plik

INDYWIDUALNY PLAN POMOCY

USAMODZIELAJĄCEGO SIĘ WYCHOWANKA

PLACÓWKI WYCHOWAWCZEJ

nr sprawy..................................

1. Planowany termin usamodzielniania:............................................................
2. Powiat właściwy ze względu na miejsce położenia placówki wychowawczej:

...............................................................................................................

3. Powiat, z którego przybył wychowanek przed umieszczeniem w placówce

wychowawczej:.........................................................................................

4. Powiat, na terenie którego wychowanek ma zamiar zamieszkać po opuszczeniu

placówki wychowawczej .............................................................................

I. Informacje o wychowanku:

1. Nazwisko:......................................................................................................
2. Imię:.............................................................................................................
3. Data urodzenia:..............................................................................................
4. Miejsce urodzenia:..........................................................................................
5. Miejsce stałego zameldowania:
    - miejscowość...................................kod pocztowy..........................................
    - ulica...............................................................nr.........................................
    - powiat....................................................gmina............................................
6. Ukończone szkoły:

Lp.

Nazwa szkoły

Posiadane kwalifikacje

zawodowe

Data ukończenia

nauki

7. Inne posiadane kwalifikacje i uprawnienia:

Lp.

Nazwa kursu/szkolenia

Data ukończenia

II. Dane dotyczące placówki:

1. Nazwa placówki wychowawczej: .......................................................................
2. Adres placówki:..............................................................................................
3. Data umieszczania w placówce wychowawczej:...................................................
4. Podstawa umieszczenia...........................................sygn. akt............................
z dnia ......................................Sąd Rejonowy..................................................
5. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez placówkę:

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

III. Dane dotyczące opiekuna na czas usamodzielnienia:

1. Opiekun na czas usamodzielnienia:
    - imię i nazwisko.............................................................................................
    - stopień  pokrewieństwa ................................................................................
    - adres kontaktowy.........................................................................................
      .......................................................................tel.......................................
2. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez opiekuna:

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

IV. Dane rodziny naturalnej:

1. Matka
    a) imię i nazwisko...........................................................................................
    b) miejsce zamieszkania:
    -   miejscowość.....................................................kod pocztowy......................
    -   ulica...........................................................................nr...........................
    -   powiat..................................................gmina............................................

    c) warunki materialne:.....................................................................................
        ................................................................................................................
        ................................................................................................................
    d) warunki mieszkaniowe:................................................................................
        ................................................................................................................
        ................................................................................................................
    e) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez matkę:

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

2. Ojciec
    a) imię i nazwisko...........................................................................................
    b) miejsce zamieszkania:
    -   miejscowość.....................................................kod pocztowy......................
    -   ulica...........................................................................nr...........................
    -   powiat..................................................gmina............................................
    c) warunki materialne:.....................................................................................
        ................................................................................................................
        ................................................................................................................

    d) warunki mieszkaniowe:................................................................................
        ................................................................................................................
        ................................................................................................................
    e) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez ojca:

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

3. Inne osoby spokrewnione (dziadkowie, rodzeństwo,itp.)
a) imię i nazwisko...........................................................................................
b) stopień pokrewieństwa.................................................................................

    c) adres zamieszkania:
    -   miejscowość...................................................kod pocztowy........................
    -   ulica.........................................................................nr.............................
    -   powiat...............................................gmina...............................................
    d) warunki materialne:....................................................................................
        ................................................................................................................
        ................................................................................................................
    e) warunki mieszkaniowe:................................................................................
        ................................................................................................................
        ................................................................................................................
    e) zakres i rodzaj pomocy oferowanej:

Lp.

Zakres i rodzaj pomocy

Czasookres

V. Charakterystyka środowiska, w którym usamodzielnia się
wychowanek:

Osoby wspierające wychowanka:..........................................................................
........................................................................................................................
Mocne strony wychowanka:..................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Słabe strony wychowanka ...................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Możliwość znalezienia zatrudnienia:.......................................................................
........................................................................................................................

VI. Plan usamodzielnienia i jego rozłożenie w czasie:

Lp.

Zadania do realizacji

Data realizacji Osoby i instytucje

wspierające

Uwagi

Uwagi do planu:
       - wychowanka.............................................................................................
         ...............................................................................................................
         ...............................................................................................................
         ...............................................................................................................
       - opiekuna .................................................................................................
         ...............................................................................................................
         ...............................................................................................................
         ...............................................................................................................

Planowany sposób wykorzystania przyznanych świadczeń:

1) pomoc na kontynuowanie nauki...................................................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

2) pomoc na usamodzielnienie.........................................................................

3) pomoc rzeczowa........................................................................................

Plan usamodzielnienia opracowano dnia..........................................................

Lp.

Imię i nazwisko

Status osoby

Podpis

Wychowanek

Opiekun na czas
usamodzielnienia

ZATWIERDZAM:

.........................................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zobowiązuję się do realizacji poszczególnych postanowień programu.

.................................................

(własnoręczny podpis osoby usamodzielnianej)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych

uzyskanych przez Administratora Danych Osobowych – Powiatowe Centrum Pomocy

Rodzinie w Kłobucku dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących
informacji opisanych w art. 27ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29

sierpnia1997r. (DzU. Nr 133 poz 883).
Ponadto oświadczam, że udzielono mi wszelkich informacji, o których mowa w art. 24

w/w ustawy.

.................................................

(podpis opiekuna)

.................................................

(podpis wychowanka)

Przyznane świadczenia w ramach usamodzielnienia:

( wypełnia pracownik PCPR lub MOPS )

1. Świadczenie na usamodzielnienie:
    - kwota:........................................................................................................
    - data przyznania:...........................................................................................
    - numer decyzji..............................................................................................

......................................

( podpis )

2. Świadczenie na kontynuowanie nauki:
    - kwota:........................................................................................................
    - data przyznania:...........................................................................................
    - numer decyzji..............................................................................................
    - okres na który przyznano świadczenie:............................................................
      ..................................................................................................................
      ..................................................................................................................
      ..................................................................................................................
      ..................................................................................................................

.......................................

( podpis )

3. Pomoc w formie rzeczowej:
Decyzja nr..........................................................z dnia...................................

Lp.

Rodzaj przyznanej pomocy

Kwota

...................................................

( podpis )

.........................................

........................................

(imię i nazwisko)

(miejscowość i data)

.........................................

(adres)

.........................................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że ja niżej podpisana/y/ wyrażam zgodę na pełnienie funkcji

opiekuna dla.......................................................... na cały okres usamodzielnienia

i zobowiązuję się do pełnienia zadań zawartych w § 9 Rozporządzenia Ministra Pracy i
Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2004r. w sprawie udzielania pomocy na

usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz na zagospodarowanie (Dz.U z 2005 r.,Nr
6 poz.45).

.................................................

(własnoręczny podpis opiekuna)

Pouczenie:

I.   Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki może być zawieszona na okres do
     jednego roku, w przypadku gdy :
1.  wystąpiły szczególne okoliczności związane z tokiem nauki, stanem zdrowia lub
     zdarzeniem losowym dotyczącym osoby usamodzielnionej ;
2.  nastąpiła przerwa w kontynuowaniu nauki przez osobę usamodzielnioną w okresie
     między ukończeniem przez nią szkoły niższego stopnia a rozpoczęciem nauki w
     szkole wyższej stopnia ;
3.  stwierdzi się marnotrawienie przyznanej pomocy ;
4.  osoba usamodzielniona nie realizuje programu usamodzielnienia.

II.  Przyznanej pomoc na kontynuowanie nauki zaprzestaje się udzielać, w przypadku
     gdy osoba usamodzielniona :
1.  kontynuuje naukę w szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub
     szkole wyższej, która zapewnia nieodpłatną naukę i nieodpłatne pełne utrzymanie
     lub
2.  bez uzasadnionych powodów zmieniła trzykrotnie na tym samym poziomie
     kształcenia szkołę lub szkołę wyższą.

III. Pomocy pieniężnej pieniężnej na usamodzielnienie i pomocy pieniężnej na
      kontynuowanie nauki można odmówić w przypadku, gdy :
1.   istnieje uzasadnione przypuszczenie, iż pomoc pieniężna zostanie wykorzystana
      niezgodnie z celem, na jaki została przyznana ;
2.   osoba usamodzielniona przed osiągnięciem pełnoletności opuściła samowolnie
      rodzinę zastępczą, placówkę opiekuńczo-wychowawczą, dom pomocy społecznej,
      zakład poprawczy, schronisko dla nieletnich lub specjalny ośrodek szkolno-
      wychowawczy ;
4.   osoba usamodzielniona porzuci naukę umożliwiającą jej przygotowanie zawodowe
      i nie podejmie zatrudnienia ;
5.   osoba usamodzielniona porzuci pracę i uchyla się od podjęcia proponowanego
      zatrudnienia ;
6.   osoba usamodzielniona została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnienie
      przestępstwa z winy umyślnej.