odu

zmniejszaj

zmniejszaj

ą

ą

przyjmowanie

przyjmowanie

po

po

ż

ż

ywienia.

ywienia.

Anorexigenica

działania niepożądane

• bezsenność
• nadpobudliwość
• zawroty głowy
• tachykardia
• zaburzenia rytmu
• nadciśnienie systemowe, płucne

Anorexigenica

historia

historia

• Hormony tarczycy (1893-1978)
• 2,4-dwunitrofenol (1933-1937)

• Heroina (lata 20-te)
• Glikozydy naparstnicy (1950-1964)
• Amfetamina (lata 50-60-te)

• Fluramina i dexfenfluramina (lata 80-

90-te)

• Efedryna (lata 70-te, 80-te)

Meridia (

sibutramina

)

• Działanie względnie selektywne

na wychwyt zwrotny

serotoniny/noradrenaliny.

• Przygotowywana pierwotnie jako

lek antydepresyjny.

Meridia

Meridia

(

(

sibutramina

sibutramina

)

)

mechanizm dzia

mechanizm dzia

ł

ł

ania

ania

• Inhibitor wychwytu zwrotnego monoamin -

przede wszystkim noradrenaliny i serotoniny,

pozbawiony wpływu na ich uwalnianie i rozkład

(brak hamującego wpływu na MAO), ułatwiający

normalizację masy ciała.

• Sibutramina i jej metabolity wykazują

powinowactwo m.in. w stosunku do receptorów

serotoninergicznych (5HT

1

i 5HT

2

),

adrenergicznych (α i β), dopaminergicznych (D

1

i

D

2

), muskarynowych i histaminowych (H

1

).

• Działanie polega na nasileniu poposiłkowego

uczucia sytości oraz prawdopodobnie na

zwiększeniu wydatku energetycznego poprzez

nasilenie termogenezy.

Meridia

Meridia

(

(

sibutramina

sibutramina

)

)

farmakokinetyka

farmakokinetyka

• Po podaniu doustnym lek dobrze wchłania się z

przewodu pokarmowego i w znacznym stopniu ulega

efektowi pierwszego przejścia przez wątrobę.

• Sibutramina osiąga maksymalne stężenie we krwi po 1,2

h. T

0,5

wynosi około 1,1 h.

• Farmakologicznie czynne metabolity osiągają stężenie

maksymalne we krwi po 3 h, a ich T

0,5

wynosi

odpowiednio 14 i 16 h.

• Sibutramina wiąże się z białkami osocza w 97%, a jej

metabolity w 94%.

• Podczas codziennego stosowania preparatu stężenia

obu metabolitów osiągają stan stacjonarny po 4 dobach.

• Główną drogą eliminacji sibutraminy i jej czynnych

metabolitów są przemiany metaboliczne w wątrobie.

Nieczynne metabolity wydalane są w przeważającej

części z moczem (około 90%) i częściowo z kałem (około

10%).

Meridia

Meridia

(

(

sibutramina

sibutramina

)

)

wskazania

wskazania

• Pomocniczo w połączeniu z dietą:

– w leczeniu otyłości u pacjentów ze wskaźnikiem

BMI 30 kg/m

2

lub wyższym

– u pacjentów z nadwagą (BMI 27 kg/m

2

lub wyższy)

ze współistniejącą cukrzycą typu 2 lub

dyslipidemią.

• Preparat powinien być stosowany u

pacjentów, u których w trakcie

poprzedzającego terapię leczenia

niefarmakologicznego nie uzyskano

zmniejszenia m.c. o 5 kg w ciągu 3 miesięcy.

Meridia

Meridia

(

(

sibutramina

sibutramina

)

)

przeciwwskazania

przeciwwskazania

•

Nadwrażliwość na składniki preparatu.

•

Ciąża i okres karmienia piersią.

•

Otyłość wtórna (m.in. w przebiegu niedoczynności tarczycy lub

nadczynności kory nadnerczy), jadłowstręt psychiczny, bulimia,

psychozy, zespół Gilles de la Tourette'a.

•

Jednoczesne (lub w odstępie czasu krótszym niż 2 tygodnie) stosowanie

inhibitorów MAO oraz innych leków działających na o.u.n., m.in.

przeciwdepresyjnych, neuroleptyków, leków przeciwmigrenowych.

•

Choroby układu krążenia: choroba wieńcowa, niewyrównana

niewydolność serca, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, choroby

naczyń mózgu (m.in. udar) w wywiadzie, nie poddające się leczeniu

nadciśnienie tętnicze (>145/90 mm Hg).

•

Ciężka niewydolność wątroby lub nerek,

•

Jaskra z wąskim kątem przesączania,

•

Łagodny rozrost gruczołu krokowego z zaleganiem moczu,

•

Pheochromocytoma, Nadczynność tarczycy.

•

Nie stosować u dzieci i młodzieży do 18 r.ż. oraz osób powyżej 65 r.ż.

(brak badań klinicznych), a także u osób nadużywających narkotyków,

alkoholu lub leków.

•

Ostrożnie stosować u pacjentów z hipokaliemią, hipomagnezemią,

padaczką, umiarkowaną niewydolnością wątroby lub nerek.

•

Kobiety w wieku rozrodczym powinny w trakcie terapii stosować

skuteczną antykoncepcję.

Meridia

Meridia

(

(

sibutramina

sibutramina

)

)

dzia

dzia

ł

ł

ania niepo

ania niepo

żą

żą

dane

dane

• Większość działań niepożądanych wystąpiła w

pierwszych 4 tyg. leczenia; ich nasilenie oraz

częstotliwość zmniejszała się z upływem czasu. Nie

były one poważne i nie prowadziły do odstawienia leku

i były odwracalne.

• Najczęściej obserwowano:

– utratę łaknienia, zaparcia, suchość błon śluzowych jamy

ustnej, bezsenność.

• Rzadziej występowały:

– kołatanie serca, tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego

krwi, rozszerzenie naczyń obwodowych (uderzenia

gorąca), nasilenie dolegliwości związanych z żylakami

odbytu, nudności, ból i zawroty głowy, parestezje,

zwiększona potliwość, zaburzenia smaku.

• Sporadycznie obserwowano:

– ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, drgawki,

małopłytkowość, przemijające zwiększenie aktywności

aminotransferaz we krwi.

Meridia

Meridia

(

(

sibutramina

sibutramina

)

)

interakcje

interakcje

• Jednoczesne (lub w ciągu 2 tyg. poprzedzających

rozpoczęcie leczenia) stosowanie sibutraminy z inhibitorami

MAO, lekami przeciwdepresyjnymi (zwłaszcza selektywnymi

inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny),

neuroleptykami, lekami przeciwmigrenowymi (sumatriptan,

dihydroergotamina), opioidami (pentazocyna, petydyna,

fentanyl, dekstrometorfan) zwiększa stężenie serotoniny we

krwi i może prowadzić do tzw. zespołu serotoninowego.

• Ketokonazol, erytromycyna oraz cyklosporyna hamują

metabolizm leku i mogą powodować zwiększenie jego

stężenia we krwi (ryzyko nasilenia działań niepożądanych).

• Metabolizm sibutraminy może być przyspieszony przez

rifampicynę, antybiotyki makrolidowe, fenytoinę,

karbamazepinę, fenobarbital i deksametazon (indukcja

enzymów wątrobowych biorących udział w metabolizmie).

• Z lekami wydłużającymi odstęp QT (astemizol, terfenadyna,

amiodaron, chinidyna, flekainid, meksyletyna, propafenon,

sotalol, cizaprid, pimozyd) nasila się ryzyko działań

niepożądanych.

Meridia

Meridia

(

(

sibutramina

sibutramina

)

)

dawkowanie

dawkowanie

Doustnie, dorośli:

– początkowo 10 mg raz dziennie, najlepiej

rano.

– U pacjentów, u których nie nastąpiło

odpowiednie (co najmniej 2 kg w ciągu

miesiąca) zmniejszenie m.c. i tolerancja

leku była dobra, dawkę można zwiększyć

do 15 mg raz dziennie.

– U pacjentów, u których stosowanie tej

dawki w ciągu 4 tyg. nie spowodowało

zmniejszenia m.c. o co najmniej 2 kg, lek

należy odstawić.

– Okres leczenia nie powinien być dłuższy

niż 12 miesięcy.

Sibutramina - preparaty

• Meridia (Abbott)
• Zelixa (Biofarm)

Xenical (

orlistat

)

• inhibitor lipaz żołądkowo –

jelitowych

• Kapsułki 120 mg
• Opakowania 21, 42 i 84 szt.

Xenical

Xenical

(

(

orlistat

orlistat

)

)

mechanizm dzia

mechanizm dzia

ł

ł

ania

ania

• Silny, specyficzny i długo działający inhibitor lipaz

wytwarzanych w przewodzie pokarmowym.

• Działa w świetle żołądka i jelita cienkiego poprzez wiązanie z

aktywnym miejscem serynowym lipazy żołądkowej i

trzustkowej.

• Pozbawiony aktywności enzym nie hydrolizuje tłuszczu,

przyjętego w pożywieniu w postaci triglicerydów, do

wchłaniających się wolnych kwasów tłuszczowych oraz

monoglicerydów.

•

Dane z 5 dwuletnich badań dowiodły, że po roku leczenia ze

stosowaniem jednocześnie niskokalorycznej diety i 120 mg

orlistatu zmniejszenie masy ciała, o co najmniej 10% lub

więcej obserwowano u 20% pacjentów stosujących 120 mg

orlistat i u 8% pacjentów przyjmujących placebo.

• W 4 jednorocznych badaniach klinicznych prowadzonych u

pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych lekami

przeciwcukrzycowymi zaobserwowano korzystny skutek

(utratę przynajmniej 10% masy ciała) u 11,3% pacjentów

przyjmujących orlistat w porównaniu do 4,5% u pacjentów

przyjmujących placebo.

Xenical

Xenical

(

(

orlistat

orlistat

)

)

farmakokinetyka

farmakokinetyka

• Dawka orlistatu większa niż 120 mg 3 razy w ciągu

doby nie prowadzi do uzyskania dodatkowych

korzyści.

• Wpływ orlistatu na zwiększenie zawartości tłuszczu w

stolcu występuje już po 24-48 h od zastosowania leku.

• Po odstawieniu leku zawartość tłuszczu w stolcu

wraca do wartości sprzed okresu leczenia po 48-72 h.

• Orlistat praktycznie nie wchłania się z przewodu

pokarmowego.

• Jest metabolizowany w obrębie przewodu

pokarmowego do nieistotnych farmakologicznie

metabolitów.

• Około 97% podanej dawki leku jest wydalane z kałem

(w 83% w postaci nie zmienionej), mniej niż 2% dawki

wydalane jest z moczem.

• Czas całkowitego wydalania leku wynosi 3-5 dni.

Xenical

Xenical

(

(

orlistat

orlistat

)

)

wskazania

wskazania

• W połączeniu z niskokaloryczną dietą w

leczeniu pacjentów z otyłością:

– z indeksem masy ciała (BMI) równym lub

większym niż 30 kg/m

2

lub

– pacjentów z nadwagą - z indeksem masy ciała

(BMI) równym lub większym niż 28 kg/m

2

z

występującymi równocześnie czynnikami ryzyka.

• Leczenie orlistatem można rozpocząć jedynie

wtedy, gdy wcześniejsze leczenie samą dietą

spowodowało utratę, co najmniej 2,5 kg w

ciągu 4 kolejnych tygodni. Orlistat należy

odstawić po 12 tyg., jeśli pacjenci nie byli w

stanie zmniejszyć masy ciała o co najmniej

5% w stosunku do masy ciała na początku

leczenia

Xenical

Xenical

(

(

orlistat

orlistat

)

)

przeciwwskazania

przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na orlistat lub

pozostałe składniki preparatu.

• Przewlekły zespół złego

wchłaniania.

• Cholestaza.
• Okres karmienia piersią.

Xenical

Xenical

(

(

orlistat

orlistat

)

)

dzia

dzia

ł

ł

ania niepo

ania niepo

żą

żą

dane

dane

•

W większości przypadków mają charakter zaburzeń żołądkowo-

jelitowych.

•

Częstość działań niepożądanych ulegała zmniejszeniu po dłuższym

okresie przyjmowania orlistatu.

•

Możliwość wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu

pokarmowego może się zwiększać, jeśli orlistat jest stosowany

razem z dietą o dużej zawartości tłuszczu (np. w przypadku diety o

wartości kalorycznej 2000 kcal/dobę, w której ponad 30% energii

zawiera ponad 67 g tłuszczu).

•

W czasie pierwszego roku leczenia występowały następujące

działania niepożądane.

– Bardzo częste: plamienie tłuszczowe z odbytu, bóle brzucha/dyskomfort,

gazy z wydzieliną, parcie na stolec, tłuszczowe/oleiste stolce, wzdęcie z

oddawaniem gazów, płynne stolce, plamienie tłuszczowe, częstsze

oddawanie stolca; hipoglikemia; ból głowy; infekcje górnych dróg

oddechowych.

– Częste: luźne stolce, nietrzymanie stolca, uczucie rozpierania, ból

odbytu/dyskomfort, choroby dziąseł i zębów; lęk; infekcje dolnych dróg

oddechowych; infekcje układu moczowego; nieregularne

miesiączkowanie; zmęczenie.

– Zaobserwowano rzadkie przypadki nadwrażliwości (świąd, wysypka

skórna, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy i anafilaksja), zwiększenia

aktywności enzymów wątrobowych

Xenical

Xenical

(

(

orlistat

orlistat

)

)

interakcje

interakcje

•

W związku z brakiem badań farmakokinetycznych dotyczących interakcji leków,

nie zaleca się jednoczesnego podawania orlistatu z akarbozą.

•

W czasie jednoczesnego podawania warfaryny lub innych leków

przeciwzakrzepowych z orlistatem należy monitorować INR.

•

Nie zaobserwowano interakcji orlistatu z amitryptyliną, atorwastatyną, pochodnymi

biguanidu, digoksyną, fibratami, fluoksetyną, losartanem, fenytoiną, doustnymi

środkami antykoncepcyjnymi, fenterminą, prawastatyną, nifedypiną GITS,

nifedypiną o przedłużonym uwalnianiu, sibutraminą oraz alkoholem.

•

Leczenie orlistatem może zaburzać wchłanianie witamin rozpuszczalnych w

tłuszczach (A, D, E, K) - w celu zapewnienia właściwego odżywiania, pacjentom

pozostającym na diecie niskokalorycznej należy zalecać dietę bogatą w owoce i

warzywa oraz rozważyć podawanie preparatów wielowitaminowych; w przypadku

zalecenia preparatów wielowitaminowych, należy je przyjmować co najmniej 2 h

po przyjęciu orlistatu lub przed snem.

•

Podczas przyjmowania orlistatu obserwowano zmniejszenie stężenia

cyklosporyny we krwi - zaleca się częściej niż zwykle przeprowadzanie badań

stężenia cyklosporyny we krwi podczas stosowania orlistatu oraz kontynuowanie

częstszego przeprowadzania tych badań po odstawieniu orlistatu, aż do czasu

ustabilizowania się stężenia cyklosporyny we krwi.

•

Po podaniu jednorazowej dawki amiodaronu w czasie terapii orlistatem kilku

zdrowym ochotnikom zaobserwowano nieznaczne zmniejszenie stężenia

amiodaronu we krwi - u chorych leczonych amiodaronem znaczenie kliniczne tej

obserwacji pozostaje nieznane, lecz może być minimalne; jednak u chorych

leczonych równocześnie amiodaronem uzasadnione jest monitorowanie kliniczne i

badaniami EKG

Xenical

Xenical

(

(

orlistat

orlistat

)

)

dawkowanie

dawkowanie

Doustnie. Dorośli:

– zalecana dawka wynosi 120 mg (1 kaps.)

bezpośrednio przed, w czasie lub w ciągu 1

h po spożyciu każdego głównego posiłku i

popijając wodą.

– Jeśli chory nie spożywa posiłku, lub, gdy

posiłek nie zawiera tłuszczu, dawkę należy

pominąć.

– Brak dostępnych badań dotyczących

skuteczności i bezpieczeństwa stosowania

dłużej niż 2 lata, dlatego leczenie orlistatem

nie powinno trwać dłużej niż 2 lata.

МАЗИНДОЛ

(Mazindol)

МАЗИНДОЛ (Mazindol)*. 5-(4-Хлорфенил)-2, 5-дигидро-3Н-имидазол- [2, 1-а] -изоиндол-

5-ол.

Синонимы: Теренак, Теронак, Afilan, Dimagrir, Magrilan, Samonter, Sanorex, Terenac.

По химической структуре отличается от фепранона и дезопимона, но по действию

близок к ним. Оказывает анорексигенное действие. Облегчает соблюдение

низкокалорийной диеты.

Основными факторами в механизме анорексигенного действия мазиндола также

являются повышение активности центра насыщения в гипоталамусе и снижение

стимулов к потребности в пище, что связано с влиянием препарата на

адренергические системы мозга.

Мазиндолу свойственно также умеренное антидепрессивное действие.

Применяют в комплексной терапии ожирения у взрослых и детей старше 12 лет.

Назначают внутрь во время еды вначале по 1/2 таблетки (0,5 мг) в день (в первые

4 - 5 дней), потом по 1 таблетке 1 или 2 раза в день (во время завтрака и обеда).

Максимальная суточная доза 3 таблетки. Курс лечения продолжается обычно от 4

до 12 нед.

При приеме препарата возможны сухость во рту, тошнота, головная боль,

расстройства сна, задержка мочеиспускания, потливость, аллергическая кожная

сыпь, повышение артериального давления. Дозу препарата в этих случаях

уменьшают или прекращают его прием. В процессе лечения (на 8 - 10-й неделе)

могут развиться некоторое привыкание к препарату и снижение его

анорексигенного эффекта.

Препарат противопоказан при глаукоме, почечной, печеночной и сердечной

недостаточности, аритмии сердца, повышенной возбудимости. Не следует

назначать мазиндол одновременно с ингибиторами МАО (см. Ниаламид).

Форма выпуска: таблетки по 1 мг в упаковке по 20 и 100 штук.

Хранение: список А. Отпускается только по рецепту врача.

Leczenie

• Dieta
• Farmakoterapia
• Immunoterapia
• Wszczepialne stymulatory
• Leczenie chirurgiczne