................................., dnia .................................

..............................................

imię i nazwisko

..............................................

adres

..............................................

WNIOSEK

O PODZIAŁ NIERUCHOMOŚCI

Wnoszę o podział nieruchomości położonej w ..................................... oznaczonej w ewidencji

gruntów numerem działki ........................................................ obręb.......................... o powierzchni

................................ m2 dla której Sąd Rejonowy w ..................................... prowadzi księgę wieczystą

KW ......................................, zgodnie ze wstępnym projektem podziału.

Celem dokonania podziału nieruchomości jest..........................................................................................

............................................................................................................................................................................

1....................................................................................................................................................

imię i nazwisko

podpis

2....................................................................................................................................................

imię i nazwisko

podpis

3....................................................................................................................................................

imię i nazwisko

podpis

Załączniki:

1. wypis i mapa ewidencji gruntów;
2. wypis z księgi wieczystej KW ......................;

3. dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości;
4. wstępny projekt podziału 3 szt.;

5. decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu obowiązującą w dniu składania

wniosku;

Po uzyskaniu postanowienia:

1. protokół z przyjęcia granic;
2. wykaz zmian gruntowych;

3. wykaz synchronizacyjny;
4. mapa z projektem podziału.

Wójt/Burmistrz/Prezydent…
Adres