Województwo ................................

DZ

.......................

Powiat 

.................................

KERG ..........................

Gmina

.................................

Obręb

.................................

PROTOKÓŁ

z czynności ustalenia granic działki ewidencyjnej

1.

W dniu  .................................... r. geodeta .......................................................... .

nr uprawnień zawodowych ........................... działając na podstawie :

§   36   i   37   Rozporządzenia   Ministra   Rozwoju   Regionalnego   i   Budownictwa  z   dn.28   marca   2001   r.   w  sprawie
ewidencji gruntów i budynków ( Dz.U.nr 38 z dn. 2 maja 2001 r. poz.454 ), art.31.1 pkt.2 ust. z dn.17 maja 1989
Prawo geodezyjne i kartograficzne ( tekst jednolity  Dz.U. nr 100 z 2000 r poz.1086 z późniejszymi zmianami ) i
zgłoszenia pracy w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Krakowie

dokonał   ustalenia   przebiegu   granic   działki   ewidencyjnej   nr   ...........   z   działkami   sąsiednimi,

wykazanymi w kolumnie 3 niżej zamieszczonej tabeli. 

2.

Przebieg   granic   oraz   położenie   znaków   granicznych   przedstawiono   na   szkicach

granicznych nr ................... stanowiących integralną część protokołu granicznego.

3.

Protokół odczytano i podpisano

:

l.p.

Oznaczenie wg ewidencji

gruntów

Nazwisko i imię właściciela

(władającego)imiona

rodziców, miejsce

zamieszkania

Podpisy właścicieli  (władajacych)

Uwagi 

1

karta mapy

nr działki

1

2

3

4

5

6

4.     Mimo zawiadomienia nie stawili się ......................................................................

.........................................................................................................................................

......................................

           Pieczęć i podpis geodety

5.

Ustalenie granic wykonano w oparciu o dane:

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

6.

Ustalone punkty graniczne utrwalono w następujący sposób:

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

7.

Szkic z ustalenia granic działki ewidencyjnej

8.

Opis granic:

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

9.

Czynności ustalenia przebiegu granic zakończono w dniu...........................................................................

10.

Protokół zawiera stron ............ (łącznie ze szkicami)

...........................................

podpis geodety