G E R I AT R I A 2007; : -8

Jakość życia starszych pacjentów leczonych hemodializami

The quality of life of the hemodialized elderly patients

Elżbieta Rakowicz

1

, Katarzyna Wieczorowska-Tobis

2

, Dorota Talarska

3

1

Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie, Oddział Chorób Nerek i Dializoterapii

2

Zakład Geriatrii i Gerontologii Katedry i Zakładu Patofizjologii Uniwersytety Medycznego

im. Karola Marcinkiewicza w Poznaniu

3

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Celem pracy była ocena jakości życia starszych pacjentów leczonych hemodializami w Stacji Dializ

Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Koninie.

Badaniami objęto 30 pacjentów hemodializowanych w wieku 65,0 i więcej lat, w tym 7. kobiet i 3. mężczyzn,

których średnia wieku wyniosła 72, ± 4,4 lat. Pacjenci byli dializowani średnio przez 34,0 ± 25,7 miesięcy. W ana-

lizie wzięto pod uwagę dane kliniczne charakteryzujące pacjentów pochodzące z dokumentacji medycznej. Do

oceny jakości życia wykorzystano podstawowy kwestionariusz QLQ–C30 będący rzetelnym i trafnym narzędziem

wykorzystywanym w wielu badaniach klinicznych.

W wyniku wykonanych badań stwierdzono, że średnie wyniki badań laboratoryjnych i wskaźnika eliminacji

mocznika KT/V u analizowanych chorych były zgodne z oczekiwanymi wartościami referencyjnymi, co wskazuje

na prawidłowe wyrównanie niedokrwistości, właściwy stan odżywienia pacjentów i adekwatność leczenia nerko-

zastępczego u zdecydowanej większości analizowanych chorych.

Globalna jakość życia została przez analizowanych hemodializowanych pacjentów oceniona średnio na

53,0 ± 9,0 (w skali 0 – 00). Najwyżej oceniano funkcjonowanie na poziomie poznawczym (79,3 ± 2,8), a naj-

niżej – w rolach społecznych (45,0 ± 37,3). Stwierdzono istnienie dodatniej korelacji pomiędzy globalną jakością

życia ocenianych chorych, a ich funkcjonowaniem na poziomie emocjonalnym (r = 0,3648; p<0,05) i społecznym

(r = 0,4220; p<0,05). Z ocenianych objawów somatycznych jedynie natężenie bólu korelowało z globalną jakością

życia (korelacja ujemna; r = -0,5058; p<0,05).

Podsumowując, wysoka subiektywna ocena poziomu funkcjonowania analizowanych chorych wskazuje na

akceptację przez nich zarówno choroby, jak i metody leczenia. Jest także wynikiem słabo nasilonych objawów

somatycznych. Geriatria 2007; 1: 1-8.

Słowa kluczowe: jakość życia, hemodializa, sprawność funkcjonalna pacjenta

Summary

The aim of the study was to assess the quality of life of the elderly subjects who were dialyzed at the Hemodialysis

Station and the Peritoneal Dialysis Outpatient’s Clinic in Konin.

The study involved 30 hemodialized elderly patients (7 females and 3 males). The average age of the patients

was 72. ± 4.4 years and the mean time of dialysis – 34.0 ± 25.7 months. In all studied individuals, clinical data

from the patients’ files were analyzed and the quality of life was assessed with the QLQ–C30 questionnaire, which

is a decent and accurate tool used in clinical practice.

In studied subjects, the mean value of all analyzed serum parameters and the mean KT/V urea elimination

were in the accordance with the expected values which indicates the proper anaemia treatment, proper nutritional

status and the adequacy of the dialysis treatment.

ARTYKUŁ ORYGINALNY/ORIGINAL PAPER

Wpłynęło: 24.09.2007 • Poprawiono: 28.09.2007 • Zaakceptowano: 22.10.2007

2

G E R I AT R I A 2007; : -8

niewydolności nerek u osób po 65 roku życia, jaką

obecnie obserwujemy.

Szybkie zdiagnozowanie PNN i rozpoczęcie

leczenia nerkozastępczego nie tylko przedłuża życie,

ale także zapewnia pacjentowi dobrą jego jakość,

pomimo obciążenia, jakim jest choroba przewlekła.

Do niedawna pacjenci po ukończeniu 65 r.ż. nie byli

kwalifikowani do leczenia nerkozastępczego. Obecnie

dzięki znacznemu postępowi w rozwoju dializoterapii,

który dokonał się na przestrzeni ostatnich kilkunastu

lat także w Polsce, leczenie nerkozastępcze dostępne

jest dla wszystkich potrzebujących tej formy lecze-

nia. W 2005 roku, wśród leczonych nerkozastępczo

w Polsce, 35% to były osoby powyżej 65 roku życia.

Wybór metody dializy powinien być zindywidua-

lizowany i zależny nie tylko od aspektów medycznych,

ale też psychologicznych i socjalnych

[5].

Dializa otrzewnowa prowadzona w systemie

ambulatoryjnej dializy otrzewnowej zapewnia cho-

rym: komfort bycia w domu, niezależność od szpitala,

większą stabilność hemodynamiczną, lepszą kontrolę:

glikemii, ciśnienia tętniczego krwi, stanu odżywienia

i anemii nerkopochodnej, a przede wszystkim brak

konieczności wytwarzania dostępu naczyniowego. Jest

to szczególnie ważne u chorych z cukrzycą i utrud-

nionym dostępem naczyniowym (np. zaawansowana

miażdżyca)

[5,6,7]. Jednak trudne warunki socjalno-

bytowe, zmniejszona aktywność fizyczna i umysłowa,

brak wsparcia ze strony osób trzecich, brak motywacji

do samodzielnych dializ oraz liczne zabiegi na jamie

brzusznej stanowią przeciwwskazania do wprowadze-

nia pacjenta w program dializ otrzewnowych.

Zaletą hemodializy jest możliwość leczenia osób

Wstęp

Poprawa warunków życia i postęp medycyny

w ostatnich dziesięcioleciach sprawiły, że wzrosła

przeciętna długość życia. Odsetek osób po 65 roku

życia w Polsce na dzień 3 grudnia 2005 roku kształ-

tował się na poziomie 3,3%, zgodnie z prognozami

demograficznymi GUS w 2020 roku osiągnie poziom

9,%, a w roku 2030 już 23,8%

[].

Zmiany zachodzące w tkankach i narządach

w procesie starzenia są przyczyną stopniowego zmniej-

szania się rezerwy czynnościowej narządów i zdolno-

ści adaptacyjnych organizmu

[2]. Dlatego specyfiką

wieku podeszłego jest zwiększona zachorowalność

na choroby przewlekłe i współistnienie kilku chorób

(polipatologia) oraz wieloprzyczynowość wszystkich

występujących zaburzeń.

Zmiany morfologiczne i czynnościowe zachodzące

wraz z wiekiem dotyczą wszystkich narządów również

nerek, prowadzą do ograniczenia ich funkcji i określane

są mianem nefropatii związanej z wiekiem

[3]. U około

30% osób w wieku podeszłym starzejących się pomyśl-

nie nawet, jeśli istnieje nefropatia to nie ma podstaw

do rozpoznania niewydolności nerek. U pozostałych

najczęściej niewydolność nerek rozpoznaje się, jeśli

współistnieją tzw. czynniki „ryzyka nerkowego”, np.

nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia

[4].

Starzenie się społeczeństw oraz postęp w leczeniu

chorób przewlekłych (m.in. cukrzycy, nadciśnienia

tętniczego, przewlekłego kłębuszkowego zapalenia

nerek, bakteryjnego i niebakteryjnego zapalenia nerek

cewkowo-śródmiąższowego, szpiczaka mnogiego,

skrobiawicy) to przyczyny „epidemii” schyłkowej

The average global assessment of quality of life was 53.0 ± 9.0 points (on the 0-00 scale). The cognitive

functioning was scored the highest (79.3 ± 2.8 points) whereas the functioning in the life’s roles - the lowest

(45.0 ± 37.3 points). The positive correlation was found between global assessment of quality of life and both the

emotional (r = 0.3648; p<0.05) and social functioning (r = 0.4220; p<0.05). Among analyzed somatic problems

the only correlation was found between the pain severity and the global assessment of quality of life (negative

correlation; r = -0.5058; p<0.05).

In conclusion, high subjective assessment of quality of life in analyzed subjects seems to reflect their

acceptance of the disease and the dialysis treatment. It also results from the lack of severe somatic symptoms.

Geriatria 2007; 1: 1-8.

Keywords: quality of life, hemodialysis, functional status of the subject

3

G E R I AT R I A 2007; : -8

z ograniczoną sprawnością funkcjonalną z powodu

pogorszenia wzroku, zmniejszonej aktywności fizycz-

nej i sprawności manualnej, depresji czy też otępienia.

Powtarzalnymi zabiegami hemodializy leczeni są też

pacjenci, którzy nie mają możliwości samodzielnego

wykonywania dializy otrzewnowej i nie posiadają

wsparcia rodziny w tym zakresie

[6]. Zabiegi HD

wykonywane są w szpitalu i dlatego mogą być ofero-

wane osobom mającym trudne warunki mieszkaniowe

nie spełniające wymogów dializy otrzewnowej (brak

miejsca do wykonywania wymian, brak bieżącej

wody). Dla osób starszych, osamotnionych, mających

zaufanie do personelu stacji dializ, stały nadzór lekar-

sko-pielęgniarski podczas HD zwiększa poczucie bez-

pieczeństwa, a kontakty międzyludzkie mogą działać

mobilizująco.

Celem pracy jest ocena jakości życia starszych

pacjentów hemodializowanych w Stacji Dializ działa-

jącej w ramach Oddziału Chorób Nerek i Dializoterapii

Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Koninie

w oparciu o ocenę poziomu funkcjonowania fizycz-

nego, psychicznego i społecznego.

Materiał i metoda

Badaniami objęto 30 pacjentów hemodializowa-

nych w wieku 65,0 i więcej lat, w tym 7. kobiet i 3.

mężczyzn, których średnia wieku wyniosła 72, ± 4,4

lat (mediana – 72 lat; zakres: 65-8 lat). Pacjenci byli

dializowani średnio przez 34,0 ± 25,7 miesięcy

(mediana - 26 miesięcy, zakres: 7 - 07 miesięcy).

U czterech chorych hemodializa poprzedzona

była dializoterapią otrzewnową. Dotyczyło to między

innymi 2 osób dializowanych najdłużej, dla jednej

z nich wcześniejszy okres dializoterapii otrzewnowej

stanowił zdecydowaną większość czasokresu leczenia

nerkozastępczego (czas dializoterapii: 04 miesiące

– w tym hemodializa to 4 ostatnich miesięcy). Drugi

pacjent przez pierwsze 5 miesięcy leczony był dia-

lizami otrzewnowymi, ale zdecydowaną większość

jego czasokresu leczenia nerkozastępczego stanowiła

hemodializa (czas dializoterapii 07 miesięcy - w tym

hemodializa to ostatnie 92 miesiące).

Przyczyną schyłkowej niewydolności nerek cho-

rych hemodializowanych były: nadciśnienie tętnicze

(w 8 przypadkach); choroba nowotworowa (w 7 przy-

padkach); cukrzyca (w 4 przypadkach); śródmiąż-

szowe zapalenie nerek (w 5 przypadkach); przewlekłe

odmiedniczkowe zapalenie nerek (w 2 przypadkach);

wielotorbielowatość nerek (w  przypadku); nefropatia

analgetyczna (w 2 przypadkach); hemoliza po przeto-

czeniu krwi (w  przypadku).

Metodyka badań

Dane kliniczne charakteryzujące pacjentów uzy-

skano z analizy dokumentacji medycznej. Wyniki

badań laboratoryjnych (stężenie w surowicy krwi:

hemoglobiny, albumin, mocznika i kreatyniny oraz

współczynnik eliminacji mocznika KT/V) porównano

z wartościami referencyjnymi dla pacjentów hemo-

dializowanych.

Dokonując wyboru metod i narzędzi badawczych

do oceny jakości życia wzięto pod uwagę konieczność

oceny jej czterech głównych aspektów, tj.:

. zdrowia fizycznego i sprawności ruchowej,

2. stanu psychicznego,

3. sytuacji społecznej i warunków ekonomicznych,

4. doznań somatycznych.

Do pomiaru jakości życia analizowanych chorych

wykorzystano podstawowy kwestionariusz QLQ–C30

skonstruowany do badań jakości życia grupy chorych

na nowotwory.

Elementami składowymi kwestionariusza

QLQ–C30 jest:

◆ 5 skal odzwierciedlających funkcjonowanie

chorego na poziomie fizycznym, emocjonal-

nym, poznawczym, społecznym oraz w rolach

życiowych,

◆ 3 skale objawów (zmęczenia, bólu oraz nud-

ności i wymiotów),

◆ skala globalnej oceny stanu zdrowia/jakości

życia,

◆ nie należące do żadnej ze skal pytania, mające

na celu ocenę natężenia objawów dodatko-

wych (duszność, zaburzenia snu, zaparcia

i biegunki)

[8],

◆ dokonywana przez chorego ocena wpływu

choroby na sytuację materialną.

Na poziomie fizycznym i w rolach społecznych

zastosowano dychotomiczną skalę odpowiedzi. Skala

ogólnego stanu zdrowia/jakości życia oceniana jest

w skali siedmiopunktowej. We wszystkich pozostałych

pytaniach kwestionariusza do udzielania odpowiedzi

została zastosowana czterostopniowa skala Likerta.

Najwyższe wyniki we wszystkich skalach dotyczących

funkcjonowania oraz ogólnej jakości życia oznaczają

maksymalny poziom funkcjonowania, odpowiadający

4

G E R I AT R I A 2007; : -8

zdrowiu. Odwrotnie na skali objawów – maksymalny

wynik oznacza duże nasilenie objawów/problemów.

Europejska Organizacja do Badań i Leczenia Raka

(EORTC) wyraziła zgodę na wykorzystanie dla potrzeb

opisywanych badań kwestionariusza QLQ–C30 oraz

informacji pozwalających przekształcić otrzymane

w kwestionariuszu odpowiedzi na skalę liniową od

0- 00, ułatwiającą prezentację i interpretację wyni-

ków.

Do analizy zebranych danych zastosowano test

U Manna-Whintney’a (test rang). Istnienie korelacji

oceniono przy użyciu współczynnika korelacji rang

Spermanna. Hipotezy testowano na poziomie istot-

ności p<0,05. Ze względu na małą liczebność grupy

wyniki przedstawiono w postaci średnich ±SD, poda-

jąc jednocześnie medianę i zakres analizowanych

parametrów.

Wyniki

Dane kliniczne analizowanych pacjentów oce-

niające adekwatność prowadzonej terapii i stan ich

odżywienia przedstawiono w tabeli .

Stężenie hemoglobiny u 2 pacjentów nie prze-

kroczyło wartości  g/l, w tym u 7 - było poniżej

0 g/l. Wśród tych pacjentów było 5 ze zdiagnozowaną

i leczoną chorobą nowotworową, 3 - z przewlekłym

zapaleniem żołądka i dwunastnicy, 2 - ze schył-

kową niewydolnością nerek w wyniku nefropatii

anelgetycznej oraz 2 - z niewydolnością krążenia

i cukrzycą.

Stężenie albuminy w surowicy poniżej wartości

krytycznej (30g/l) – 26,8 g/l miał tylko  pacjent, u któ-

rego przyczyną schyłkowej niewydolności nerek była

choroba łańcuchów lekkich. Poza chorobą podstawową

występowała u niego wielochorobowość obejmująca:

nadciśnienie tętnicze powikłane niewydolnością

serca, chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, prze-

wlekły zespół bólowy międzyżebrowy prawostronny

w wyniku złamania patologicznego trzonów kręgo-

wych, cukrzycę typu 3 (wtórna w efekcie sterydotera-

pii). Pacjent ten skarżył się na: brak apetytu, nudności

i wymioty. Jego BMI wynosiło 5,6 kg/m

2

i wyraźnie

widoczne były zaniki mięśniowe. Poziom albumin

powyżej minimalnej zalecanej wartości (35,0 g/l)

zaobserwowano u 23 z 30 badanych pacjentów.

Stężenie kreatyniny u 8 pacjentów nie przekro-

czyło wartości 8 mg/dl. Najniższa wartość to 3,8 mg/dl.,

występowała u osoby ze stężeniem albumin 4,0 g/l.

Natomiast u pacjenta z niską albuminą stężenie krea-

tyniny wynosiło 5,3 mg/dl.

U 7 pacjentów stężenie mocznika przed dializą

wynosiło powyżej 0 mg/dl. U wszystkich analizowa-

nych chorych KT/V wynosiło powyżej ,0.

Globalna jakość życia została przez pacjentów

leczonych hemodializą oceniona średnio na 53,0 ± 9,0;

mediana 50. Minimalna ocena to 7 ( osoba), a mak-

symalna – 83 (5 osób). Nie było osoby, która oceniłaby

ogólną jakości życia na poziomie 00, co odpowiada

wyśmienitej jakości życia, ale również żaden ankieto-

wany nie oceniał globalnej jakości życia jako bardzo

złej (0). Z analizowanych parametrów laboratoryjnych

Tabela . Zestawienie danych klinicznych analizowanych pacjentów oceniających adekwatność prowadzonej

terapii i ich stan odżywienia

Oceniany parametr

Wartość średnia ± SD

Mediana i zakres

Stężenie hemoglobiny w surowicy (g/dl)

11,2 ± 1,3

11,3

(9,3 - 15,1)

Stężenie albuminy w surowicy (g/l)

37,0 ± 3,4

37,8

(26,8 - 42,3)

Stężenie kreatyniny w surowicy oznaczone

przed zabiegiem (mg/dl)

7,6 ± 2,3

6,7

(3,8 - 12,8)

Stężenie mocznika oznaczone

przed zabiegiem (mg/dl)

121,5 ± 26,3

122,38

(78,0 - 175,4)

Stężenie mocznika oznaczone po zabiegu (mg/dl)

42,11 ± 11,84

40,2

(25,0 - 85,3)

KT/V

1,3 ± 0,13

1,3

(1,0 - 1,6)

5

G E R I AT R I A 2007; : -8

Tabela 2. Dane dotyczące funkcjonowania pacjentów na poziomie fizycznym, emocjonalnym, poznawczym,

społecznym oraz w rolach życiowych według kwestionariusza QLQ–C30

Średnia ± SD

Mediana

i zakres

Uwagi

Funkcjonowanie na

poziomie fizycznym

55,2 ± 26,6

60

(0 - 100)

Maksymalnie dobry poziom funkcjonowania

fizycznego (100) deklarowało 2. pacjentów,

minimalny (0) – 3.

Funkcjonowanie na

poziomie emocjonalnym

71,1 ± 25,8

75

(0 - 100)

Na pytania o zaburzenia emocji 8 osób

odpowiedziało przecząco (brak zaburzeń

emocji – 100); 1 osoba oceniła swoje

funkcjonowanie emocjonalne na poziomie 0.

Funkcjonowanie na

poziomie poznawczym

79,3 ± 21,8

83

(33 - 100)

Najwyżej (100) swoje funkcjonowanie

poznawcze oceniło aż 12 osób; żadna

z analizowanych osób nie oceniła funkcjo-

nowania poznawczego na poziomie 0.

Funkcjonowanie na

poziomie społecznym

67,1 ± 26,8

67

(33 - 100)

Brak wpływu na funkcjonowanie społeczne

deklarowało 9 osób; znaczny wpływ – 8.

Funkcjonowanie w rolach

życiowych

45,0 ± 37,3

50

(0 - 100)

Niezdolność do funkcjonowania w rolach

życiowych deklarowało 10 osób; pełną

zdolność do pełnienia ról społecznych -

7 osób.

Tabela 3. Dane dotyczące objawów somatycznych wpływających na jakość życia według kwestionariusza

QLQ–C30

Skale i pytania

dotyczące objawów

somatycznych

Średnia ± SD

Mediana

i zakres

Uwagi

Skala zmęczenia

47,0 ± 25,8

44,0

(0 - 100)

Brak zmęczenia (0) deklarowała 1 osoba,

zmęczenie opisywane przez maksymalną ilość

punktów (100) również 1 osoba.

Skala bólu

36,1 ± 30,7

33,0

(0 - 100)

Tylko 1 pacjent, u którego zdiagnozowano m.in.

chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, złamanie

patologiczne kręgów i przewlekły ból

międzyżebrowy zgłaszał „bardzo” silny ból

(na poziomie 100) maksymalnie zakłócający

codzienną aktywność; 6 pacjentów nie

opisywało żadnych dolegliwości bólowych (0).

Skala nudności

i wymiotów

14,5 ± 26,5

0

(0 - 100)

Najniższy poziom (0), czyli brak dolegliwości

opisywało 20 osób, maksymalne (100) nasilenie

nudności i towarzyszących im wymiotów

sygnalizowała 1 osoba.

Utrata apetytu

19,9 ± 23,8

0

(0 - 67)

Na brak apetytu nie narzekało 11 osób, znaczną

utratę apetytu (na poziomie 67) sygnalizowało 16

osób. Żaden pacjent nie zgłaszał utraty apetytu

na poziomie 100.

Duszność

29,9 ± 27,8

33,0

(0 - 100)

Brak duszności (0) sygnalizowało 11 osób;

bardzo duże nasilenie (100) – 1 osoba.

Zaburzenia snu

53,4 ± 31,8

67,0

(0 - 100)

Brak problemów (0) ze snem zgłaszało 11 osób,

bardzo duże zaburzenia snu (100) dotyczyły

5 osób.

Zaparcia

22,1 ± 24,8

16,5

(0 - 67)

Brak problemu z regularnymi wypróżnieniami (0)

zgłaszało 15 osób; 5 oceniało zaparcia jako

„znaczne” (67).

Biegunki

9,9 ± 17,5

0

(0 - 67)

Najniższy poziom (0) – brak biegunek

deklarowały 22 osoby, znaczny problem

z biegunką (67) – sygnalizowała 1 osoba.

6

G E R I AT R I A 2007; : -8

jedynie stężenie mocznika i to zarówno przed, jak i po

dializie korelowało z globalna jakością życia (odpo-

wiednio: r = 0,4274; p<0,02 oraz r = 0,4035; p<0,05).

Nie stwierdzono wpływu wieku na globalną jakość

życia pacjentów hemodializowanych.

Uzyskane wyniki w zakresie funkcjonowania

chorych na poziomie fizycznym, emocjonalnym,

poznawczym, społecznym oraz w rolach życiowych

przedstawiono w tabeli 2. Zwraca uwagę fakt istnienia

dodatnich korelacji istotnych statystycznie pomiędzy

jakością życia starszych pacjentów leczonych powta-

rzalnymi zabiegami hemodializ a ich funkcjonowa-

niem na poziomie emocjonalnym (r = 0,3648; p<0,05)

oraz społecznym (r = 0,4220; p<0,05). Dla pozostałych

parametrów podobnej zależności nie stwierdzono.

Nasilenie ocenianych objawów somatycznych

przedstawiono w tabeli 3. W badanej grupie biegunki,

nudności i wymioty oraz utrata apetytu występowały

stosunkowo rzadko. Z pozostałych objawów jedynie

natężenie bólu korelowało ujemnie z globalną jakością

życia (r = -0,5058; p<0,05). Największym problemem

dla badanych pacjentów były zaburzenia snu (wynik

średni 53,4 ± 3,8) oraz zmęczenie (wynik średni

47,7 ± 25,8). Jednak nie stwierdzono korelacji pomiędzy

nasileniem tych objawów a jakością życia.

Wpływ choroby (dializoterapii) na sytuację

finansową dla pacjentów hemodializowanych był

problemem, który został oceniony średnio na poziomie

43,3 ± 33,6. Choroba nie wpłynęła na zmianę sytuacji

finansowej u 8 pacjentów. Natomiast u 4 osób hemodia-

lizowanych z chwilą zachorowania sytuacja finansowa

bardzo się pogorszyła (00).

Dyskusja

Niedokrwistość występuje u prawie 90% chorych

na przewlekłą niewydolność nerek leczonych hemo-

dializami

[9]. Istnieją też dowody na to, że stężenie

hemoglobiny poniżej 0,0 g/dl wpływa niekorzystnie

na długość życia pacjentów dializowanych i obniża

jakość ich życia

[0]. Zgodnie z zaleceniami DOQI

z USA z roku 997 i europejskich z 999 r., gdy stęże-

nie hemoglobiny jest mniejsze od 2g/dl u mężczyzn

i u kobiet po menopauzie należy rozpocząć leczenie

erytropoetyną [9,]. Średnie stężenie hemoglobiny

u pacjentów objętych badaniami było zgodne z zale-

ceniami, jednak u 7 było poniżej wartości referencyj-

nych dla pacjentów hemodializowanych. Wszystkie

osoby z niedokrwistością, poza korygowaniem dawek

erytropoetyny w zależności od poziomu hemoglobiny

i hematokrytu, w przypadku braku efektu takiego

postępowania były diagnozowane w celu wykrycia

dodatkowych, poza nerkowymi, przyczyn niedokrwi-

stości (poziom Fe w surowicy, TIBC, ferrytyny, albu-

min, poziom wit B2, obraz szpiku oraz badania mające

na celu wykrycie przyczyn utraty krwi, np. diagnostyka

przewodu pokarmowego) i ich eliminacji. U wszystkich

tych osób anemia miała mechanizm złożony.

Niskie stężenie albumin jest ważnym wskaźnikiem

śmiertelności oraz częstości hospitalizacji u pacjentów

leczonych przewlekle nerkozastępczo powtarzalnymi

zabiegami hemodializ. Ryzyko zgonu jest czterokrotnie

wyższe u pacjentów z poziomem albumin w surowicy

poniżej 35,0 g/l. Wartością krytyczną jest stężenie

albumin poniżej 30,0 g/l

[9,2]. Poziom albumin

powyżej minimalnej zalecanej wartości (35,0 g/l)

zaobserwowano u 23 z 30 badanych pacjentów. Bardzo

niskie wartości stwierdzono tylko u jednego chorego,

u którego również występowały kliniczne cechy nie-

dożywienia.

Wysokiemu poziomowi kreatyniny w surowicy

krwi u chorych dializowanych, paradoksalnie, towa-

rzyszy niskie ryzyko śmiertelności. Prawdopodobnie

dzieje się tak, dlatego że poziom kreatyniny w osoczu

krwi to również wskaźnik masy mięśniowej i stanu

odżywienia pacjentów. U chorych dializowanych zale-

cane wartości mieszczą się w granicach 8,0-20,0 mg/dl

przyjmując średnią wartość 2,0 - 5,0 mg/dl

[0].

Średni poziom kreatyniny u pacjentów objętych bada-

niami był poniżej wartości referencyjnych. Wydaje się

jednak, że u osób starszych należy dodatkowo uwzględ-

nić fakt, że wraz z wiekiem zmniejsza się masa mięśni

szkieletowych i związana z tym produkcja kreatyniny

endogennej. Niskie wartości kreatyniny świadczą

o niedożywieniu, jeśli towarzyszy im niski poziom

albumin, co miało miejsce tylko u jednego pacjenta.

Stężenie azotu mocznika w surowicy krwi pacjenta

stanowi część badania wskaźnika redukcji mocznika

i powinno być oznaczane raz w miesiącu. Poziom

azotu mocznika w surowicy krwi przed zabiegiem

dializy powyżej wartości 0,0 mg/dl lub poniżej

60,0 mg/dl u pacjentów dializowanych dla średnich

wartości wskaźnika KT/V równego ,0 jest związany

ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności

[0]. Średnia

wartość mocznika u badanych pacjentów przed

i po hemodializie była zbliżona do zakresu wartości

referencyjnych zalecanych dla tej grupy pacjentów.

Podkreślenia wymaga fakt, że wyższym stężeniom

7

G E R I AT R I A 2007; : -8

mocznika towarzyszyła wyższa globalna jakość

życia.

W standardach opracowanych przez Dialysis

Outcomes Quality Initiative (DOQI) dla pacjentów

leczonych hemodializami w schemacie trzech zabiegów

tygodniowo dostarczona dawka dializy powinna być

wyższa, równa lub większa wartości KT/V (w modelu

jednoprzedziałowym) ,2 - ,3. Dla pacjentów tracą-

cych masę ciała, a takimi pacjentami są często pacjenci

geriatryczni, wartość skorygowanego wskaźnika KT/V

powinna być większa niż ,0. W sytuacji, gdy dostar-

czana dawka dializy jest niższa od wartości zalecanych

wskaźnika KT/V< występuje zwiększenie ryzyka

niekorzystnego rokowania

[9,0].

W świetle powyższego u zdecydowanej większości

badanych chorych możemy mówić o adekwatnej diali-

zoterapii i braku cech niedożywienia. Nieadekwatność

dializy wpływa na chorobowość oraz poziom śmiertel-

ności wśród chorych dializowanych, ale nadal brakuje

odpowiedzi na pytanie, jaki ma ona wpływ na jakość

życia. Udowodniono natomiast, że wyższy poziom

albumin oraz wyrównanie niedokrwistości, (łatwiejsze

od chwili wprowadzenia do leczenia erytropoetyny),

poprawiają subiektywną ocenę jakości życia

[9,3].

W subiektywnej ocenie jakości życia bierze się

najczęściej pod uwagę jej cztery główne aspekty: zdro-

wie fizyczne, stan psychiczny, satysfakcję życiową oraz

czynniki społeczno-ekonomiczne

[4]. Wszystkie te

elementy zawiera kwestionariusz QLQ–C30.

Został on opracowany na podstawie prowadzonych

przez ponad 0 lat badań w krajach należących do

EORTC (Europejskiej Organizacji do Badań i Leczenia

Raka) i dopuszczony do ogólnego stosowania wiosną

993 roku. Obecnie jest on dostępny w wielu wersjach

językowych, w tym również polskiej. EORTC tworzą

przedstawiciele różnych dziedzin nauki: onkolodzy,

socjolodzy, metodolodzy badań i statystycy. Dzięki

zróżnicowaniu zawodowemu oraz różnorodności

kulturowej członków EORTC opracowywane kwestio-

nariusze (ich treść i sposób prezentacji zagadnień) są

odpowiednie dla szerokiego kręgu chorych [8].

Okazało się, że jest on również rzetelnym i trafnym

narzędziem dla oceny jakości życia chorych dializowa-

nych

[9]. Osoby badane deklarowały brak lub niewiel-

kie zaburzenia w zakresie koncentracji uwagi i pamięci,

uczenia się i zdolności zapamiętywania, pomimo że

zaburzenia te opisywane są jako charakterystyczne

dla wieku

[5]. Podobnie – zdaniem ankietowanych

ich sprawność fizyczna nie była znacznie ograniczona.

Wysoka subiektywna ocena poziomu funkcjonowania

emocjonalnego dokonana przez starszych pacjentów

hemodializowanych w Stacji Dializ w Koninie wska-

zuje na akceptację przez tych pacjentów zarówno

metody leczenia jak i opiekującego się nimi zespołu.

Wprowadzając tych pacjentów w program leczenia

nerkozastępczego udało się pokonać charakterystyczną

dla wieku podeszłego niechęć do zmian, związaną ze

zmniejszoną zdolnością adaptacji i przystosowania się

do nowych warunków środowiskowych [5].

Wyniki badań wskazują, że choroba przewlekła,

jaką jest schyłkowa niewydolność nerek i związane

z nią leczenie nerkozastępcze nie ograniczyły znacząco

funkcjonowania społecznego pacjentów objętych

badaniami oraz pełnienia przez nich ról społecznych.

Może to być wynikiem mniejszych oczekiwań oraz

spełnionych aspiracji

[5] lub tego, że przede wszystkim

przyczyną utraty roli zawodowej i zmiany pozycji

w rodzinie było przejście na emeryturę, a nie choroba

czy leczenie dializami. Średnia ocen wskazuje, że nawet

z wieloma chorobami przewlekłymi i wynikającymi

z terapii ograniczeniami można aktywnie uczestniczyć

w życiu rodziny i społeczności.

Objawy somatyczne: nudności i wymioty, utrata

apetytu, zaparcia i biegunki często towarzyszą cho-

robom przewlekłym m.in. schyłkowej niewydolności

nerek. Ich częstość i nasilenie wpływa ujemnie na

subiektywną oceną jakości życia. W badanej grupie

nie stanowiły one znacznego problemu.

Monika Lichodziejewska-Niemierko wykazała,

że ból jest objawem, który zgłasza ponad połowa osób

hemodializowanych, a 75% z nich nie otrzymuje żad-

nego leczenia lub jest ono niedostateczne [5]. O tym

jak ważny jest to problem świadczy istnienie ujemnej

korelacji pomiędzy oceną natężenia bólu i oceną jako-

ści życia pacjentów hemodializowanych, pomimo że

oceniali oni towarzyszący im ból średnio na poziomie

36, ± 30,7, co wskazuje na prawidłowe leczenie bólu.

Badania wykazały także, że spośród analizowanych

objawów somatycznych największy problem dla

pacjentów objętych badaniami stanowiło zmęczenie

i zaburzenia snu. Podkreślić jednak należy, że nie

miały one istotnego wpływu na ich jakość życia, choć

na znaczenie zmęczenia i zaburzeń snu w subiektywnej

ocenie jakości życia zwróciła uwagę również Monika

Lichodziejewska-Niemierko [5].

Przekształcenie ilości otrzymanych przez pacjenta

punktów w ramach ocen wszystkich skal i pytań

zawartych w kwestionariuszu QLQ–C30 na skalę

8

G E R I AT R I A 2007; : -8

liniową 0 – 00, zgodnie z zaleceniami Europejskiej

Organizacji do Badań i Leczenia Raka (EORTC),

umożliwiło prezentację i interpretację wyników.

Pozwoliło też na porównanie wyników uzyskanych

w badaniach własnych z oceną jakości życia 48 prze-

wlekle hemodializowanych pacjentów w 6 Stacjach

Dializ na Dolnym Śląsku. Do oceny jakości życia

zastosowano w cytowanych badaniach opracowany

przez Haysa w 994 roku formularz Kidney Disease

Quality of Life (KDQOL-SF3) przeznaczony do oceny

HRQOL chorych leczonych nerkozastępczo. Średni

wynik testu KDQOL dla grupy pacjentów hemodia-

lizowanych (średnia wieku 56,6 ± 3,8 lat) wynosił

53,% wartości maksymalnych

[6] i był porównywalny

z średnim wynikiem (53,0) oceny jakości życia pacjen-

tów hemodializowanych objętych badaniami (średnia

wieku 72, ± 4,4 lat). Zatem wydaje się, że wiek nie jest

decydującym czynnikiem wpływającym na subiektyw-

nie ocenianą jakość życia chorych hemodializowanych.

Piśmiennictwo

. www.stat.gov.pl/dane_spol-gosp/ludnosc/ludność
2. Wieczorowska-Tobis K. Wszyscy się starzejemy. W: Leońska L (red.). Profile starości. Poznań: Wydawnictwo Miejskie IBIS; 2000: 34.
3. Rutkowski B. Zaburzenia struktury i funkcji nerek w podeszłym wieku. Gerontologia Polska 2005; 3: 2.
4. Rutkowski B, Chodorowski Z, Rutkowski P. Choroby nerek u ludzi w wieku podeszłym wieku. W: Książek A, Rutkowski B (red.).

Nefrologia. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2004: 594.

5. Lichodziejewska-Niemierko M. Dializoterapia u pacjentów w podeszłym wieku. Gerontologia Polska 2005; 3: 230.
6. Dobrucka A, Grzegorzewska AE. Dializoterapia otrzewnowa w wieku podeszłym. Nowiny Lekarskie 2002; 7: 337.
7. Grzegorzewska AE, Leander M, Mariak I. Różnice w ocenie klinicznej i laboratoryjnej w zależności od wieku chorych leczonych dializą

otrzewnową. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2002; 6: 36.

8. Aaronson NK, Cuul A, Kaasa S, Sprangers MAG z grupy badań jakości życia EORTC. Modułowe postępowanie Europejskiej Organizacji

do Badań i Leczenia Raka (ERTOC) do oceny jakości życia chorych na nowotwory. Modyfikacja. W: Meyza J (red.). Jakość życia w chorobie

nowotworowej: wybrane zagadnienia. Warszawa: Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie; 997: 3.

9. Rutkowski B (red.). Dializoterapia w praktyce lekarskiej. Gdańsk: Wydawnictwo Artur Matys Masmedia; 2004.
0. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (red.). Podręcznik dializoterapii. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2003.
. Kulik AF, Rubin RJ. Niedokrwistość w przewlekłej niewydolności nerek. W: Wilcom CS, Tisher CC. Podręcznik nefrologii i nadciśnienia

tętniczego. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2006: 393.

2. Klinger M. Czynniki wpływające na adekwatność dializy. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2000; 4: 69.
3. Hryszko T, Myśliwiec M. Jakość życia chorych dializowanych. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2000; 4: 73.
4. Wołowicka L. Jakość życia seniorów. Stan aktualny i perspektywy. W: Leońska L (red.). Profile starości. Poznań: Wydawnictwo Miejskie;

2000: 40.

5. Porzych K, Kędziora-Kornatowska K, Polak A, Porzych M. Psychologiczne aspekty starzenia się i starości. Gerontologia Polska 2004; 2:

67.

6. Sapilak BJ, Kurpas D, Steciwko A, Melon M. Czy jakość życia jest istotna dla chorych dializowanych? Na podstawie 3-letniej obserwacji

pacjentów. Problemy Lekarskie 2006; 45: 89.

Potwierdza to również brak związku wieku z jakością

życia chorych w prezentowanych badaniach.

Wniosek

Wysoka subiektywna ocena poziomu funkcjono-

wania analizowanych chorych wskazuje na akceptację

przez nich zarówno choroby, jak i metody leczenia.

Jest także wynikiem słabo nasilonych objawów soma-

tycznych.

Adres do korespondencji:

Elżbieta Rakowicz

Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie, Oddział

Chorób Nerek i Dializoterapii,

ul. Szpitalna 45

62-504 Konin

E-mail: [e-mail]