Ankieta dotycząca wsparcia społecznego  

 

 

Zwracam się z uprzejmą prośbą do Państwa o wypełnienie ankiety, dotyczącej wsparcia społecznego które państwo otrzymujecie bądź nie 

otrzymujecie od społeczeństwa, mogą to być osoby najbliższe rodzina, przyjaciele, członkowie stowarzyszenia lub fundacji do której należycie. Myślę 

tutaj o tych osobach które pomagają państwu w trudnych chwilach, pocieszają, dodają otuchy i interesują się Państwa życiem.  

W zależności od tego jakie otrzymujecie wsparcie proszę o jego  ocenę punktową   

1 – całkowicie nie prawdziwe, gdy nie zgadzacie się z tym lub nie otrzymujecie tego o co pytano,  

 2 – w małym stopniu prawdziwe, gdy zdarzenie opisane w pytaniu lub pomoc, wsparcie ma charakter sporadyczny lub jednorazowy,  

3 – w umiarkowanym stopniu prawdziwe, gdy zdarzenie opisane w pytaniu lub wsparcie, pomoc, pojawia się dość często,  

4 – całkowicie prawdziwe, gdy zdarzenie opisane w pytaniu  lub wsparcie które otrzymujecie jest systematyczne, ciągłe i możecie liczyć na osoby 
które go udzielają.  

Udział w ankiecie jest całkowicie anonimowy, z góry dziękuję za okazaną przez Państwa pomoc i poświęcony czas.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Spostrzegane dostępne wsparcie 
 

1–całkowicie 

nie 

prawdziwe 

 

2  –  w  małym 
stopniu 

prawdziwe 
 

3–w 
umiarkowanym 

stopniu prawdziwe 
 

4–całkowicie 
prawdziwe 

 

1.      Są osoby, które naprawdę mnie lubią 

 

 

 

 

2.      Ilekroć źle się czuję, inni okazują mi, że czują do mnie sympatię 

 

 

 

 

3.      Ilekroć jestem smutny, są ludzie, którzy podnoszą mnie na duchu 
 

 

 

 

 

4.      Zawsze jest ktoś, kto mnie pociesza, kiedy tego potrzebuję 

 

 

 

 

5.      Znam osoby, na których zawsze mogę polegać 

 

 

 

 

6.      Kiedy jestem zmartwiony, jest ktoś kto mi pomoże 

 

 

 

 

7.      Są osoby, które oferują mi pomoc, kiedy jej potrzebuję 

 

 

 

 

8.      Kiedy przestaję dawać sobie ze wszystkim radę, wtedy są tacy, którzy mi 

pomogą 

 

 

 

 

 

 

 

2. Zapotrzebowanie na wsparcie 
 

1–całkowicie 

nie 

prawdziwe 

 

2  –  w  małym 
stopniu 

prawdziwe 
 

3–w 
umiarkowanym 

stopniu prawdziwe 
 

4–całkowicie 
prawdziwe 

 

1. 

Kiedy jestem przygnębiony, potrzebuję kogoś, kto podniesie mnie na 
duchu 

 

 

 

 

 

2.      Ważną rzeczą jest dla mnie, by zawsze mieć kogoś, kto mnie wysłucha 

 

 

 

 

3.            Zanim  podejmę  ważne  decyzje,  koniecznie  muszę  zasięgnąć  czyjejś 

opinii 

 

 

 

 

4.      Najlepiej daję sobie radę bez żadnej pomocy z zewnątrz  
 

 

 

 

 

 

Proszę  pomyśleć  o  osobie,  która  jest  Panu/Pani najbliższa,  takiej  jak  współmałżonek,  partner,  dziecko,  przyjaciel  lub  ktoś  inny.    Jak  ta 
osoba zachowywała się wobec Pana/Pani w ostatnim tygodniu?  

3. Poszukiwanie wsparcia 

 

1–całkowicie 

nie 

prawdziwe 
 

2  –  w  małym 

stopniu 
prawdziwe 

 

3–w  umiarkowanym 

stopniu prawdziwe 
 

4–całkowicie 

prawdziwe 
 

1.      W krytycznych sytuacjach wolę poprosić innych o radę 

 

 

 

 

2.            Ilekroć  jestem  przygnębiony,  szukam  kogoś,  kto  podniesie  mnie  na 
duchu 

 

 

 

 

3.  Gdy jestem zmartwiony, szukam kogoś, z kim mógłbym porozmawiać 

 

 

 

 

4.       Jeśli nie wiem, jak sobie poradzić z sytuacją,  pytam innych, co  oni by 

zrobili 

 

 

 

 

5.      Ilekroć potrzebuję pomocy, proszę o nią  

 

 

 

 

4. Aktualnie otrzymywane wsparcie 
 

1–całkowicie 

nie 

prawdziwe 

 

2  –  w  małym 
stopniu 

prawdziwe 
 

3–w  umiarkowanym 
stopniu prawdziwe 

 

4–całkowicie 
prawdziwe 

 

1.      Ta osoba okazała, że kocha mnie i akceptuje  

 

 

 

 

2.      Ta osoba była przy mnie, kiedy jej potrzebowałem  

 

 

 

 

3.      Ta osoba pocieszała mnie, kiedy czułem się źle  

 

 

 

 

4.      Ta osoba pozostawiła mnie samego 

 

 

 

 

5.      Ta osoba nie okazała wiele zrozumienia dla mojej sytuacji  

 

 

 

 

6.      Ta osoba narzekała na mnie  

 

 

 

 

7.      Ta osoba troszczyła się o wiele moich spraw  

 

 

 

 

 

 

 

8.      Ta osoba sprawiła, że czułem się wartościowy i ważny  

 

 

 

 

9.      Ta osoba wyrażała troskę o mój stan  

 

 

 

 

10.  Ta osoba zapewniła mnie, że mogę na nim/niej całkowicie polegać  

 

 

 

 

 

11.  Ta osoba pomogła mi znaleźć coś pozytywnego w mojej sytuacji 

 

 

 

 

12.    Ta  osoba  proponowała,  co  mógłbym  zrobić,  by  nie  myśleć  o  mojej 
sytuacji  

 

 

 

 

13.  Ta osoba zachęcała mnie, aby się nie poddawać  

 

 

 

 

14.  Ta osoba dbała o sprawy, których nie mogłem dopilnować osobiście  

 

 

 

 

15.  Ogólnie, jestem bardzo zadowolon/y/a z zachowania tej osoby  

 

 

 

 

5.    Wsparcie buforująco-ochronne 
 

1–całkowicie 

nie 

prawdziwe 

 

2  –  w  małym 
stopniu 

prawdziwe 
 

3–w  umiarkowanym 
stopniu prawdziwe 

 

4–całkowicie 
prawdziwe 

 

1.      Ukrywałem przed nim/nią wszystkie złe wiadomości  

 

 

 

 

2.      Unikałem wszystkiego, co mogłoby go/ją zaniepokoić 

 

 

 

 

3.      Okazałem w jego obecności, że jestem silny 

 

 

 

 

4.        Nie  dałem  mu/jej  poznać  jak  naprawdę  źle  się  czuję  i  jaki  jestem 

przygnębiony 
 

 

 

 

 

5.      Unikałem jakiegokolwiek krytykowania 

 

 

 

 

6.      Udawałem, że jestem bardzo silny, chociaż tak się nie czułem