INDYWIDUALNY PLAN POMOCY

USAMODZIELAJĄCEGO SIĘ WYCHOWANKA

PLACÓWKI WYCHOWAWCZEJ

nr sprawy..................................

1. Planowany termin usamodzielniania:............................................................
2. Powiat właściwy ze względu na miejsce położenia placówki wychowawczej:

...............................................................................................................

3. Powiat, z którego przybył wychowanek przed umieszczeniem w placówce

wychowawczej:.........................................................................................

4. Powiat, na terenie którego wychowanek ma zamiar zamieszkać po opuszczeniu

placówki wychowawczej .............................................................................

I. Informacje o wychowanku:

1. Nazwisko:......................................................................................................
2. Imię:.............................................................................................................
3. Data urodzenia:..............................................................................................
4. Miejsce urodzenia:..........................................................................................
5. Miejsce stałego zameldowania:
- miejscowość...................................kod pocztowy..........................................
- ulica...............................................................nr.........................................
- powiat....................................................gmina............................................
6. Ukończone szkoły:

Lp.

Nazwa szkoły

Posiadane kwalifikacje

zawodowe

Data ukończenia

nauki

7. Inne posiadane kwalifikacje i uprawnienia:

Lp.

Nazwa kursu/szkolenia

Data ukończenia

II. Dane dotyczące placówki:

1. Nazwa placówki wychowawczej: .......................................................................
2. Adres placówki:..............................................................................................
3. Data umieszczania w placówce wychowawczej:...................................................
4. Podstawa umieszczenia...........................................sygn. akt............................
z dnia ......................................Sąd Rejonowy..................................................
5. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez placówkę:

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

III. Dane dotyczące opiekuna na czas usamodzielnienia:

1. Opiekun na czas usamodzielnienia:
- imię i nazwisko.............................................................................................
- stopień pokrewieństwa ................................................................................
- adres kontaktowy.........................................................................................
.......................................................................tel.......................................
2. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez opiekuna:

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

IV. Dane rodziny naturalnej:

1. Matka
a) imię i nazwisko...........................................................................................
b) miejsce zamieszkania:
- miejscowość.....................................................kod pocztowy......................
- ulica...........................................................................nr...........................
- powiat..................................................gmina............................................

c) warunki materialne:.....................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
d) warunki mieszkaniowe:................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
e) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez matkę:

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

2. Ojciec
a) imię i nazwisko...........................................................................................
b) miejsce zamieszkania:
- miejscowość.....................................................kod pocztowy......................
- ulica...........................................................................nr...........................
- powiat..................................................gmina............................................
c) warunki materialne:.....................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

d) warunki mieszkaniowe:................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
e) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez ojca:

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

3. Inne osoby spokrewnione (dziadkowie, rodzeństwo,itp.)
a) imię i nazwisko...........................................................................................
b) stopień pokrewieństwa.................................................................................

c) adres zamieszkania:
- miejscowość...................................................kod pocztowy........................
- ulica.........................................................................nr.............................
- powiat...............................................gmina...............................................
d) warunki materialne:....................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
e) warunki mieszkaniowe:................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
e) zakres i rodzaj pomocy oferowanej:

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

V. Charakterystyka środowiska, w którym usamodzielnia się
wychowanek:

Osoby wspierające wychowanka:..........................................................................
........................................................................................................................
Mocne strony wychowanka:..................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Słabe strony wychowanka ...................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Możliwość znalezienia zatrudnienia:.......................................................................
........................................................................................................................

VI. Plan usamodzielnienia i jego rozłożenie w czasie:

Lp.

Zadania do realizacji

Data realizacji Osoby i instytucje

wspierające

Uwagi

Uwagi do planu:
- wychowanka.............................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
- opiekuna .................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Planowany sposób wykorzystania przyznanych świadczeń:

1) pomoc na kontynuowanie nauki...................................................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

2) pomoc na usamodzielnienie.........................................................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

3) pomoc rzeczowa........................................................................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Plan usamodzielnienia opracowano dnia..........................................................

Lp.

Imię i nazwisko

Status osoby

Podpis

1.

Wychowanek

2.

Opiekun na czas
usamodzielnienia

ZATWIERDZAM:

.........................................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zobowiązuję się do realizacji poszczególnych postanowień programu.

.................................................

(własnoręczny podpis osoby usamodzielnianej)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych

uzyskanych przez Administratora Danych Osobowych – Powiatowe Centrum Pomocy

Rodzinie w Kłobucku dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących
informacji opisanych w art. 27ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29

sierpnia1997r. (DzU. Nr 133 poz 883).
Ponadto oświadczam, że udzielono mi wszelkich informacji, o których mowa w art. 24

w/w ustawy.

.................................................

(podpis opiekuna)

.................................................

(podpis wychowanka)

Przyznane świadczenia w ramach usamodzielnienia:

( wypełnia pracownik PCPR lub MOPS )

1. Świadczenie na usamodzielnienie:
- kwota:........................................................................................................
- data przyznania:...........................................................................................
- numer decyzji..............................................................................................

......................................

( podpis )

2. Świadczenie na kontynuowanie nauki:
- kwota:........................................................................................................
- data przyznania:...........................................................................................
- numer decyzji..............................................................................................
- okres na który przyznano świadczenie:............................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

.......................................

( podpis )

3. Pomoc w formie rzeczowej:
Decyzja nr..........................................................z dnia...................................

Lp.

Rodzaj przyznanej pomocy

Kwota

...................................................

( podpis )

.........................................

........................................

(imię i nazwisko)

(miejscowość i data)

.........................................

(adres)

.........................................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że ja niżej podpisana/y/ wyrażam zgodę na pełnienie funkcji

opiekuna dla.......................................................... na cały okres usamodzielnienia

i zobowiązuję się do pełnienia zadań zawartych w § 9 Rozporządzenia Ministra Pracy i
Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2004r. w sprawie udzielania pomocy na

usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz na zagospodarowanie (Dz.U z 2005 r.,Nr
6 poz.45).

.................................................

(własnoręczny podpis opiekuna)

Pouczenie:

I. Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki może być zawieszona na okres do
jednego roku, w przypadku gdy :
1. wystąpiły szczególne okoliczności związane z tokiem nauki, stanem zdrowia lub
zdarzeniem losowym dotyczącym osoby usamodzielnionej ;
2. nastąpiła przerwa w kontynuowaniu nauki przez osobę usamodzielnioną w okresie
między ukończeniem przez nią szkoły niższego stopnia a rozpoczęciem nauki w
szkole wyższej stopnia ;
3. stwierdzi się marnotrawienie przyznanej pomocy ;
4. osoba usamodzielniona nie realizuje programu usamodzielnienia.

II. Przyznanej pomoc na kontynuowanie nauki zaprzestaje się udzielać, w przypadku
gdy osoba usamodzielniona :
1. kontynuuje naukę w szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub
szkole wyższej, która zapewnia nieodpłatną naukę i nieodpłatne pełne utrzymanie
lub
2. bez uzasadnionych powodów zmieniła trzykrotnie na tym samym poziomie
kształcenia szkołę lub szkołę wyższą.

III. Pomocy pieniężnej pieniężnej na usamodzielnienie i pomocy pieniężnej na
kontynuowanie nauki można odmówić w przypadku, gdy :
1. istnieje uzasadnione przypuszczenie, iż pomoc pieniężna zostanie wykorzystana
niezgodnie z celem, na jaki została przyznana ;
2. osoba usamodzielniona przed osiągnięciem pełnoletności opuściła samowolnie
rodzinę zastępczą, placówkę opiekuńczo-wychowawczą, dom pomocy społecznej,
zakład poprawczy, schronisko dla nieletnich lub specjalny ośrodek szkolno-
wychowawczy ;
4. osoba usamodzielniona porzuci naukę umożliwiającą jej przygotowanie zawodowe
i nie podejmie zatrudnienia ;
5. osoba usamodzielniona porzuci pracę i uchyla się od podjęcia proponowanego
zatrudnienia ;
6. osoba usamodzielniona została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnienie
przestępstwa z winy umyślnej.