…………………………………

(miejscowość), (data)

PEŁNOMOCNICTWO

(do dokonania czynności procesowej)

Ja, …………………… przedsiębiorca zarejestrowany w ewidencji działalności gospodarczej

(imię i nazwisko)

……………..……… pod numerem………….…, działający jednoosobowo pod firmą
………….… w ……………..…., o numerze REGON……………, NIP…………..…,
zamieszkały w …………….................…
ustanawiam ……...........................numer PESEL….........…..,

(imię i nazwisko)

.......................................................................................................................................................

(określenie zawodu prawniczego oraz oznaczenie kancelarii lub określenie relacji zawodowej
z przedsiębiorcą)

seria i numer dowodu osobistego .........................., NIP ......................…. , zamieszkałego
w ...................................... przy ul. .................................
moim pełnomocnikiem do …………………………………………………..…………….……

(określenie czynności procesowej)

w sprawie o sygnaturze ………………….…., z powództwa …………..… o …………………

(określenie powoda – imię i nazwisko lub firma) (określenie przedmiotu sprawy).

………………………….
(podpis mocodawcy)