Diagnostyka ostrych schorzeń jamy brzusznej

Dr hab. n. med. Marek Ostrowski
Diagnostyka ostrych schorzeń jamy brzusznej

OSTRY BRZUCH - obraz chorobowy o nagłym początku, narastającym stopniu zagrożenia, wymagający
natychmiastowej diagnostyki i leczenia; silne bóle brzucha, które pojawiają się nagle wśród pełnego zdrowia i
utrzymują się dłużej niż 6 godzin, najczęściej wymagają doraźnej interwencji chirurgicznej

Ostry brzuch – przyczyny:

ƒ

ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

ƒ

perforacja wrzodu żolądka lub dwunastnicy

ƒ

ostra niedrożność jelit

ƒ

uwięźnięcie przepuklin

ƒ

krwotok do przewodu pokarmowego

ƒ

ostre zapalenie trzustki

ƒ

ostre choroby narządów rodnych u kobiet

ƒ

zapalenie otrzewnej spowodowane różnymi przyczynami

ƒ

urazy jamy brzusznej

Inne choroby mogące dawać objawy ostrego brzucha:

ƒ

zawał mięśnia sercowego

ƒ

zapalenie płuc, zapalenie wątroby

ƒ

odmiedniczkowe zapalenie nerek

ƒ

porfiria, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

ƒ

cukrzycowa kwasica ketonowa

ƒ

Choroba Leśniowskiego-Crohna

ƒ

zapalenie węzłów chłonnych krezkowych

ƒ

kamienie nerkowe, moczowodowe

ƒ

choroby zapalne miednicy mniejszej

Wywiad:

ƒ

lokalizacja i nasilenie bólu

ƒ

charakter bólu

ƒ

umiejscowienie

ƒ

towarzyszące dolegliwości (duszność, biegunka, gorączka)

Ból trzewny:

ƒ

aktualny powód hospitalizacji

ƒ

choroby współistniejące

ƒ

przewodzony przez nerwy autonomiczne i nerw przeponowy

ƒ

rozciąganie mięśniówki lub torebki narządów wewnętrznych

ƒ

rozlany - brak pól projekcyjnych w korze mózgowej powoduje niemożność dokładnej lokalizacji bólu

ƒ

początek powolny

ƒ

ból sinusoidalny o charakterze kolki

ƒ

objawy towarzyszące – nudności , wymioty

ƒ

pacjent niespokojny – często zmienia pozycję

Ból somatyczny

ƒ

przewodzony przez nerwy rdzeniowe Th5 - S2

ƒ

lokalizacja bólu wyraźna – istnieją pola projekcyjne dla nerwów międzyżebrowych

ƒ

występuje na skutek działania tych samych bodźców, które wywołują ból na powierzchni ciała :

ƒ

drażnienia otrzewnej czynnikami chemicznymi

ƒ

nacieczenia zapalnego

ƒ

pociągania lub skręcania otrzewnej

ƒ

tarcie zmienionych zapalnie powierzchni otrzewnej

ƒ

chory spokojny – unika ruchów

ƒ

ból stały o różnym natężeniu – zwiększa się przy zmianie pozycji

ƒ

chory dokładnie lokalizuje miejsce bólu

ƒ

towarzyszy mu bolesność uciskowa i napięcie powłok

1

Diagnostyka ostrych schorzeń jamy brzusznej

Bóle w nadbrzuszu:

2

Diagnostyka ostrych schorzeń jamy brzusznej

Charakterystyka bólu:

ƒ

piekący – choroba wrzodowa

ƒ

ostry ból w nadbrzuszu (porównywalny do pchnięcia bagnetem) – perforacja przewodu
pokarmowego

3

Diagnostyka ostrych schorzeń jamy brzusznej

ƒ

opasujący- (zapierający dech) – kamica żółciowa

ƒ

kurczowy o cyklicznym nasileniu – niedrożność jelit

Objawy towarzyszące:

ƒ

wymioty, nudności – podrażnienie otrzewnej, perforacja, zapalenie trzustki, niedrożność jelit

ƒ

biegunka – ostre infekcje żołądkowo-jelitowe, niedokrwienne zapalenie jelit, ostre zapalenie
wyrostka robaczkowego

ƒ

objawy zakażenia: gorączka, dreszcze

Przyczyny zagrożenia życia u pacjentów z bólami brzucha:

ƒ

perforacje i pęknięcia narządów jamy brzusznej

ƒ

ostre zapalenie dróg żółciowych

ƒ

martwica struktur jamy brzusznej

ƒ

ostre krwotoki z narządów jamy brzusznej

Badanie przedmiotowe:

ƒ

ból

ƒ

wzdęcie brzucha – odgłos bębenkowy

ƒ

wzmożone napięcie mięśni – brzuch deskowaty

ƒ

wzmożona perystaltyka, słyszalne wysokie tony / cisza w brzuchu

ƒ

suchy język

Objawy przedmiotowe:

Objaw otrzewnowy Blumberga –wyzwolenie ostrego bólu przy
szybkim oderwaniu ręki badającej od powłok brzucha.

Objaw Kehra - intensywny ból umiejscowiony w lewym górnym
kwadracie jamy brzusznej i promieniujący do lewego barku – jest
spowodowany podrażnieniem przepony i wskazuje z dużym
prawdopodobieństwem na pęknięcie śledziony.

Objaw Rovsinga - ból w prawym dolnym kwadrancie wyzwolony przy
palpacji i ucisku jamy brzusznej w lewym dolnym kwadrancie; wskazuje
na zapalenie wyrostka robaczkowego.

Objaw mięśnia biodrowo-lędźwiowego - jest to ból w dolnej części
jamy brzusznej wywołany przez zginanie uda przy oporze stwarzanym
ręką badającego – wskazuje na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
ropień okołonerkowy, zlokalizowany w pobliżu mięśnia biodrowo –
lędźwiowego.

Objaw zasłonowy - jest to ból wywołany przy rotacji wewnętrznej lub
zewnętrznej uda ustawionego w zgięciu wskazuje na możliwość procesu
zapalnego w pobliżu mięśnia zasłonowego.

Objaw Murphy’ego

ƒ

wywołuje się
uciskając górny prawy kwadrant jamy brzusznej w czasie
wdechu

ƒ

ból spowodowany jest uciskiem pęcherzyka żółciowego,
który obniża się w momencie wdechu

ƒ

wskazuje na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Wybroczyny krwawe

ƒ

w bocznych częściach powłok brzucha, wokół pępka lub w
okolicy lędźwiowej wskazują na możliwość krwotoku
pozaotrzewnowego

ƒ

przyczyny to: zmiany pourazowe, ostre krwotoczne
zapalenie trzustki, pękający tętniak aorty i zgorzel jelita

Szmery perystaltyczne

ƒ

wzmożone , dźwięczne – niedrożność jelit z zatkania

ƒ

brak szmerów perystaltycznych – zapalenie otrzewnej,
niedokrwienie lub zgorzel jelit, albo przedłużającej się
(ponad 3 dni) niedrożności mechanicznej

4

Diagnostyka ostrych schorzeń jamy brzusznej

Bóle brzucha u pacjentów w podeszłym wieku

ƒ

nieproporcjonalnie słabo wyrażone

ƒ

często są spowodowane

ƒ

perforacją jelita grubego związaną z chorobą uchyłkową

ƒ

ostrym niedokrwieniem jelit w przebiegu miażdżycy

Pacjent we wstrząsie

ƒ

szybkie przetoczenie płynu nawadniającego lub płynu Ringera

ƒ

transfuzja krwi pełnej

ƒ

w przypadku pacjentów wymiotujących – założenie sądy żołądkowej

ƒ

natychmiastowa konsultacja chirurgiczna

ƒ

po wdrożeniu powyższych: badania radiologiczne i USG

ƒ

Wykonanie badania EKG

Pacjent bez objawów wstrząsu

ƒ

terapia objawowa
ƒ

głodówka

ƒ

nawodnienie dożylne i parenteralne

ƒ

podanie leków rozkurczowych

ƒ

konsultacja chirurgiczna

ƒ

po wdrożeniu powyższych badania radiologiczne i USG

ƒ

wykonanie badania EKG

Badania laboratoryjne

ƒ

morfologia krwi (wartość leukocytozy nie musi korelowac ze stanem klinicznym pacjenta)

ƒ

badanie ogólne moczu

ƒ

aktywność amylazy w surowicy i moczu

ƒ

gazometria krwi tętniczej

ƒ

elektrolity, kreatynina, koagulogram i badanie czynności wątroby

Badania radiologiczne

ƒ

zdjęcie RTG klatki piersiowej- w pozycji stojącej

ƒ

zdjęcie przeglądowe brzucha – na leżąco, na boku i na stojąco

ƒ

zaburzenia w układzie kostnym

ƒ

układ gazów w przewodzie pokarmowym

ƒ

nieprawidłowy zbiornik gazu poza światłem jelit

ƒ

nieprawidłowe zwapnienia

ƒ

cienie tkanek miękkich

ƒ

Powietrze może znajdować się w żołądku i jelicie grubym, natomiast obecność gazu w jelicie cienkim
wskazuje na chorobę w obrębie jamy brzusznej

ƒ

Równomierne rozmieszczenie powietrza w jelicie cienkim i grubym wskazuje na niedrożność
porażenną, która pierwotnie nie wymaga leczenia operacyjnego

Kontrastowe badania radiologiczne

ƒ

dożylna pielografia (urografia)

ƒ

badanie z doustnie podanym barytem

ƒ

badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego

ƒ

wprowadzanie środków cieniujących do okrężnicy i odbytnicy

ƒ

pasaż kontrastu przez jelito cienkie

ƒ

ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ultrasonografia jamy brzusznej

ƒ

kamica żółciowa

ƒ

niedrożność dróg żółciowych lub ropień

ƒ

kamica nerkowa

ƒ

ostre zapalenie trzustki

Filip em

5