KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

HAEMORRHAGIA SUBARACHNOIDEALIS

EPIDEMIOLOGIA:

•

może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej spotyka się w 4 –6

dekadzie życia


ETIOLOGIA:

•

krwotoki nieurazowe :

-

pęknięcie tętniaka (ok. 80% krwotoków) :

→

powstaja w nastepstwie wrodzonego
niedorozwoju błony mięśniowej tętnicy

→

zwykle umiejscawiają się w okolicy
rozgałezień dużych tętnic tworzących
koło tętnicze Willisa

→

znacznie częściej występują w przedniej
części koła Willisa (gł. t. mózgu
środkowa, t. szyjna wewnętrzna i t.
łącząca przednia)

→

przeważnie spotyka się pojedyncze
tętniaki

-

pęknięcie naczyniaka tętniczo – żylnego (10%
krwotoków) :

→

umiejscawiają się w oponie miękkiej na
sklepistości mózgu najczęściej w
obszarze zaopatrywanym przez t.
środkową mózgu

→

często widuje się u ludzi młodych, lub w
okresie dojrzewania

-

inne przyczyny (10% krwotoków) :

→

zaburzenia krzepnięcia

→

nowotwory mózgu (zwłaszcza
przerzutowe)

→

zakrzepica żył i zatok żylnych mózgu

→

pierwotne krwotoki mózgowe z
wtórnym przebiciem do przestrzeni
płynowych

→

nadciśnienie tętnicze

•

krwotoki urazowe :

PATOGENEZA:

•

OBRAZ KLINICZNY:

•

przebieg :

-

rozwój objawów w 90% przypadków jest gwałtowny i
nagły u pozornie zdrowych osób

-

objawy kształtują się w zależności od ilości
wynaczynionej krwi i szybkości z jaką dokonuje się
krwawienie

•

objawy poprzedzające :

-

występują bardzo rzadko

-

niecharakterystyczne bóle głowy :

→

mogą przypominać ból typu
napięciowego, rzadziej migrenę (w
przypadku naczyniaków mózgu)

-

zaburzenia widzenia

-

szum w głowie

-

przemijające niedowłady kończyn

•

ból głowy :

-

silny

-

występuje nagle

-

zlokalizowany w okolicy potylicy, lub czoła

-

początkowo lokalizuje się w okolicy pękniętego
naczynia, potem jest uogólniony

•

wymioty :

-

często pojawiają się jednocześnie z bólem głowy

•

utrata przytomności :

-

w ok. 30% przypadków

-

czasem szybko narasta

•

objawy oponowe :

-

na ogół pojawiają się wraz z bólem głowy, ale mogą
się rozwinąć w ciągu kilku godzin od początku
choroby

-

brak objawów oponowych w pierwszych godzinach
nie wyklucza krwotoku

•

inne objawy :

-

napady drgawkowe :

→

rzadko

→

wkrótce po ostrym bólu głowy

→

przy masywnych krwawieniach
doprowadzajacych do uogólnionej
niedomogi krążenia mózgowego

-

objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych
(najczęściej III i IV)

-

niekiedy lekki obrzęk tarczy n.II, rzadko wybroczyny
siatkówkowe i do ciała szklistego

-

różne objawy ogniskowe :

→

wynikają albo z bezpośredniego
uszkodzenia mózgu przez krwotok z
tętniaka umiejscowionego blisko
powierzchni mózgu, lub w następstwie
zawału spowodowanego skurczem tt.
mózgowych

→

porażenie, lub niedowład połowiczy

→

afazja

-

zaburzenia psychiczne :

→

podobne do zespołu Korsakowa

→

utrzymują się kilka tygodni

BADANIA DODATKOWE :

•

CT, lub MRI :

-

obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej

•

badanie płynu mózgowo – rdzeniowego :

-

PMR zawsze jset mniej, lub bardziej krwawy

-

po odwirowaniu płyn ma zabarwienie żółte (po kilku
godzinach od początku krwawienia)

•

arteriografia tętnic mózgowych :

-

przy kwalifikacji do zabiegu operacyjnego u chorych
w dobrym stanie ogólnym

-

pozwala wykazać obecność i lokalizację tętniaka

-

nie zawsze udaje się uwidocznić tętniaka :

1

→

z powodu bardzo małych rozmiarów, lub
wskutek wytworzenia się w nim
zakrzepu

→

zazwyczaj takie krwotoki mają przebieg
łagodny

-

nie wykonuje się po upływie 5 dni od wystąpienia
krwotoku :

→

wtedy należy ustalić lokalizację tętnika
za pomocą innych technik obrazowania
np. angio – MRI, lub planowaną
angiografię odłożyć o ok. 14 dni

→ ↓

to ryzyko wystąpienia skurczu

naczyniowego i jego powikłań
klinicznych

ROZPOZNANIE:

•

rozpoznanie ustala się na :

-

typowym wywiadzie :

→

nagły ostry ból głowy

-

badaniu neurologicznym :

→

objawy oponowe

→

krwotoki na dnie oczu

-

badaniach dodatkowych :

→

CT

→

badanie PMR

USTALENIE PRZYCZYNY KRWOTOKU :

-

często jest niemożliwe, nawet po wykonaniu badań
dodatkowych

•

tętniak :

-

zazwyczaj ujawniają się dopiero w chwili pęknięcia

-

tylko czasem przed wystąpieniem krwotoku obserwuje
się objawy wywołane uciskiem nerwów czaszkowych,
lub tkanki mózgowej przez tetniak :

→

porażenie nerwów okoruchowych

→

ślepota 1 oka (ucisk nerwu wzrokowego)

→

niedowidzenie połowicze dwuskroniowe
(ucisk skrzyżowania)

→

niedowidzenie połowicze jednoimienne
(ucisk pasma wzrokowego)

→

niekiedy bóle głowy o charakterze
migrenowym

-

pęknięcie zdarza się najcześciej w 4 – 6 dekadzie
życia

•

naczyniak tętniczo – żylny :

-

spotyka się u ludzi młodych

-

początkowymi objawami są bóle głowy i napady
drgawkowe uogólnione i ogniskowe

-

w późniejszym okresie występują udarowo objawy
uszkodzenia ogniskowego mózgu (przyczyną są małe
wynaczynienia, lub niedokrwienie) :

→

niedowład połowiczy

→

afazja

→

niedowidzenie połowicze jednoimienne

-

często krwotoki podpajęczynówkowe nawracają

-

krwotoki są zazwyczaj łagodniejsze niż w przypadku
tętniaków

-

podczas badania nierzadko wysłychuje się w okolicy
ciemieniowej, lub skroniowej szmer synchroniczny z
tętnem, znikający po uciśnięciu t. szyjnej po stronie
naczyniaka

SKALA BOTTERELLA (MODYFIKACJA HUNTA I HESSA) :

I stopień : chory przytomny, lekki ból głowy, niewielka sztywnosć
karku, nie ma objawów ubytkowych

II stopień : chory przytomny, miernie silny, lub silny ból głowy,
objawy oponowe, uszkodzenie nerwów czaszkowych (gł.
gałkoruchowych)

III stopień : senność, zaburzenia jakościowe świadomości, lekkie
objawy uszkodzenia OUN, wyraźne objawy oponowe

IV stopień :znaczne zaburzenia przytomności (sopor), niedowład
połowiczy, zaburzenia wegetatywne

V stopień : głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa, nasilone
zaburzenia wegetatywne

RÓŻNICOWANIE:

•

zapalenie opon mózgowo –rdzeniowych :

-

bardzo rzadko rozwija się tak nagle

-

wątpliwości można wyjaśnić badaniem PMR

LECZENIE:

•

leczenie operacyjne :

-

po uprzedniej angiografii mózgowej

-

przeprowadza się u chorych w I – III stopniu w skali
Botterella w dobrym stanie ogólnym, u których
badaniem angiograficznym wykryto tętniak

-

operacja powinna buć przeprowadzona w ciągu 12 –
48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych

-

odcięcie dopływu krwi do tętniak przez podwiązanie
jego szypuły, lub założenie klamerki na szypule

-

inny zabieg zwłaszcza gdy tętniak nie ma szypuły :
jego ścianę można wzmocnić mięśniem, lub masą
plastyczną

-

gdy tętniak znajduje się w odcinku podklinowym t.
szyjnej wewnętrznej stosuje się podwiązanie tej
tętnicy

-

w niektórych ośrodkach wykonuje się
wewnątrznaczyniową embolizację tętniaka przez
doprowadzenie do światła zniekształconego naczynia
materiału wokół którego wytwarza się zakrzep

-

w przypadku naczyniaka tętniczo – żylnego leczeniem
z wyboru jest doszczętne usunięcie naczyniaka

-

przy naczyniakach niedostępnych leczeniu
chirurgicznemu część ośrodków przeprowadza
hialinizację naczyń i zamknięcie patologicznych
połączeń tętniczo – żylnych za pomocą
stereotaktyczne kierowanej wiązki protonowej

•

leczenie zachowawcze :

-

zapewnienie choremu całkowitego spokoju

2

-

chory nie powinien opuszczać łóżka przed upływem 6
tygodni

-

zwalczanie zaparć i kaszlu

-

leczenie objawowe tj. w ostrym okresie krwotoku
mózgowego

-

leki blokujące kanały wapniowe :

→

w celu zapobieżenia skurczowi naczyń

→

nimodypina podawana w ciagłym,
całodobowym wlewie i.v.

→

leczenie należy rozpocząc możliwie
szybko (do 92 godzin od wystąpienia
krwotoku)

→

nie w przypadku śpiączki, znacznego
deficytu neurologicznego, obrzęku
mózgu, lub w obecności znacznego
ogniska niedokrwiennego w badaniu CT

-

po przebytym krwotoku podpajęczynówkowym
wskazane jest unikanie wszelkich wysiłków
prowadzacych do podwyższenia ciśnienia krwi

POWIKŁANIA:

•

nawrót krwotoku :

-

nawroty występują głównie w ciągu pierwszych 6
tygodni (najczęstsze w 2 tygodniu choroby)

-

po upływie 6 tygodni, w ciągu następnych miesięcy i
lat nawroty są rzadkie, ale należy się z nimi liczyć

-

wystąpieniu nawrotów zapobiega leczenie operacyjne

•

obrzęk mózgu :

-

prowadzi do zespołu ciasnoty śródczaszkowej

•

przebicie krwotoku do mózgowia :

-

daje objawy deficytu neurologicznego

•

odruchowy skurcz wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych :

-

jako odczyn na pękniecie tętniaka i wynaczynienie
krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej

-

skurcz naczyń tętniczych nie dotyczy tylko pękniętego
naczynia, lecz może obejmować wiele naczyń mózgu,
także odległych od miejsca krwawienia

-

powoduje to wtórne, przemijające niedokrwienie
mózgu i często ogniska zawałowe z towarzyszącymi
objawami deficytu neurologicznego

ROKOWANIE:

•

ok. 40% chorych umiera w ciągu 6 tygodni od wystąpienia

krwotoku :

-

większość chorych umiera w ciągu 1 – 3 dni od
wystąpienia choroby z powodu pierwszego krwotoku

-

u pozostałych przyczyną śmierci jest ponowienie
krwotoku

•

w lekkich postaciach krwotoków :

-

powrót do zdrowia następuje w ciągu kilku tygodni

-

objawy ogniskowe utrzymują się długo, ale ustępują
częściowo, a nawet całkowicie

-

również objawy psychiczne prawie zawsze mijają po
kilku tygodniach

PROFILAKTYKA:

•

PATRZ TEŻ:

•

udar niedokrwienny mózgu

•

udar krwotoczny mózgu

3