KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY
HAEMORRHAGIA SUBARACHNOIDEALIS
EPIDEMIOLOGIA:
•
może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej spotyka się w 4 –6
dekadzie życia
ETIOLOGIA:
•
krwotoki nieurazowe :
-
pęknięcie tętniaka (ok. 80% krwotoków) :
→
powstaja w nastepstwie wrodzonego
niedorozwoju błony mięśniowej tętnicy
→
zwykle umiejscawiają się w okolicy
rozgałezień dużych tętnic tworzących
koło tętnicze Willisa
→
znacznie częściej występują w przedniej
części koła Willisa (gł. t. mózgu
środkowa, t. szyjna wewnętrzna i t.
łącząca przednia)
→
przeważnie spotyka się pojedyncze
tętniaki
-
pęknięcie naczyniaka tętniczo – żylnego (10%
krwotoków) :
→
umiejscawiają się w oponie miękkiej na
sklepistości mózgu najczęściej w
obszarze zaopatrywanym przez t.
środkową mózgu
→
często widuje się u ludzi młodych, lub w
okresie dojrzewania
-
inne przyczyny (10% krwotoków) :
→
zaburzenia krzepnięcia
→
nowotwory mózgu (zwłaszcza
przerzutowe)
→
zakrzepica żył i zatok żylnych mózgu
→
pierwotne krwotoki mózgowe z
wtórnym przebiciem do przestrzeni
płynowych
→
nadciśnienie tętnicze
•
krwotoki urazowe :
PATOGENEZA:
•
OBRAZ KLINICZNY:
•
przebieg :
-
rozwój objawów w 90% przypadków jest gwałtowny i
nagły u pozornie zdrowych osób
-
objawy kształtują się w zależności od ilości
wynaczynionej krwi i szybkości z jaką dokonuje się
krwawienie
•
objawy poprzedzające :
-
występują bardzo rzadko
-
niecharakterystyczne bóle głowy :
→
mogą przypominać ból typu
napięciowego, rzadziej migrenę (w
przypadku naczyniaków mózgu)
-
zaburzenia widzenia
-
szum w głowie
-
przemijające niedowłady kończyn
•
ból głowy :
-
silny
-
występuje nagle
-
zlokalizowany w okolicy potylicy, lub czoła
-
początkowo lokalizuje się w okolicy pękniętego
naczynia, potem jest uogólniony
•
wymioty :
-
często pojawiają się jednocześnie z bólem głowy
•
utrata przytomności :
-
w ok. 30% przypadków
-
czasem szybko narasta
•
objawy oponowe :
-
na ogół pojawiają się wraz z bólem głowy, ale mogą
się rozwinąć w ciągu kilku godzin od początku
choroby
-
brak objawów oponowych w pierwszych godzinach
nie wyklucza krwotoku
•
inne objawy :
-
napady drgawkowe :
→
rzadko
→
wkrótce po ostrym bólu głowy
→
przy masywnych krwawieniach
doprowadzajacych do uogólnionej
niedomogi krążenia mózgowego
-
objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych
(najczęściej III i IV)
-
niekiedy lekki obrzęk tarczy n.II, rzadko wybroczyny
siatkówkowe i do ciała szklistego
-
różne objawy ogniskowe :
→
wynikają albo z bezpośredniego
uszkodzenia mózgu przez krwotok z
tętniaka umiejscowionego blisko
powierzchni mózgu, lub w następstwie
zawału spowodowanego skurczem tt.
mózgowych
→
porażenie, lub niedowład połowiczy
→
afazja
-
zaburzenia psychiczne :
→
podobne do zespołu Korsakowa
→
utrzymują się kilka tygodni
BADANIA DODATKOWE :
•
CT, lub MRI :
-
obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej
•
badanie płynu mózgowo – rdzeniowego :
-
PMR zawsze jset mniej, lub bardziej krwawy
-
po odwirowaniu płyn ma zabarwienie żółte (po kilku
godzinach od początku krwawienia)
•
arteriografia tętnic mózgowych :
-
przy kwalifikacji do zabiegu operacyjnego u chorych
w dobrym stanie ogólnym
-
pozwala wykazać obecność i lokalizację tętniaka
-
nie zawsze udaje się uwidocznić tętniaka :
1
→
z powodu bardzo małych rozmiarów, lub
wskutek wytworzenia się w nim
zakrzepu
→
zazwyczaj takie krwotoki mają przebieg
łagodny
-
nie wykonuje się po upływie 5 dni od wystąpienia
krwotoku :
→
wtedy należy ustalić lokalizację tętnika
za pomocą innych technik obrazowania
np. angio – MRI, lub planowaną
angiografię odłożyć o ok. 14 dni
→ ↓
to ryzyko wystąpienia skurczu
naczyniowego i jego powikłań
klinicznych
ROZPOZNANIE:
•
rozpoznanie ustala się na :
-
typowym wywiadzie :
→
nagły ostry ból głowy
-
badaniu neurologicznym :
→
objawy oponowe
→
krwotoki na dnie oczu
-
badaniach dodatkowych :
→
CT
→
badanie PMR
USTALENIE PRZYCZYNY KRWOTOKU :
-
często jest niemożliwe, nawet po wykonaniu badań
dodatkowych
•
tętniak :
-
zazwyczaj ujawniają się dopiero w chwili pęknięcia
-
tylko czasem przed wystąpieniem krwotoku obserwuje
się objawy wywołane uciskiem nerwów czaszkowych,
lub tkanki mózgowej przez tetniak :
→
porażenie nerwów okoruchowych
→
ślepota 1 oka (ucisk nerwu wzrokowego)
→
niedowidzenie połowicze dwuskroniowe
(ucisk skrzyżowania)
→
niedowidzenie połowicze jednoimienne
(ucisk pasma wzrokowego)
→
niekiedy bóle głowy o charakterze
migrenowym
-
pęknięcie zdarza się najcześciej w 4 – 6 dekadzie
życia
•
naczyniak tętniczo – żylny :
-
spotyka się u ludzi młodych
-
początkowymi objawami są bóle głowy i napady
drgawkowe uogólnione i ogniskowe
-
w późniejszym okresie występują udarowo objawy
uszkodzenia ogniskowego mózgu (przyczyną są małe
wynaczynienia, lub niedokrwienie) :
→
niedowład połowiczy
→
afazja
→
niedowidzenie połowicze jednoimienne
-
często krwotoki podpajęczynówkowe nawracają
-
krwotoki są zazwyczaj łagodniejsze niż w przypadku
tętniaków
-
podczas badania nierzadko wysłychuje się w okolicy
ciemieniowej, lub skroniowej szmer synchroniczny z
tętnem, znikający po uciśnięciu t. szyjnej po stronie
naczyniaka
SKALA BOTTERELLA (MODYFIKACJA HUNTA I HESSA) :
I stopień : chory przytomny, lekki ból głowy, niewielka sztywnosć
karku, nie ma objawów ubytkowych
II stopień : chory przytomny, miernie silny, lub silny ból głowy,
objawy oponowe, uszkodzenie nerwów czaszkowych (gł.
gałkoruchowych)
III stopień : senność, zaburzenia jakościowe świadomości, lekkie
objawy uszkodzenia OUN, wyraźne objawy oponowe
IV stopień :znaczne zaburzenia przytomności (sopor), niedowład
połowiczy, zaburzenia wegetatywne
V stopień : głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa, nasilone
zaburzenia wegetatywne
RÓŻNICOWANIE:
•
zapalenie opon mózgowo –rdzeniowych :
-
bardzo rzadko rozwija się tak nagle
-
wątpliwości można wyjaśnić badaniem PMR
LECZENIE:
•
leczenie operacyjne :
-
po uprzedniej angiografii mózgowej
-
przeprowadza się u chorych w I – III stopniu w skali
Botterella w dobrym stanie ogólnym, u których
badaniem angiograficznym wykryto tętniak
-
operacja powinna buć przeprowadzona w ciągu 12 –
48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych
-
odcięcie dopływu krwi do tętniak przez podwiązanie
jego szypuły, lub założenie klamerki na szypule
-
inny zabieg zwłaszcza gdy tętniak nie ma szypuły :
jego ścianę można wzmocnić mięśniem, lub masą
plastyczną
-
gdy tętniak znajduje się w odcinku podklinowym t.
szyjnej wewnętrznej stosuje się podwiązanie tej
tętnicy
-
w niektórych ośrodkach wykonuje się
wewnątrznaczyniową embolizację tętniaka przez
doprowadzenie do światła zniekształconego naczynia
materiału wokół którego wytwarza się zakrzep
-
w przypadku naczyniaka tętniczo – żylnego leczeniem
z wyboru jest doszczętne usunięcie naczyniaka
-
przy naczyniakach niedostępnych leczeniu
chirurgicznemu część ośrodków przeprowadza
hialinizację naczyń i zamknięcie patologicznych
połączeń tętniczo – żylnych za pomocą
stereotaktyczne kierowanej wiązki protonowej
•
leczenie zachowawcze :
-
zapewnienie choremu całkowitego spokoju
2
-
chory nie powinien opuszczać łóżka przed upływem 6
tygodni
-
zwalczanie zaparć i kaszlu
-
leczenie objawowe tj. w ostrym okresie krwotoku
mózgowego
-
leki blokujące kanały wapniowe :
→
w celu zapobieżenia skurczowi naczyń
→
nimodypina podawana w ciagłym,
całodobowym wlewie i.v.
→
leczenie należy rozpocząc możliwie
szybko (do 92 godzin od wystąpienia
krwotoku)
→
nie w przypadku śpiączki, znacznego
deficytu neurologicznego, obrzęku
mózgu, lub w obecności znacznego
ogniska niedokrwiennego w badaniu CT
-
po przebytym krwotoku podpajęczynówkowym
wskazane jest unikanie wszelkich wysiłków
prowadzacych do podwyższenia ciśnienia krwi
POWIKŁANIA:
•
nawrót krwotoku :
-
nawroty występują głównie w ciągu pierwszych 6
tygodni (najczęstsze w 2 tygodniu choroby)
-
po upływie 6 tygodni, w ciągu następnych miesięcy i
lat nawroty są rzadkie, ale należy się z nimi liczyć
-
wystąpieniu nawrotów zapobiega leczenie operacyjne
•
obrzęk mózgu :
-
prowadzi do zespołu ciasnoty śródczaszkowej
•
przebicie krwotoku do mózgowia :
-
daje objawy deficytu neurologicznego
•
odruchowy skurcz wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych :
-
jako odczyn na pękniecie tętniaka i wynaczynienie
krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej
-
skurcz naczyń tętniczych nie dotyczy tylko pękniętego
naczynia, lecz może obejmować wiele naczyń mózgu,
także odległych od miejsca krwawienia
-
powoduje to wtórne, przemijające niedokrwienie
mózgu i często ogniska zawałowe z towarzyszącymi
objawami deficytu neurologicznego
ROKOWANIE:
•
ok. 40% chorych umiera w ciągu 6 tygodni od wystąpienia
krwotoku :
-
większość chorych umiera w ciągu 1 – 3 dni od
wystąpienia choroby z powodu pierwszego krwotoku
-
u pozostałych przyczyną śmierci jest ponowienie
krwotoku
•
w lekkich postaciach krwotoków :
-
powrót do zdrowia następuje w ciągu kilku tygodni
-
objawy ogniskowe utrzymują się długo, ale ustępują
częściowo, a nawet całkowicie
-
również objawy psychiczne prawie zawsze mijają po
kilku tygodniach
PROFILAKTYKA:
•
PATRZ TEŻ:
•
udar niedokrwienny mózgu
•
udar krwotoczny mózgu
3