1

obrzęki (oedema)

Piotr Białasiewicz

woda w organizmie



ok. 60% masy ciała (kobiety mniej)

67%

26%

7%

wewnątrzkomórkowa

międzykomórkowa
(trzecia przestrzeń)

osocze

obrzęki

2/3

1/3

4/5

1/5

obrzęki - definicja



zwiększenie ilości płynu w przestrzeni
międzykomórkowej



płyn może się zbierać także w jamach ciała:



hydrothorax



hydropericardium



hydroperitoneum - ascites



anasarca – uogólniony obrzęk

2

równowaga Starlinga

P

h

=30 mmHg

P

h

= -3 mmHg

P= 13 mmHg

π = 28 mmHg

π = 8 mmHg

P

h

=10 mmHg

P= -7 mmHg

P

h

= -3 mmHg



↑

ciśnienia po stronie żylnej – zastój (congestion)



przyczyny ogólnoustrojowe:

zastoinowa niewydolność krążenia
konstrykcyjne zap. osierdzia
marskość wątroby (ascites)



przyczyny lokalne:



niedrożność żył (zakrzepica, ucisk z zewnątrz – zespół

żyły głównej górnej)
stojąca praca (ciśnienie słupa wody)

bariera naczyniowa prawidłowa
(śródbłonek z błoną podstawną)

obrzęki z zastoju w układzie żylnym

równowaga Starlinga –
↑ ciśnienia po stronie żylnej

hydrostatic

pressure

3

obrzęki z przekrwienia



↑

ciśnienia hydrostatycznego po stronie

tętniczej - hiperemia



przyczyny:

ciepło – rozszerzenie tętniczek (obrzęki dłoni

w gorący dzień)
zaburzenia regulacji neurohumoralnej

bariera naczyniowa prawidłowa

równowaga Starlinga –
przekrwienie

hydrostatic

pressure

obrzęki - hipoalbuminemia



↓

ciśnienia onkotycznego



przyczyny:

glomerulopatie z utratą białka (zespół
nerczycowy)
marskość wątroby
niedożywienie
gastroenteropatie z utratą białka

bariera naczyniowa prawidłowa

4

równowaga Starlinga –
obniżenie ciśnienia onkotycznego

obrzęki limfatyczne



blokada limfatyczna



przyczyny:

ucisk przez guz, naciekanie nowotworu
zapalenie naczyń limfatycznych z włóknieniem
po urazie (kończyna po złamaniu z tendencją
do obrzęków)
po radioterapii

bariera naczyniowa prawidłowa

równowaga Starlinga –
blokada naczyń limfatycznych

X

5

obrzęki z retencji sodu



retencja sodu = przewodnienie

izotoniczne (hipertoniczne)



przyczyny:

zwiększona reabsorbcja sodu w nerkach:
- hipoperfuzja
- aktywacja RAA (renina-angiotensyna-

aldosteron)

bariera naczyniowa prawidłowa

równowaga Starlinga –
przewodnienie isotoniczne

high hydrostatic

pressure - hypertension

high hydrostatic

venous pressure

obrzęki uogólnione

6

obrzęki – odnośniki kliniczne



lokalizacja obrzęków:

tkanka podskórna
płuca
płyn w jamach ciała (opłucna, otrzewna,
osierdzie)
mózg (obrzęk komórek!!!)

obrzęki – odnośniki kliniczne



obrzęki hydrostatyczne, ciastowate

(dependent &

pitting ~) – puchną najniżej położone części ciała:
pacjent ambulatoryjny – kk dolne (spuchnięte kostki) –
wywiad: wieczorem nie może założyć butów, nykturia
pacjent leżący – obrzęk okolicy kości krzyżowej



obustronny obrzęk kk dolnych – najczęściej
zastoinowa niewydolność krążenia



rzadziej

słoniowacizna

(elephantiasis) – obrzęk

limfatyczny kk dolnych

obrzęki ciastowate w zastoinowej
niewydolności krążenia

7

słoniowacizna - elephantiasis

obrzęk limfatyczny
wywołany przez
pasożyta:
Filarioza

Wucheneria Bancrofti,
Brugia malavi i timori

obrzęki – odnośniki kliniczne



jednostronny obrzęk k. dolnej – najczęściej DVT



obrzęk okołooczodołowy

– objaw obrzęków

uogólnionych → najczęściej hipoalbuminemia



nagły wzrost masy ciała może sugerować obrzęki
(szczególnie u osób otyłych)



upośledzony metabolizm obrzękniętych tkanek –
utrudniona dyfuzja tlenu i składników odżywczych –
większa podatność na uszkodzenie (odleżyny,
owrzodzenia) oraz utrudnione gojenie –

zespół

troficznego owrzodzenia podudzi

zakrzepica żył głębokich - DVT

8

owrzodzenia troficzne podudzi

powikłanie długotrwałego

obrzęku zastoinowego

obrzęk okołooczodołowy

rodzaj płynu w jamach ciała



przesięk (transudate)

– ubogobiałkowy,

zazwyczaj objaw ogólnoustrojowego problemu



wysięk (exudate)

– bogatobiałkowy, zazwyczaj

problem lokalny

9

wysięk



uszkodzenie śródbłonka



każda reakcja zapalna:

zakażenie, reakcje autoimmunologiczne,
alergiczne, uszkodzenie mechaniczne,
czynniki fizyczne, leki, niedotlenienie



przemieszczenie białek osocza do płynu
tkankowego i zwiększenie jego osmolalności

równowaga Starlinga –
zwiększona przepuszczalność naczyń

endothelial damage

różnicowanie obrzęku zapalnego
od hydrostatycznego



obrzęk zapalny:

cechy zapalenia: skóra ciepła, zaczerwieniona, twarda
(nie zostaje zagłębienie po ucisku)



obrzęk hydrostatyczny

skóra chłodna, blada, zostaje zagłębienie po ucisku



ale:

długotrwały obrzęk z zastoju sprzyja zmianom
zapalnym – zmiany troficzne (pozapalne)
podudzi

10

płyn w jamach ciała
hydrothorax (hydropneumothorax)

thoracenteza

płyn w jamach ciała
różnicowanie przesięku od wysięku



białko w płynie / białko w surowicy >0.5



LDH w płynie / LDH w surowicy >0.6



LDH w płynie > 2/3 normy w surowicy

jeśli choć jeden warunek z powyższych spełniony to

wysięk



jeśli przesięk to szukaj przyczyny

ogólnoustrojowej:

niewydolność serca, retencja płynów – niewydolność

nerek, hipoalbuminemia – marskość wątroby



jeśli wysięk to szukaj przyczyny miejscowej

zapalenie (opłucnej, płuc), nowotwór