Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C

1

1. Nazwa programu:

LECZENIE SEPSY AKTYWOWANYM BIAŁKIEM C

2. Dziedzina medycyny:

Anestezjologia i Intensywna Terapia

3. Dane dotyczące substancji czynnych finansowanych w ramach programu:

1)

nazwa substancji czynnej:

drotrekogina alfa (aktywowana

)

2) postać farmaceutyczna, dawka:

subst. sucha do przygotowania roztworów i.v. fiolka 5 mg,

3) dawkowanie:

24 μg/kg m.c./godz w ciągłym wlewie dożylnym przez 96 godzin

drotrekogina alfa (aktywowana) jest aktywowaną, rekombinowaną

postacią ludzkiego białka C

4. Opis problemu zdrowotnego

Ciężka sepsa leczona w oddziale intensywnej terapii

Przebieg choroby.

Sepsa to zespół określonych objawów chorobowych, spowodowany gwałtowną

reakcją organizmu na infekcję, prowadzącą do postępującej niewydolności wielu narządów i

śmierci. Ciężka sepsa to sepsa z towarzyszącą ostrą niewydolnością narządów.

Patomechanizm sepsy polega na wytworzeniu się uogólnionego stanu zapalnego, który nasila

proces krzepnięcia oraz hamuje fibrynolizę. Aktywacja zmian zakrzepowych i

antyfibrynolitycznych powiększa z kolei reakcję zapalną. W ten sposób powstaje błędne koło

zmian patologicznych, prowadzące do wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, niewydolności

wielonarządowej i śmierci. Im szybciej zostanie przerwane błędne koło potęgujących się

reakcji zapalnej i zakrzepowej, tym większa szansa powodzenia leczenia sepsy.

Rokowanie.

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C

2

Rokowanie w ciężkiej sepsie jest bardzo poważne. Śmiertelność w tym zespole

chorobowym jest uzależniona od dynamiki choroby i liczby niewydolnych narządów.

Zgodnie z dostępnymi polskimi danymi (Rejestr ciężkiej sepsy w OIT) śmiertelność wynosi

około 56% w

całej populacji chorych wprowadzonych do Rejestru. Im większa liczba

niewydolnych narządów tym większe ryzyko zgonu.

Epidemiologia.

Badanie ankietowe Polskiej Grupy Roboczej ds. Sepsy przeprowadzone w 2002 r.

wykazało, że w Polsce ciężka sepsa stanowi znaczący problem dla OIT. Występuje u ok. 20%

chorych tam leczonych. Śmiertelność u tych chorych w Polsce utrzymuje się od wielu lat na

bardzo wysokim poziomie i wynosi 55-60%.

5. Opis działania leku

Aktywowane białko C wpływa bezpośrednio na patomechanizm sepsy, wywierając

kompleksowe działanie na poszczególne jego składowe. Działając przeciwzakrzepowo,

fibrynolitycznie i przeciwzapalnie, poprawia funkcję niewydolnych narządów i istotnie

zmniejsza ryzyko zgonu. Istotnym dla terapii elementem jest czynnik czasu - leczenie należy

rozpocząć możliwie szybko po ustaleniu rozpoznania tak, aby ingerując w patomechanizm

sepsy, nie dopuścić do rozwoju lub pogłębienia się ostrej dysfunkcji narządowej.

6. Zamierzony efekt terapeutyczny,

• zmniejszenie śmiertelności o 20% u chorych z ciężką sepsą z towarzyszącą

niewydolnością narządową, leczonych w OIT ;

• skrócenie czasu stosowania oddechu zastępczego;

• skrócenie czasu stosowania leków wazoaktywnych;

• szybsza normalizacja parametrów krzepnięcia krwi.

7. Kryteria włączenia do programu,

Wskazaniem do zastosowania jest ciężki, zagrażający życiu, stan chorego wywołany

uogólnioną reakcją organizmu na zakażenie. Reakcja ta powoduje wystąpienie niewydolności

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C

3

podstawowych dla życia narządów (krążenia, oddychania i innych). Stan taki określany jest

jako ciężka sepsa. Chory z objawami ciężkiej sepsy powinien być leczony w oddziale

intensywnej terapii (OIT).

Lekarze podejmujący decyzję o zastosowaniu preparatu aktywowanego białka C

oceniają korzyści i ryzyko zastosowania tego leku w oparciu o ustalone wskazania i

przeciwwskazania. Określenie zasadności zastosowania aktywowanego białka C powinno być

oparte na algorytmie potwierdzeń i wykluczeń dla identyfikacji pacjentów, klasyfikujących

się do leczenia tym preparatem.

Chory powinien spełnić wszystkie poniższe kryteria:

• chory leczony w standardowych warunkach referencyjnego oddziału intensywnej

terapii,

• istnieją potwierdzone mikrobiologicznie lub podejrzane klinicznie objawy zakażenia,

• istnieją objawy niewydolności (dysfunkcji) 2 lub więcej narządów, będące

następstwem zakażenia i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.

Rozpoznanie ciężkiej sepsy – według kryteriów zamieszczonych w załączniku nr 1

8. Kryteria wykluczenia z programu,

• czynne krwawienie wewnętrzne;

• masywne uszkodzenie mózgu;

• nowotwory mózgu;

• cechy wgłobienia mózgu;

• udar krwotoczny mózgu ( w ostatnich 3 miesiącach);

• ciężki uraz czaszkowo-mózgowy (w ostatnich 3 miesiącach);

• zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy czaszki lub rdzenia kręgowego (w ostatnich 3

miesiącach);

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C

4

• tętniak mózgu;

• malformacje naczyń tętniczych lub żylnych;

• obecność cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej;

• bezpośredni okres po dużym zabiegu chirurgicznym (do 12 godzin);

• pacjenci po zabiegu operacyjnym, z objawami czynnego krwawienia;

• pacjenci po urazie ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia;

• płytki krwi < 30 000 x 10

6

/l nawet, jeśli liczba płytek wzrośnie po transfuzji;

• równoczesne stosowanie heparyny w dawkach leczniczych > 15 IU/kg/godz.;

• krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 6 tygodni, o ile nie został

wykonany stosowny zabieg chirurgiczny;

• skaza krwotoczna (z wyjątkiem koagulopatii związanej z sepsą);

• przewlekła ciężka choroba wątroby;

• uczulenie na aktywowane białko C, poznane wcześniej.

Środki ostrożności:

W wymienionych poniżej sytuacjach aktywowane białko C może być podawane, jeśli

przewidywane korzyści przewyższają ryzyko podawania leku:

• leczenie trombolityczne (w ciągu ostatnich 3 dni);

• podawanie doustnych antykoagulantów (w ciągu ostatnich 7 dni);

• podawanie kwasu acetylosalicylowego lub innych inhibitorów czynności płytek krwi

(w ciągu ostatnich 7 dni);

• udar niedokrwienny mózgu (w ostatnich 3 miesiącach).

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C

5

9., 10. Monitorowanie wyników leczenia i wyników programu,

Program rejestracji przypadków ciężkiej sepsy, leczonych w OIT ( Polski Rejestr

Ciężkiej Sepsy) prowadzony jest w oparciu o Załącznik nr 2, którego kopię należy

przekazywać do oddziału wojewódzkiego NFZ po zakończeniu leczenia w OIT.

11. Warunki Realizacji Programu:

Oddział Intensywnej Terapii

Kwalifikacje personelu

Lekarze specjaliści i pielęgniarki w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, z

doświadczeniem w leczeniu ciężkiej sepsy, pracujący w Oddziałach Intensywnej Terapii.

Każdorazowo zastosowanie leku powinno być zaakceptowane przez właściwego Konsultanta

Wojewódzkiego z dziedziny Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Załącznik 1

Kryteria rozpoznania ciężkiej sepsy

1. Obecność lub podejrzenie zakażenia

a) Zakażenie potwierdzone mikrobiologicznie: identyfikacja patogennych

mikroorganizmów w płynie ustrojowym, sterylnym w fizjologicznych warunkach,

b) Zakażenie podejrzane klinicznie: obecność leukocytów w normalnie sterylnym płynie

ustrojowym, perforacja narządu wewnętrznego, obraz zapalenia płuc w badaniu RTG i
obecność ropnej wydzieliny oskrzelowej, występowanie objawów związanych z
dużym ryzykiem zakażenia.

2. Ogólnoustrojowa reakcja zapalna - 2 lub więcej z następujących objawów:

a) temperatura ciała powyżej 38

°C lub poniżej 36°C,

b) częstość tętna powyżej 90/min,
c) częstość oddechu > 20/min lub PaCO

2

poniżej 32 mm Hg albo konieczność wentylacji

mechanicznej z powodu ostrej niewydolności oddechowej w następstwie ciężkiej
sepsy,

d) leukocyty we krwi obwodowej powyżej 12 tys./mm

3

lub poniżej 4 tys./mm

3

albo

powyżej 10% neutrofili w obrazie różnicowym.

3. Obecność dysfunkcji narządowej, spowodowanej przez sepsę:

a) Układ krążenia:

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C

6

Ciśnienie tętnicze skurczowe poniżej 90mmHg lub średnie poniżej 70mmHg, pomimo
podawania płynów (powyżej 500ml krystaloidów lub powyżej 200ml koloidów) i przy
właściwym stanie nawodnienia (OCŻ > 8mmHg) lub konieczność stosowania leków
kurczących naczynia krwionośne dla utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie: skurczowe
powyżej 90 mm Hg, średnie powyżej 70 mm Hg

b) Układ oddechowy:

Objawy ostrej niewydolności oddechowej określone przez PaO

2

/F

1

O

2

poniżej 250 lub przy

pierwotnych chorobach płuc PaO

2

/F

1

O

2

poniżej 200.

c) Układ moczowy:

Diureza poniżej 0,5ml/kg/godz. mimo właściwego nawodnienia organizmu lub kreatynina w
surowicy większa od górnego limitu normy laboratoryjnej x 2 (z wykluczeniem przewlekłej
niewydolności nerek)

d) Układ hematologiczny:

Liczba płytek poniżej 100 000/mm

3

lub spadek płytek o 50% w porównaniu do wartości

stwierdzonej w ciągu ostatnich 3 dni

e) Stan metabolizmu:

Poziom mleczanów > 1,5 x górny limit normy lub pH poniżej 7,30 lub BE przekraczające
wartość -5 mE

q

/l

/ koniec kryteriów rozpoznania ciężkiej sepsy /

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C

7

Załącznik 2


pieczątka szpitala

Karta leczenia chorego preparatem

rekombinowane ludzkie aktywowane białko C

Chory ………………………………………………………………………...

imię i nazwisko

Oddział

………………………………………………………………………...

Kobieta

Mężczyzna

Wiek

Oddz. Woj. NFZ

Nr historii choroby pacjenta

PESEL

Data przyjęcia do OIT:

dzień miesiąc rok

Wcześniejszy pobyt (przed OIT): Izba Przyjęć Inny Oddział Inny Szpital

Rozpoznanie: Ciężka sepsa (zakażenie + ostra niewydolność narządowa)

1. Zakażenie (potwierdzone lub podejrzewane) [ TAK ] / [ NIE ]
2. Ostra niewydolność narządowa:

a. Układ krążenia

[ TAK ] / [ NIE ]

b. Układ oddechowy

[ TAK ] / [ NIE ]

c. Nerki

[ TAK ] / [ NIE ]

d. Układ metaboliczny

[ TAK ] / [ NIE ]

e. Układ hematologiczny

[ TAK ] / [ NIE ]

f. Choroby towarzyszące

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
….…………………………..

Waga ciała (w kg):....................

Wyliczona ilość leku w mg wg wzoru (masa ciała w kg x 24µg x 96 godz.):................ (z
zaokrągleniem do 5 mg) Data rozpoczęcia podania leku
(dd:mm:rrrr)..................................godz.......min......
Data zakończenia podania leku (dd:mm:rrrr).................................godz.......min......
Zastosowane postacie leku

Aktywowane białko C

fiolki 5mg-ilość

fiolki 20 mg -ilość

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C

8

Wypis z OIT:

Inny Oddział

Inny Szpital

Dom

Zmarł


Komentarz, wagi
…………………………………………………………………………………………...............
....
……………………………………………………………………………...................................
...
Podano zaplanowaną dawkę leku [ TAK] / [ NIE ]
Jeżeli NIE to z jakiego powodu
:…........................................................................................................................................




……………………………………………
............................................................
Pieczątka

i

podpis

Pieczątka i podpis

Ordynatora OIT KonsultantaWojewódzkiego

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C

9